不寧腿綜合征培訓(xùn)課件1

1、不寧腿綜合征不寧腿綜合征（restless legs syndrome，RLS）也稱(chēng)為不安腿綜合征，是一種主要累及腿部的常見(jiàn)的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙性疾病?；颊咴谝归g睡眠或安靜時(shí)出現(xiàn)雙小腿難以名狀的不適感，迫使捶打、活動(dòng)雙腿或下床走動(dòng)才能緩解癥狀。本病最早由英國(guó)的解剖學(xué)家和著名醫(yī)師Thomas Wills描述，于1960年正式命名為不寧腿綜合征。臨床上可分為特發(fā)性與癥狀性?xún)深?lèi)，繼發(fā)性病例通常發(fā)病較晚。流行病學(xué)顯示，人群中RLS的患病率為1. 2%一5 % , 可發(fā)生于任何年齡，以中年人多見(jiàn)，老年人患病率更高。尿毒癥和缺鐵性貧血患者的RLS患病率高達(dá)10%以上。2不寧腿綜合征1.遺傳因素 特發(fā)性RLS病因

2、及發(fā)病機(jī)制迄今不明。25%50%的特發(fā)性RLS患者有家族史，呈常染色體顯性遺傳，與CAG三核昔酸重復(fù)序列有關(guān)。約4363%的RLS患者親屬有類(lèi)似癥狀。病因及發(fā)病機(jī)制3不寧腿綜合征2.癥狀性RLS常繼發(fā)于某些疾病 神經(jīng)系統(tǒng)疾病:諸如多發(fā)性神經(jīng)病，特別是糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病，以及帕金森病、腰骶神經(jīng)根病、肌萎縮側(cè)索硬化、多發(fā)性硬化等。內(nèi)科疾病:諸如貧血、尿毒癥、糖尿病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、下肢靜脈曲張和血栓形成等;RLS常為尿毒癥、糖尿病、維生素缺乏及多種癌癥引起的周?chē)窠?jīng)病的并發(fā)癥;病理研究發(fā)現(xiàn)，RLS患者周?chē)窠?jīng)軸索輕度萎縮，提示感覺(jué)傳入通路病變?cè)赗LS發(fā)病中起重要作用。藥物:如三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑、巴比妥

3、類(lèi)、吩噻嗪類(lèi)、鋰劑、鈣通道拮抗劑、H2受體阻滯劑，以及鎮(zhèn)靜藥或麻醉藥戒斷等。病因及發(fā)病機(jī)制4不寧腿綜合征3.多巴胺代謝障礙 該病的發(fā)病機(jī)制不清，可能與缺鐵性貧血、葉酸及維生素Bl2缺乏等有關(guān)。鐵離子是酪氨酸羥化酶輔基和多巴胺D2受體的輔助因子，鐵缺乏可影響多巴胺的產(chǎn)生與作用，美多巴和多巴胺受體激動(dòng)劑能明顯緩解癥狀；相反，多巴胺受體拮抗劑、抗精神病藥可引起RLS 。4.妊娠及其他因素 報(bào)道示，27%的妊娠婦女罹患RLS。新近分娩婦女中11.3%患有RLS。此外，在寒冷環(huán)境工作，焦慮及抑郁等均可能與本病有一定的關(guān)系。病因及發(fā)病機(jī)制5不寧腿綜合征1. 患者在夜間睡眠或安靜時(shí)出現(xiàn)雙小腿難以名狀的異常感

4、覺(jué)，午夜與凌晨3點(diǎn)為發(fā)作高峰，早晨和工作緊張時(shí)很少出現(xiàn)。典型主訴雙小腿肌肉深部或骨頭內(nèi)非疼痛性不適感，也可為酸脹感、燒灼感、蠕動(dòng)感、蟻?zhàn)吒?、緊箍感和撕裂感等，偶主訴疼痛;腓腸肌明顯，偶發(fā)于大腿和足部。通常持續(xù)數(shù)秒鐘或1分鐘，反復(fù)發(fā)生，難以忍受，表現(xiàn)強(qiáng)迫性動(dòng)作和不安，捶打、按摩患肢可奏效，下床不停地走動(dòng)可暫時(shí)減輕，但最終無(wú)法控制。可引起入睡困難或早醒，嚴(yán)重者輾轉(zhuǎn)反側(cè)，許多病人由于夜間睡眠剝奪出現(xiàn)日間困倦或嗜睡。臨床表現(xiàn)6不寧腿綜合征2. 睡眠周期性肢動(dòng)(periodic limb movement in sleep , PLMS) 常見(jiàn)，至少出現(xiàn)于80%的RLS患者。PLMS是RLS最重要的不自

5、主運(yùn)動(dòng)，表現(xiàn)睡眠中不停地翻身和移動(dòng)下肢，一側(cè)或兩側(cè)下肢周期性反復(fù)刻板的不自主運(yùn)動(dòng)，典型呈大趾節(jié)律性背伸與踝部背屈，類(lèi)似Babinski征。82%100%的RLS患者多導(dǎo)睡眠圖(PSG)睡眠周期性肢動(dòng)指數(shù)(PLMSI)5次(指整個(gè)睡眠中每小時(shí)的肢動(dòng)次數(shù))，成人覺(jué)醒時(shí)周期性肢動(dòng)(PLMW )15次/小時(shí)，對(duì)RLS具有高度鑒別作用。臨床表現(xiàn)7不寧腿綜合征3.病程常為慢性和進(jìn)展性，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年，可有明顯波動(dòng)，多為良性經(jīng)過(guò)。特發(fā)性RLS隨年齡增長(zhǎng)，病情可加重或出現(xiàn)緩解-復(fù)發(fā)，有時(shí)病情可受氣候影響，溫暖季節(jié)易加重。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常，偶可發(fā)現(xiàn)糖尿病性或尿毒癥性周?chē)窠?jīng)病等。有些女性病人妊娠分娩后癥狀消失。

6、缺鐵性貧血是RLS最重要的誘因，治療缺鐵常可改善RLS癥狀或患者對(duì)RLS其他藥物的反應(yīng)；缺鐵性貧血病人預(yù)后好，腫瘤所致者預(yù)后不佳。臨床表現(xiàn)8不寧腿綜合征4. 不寧腹(restless abdomen) 可能是RLS的一個(gè)變異型，由于局限于腹壁的強(qiáng)烈的活動(dòng)意愿使入睡困難或睡眠持續(xù)困難，活動(dòng)可能緩解。神經(jīng)系統(tǒng)檢查及影像學(xué)檢查均無(wú)異常。5.本病尚無(wú)特異性實(shí)驗(yàn)室檢查。多導(dǎo)睡眠圖有助于了解睡眠與RLS的關(guān)系；檢測(cè)血清鐵、鐵蛋白、葉酸、維生素B12、肌酐和促甲狀腺激素等對(duì)癥狀性RLS診斷有參考意義。臨床表現(xiàn)9不寧腿綜合征2)三項(xiàng)支持性臨床特點(diǎn)：家族史:約50%的患者有陽(yáng)性家族史。幾乎所有病人使用多巴胺能藥

7、物治療有效。病人在睡眠中或醒來(lái)時(shí)出現(xiàn)睡眠周期性腿動(dòng)。3)三項(xiàng)相關(guān)的臨床特點(diǎn)：臨床病程多樣：輕癥病人呈波動(dòng)性，中重度病人中為慢性進(jìn)展性。睡眠障礙：白天疲倦乏力。除缺鐵、懷孕、終末期腎病等原發(fā)病外，查體和輔助檢查通常無(wú)異常。診斷及鑒別診斷11不寧腿綜合征(2)美國(guó)睡眠疾病學(xué)會(huì)RLS臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(1990)1)病情分級(jí)：輕度：偶爾發(fā)生，對(duì)睡眠啟動(dòng)稍有影響，對(duì)病人生活影響不大。中度：癥狀頻率每周2次以?xún)?nèi)，入睡困難，睡眠中可能驚醒，白天也可出現(xiàn)癥狀。重度：癥狀頻率每周3次以上，明顯影響睡眠，白天也有明顯癥狀。2)病程分級(jí)：急性：2周以?xún)?nèi)；亞急性：2周至3個(gè)月；慢性：3個(gè)月以上。診斷及鑒別診斷12不寧腿綜

8、合征2.鑒別診斷 包括:(1)靜坐不能：與RLS最重要與最困難的鑒別是靜坐不能，這兩種疾病主要都表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)不寧；但靜坐不能是由于內(nèi)心不安產(chǎn)生肢體活動(dòng)，并非不適感，癥狀為全身性，白天出現(xiàn)，夜間不出現(xiàn)，休息不加重，見(jiàn)于服用抗精神病藥的患者，偶見(jiàn)于Parkinson病患者。診斷及鑒別診斷13不寧腿綜合征表現(xiàn)不寧腿綜合征靜坐不能可為神經(jīng)安定藥副作用不常見(jiàn)較常見(jiàn)病程慢性和進(jìn)展性可為急性、慢性或遲發(fā)性不寧的特征投擲，在床上翻轉(zhuǎn)，踱步，伸腿，屈腿，摩擦足搖擺，交叉或不交叉腿，身體移位，不能靜坐，類(lèi)似輕度舞蹈病晝夜的癥狀變化傍晚或夜間加重大多在日間緊張與靜止時(shí)癥狀變化靜止時(shí)加重或僅存焦慮或緊張時(shí)加重分布局部性，

9、主要在小腿全身性家族史30%50%無(wú)相關(guān)家族史異常感覺(jué)常描述為爬行、蠕動(dòng)、抽筋和發(fā)癢少見(jiàn)肌陣攣性抽動(dòng)常見(jiàn)不常見(jiàn)治療多巴胺能藥物抗膽堿能藥、腎上腺素激動(dòng)劑14不寧腿綜合征(2)多發(fā)性神經(jīng)病：如糖尿病、尿毒癥或原因不明多發(fā)性神經(jīng)病，主要表現(xiàn)疼痛，可伴感覺(jué)異常，以及神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低等。(3)過(guò)度斷續(xù)性肌陣攣：較少見(jiàn)，可出現(xiàn)于睡眠各期，每隔515秒出現(xiàn)，持續(xù)10分鐘以上，多見(jiàn)于男性。正常人的這種肌陣攣僅見(jiàn)于REM期。(4)睡眠周期性腿動(dòng)：常見(jiàn)于老年人，夜間睡眠中出現(xiàn)趾背屈，伴足、膝和大腿刻板的重復(fù)屈曲運(yùn)動(dòng)，每隔2090秒反復(fù)出現(xiàn)，可使病人驚醒。診斷及鑒別診斷15不寧腿綜合征(5)脊髓固有性肌陣攣：源于

10、脊髓本身病變，軀干和四肢均可出現(xiàn)。(6)過(guò)度疲勞可使肌肉產(chǎn)生異樣感覺(jué)：是一種良性的腿部肌肉夜間異樣感，須注意鑒別。(7)小腿疼痛及趾動(dòng)：表現(xiàn)趾扭轉(zhuǎn)樣張力障礙伴下肢疼痛，活動(dòng)不能使癥狀減輕，常見(jiàn)于脊髓與腰骶神經(jīng)根損傷。(8)肢端紅痛癥：早期或癥狀不典型時(shí)須注意鑒別，如出現(xiàn)肢端紅腫熱痛等典型癥狀則不難鑒別。其他還需要注意與肌纖維顫搐、夜間痛性腿痙攣、睡眠肌抽動(dòng)、肌痛-肌束震顫綜合征、灼痛-肌張力障礙綜合征等鑒別。診斷及鑒別診斷16不寧腿綜合征RLS的治療包括一般治療及藥物治療1.一般治療 改善睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，建立規(guī)律的睡眠模式，避免接觸影響睡眠的因素諸如乙醇、咖啡，進(jìn)行適度活動(dòng)、松弛療法、按摩、生物

11、電反饋等。繼發(fā)性RLS應(yīng)積極治療原發(fā)病，消除使癥狀加重的因素。2.藥物治療(1)多巴胺受體激動(dòng)劑：非麥角類(lèi)衍生物由于在安全性方面比麥角類(lèi)多巴胺受體激動(dòng)劑更可靠，通常作為優(yōu)先選擇。新型非麥角類(lèi)多巴胺受體激動(dòng)劑包括普拉克索、羅匹尼羅，治療RLS療效明顯。治療17不寧腿綜合征1)普拉克索，是第二個(gè)獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)治療RLS藥物，選擇性作用于D3受體，0.250.75mg/d可明顯減輕RLS感覺(jué)異常癥狀和改善睡眠，起始用小劑量0.125mg?？蓽p輕睡眠周期性肢動(dòng)（PLMS），因耐受性好，可快速增至最佳治療劑量?？沙霈F(xiàn)惡心、嗜睡等輕度副作用。2)羅匹尼羅，為首個(gè)獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)治療RLS，對(duì)D2受體有高

12、選擇性，半衰期約6小時(shí)，睡前服用1.54mg可明顯改善RLS癥狀、減少PLMS及縮短入睡時(shí)間。治療18不寧腿綜合征(2)多巴胺類(lèi)：70%100%的特發(fā)性RLS患者有效，可夜間不適癥狀及睡眠質(zhì)量。每晚服美多芭62.5125mg或息寧12.5/50mg或25/100mg，均可有效控制癥狀。新研制的經(jīng)皮24小時(shí)貼劑羅替高汀臨床試驗(yàn)己初步顯示有效。(3)抗癲痛藥：如加巴噴丁8001800mg，可使50%90%的RLS患者癥狀緩解，改善睡眠質(zhì)量，可作為RLS的二線用藥，副作用較輕微且可逆，如鎮(zhèn)靜、頭暈及共濟(jì)失調(diào)。治療19不寧腿綜合征(4)苯二氮類(lèi)也有一定的療效，對(duì)改善睡眠和周期性腿動(dòng)有益。可選用氯硝西洋

13、0.52.0mg、替馬西泮（羥基安定）30mg、阿普唑侖0.4mg等，睡眠前半小時(shí)服用。地西泮10mg與巴氯芬20mg睡眠時(shí)服，可減輕周期性腿動(dòng)導(dǎo)致的睡眠分離，對(duì)運(yùn)動(dòng)本身僅有輕微作用。(5)其他：丙咪嗪25mg，睡前半小時(shí)服，可有效減少腿動(dòng)次數(shù)。長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意依賴(lài)性及停藥問(wèn)題，老年人須慎用。硫酸亞鐵口服對(duì)部分病人有效，尤其缺鐵性貧血的病人。治療20不寧腿綜合征3.藥物使用的注意事項(xiàng) 包括:(1)藥物導(dǎo)致癥狀加重現(xiàn)象：藥物雖緩解了夜間癥狀，但可使癥狀加重或蔓延至上肢或(和)面部，或使發(fā)病時(shí)間提前至白天。目前發(fā)現(xiàn)僅發(fā)生于L-DOPA及阿片樣特性的曲馬朵。(2)可能加重RLS的藥物：包括多巴胺受體阻滯抗精神病藥物、多巴胺受體阻滯胃腸道藥物如甲氧氯普胺、其他多巴胺受體阻滯藥、抗組胺藥、非處方安眠藥及感冒藥等，選擇性5-HT再攝取抑制劑可能加重特發(fā)性ALS的癥狀。治療21不寧腿綜合征(3)特殊人群1) RLS癥狀可只在女性妊娠時(shí)發(fā)病，或于妊娠時(shí)癥狀加重，發(fā)生率高達(dá)25%；盡量避免藥物洽療或至少在妊娠前3月后用藥，輕型RLS用鐵劑+鎂劑+葉酸；嚴(yán)重病例用阿片類(lèi)羥考酮較安全；RLS癥狀通常在分娩后立刻消失或好轉(zhuǎn)。2)哺乳期用藥：阿片類(lèi)羥考酮、可待因可能滲透進(jìn)乳汁較多，致新生兒鎮(zhèn)靜狀態(tài)和呼吸抑制；阿片類(lèi)美沙酮入乳汁很少，較安全。苯二氮類(lèi)極少分泌至乳汁，但長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致嬰兒