肝臟疾病診療思路培訓(xùn)課件

1、肝臟疾病診療思路肝臟疾病診療思路 肝功能是一種目前臨床上診斷肝臟疾病，判斷肝功能受損情況，最常用最廣泛的一種輔助診斷方法。 簡(jiǎn)單方便，可以動(dòng)態(tài)觀測(cè)病情變化的實(shí)驗(yàn)室檢查2肝臟疾病診療思路 肝功能是一種目前臨床上診斷肝臟疾病，判斷肝功能受損情況 肝臟的表面解剖和位置3肝臟疾病診療思路 肝臟的表面解剖和位置3肝臟疾病診療思路肝臟的生理功能 肝臟是人體內(nèi)物質(zhì)代謝最為活躍的器官，體內(nèi)發(fā)揮 著重要的生理功能三大物質(zhì)（糖，蛋白質(zhì)和脂類）的代謝酶，激素，維生素和電解質(zhì)的代謝膽紅素等色素的排泄藥物的生物轉(zhuǎn)化功能凝血因子的合成及滅活 4肝臟疾病診療思路肝臟的生理功能 肝臟是人體內(nèi)物質(zhì)代謝最為活躍的器官，體內(nèi)發(fā)血清

2、酶學(xué)檢查一、血清轉(zhuǎn)氨酶測(cè)定：1. 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Alanine Aminotransferase, ALT）谷氨酸丙酮酸轉(zhuǎn)移酶(Glutamic Pyruvic Transaminase, GPT)為最敏感的肝細(xì)胞檢測(cè)指標(biāo)之一2. 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Aspartace Aminotransferase, AST)谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)移酶(Glutamic Oxaloacentic Transaminase,GOT)參考值 ALT 0 75 U/L 酶速率法IFCC AST 0 75 U/L 酶速率法IFCC5肝臟疾病診療思路血清酶學(xué)檢查一、血清轉(zhuǎn)氨酶測(cè)定：5肝臟疾病診療思路臨床意義病毒性肝

3、炎急性病毒性肝炎：轉(zhuǎn)氨酶陽性率 80-100%重癥肝炎和亞急性重癥肝炎 ALT升高后反而下降，出現(xiàn)膽酶分離現(xiàn)象，提示病情變化，肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死，ALT水平與肝細(xì)胞損害不一定成正比。慢性肝炎：ALT持續(xù)異常、反復(fù)6肝臟疾病診療思路臨床意義6肝臟疾病診療思路肝硬化、肝癌 AST、ALT輕度上升或正常，以ASTALT居多非病毒性肝炎 脂肪肝、藥物性肝損、酒精性肝病、膽系疾病、心衰、休克、妊娠后期、傳染性單核細(xì)胞增多癥肝內(nèi)外膽汁淤積 轉(zhuǎn)氨酶活性正?；蜉p度升高7肝臟疾病診療思路肝硬化、肝癌7肝臟疾病診療思路二、堿性磷酸酶測(cè)定（Alkaline Phosphatase, ALP）參考值： 15 115 U/

4、L 酶速率法臨床意義：1. 80的阻塞性黃疸患者，如膽石癥，肝、膽、胰頭、壺腹部腫瘤等ALP均增高，ALT無明顯增高2. 肝細(xì)胞性黃疸：轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，但ALP正?；蛏?. 骨骼疾病、骨折恢復(fù)期、或骨細(xì)胞瘤時(shí)，ALP升高4. 妊娠后期可見ALP升高5. 生理性升高：生長(zhǎng)期的兒童和青少年8肝臟疾病診療思路二、堿性磷酸酶測(cè)定（Alkaline Phosphatase三、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（-Glutamy Transferase, -GT）參考值 酶速率法 0 50 U/L臨床意義急性、慢性肝炎、肝硬化中等度升高肝癌 90顯著升高阻塞性黃疸：膽道阻塞、膽管炎、PBC、PSC明顯升高，幅度大于轉(zhuǎn)氨酶、A

5、LP酒精性肝病、藥肝、脂肪肝等明顯或中度以上升高，ALT和AST輕度升高9肝臟疾病診療思路三、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（-Glutamy Transfera血清蛋白測(cè)定一、總蛋白(Serum Total Protein, TP)、白蛋白 (Albumin, A)、球蛋白(Globulin, G)測(cè)定參考值 TP: 60 80 g/L（雙縮脲法） A: 40 55 g/L（溴甲酚綠法）半衰期19天 G: 20 30 g/L A/G: 1.5 2.5 110肝臟疾病診療思路血清蛋白測(cè)定一、總蛋白(Serum Total Protei臨床意義1、急性肝損 TP A G A/G一般不變不變不變正常重癥不變不變不變

6、變化不大亞重癥可能下降下降可能升高可能下降11肝臟疾病診療思路臨床意義 TP A G A/G一般不變不變不變正常2、慢性肝損 TP A G A/G輕、中度正?；蛏卟蛔冚p度升高正?；蛳陆抵匕Y可正常顯著下降顯著升高倒置早期肝硬化可正?；顒?dòng)時(shí)下降可40g/L倒置12肝臟疾病診療思路2、慢性肝損 TP A G A/3、動(dòng)態(tài)觀察 A A/G預(yù)示逐漸下降下降惡化逐漸升高接近正常好轉(zhuǎn)持續(xù)340 mol/L 高度黃疸20肝臟疾病診療思路參考值20肝臟疾病診療思路血清膽紅素（mol/l)尿液檢查結(jié)合型 非結(jié)合型 結(jié)合型/非結(jié)合型尿膽原膽紅素正常 0-6.8 1.7-10.220%正常陰性溶血性輕度升高明顯升高

7、35%多中度升高陽性膽汁淤積性明顯升高輕度升高60%降低強(qiáng)陽性正常人及三種黃疸的膽紅素代謝檢查結(jié)果21肝臟疾病診療思路血清膽紅素（mol/l)尿液檢查結(jié)合型 非結(jié)合型 結(jié)合型/肝臟疾病診療思路培訓(xùn)課件 肝功能異常的診斷思路 肝功能檢測(cè)數(shù)據(jù)異?？捎稍S多病因所致，病毒性肝炎是其中之一。 臨床發(fā)現(xiàn)肝功能異常，需要鑒別診斷，常見病因如下：23肝臟疾病診療思路 肝功能異常的診斷思路 肝功能檢測(cè)數(shù)據(jù)異?？捎稍S多一、病毒性肝炎 目前確定的共有甲、乙、丙、丁、戊5型。 最近還發(fā)現(xiàn)庚型，已型，TTV等肝炎病毒。24肝臟疾病診療思路一、病毒性肝炎24肝臟疾病診療思路二、其他感染性肝?。?1、由病毒所致：EB病毒，

8、巨細(xì)胞病毒，流出熱等。 2、由細(xì)菌所致：傷寒、敗血癥、中毒性休克、肝 結(jié)核等。 3、其他致病原：血吸蟲、阿米巴、梅毒等。 25肝臟疾病診療思路二、其他感染性肝?。?5肝臟疾病診療思路 三、中毒性肝?。?、藥物性肝損：常見抗結(jié)核藥、抗腫瘤藥、抗真菌 藥等2、酒精性肝?。壕凭苯訐p害肝臟所致。3、農(nóng)藥、化工原料、鉛等重金屬所致肝臟損害。26肝臟疾病診療思路 三、中毒性肝?。?6肝臟疾病診療思路四、代謝性肝?。?、常見?。褐靖?，過量脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)持久積聚 所致。2、非常見?。篟eye氏綜合征、肝淀粉樣變性、肝豆 狀核變性、肝性卟啉病等。27肝臟疾病診療思路四、代謝性肝?。?7肝臟疾病診療思路五、免

9、疫性肝?。?免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化 原發(fā)性硬化性膽管炎。 六、妊娠期肝?。?妊娠肝內(nèi)膽汁瘀積癥、妊娠急性脂肪肝。 28肝臟疾病診療思路五、免疫性肝?。?8肝臟疾病診療思路七、膽道感染、膽石癥、先天性膽道異常 八、肝、膽、胰系統(tǒng)腫瘤29肝臟疾病診療思路七、膽道感染、膽石癥、先天性膽道異常 29肝臟疾病診病例1患者，男性，42歲，已婚，機(jī)械廠工人3天前因疲勞開始乏力異常，四肢酸軟；上腹飽脹、惡心嘔吐；畏寒發(fā)熱，T39-39.5，即去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，予頭孢地嗪針等治療，2天后體溫消退，余癥加重，臥床不起，且見尿色加深，如濃茶樣，尿量明顯減少，近2天不足100ml。檢：神志清，呼吸促，體溫正常，

10、酒醉貌，皮膚鞏膜黃染，無感染灶，咽充血及出血點(diǎn)，心肺無殊，肝脾未及，腎區(qū)叩擊痛。肝功能：ALT/AST :850/460u/L，A/G:32/21g/L， BIL/DBIL:130/78mmol/L； 血常規(guī)：WBC28.0*109，N68%，PLT 3.5*10930肝臟疾病診療思路病例1患者，男性，42歲，已婚，機(jī)械廠工人30肝臟疾病診療思一：診斷什么？尚需作什么檢查？二：特點(diǎn) 1消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹 2泌尿系癥狀：尿黃、少尿甚至無尿 3發(fā)熱兩天，熱退病重 4黃疸、酒醉貌、咽出血點(diǎn)、腎叩痛 5血象升高，血小板下降，肝功能異常 31肝臟疾病診療思路一：診斷什么？尚需作什么檢查？二：特

11、點(diǎn) 1消化道癥狀：惡心病例2患者，男性，47歲，已婚，個(gè)體經(jīng)商7天前無誘因下出現(xiàn)乏力異常，四肢酸軟，納差、厭油膩，上腹飽脹，尿黃，如濃茶樣，尿量如常，病初2天自感發(fā)熱，測(cè)體溫38.2。檢：神志清，皮膚鞏膜黃染，無感染灶及出血點(diǎn)，腹軟，心肺無殊，肝肋下剛及，質(zhì)充實(shí)，脾未及。 肝功能 ：ALT/AST ：1871/1236u/L，A/G:45.8/28.5g/L，BIL/DBIL:52.3/33.1mmol/L；血常規(guī)：WBC：6.3*109，N48%，PLT：200*10932肝臟疾病診療思路病例2患者，男性，47歲，已婚，個(gè)體經(jīng)商32肝臟疾病診療思路一：診斷什么？尚需作什么檢查？二：特點(diǎn) 1消

12、化道癥狀：納差、腹脹、厭油膩 2發(fā)熱兩天 3黃疸；肝肋下剛及，質(zhì)充實(shí) 4血象正常，肝功能異常 33肝臟疾病診療思路一：診斷什么？尚需作什么檢查？二：特點(diǎn) 1消化道癥狀：納差病例3患者，女性，35歲，已婚，農(nóng)民2天前食后感上腹脹，難忍，伴惡心嘔吐，繼之出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，T39.5-40，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗炎處理后好轉(zhuǎn)。24小時(shí)前出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，尿黃，如濃茶樣，尿量如常。檢：皮膚鞏膜明顯黃染，腹軟，劍突下壓痛，肝肋下剛及，質(zhì)軟，肝區(qū)叩擊痛，脾未及。肝功能：ALT/AST :540/468u/L，ALP：852u/L，GGT：1050 u/L ，A/G:48/32g/L，BIL/DBIL:268/214mmol