從指南到實(shí)踐ESHESC高血壓指南-醫(yī)學(xué)知識(shí)講座培訓(xùn)課件

1、從指南到實(shí)踐ESHESC高血壓指南 醫(yī)學(xué)知識(shí)講座從指南到實(shí)踐ESHESC高血壓指南 醫(yī)學(xué)知識(shí)講座2007 ESH/ESC高血壓診療指南之診斷篇從指南到實(shí)踐ESHESC高血壓指南 醫(yī)學(xué)知識(shí)講座22007 ESH/ESC高血壓診療指南之診斷篇從指南到實(shí)踐E明確血壓水平鑒別高血壓的繼發(fā)原因通過查找其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及伴隨疾病或臨床情況，評(píng)估總體心血管危險(xiǎn)診斷過程旨在：從指南到實(shí)踐ESHESC高血壓指南 醫(yī)學(xué)知識(shí)講座3明確血壓水平診斷過程旨在：從指南到實(shí)踐ESHESC高血壓指南血壓水平的定義和分類分類理想血壓正常血壓正常高值1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓 (ISH) 收縮壓 (S

2、BP)120120129130139140159160179180140舒張壓 (DBP) 80808485899099100109110 90和和/或和/或和/或和/或和/或和ISH (DBP 55歲；女性 65歲)吸煙血脂異常- 總膽固醇水平 5.0 mmol/l (190 mg/dl)或：LDL-C 3.0 mmol/l (115 mg/dl)或：HDL-C：男性 1.0 mmol/l (40 mg/dl)，女性 1.7 mmol/l (150 mg/dl)空腹血糖：5.66.9 mmol/L (102125 mg/dl)腹型肥胖 腰圍 102 cm (男性)， 88 cm (女性) 早

3、發(fā)CVD家族史 (發(fā)病年齡：男性 55歲；女性 65歲)代謝綜合征 注意：下列5個(gè)危險(xiǎn)因素中存在3個(gè) - BP130/85 mmHg- HDL-C降低- TG升高- 空腹血糖升高- 腹型肥胖 表明存在代謝綜合征 從指南到實(shí)踐ESHESC高血壓指南 醫(yī)學(xué)知識(shí)講座8預(yù)后的影響因素危險(xiǎn)因素代謝綜合征 從指南到實(shí)踐ESHESC高高血壓 亞臨床靶器官損害蛋白尿左室肥厚從指南到實(shí)踐ESHESC高血壓指南 醫(yī)學(xué)知識(shí)講座9高血壓 亞臨床靶器官損害蛋白尿左室肥厚從指南到實(shí)踐ESHES查找亞臨床器官損害 心臟ECG應(yīng)作為高血壓患者常規(guī)評(píng)估的一部分，以判斷是否存在LVH、心肌“勞損”、缺血和心律失常推薦超聲心動(dòng)圖可

4、作為L(zhǎng)VH一項(xiàng)更敏感的檢查方法，還可用于檢查預(yù)后最差的向心性肥大。從指南到實(shí)踐ESHESC高血壓指南 醫(yī)學(xué)知識(shí)講座10查找亞臨床器官損害 心臟ECG應(yīng)作為高血壓患者常規(guī)評(píng)估的一查找亞臨床器官損害血管血管增厚或無癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化的檢查推薦使用頸動(dòng)脈超聲掃描脈搏波傳導(dǎo)速度可檢測(cè)大動(dòng)脈硬度 (導(dǎo)致老年人發(fā)生ISH)從指南到實(shí)踐ESHESC高血壓指南 醫(yī)學(xué)知識(shí)講座11查找亞臨床器官損害血管血管增厚或無癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化的檢查尋找亞臨床器官損害 腎臟腎功能不全根據(jù)估計(jì)的腎小球?yàn)V過率 (由MDRD公式計(jì)算而得，需要年齡、性別、種族和血清肌酐) 進(jìn)行分級(jí).CockroftGault公式計(jì)算肌酐清除率，需要

5、年齡、性別、體重和血清肌酐 兩公式均有助于檢測(cè)輕度腎臟損害尿蛋白由試紙測(cè)定；試紙檢查(-)的患者應(yīng)采用點(diǎn)尿樣 (spot urine)確定是否存在微量白蛋白尿Hallan et al.,Am J Kidney Dis 2004;44:84Cocroft & Gault, Nephron 1976;16:31從指南到實(shí)踐ESHESC高血壓指南 醫(yī)學(xué)知識(shí)講座12尋找亞臨床器官損害 腎臟腎功能不全根據(jù)估計(jì)的腎小球?yàn)V過率慢性腎臟疾病和心血管事件0403020102.113.6511.2921.8036.606045-5930-4415-29160 mmHg 而DBP較低 ( 70 mmHg) - 糖尿

6、病- 代謝綜合征- 3個(gè)CV危險(xiǎn)因素- 1個(gè)下述亞臨床器官損害：ECG提示LVH (尤其是負(fù)荷ECG) 或超聲心動(dòng)圖提示LVH (尤其是向心性肥厚) 超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈壁增厚或有斑塊動(dòng)脈硬度增加血清肌酐輕度升高GFR估計(jì)值或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿- 明確的CV或腎臟疾病從指南到實(shí)踐ESHESC高血壓指南 醫(yī)學(xué)知識(shí)講座16其他危險(xiǎn)因素, OD或疾病正常血壓 正常高值血壓 1級(jí)HT2心血管和腎臟病變演變圖心/腦血管死亡終末期心臟疾病/大腦損害 & 癡呆終末期腎臟危險(xiǎn)因素糖尿病高血壓內(nèi)皮功能障礙微量白蛋白尿 充血性心衰/繼發(fā)卒中 尿蛋白大量白蛋白尿Adapted from Dzau, Bra

7、unwald. Am Heart J 1991;121:1244心肌梗死和卒中動(dòng)脈粥樣硬化心肌重構(gòu)LVH心室擴(kuò)張/認(rèn)知功能障礙從指南到實(shí)踐ESHESC高血壓指南 醫(yī)學(xué)知識(shí)講座17心血管和腎臟病變演變圖心/腦血管死亡終末期心臟疾病/終末2007 ESH/ESC高血壓診療指南之高血壓的治療篇從指南到實(shí)踐ESHESC高血壓指南 醫(yī)學(xué)知識(shí)講座182007 ESH/ESC高血壓診療指南之高血壓的治療篇從指南起始降壓治療其他危險(xiǎn)因素, 器官損害(OD) 或疾病無其他危險(xiǎn)因素1-2 個(gè)危險(xiǎn)因素 3個(gè)危險(xiǎn)因素, OD或 MS糖尿病明確的心血管疾病或腎臟疾病正常血壓 SBP 120129 或DBP 8084不需

8、干預(yù)改變生活方式改變生活方式改變生活方式改變生活方式+ 立即藥物治療3級(jí)高血壓SBP 180或DBP 110改變生活方式+ 立即藥物治療改變生活方式+ 立即藥物治療改變生活方式+ 立即藥物治療改變生活方式+ 立即藥物治療正常高值血壓 SBP 130139 或 DBP 8589不需干預(yù)改變生活方式改變生活方式，并考慮藥物治療改變生活方式+ 藥物治療改變生活方式+ 立即藥物治療2級(jí)高血壓SBP 160179或DBP 100109改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療改變生活方式+ 藥物治療改變生活方式+ 立即藥物治療1級(jí)

9、高血壓SBP 140159或DBP 9099改變生活方式，持續(xù)數(shù)月后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療改變生活方式+ 藥物治療改變生活方式+ 立即藥物治療從指南到實(shí)踐ESHESC高血壓指南 醫(yī)學(xué)知識(shí)講座19起始降壓治療其他危險(xiǎn)因素, 器官損害(OD) 或疾病無其他危治療目標(biāo)對(duì)高血壓患者而言，治療的主要目標(biāo)為最大程度地降低長(zhǎng)期心血管疾病的總體風(fēng)險(xiǎn)。需要對(duì)升高的血壓本身以及所有相關(guān)的可逆性危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療。所有高血壓患者的血壓應(yīng)至少降至140/90 mmHg (收縮壓/舒張壓) 以下；如能耐受，還應(yīng)降至更低。從指南到實(shí)踐ESHESC高血壓指

10、南 醫(yī)學(xué)知識(shí)講座20治療目標(biāo)對(duì)高血壓患者而言，治療的主要目標(biāo)為最大程度地降低長(zhǎng)期治療目標(biāo)對(duì)于糖尿病以及高?；驑O高?；颊?如有相關(guān)臨床疾病 (卒中、心肌梗死、腎功能不全、蛋白尿) 的患者，目標(biāo)血壓應(yīng)至少降至130/80 mmHg以下 。盡管使用聯(lián)合治療，但達(dá)到SBP 140 mmHg 可能仍有難度，而達(dá)到SBP 130 mmHg則難上加難。對(duì)老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，還應(yīng)考慮其降壓治療的額外難度。為了更容易達(dá)到目標(biāo)血壓，應(yīng)在明顯的心血管損害之前進(jìn)行抗高血壓治療。從指南到實(shí)踐ESHESC高血壓指南 醫(yī)學(xué)知識(shí)講座21治療目標(biāo)對(duì)于糖尿病以及高?；驑O高?；颊?如有相關(guān)臨床疾病 改變生活

11、方式改變生活方式可降低血壓或心血管風(fēng)險(xiǎn)已得到廣泛認(rèn)可，具體措施應(yīng)包括：戒煙減重 (及維持體重)減少酒精過量攝入 體育鍛煉減少鹽的攝入增加水果和蔬菜的攝入，減少飽和脂肪酸以及總脂肪的攝入由于對(duì)生活方式措施的長(zhǎng)期依從性低，加之降壓療效也有很大差異，因此應(yīng)對(duì)接受非藥物治療的患者進(jìn)行密切隨訪，以期在必要時(shí)及時(shí)開始藥物治療。從指南到實(shí)踐ESHESC高血壓指南 醫(yī)學(xué)知識(shí)講座22改變生活方式改變生活方式可降低血壓或心血管風(fēng)險(xiǎn)已得到廣泛認(rèn)可從指南到實(shí)踐ESHESC高血壓指南-醫(yī)學(xué)知識(shí)講座培訓(xùn)課件降壓藥物的選擇代謝綜合征或糖尿病高?；颊卟粦?yīng)使用-阻滯劑，尤其是與噻嗪類利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。強(qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓的觀

12、念已經(jīng)過時(shí)，因?yàn)闉槭寡獕航抵聊繕?biāo)水平，大多數(shù)患者需應(yīng)用2種或更多種的藥物。然而有研究證實(shí)，在許多情況下某些藥物無論作為起始治療抑或作為聯(lián)合治療的一部分均優(yōu)于其他藥物。從指南到實(shí)踐ESHESC高血壓指南 醫(yī)學(xué)知識(shí)講座24降壓藥物的選擇代謝綜合征或糖尿病高?；颊卟粦?yīng)使用-阻滯劑，降壓藥物的選擇應(yīng)繼續(xù)關(guān)注藥物的副作用，因?yàn)楦弊饔檬菬o依從性的首要原因。就副作用而言，尤其對(duì)不同的患者，各種藥物均不相同。降壓作用應(yīng)持續(xù)24小時(shí)，可通過診室或家中血壓谷水平測(cè)量或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)對(duì)此確認(rèn)。最好選擇1天服用1次、降壓作用持續(xù)24小時(shí)的藥物，因?yàn)榛颊邔?duì)這種簡(jiǎn)單治療的依從性較好。從指南到實(shí)踐ESHESC高血壓指南 醫(yī)學(xué)

13、知識(shí)講座25降壓藥物的選擇應(yīng)繼續(xù)關(guān)注藥物的副作用，因?yàn)楦弊饔檬菬o依從性的降壓治療： 2003年 2007年首選藥物亞臨床器官損害 LVH ACEI，ARB，CA 無癥狀動(dòng)脈粥樣硬化 CA，ACEI 微量白蛋白尿ACEI，ARB 腎功不全 ACEI，ARB臨床情況 ISH (老年人) 利尿劑，CA 代謝綜合征 ACEI，ARB，CA 糖尿病 ACEI，ARB 妊娠 CA，甲基多巴，BB 黑人 利尿劑，CA 青光眼BB ACEI 誘發(fā)的咳嗽 ARB從指南到實(shí)踐ESHESC高血壓指南 醫(yī)學(xué)知識(shí)講座26降壓治療： 2003年 2007年首選藥物亞臨床器官損害臨床事件卒中病史 任何一種降壓藥物心梗病史

14、BB，ACEI，ARB心絞痛 BB，CA心衰 利尿劑，BB，ACEI，ARB，醛固酮拮抗劑房顫 復(fù)發(fā)/預(yù)防ARB，ACEI 永久性BB，非二氫吡啶類鈣拮抗劑快速型心律失常 BBESRD/蛋白尿ACEI，ARB，袢利尿劑外周動(dòng)脈疾病 CA降壓治療： 2003 年 2007年首選藥物從指南到實(shí)踐ESHESC高血壓指南 醫(yī)學(xué)知識(shí)講座27臨床事件降壓治療： 2003 年 2007年首選藥物從各種降壓藥物的適應(yīng)證之比較噻嗪類利尿劑-阻滯劑鈣拮抗劑 (二氫吡啶類)鈣拮抗劑 (維拉帕米/地爾硫卓）單純收縮期高血壓 (老年人)心絞痛單純收縮期高血壓 (老年人)心絞痛心衰心肌梗死后心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化黑人高血壓

15、心衰LVH室上性心動(dòng)過速快速型心律失常 頸動(dòng)脈/冠狀動(dòng)脈粥樣硬化青光眼妊娠妊娠黑人高血壓從指南到實(shí)踐ESHESC高血壓指南 醫(yī)學(xué)知識(shí)講座28各種降壓藥物的適應(yīng)證之比較噻嗪類利尿劑-阻滯劑鈣拮抗劑 鈣各種降壓藥物的適應(yīng)證之比較ACE 抑制劑血管緊張素受體拮抗劑利尿劑 (醛固酮拮抗劑)袢利尿劑心衰心衰心衰終末期腎病左室功能不全心肌梗死后心肌梗死后心衰心肌梗死后糖尿病性腎病糖尿病性腎病蛋白尿/微量白蛋白尿非糖尿病性腎病LVHLVH房顫頸動(dòng)脈粥樣硬化代謝綜合征蛋白尿/微量白蛋白尿ACE抑制劑誘發(fā)的咳嗽房顫代謝綜合征從指南到實(shí)踐ESHESC高血壓指南 醫(yī)學(xué)知識(shí)講座29各種降壓藥物的適應(yīng)證之比較ACE 抑

16、制劑血管緊張素受體拮抗劑20-15-10-5-0-*利尿劑 -阻滯劑 鈣拮抗劑 ACE抑制劑 AT1受體阻滯劑薈萃分析Klingbeil A, Schmieder RE, Am J Med. 2003;115:41-6 左室質(zhì)量降低 (%)X + 95% CI原發(fā)性高血壓中LVM的降低從指南到實(shí)踐ESHESC高血壓指南 醫(yī)學(xué)知識(shí)講座3020-*利尿劑 -阻滯劑 鈣拮抗劑 降壓藥物的絕對(duì)和相對(duì)禁忌證腎衰高鉀血癥妊娠高鉀血癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄妊娠血管神經(jīng)性水腫高鉀血癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄房室傳導(dǎo)阻滯 (2度或3度)心衰快速型心律失常 心衰外周動(dòng)脈疾病代謝綜合征糖耐量異常運(yùn)動(dòng)員和體力活動(dòng)較多的患者慢性阻塞性肺

17、病哮喘 房室傳導(dǎo)阻滯 (2度或3度)代謝綜合征糖耐量異常妊娠痛風(fēng)-阻滯劑噻嗪類利尿劑利尿劑 (醛固酮拮抗劑)血管緊張素1(AT1) 受體阻滯劑ACE 抑制劑鈣拮抗劑 (維拉帕米，地爾硫卓)相對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證鈣拮抗劑 (二氫吡啶類)從指南到實(shí)踐ESHESC高血壓指南 醫(yī)學(xué)知識(shí)講座31降壓藥物的絕對(duì)和相對(duì)禁忌證腎衰妊娠妊娠房室傳導(dǎo)阻滯 (2度或單藥治療與聯(lián)合治療無論使用何種降壓藥物，單藥治療僅能使少數(shù)患者的血壓達(dá)到目標(biāo)水平。大多數(shù)患者必須應(yīng)用2種或2種以上的藥物以使血壓達(dá)到目標(biāo)水平。目前有多種有效且耐受性良好的聯(lián)合治療方案。起始治療可采用單藥治療或2種藥物聯(lián)合治療(均為低劑量)，隨后，如有必要，

18、可增加藥物劑量或藥物種類 (圖3和4) 。對(duì)于血壓輕度升高、總體心血管風(fēng)險(xiǎn)偏低或中等的患者，起始治療可選擇單藥治療。對(duì)于最初血壓為2級(jí)或3級(jí)、或者總體心血管風(fēng)險(xiǎn)高或極高的患者，最好選擇2種藥物低劑量聯(lián)合應(yīng)用作為起始治療 。從指南到實(shí)踐ESHESC高血壓指南 醫(yī)學(xué)知識(shí)講座32單藥治療與聯(lián)合治療無論使用何種降壓藥物，單藥治療僅能使少數(shù)患單藥治療與聯(lián)合治療固定聯(lián)用2種藥物可簡(jiǎn)化治療，提高依從性。若患者在聯(lián)用2種藥物后血壓仍未得到控制，則需要聯(lián)用3種或3種以上的藥物。在無并發(fā)癥的高血壓患者和老年人中，通常應(yīng)逐漸降壓。而在高危高血壓患者中，應(yīng)將血壓快速降至目標(biāo)水平，起始治療最好選擇聯(lián)合用藥并快速調(diào)整劑量。從指南到實(shí)踐ESHESC高血壓指南 醫(yī)學(xué)知識(shí)講座33單藥治療與聯(lián)合治療固定聯(lián)用2種藥物可簡(jiǎn)化治療，提高依從性。從單藥治療與聯(lián)合治療策略兩者之間進(jìn)