危重病人護(hù)理詳解演示文稿

1、危重病人護(hù)理詳解演示文稿第一頁，共七十五頁。（優(yōu)選）危重病人護(hù)理第二頁，共七十五頁。病情觀察的意義病情觀察是臨床護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，及時、準(zhǔn)確的觀察病情變化，為診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)，也為危重病人的搶救贏得寶貴時間。第三頁，共七十五頁。1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1）意識狀態(tài)的觀察：當(dāng)大腦高級神經(jīng)中樞功能受到損害時，會引起不同程度的意識障礙。根據(jù)患者語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運(yùn)動反應(yīng)（GCS法）來區(qū)分意識障礙的程度。 滿分15分，8分者預(yù)后不良，57分者預(yù)后惡劣，4分罕有存活。對昏迷指數(shù)嚴(yán)重降低者應(yīng)作好搶救準(zhǔn)備。第四頁，共七十五頁。睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運(yùn)動反應(yīng)4 - 自發(fā)睜眼5 - 正常交談6

2、- 按吩咐動作3 - 語言吩咐睜眼4 - 言語錯亂5 - 對疼痛刺激定位反應(yīng)2 - 疼痛刺激睜眼3 - 只能說出(不適當(dāng))單詞4 - 對疼痛刺激躲避屈曲反應(yīng)1 - 無睜眼2 - 只能發(fā)音3 - 異常屈曲(去皮層狀態(tài))1 - 無發(fā)音2 - 異常伸展(去腦狀態(tài))1 - 無反應(yīng)第五頁，共七十五頁。1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察意識障礙程度的判斷：1、嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除 后很快又再入睡。 2、意識模糊：病人表現(xiàn)對時間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達(dá)無連貫性，應(yīng)答錯亂，可有錯覺、幻覺、興奮躁動、

3、精神錯亂、譫語等表現(xiàn)。第六頁，共七十五頁。3、昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動身體等較強(qiáng)的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進(jìn)入沉睡狀態(tài)。4、昏迷是最嚴(yán)重的意識障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、中度昏迷、 深昏迷1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察第七頁，共七十五頁。1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察淺昏迷:病人的隨意運(yùn)動喪失,對周圍事物聲音強(qiáng)光刺激均無反應(yīng),僅對強(qiáng)刺激有痛苦表情或動作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。中度昏迷:對周圍事物和各種刺激均無反應(yīng),僅對強(qiáng)刺激偶有動作，各生理反射減弱,大小便潴留或失禁。深昏迷：對外界刺激全無反應(yīng)，全身肌肉松馳,各生理反射消失,大小便失禁。第八頁，共七十五頁。1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀

4、察2）瞳孔的觀察：瞳孔的大小與對稱性 正常瞳孔呈圓形，直徑2-5mm，兩側(cè)等大等圓。(1)雙側(cè)瞳孔散大：可見于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作，阿托品類藥物、CO、CO2中毒，顱腦損傷等。(2)雙側(cè)瞳孔縮小：常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙晴、嗎啡中毒等。(3)一側(cè)瞳孔散大：常提示同側(cè)顱內(nèi)病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。(4)一側(cè)瞳孔縮小：同側(cè)腦疝發(fā)生的早期，動眼神經(jīng)麻痹。第九頁，共七十五頁。瞳孔的形狀與對光反應(yīng) 正常瞳孔呈圓形，對光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。瞳孔對光反應(yīng)消失，常見于危重、瀕死或深昏迷病人。第十頁，共七十五頁。意識障礙病人的護(hù)理1、定時觀察患者瞳孔

5、大小及對光反射情況，若出現(xiàn)瞳孔不等大不等圓或者突然散大、縮小要及時報告醫(yī)生，予相應(yīng)處理。對睜眼昏迷患者要注意保護(hù)雙眼（無菌紗布覆蓋保護(hù)雙眼，必要時予涂眼膏）。2、患者安全護(hù)理：防止跌倒、墜床、非計劃性拔管（合理約束）。3、翻身拍背，按摩受壓皮膚，更換體位1/2h，床頭抬高30-45度。保持病人皮膚干潔，床單位整潔。預(yù)防墜積性肺炎及壓瘡。第十一頁，共七十五頁。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率60次/分，正常時見于運(yùn)動員、老年人和睡眠時，異常可見與顱內(nèi)壓增高、高血鉀、甲減、洋地黃中毒等。 HR100次/分， 常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動

6、時。第十二頁，共七十五頁。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察2）心律：為心臟跳動的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動。 心電圖表現(xiàn)如下：第十三頁，共七十五頁。正常心電圖（1）P波在、 、aVF、V5導(dǎo)聯(lián)直立，aVR倒置。（2）P-R間期在秒。第十四頁，共七十五頁。竇房結(jié)起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the SA Node竇性心動過速Sinus Tachycardia心律100次/分, P-R間期0.12秒 ,QRS波形態(tài)、時限正常、心房率與心室率相等 第十五頁，共七十五頁。竇房結(jié)起源的心律失常Dysrhythmias Originating i

7、n the SA Node竇性心動過緩 Sinus Bradycardia心率0.12s 第十七頁，共七十五頁。竇房結(jié)起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node竇性靜止Sinus Arrest少了一個P-QRS-T波群,長P-P間歇常大于2s 第十八頁，共七十五頁。心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房撲Atrial FlutterP波：消失、代以形態(tài)、間距及振幅絕對規(guī)則，呈鋸齒樣的心房撲動波（F波）。頻率:250350次/分 QRS波群形態(tài)：多與竇性心律相同 第十九頁，共七十五頁。心房

8、起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房顫Atrial FibrillationP波：消失，代以形態(tài)，間距及振幅均絕對不規(guī)則的心房顫動波（f波），頻率:350600次/分；QRS波群間距：絕對不規(guī)則，其形態(tài)和振幅可常有不等。 第二十頁，共七十五頁。異常心電圖房性早搏，P波提前發(fā)生，其后的QRS波群形態(tài)正常，PR間期0.12秒。第二十一頁，共七十五頁。提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波群，其前無相關(guān)的P波。第二十二頁，共七十五頁。室性早搏可單個或成對出現(xiàn)，每個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏稱為二聯(lián)律，每兩個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏稱為三聯(lián)律第二十三頁，共七十五

9、頁。室撲連續(xù)而規(guī)則，寬大，畸形的QRS波，頻率多在180250次/min，P波消失 第二十四頁，共七十五頁。室顫QRS-T波群完全消失，代之以形態(tài)不同，大小各異，間距極不勻齊的顫動波(f波)，頻率為250500次/分第二十五頁，共七十五頁。心室起源的心律失常停搏Asystole心臟大多處于舒張狀態(tài)，心肌張力低，無任何動作，ECG呈一直線 第二十六頁，共七十五頁。無脈搏性心電活動有組織心電活動存在，但無有效的機(jī)械活動 ,也叫心電機(jī)械分離第二十七頁，共七十五頁。無脈搏性心電活動 Pulseless Electrical Activity特點(diǎn)：心電活動仍然存在，但心臟沒有機(jī)械收縮.原因：低血容量,心

10、包填塞 ,張力性氣胸,缺氧,酸中毒, 大面積肺栓塞，心室壁破裂.第二十八頁，共七十五頁。心室起源的心律失常人工起搏器心律Artificial Pacemaker Rhythm第二十九頁，共七十五頁。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：A.節(jié)律異常間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。脈搏短絀：單位時間內(nèi)脈率少于心率，特點(diǎn)三個”不”字”：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等。常見于心房纖顫的病人。第三十頁，共七十五頁。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：B.強(qiáng)弱異常洪脈：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱。細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全交替脈：強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇

11、脈，是心包填塞的重要體征之一。第三十一頁，共七十五頁。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察4）血壓 正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg. 體位影響：立位坐位 臥位 部位影響：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。第三十二頁，共七十五頁。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察測量時袖帶寬度要合適，太窄測得數(shù)偏高，太寬測得數(shù)偏低。纏繞過緊測得數(shù)偏低，過松測得數(shù)偏高第三十三頁，共七十五頁。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察 5) 中心靜脈壓/CVP (Central Venous Press）：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導(dǎo)管插管至接近右心房的上腔或

12、下腔靜脈測得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標(biāo)。 正常值為：612H2O。第三十四頁，共七十五頁。中心靜脈壓監(jiān)測的適應(yīng)癥外科手術(shù)后患者血容量及心功能監(jiān)測。危重病人如休克、心功能不全、腎功能不全的血容量及心功能監(jiān)測?？焖傺a(bǔ)液、補(bǔ)血時入量及速度調(diào)節(jié)。第三十五頁，共七十五頁。中心靜脈穿刺置管的用途危重病人及外科手術(shù)病人CVP監(jiān)測提供快速輸血、補(bǔ)液的途徑靜脈高營養(yǎng)長期靜脈輸液或給藥泵入血管活性藥物及高濃度補(bǔ)鉀第三十六頁，共七十五頁。1、將靜脈導(dǎo)管末端接好三通，與輸液瓶及測壓管相連，測壓管固定在床旁帶有刻度尺的輸液架上，測（0）點(diǎn)，相當(dāng)于水平仰臥位時右腋中線與第四肋交界處，通過水平儀在刻度尺上標(biāo)出。第

13、三十七頁，共七十五頁。2、轉(zhuǎn)動三通，使測壓管內(nèi)充滿液體，開通測壓管及 靜脈導(dǎo)管，關(guān)閉輸液管，測壓管內(nèi)液面下降，至液面不在下降時讀數(shù)，與“0”點(diǎn)校正即為CVP值。測量完畢，重新開通輸液管與靜脈導(dǎo)管，即可輸液。第三十八頁，共七十五頁。CVP 意義正常值及臨床意義：CVP正常值612cmH20。（1）CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。 CVP結(jié)合其它血流動力學(xué)參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中，對病人右心功能和血容量變化的評價有很高的參考價值。第三十九頁，共七十五頁。CVP與BP變化的關(guān)系及處理CVP BP 原因 處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常心收縮力良好，血容量不

14、足適當(dāng)補(bǔ)液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相對過多強(qiáng)心劑、糾正酸中毒、擴(kuò)張血管高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高擴(kuò)張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)第四十頁，共七十五頁。循環(huán)系統(tǒng)異?；颊叩淖o(hù)理嚴(yán)密觀察患者生命體征并做好記錄，若出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并做相對應(yīng)的處理。心律失?；颊哂枋褂每剐穆墒СＫ幬?。血壓高+CVP高，予控制輸液速度及輸液量+利尿。血壓低+CVP低，予加快輸液速度擴(kuò)容并觀察每小時尿量。做頭低腳高試驗(yàn)。第四十一頁，共七十五頁。、呼吸系統(tǒng)的觀察 正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)則。1）頻率異常呼吸過快：24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率

15、增加3-4次/分，心率增加10次/分。 呼吸過緩：12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。第四十二頁，共七十五頁。、呼吸系統(tǒng)的觀察2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹(低鉀和重癥肌無力)、瀕死的病人。第四十三頁，共七十五頁。、呼吸系統(tǒng)的觀察3）節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發(fā)生。第四十四頁，共七十五頁。、呼吸系統(tǒng)的觀察4）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。第四十

16、五頁，共七十五頁。、呼吸系統(tǒng)的觀察5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。第四十六頁，共七十五頁。4.血氧飽和度（SpO2）的觀察正常SpO2：95%-100%。SpO2低：氣道是否通暢？（痰、管道） 氧流量（氧濃度）是否滿足病 人需求？（40%-60%）氧濃度的換算？ PEEP（COPD）是否足夠高？（正常PEEP：3-5，COPD/ARDS患者可調(diào)到5-10.PEEP高的并發(fā)癥？）第四十七頁，共七十五頁。血氧飽和度（SpO2）的觀察第四十八頁，共七十五

17、頁。5、體溫的觀察1）體溫過高發(fā)熱程度的判斷 低熱 37.338 0C 中等熱 38.139 0C 高熱 39.141 0C 超高熱 41 0C以上及時行降溫處理。 降溫的方法：物理、藥物第四十九頁，共七十五頁。5、體溫的觀察2）體溫過低分期 輕度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死溫度：2325 0C（小于32 0C死亡率大大增加，需馬上行保暖處理及環(huán)境升溫）第五十頁，共七十五頁。6、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測1）常見的尿量異常多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無

18、尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。第五十一頁，共七十五頁。6、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測2）常見的尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。第五十二頁，共七十五頁。6、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測3）氣味 新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。4）酸堿反應(yīng) 正常人尿液呈弱酸性，PH為。5）尿比重 正常成人尿比重波動在之間。若尿比重經(jīng)常波動在1.010左右，提示腎功能嚴(yán)重障礙。第五十三頁，共七十五頁。6

19、、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測6）常見的排尿異常尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染。尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時行導(dǎo)尿術(shù)。第五十四頁，共七十五頁。7、水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測水是人的重要組成部分，是生命不可缺少的重要物質(zhì)，機(jī)體在生命過程中發(fā)生的各種功能活動（如物質(zhì)代謝、氧氣交換、營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)、各種代謝產(chǎn)物的排泄），都依賴水來進(jìn)行。電解質(zhì)維持機(jī)體正常內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定，同時參與物質(zhì)代謝，維持神經(jīng)肌肉和心肌的正常興奮和活動功能。第五十五頁，共七十五頁。7.1 水平衡紊亂 高滲性脫水 水不足 脫水 等滲性脫水水平衡紊亂 低滲性脫水 水過多水中毒第五十

20、六頁，共七十五頁。7.1 水平衡紊亂高滲性脫水：以水的丟失為主，失水失鈉，Na+150mmol/L，血漿滲透壓320 mmol/L輕度脫水：失水量為體重的2%-4%，口渴、尿少、尿比重升高。中度脫水：失水量為體重的4%-6%，口渴明顯、尿量明顯減少、尿比重明顯升高、嗜睡、煩躁不安。重度脫水：失水量為體重的6%以上，除以上癥狀外，出現(xiàn)低血壓、昏迷、紅細(xì)胞壓積升高。第五十七頁，共七十五頁。7.1 水平衡紊亂等滲性脫水失水=失鈉，Na+及血漿滲透壓正常脫水征：口舌干燥、皮膚彈性降低尿量減少口渴低血壓、休克第五十八頁，共七十五頁。7.1 水平衡紊亂低滲性脫水Na+135mmol/L；血漿滲透壓280m

21、mol/L早期：尿量增多、尿比重降低口舌干燥、皮膚彈性降低面色蒼白、四肢發(fā)涼、血壓下降腦水腫表現(xiàn)第五十九頁，共七十五頁。7.2 電解質(zhì)失衡正常值： K+3.5-5.5mmol/L; Na+135-145mmol/L； Ca2+2.1-2.75mmol/L; Mg2+分布：細(xì)胞外液中主要的陽離子是Na+，陰離子Cl和HCO3；細(xì)胞內(nèi)液中主要的陽離子是K+，陰離子HPO42+和蛋白質(zhì)電解質(zhì)的攝入與排出：攝入：水、食物；排出：汗、尿、糞便第六十頁，共七十五頁。7.2 電解質(zhì)平衡功能：鉀：維持體液滲透壓；參與細(xì)胞代 謝；維持酸堿平衡；維持神經(jīng)肌肉的興奮性。 鈉：維持細(xì)胞外液滲透壓；維持細(xì)胞外液容量穩(wěn)定

22、；對N-M興奮性影響。 鈣：維持N-M的興奮性；參與凝血過程；參加骨質(zhì)鈣化。第六十一頁，共七十五頁。高鈉血癥2）臨床表現(xiàn)濃縮性高鈉血癥，出現(xiàn)高滲性脫水表現(xiàn)高鈉的影響：口渴、尿量減少、尿比重增加、組織水腫、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：意識障礙、深反射亢進(jìn)、驚厥第六十二頁，共七十五頁。低鈉血癥2）臨床表現(xiàn)缺鈉性：出現(xiàn)脫水、血容量不足表現(xiàn)：口渴、皮膚彈性低、低血壓、意識障礙稀釋性：腦細(xì)胞水腫：意識障礙消耗性：無明顯表現(xiàn)第六十三頁，共七十五頁。高鉀血癥K+5.5mmol/L1)原因鉀攝入過多鉀排出減少：腎臟疾病細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外：酸中毒、嚴(yán)重組織創(chuàng)傷、溶血反應(yīng)、缺氧第六十四頁，共七十五頁。高鉀血癥2）臨床表現(xiàn)心血

23、管系統(tǒng)：心肌抑制：心動過緩、室顫、心音低弱。ECG：6.0mmol/L以下，ECG無明顯改變；6.0-7.0mmol/L，T波高聳，Q-T間期延長；8mmol/L,T波改變明顯，P波消失，QRS波時間延長，S-T段下降，S波與T波相連；9.5-10mmol/L，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，QRS波更為增高；11mmol/L，室顫、心跳停搏第六十五頁，共七十五頁。高鉀血癥2）臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：乏力、肌張力降低、健反射減弱、四肢呈遲緩性癱瘓和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹第六十六頁，共七十五頁。高鉀血癥4）治療限制鉀攝入增加鉀排出：利尿劑：iV速尿10-60mg；iV20%甘露醇125-250ml導(dǎo)瀉：20%甘露醇100ml促進(jìn)鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：5%碳酸氫鈉100-250ml50%GS100ml+RI1015u使用鉀離子接抗劑：氯化鈣10-20ml透析第六十七頁，共七十五頁。低鉀血癥K+3.5mmol/L1)原因鉀攝入不足：禁食、胃腸功能障礙、昏迷患者