河北省醫(yī)院管理評價實施規(guī)定

1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET. HYPERLINK 河 北 省省 醫(yī) 院 管管 理 評 價價 實 施 細(xì)細(xì) 則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分12一、醫(yī)院管管理（2230分分）認(rèn)真貫徹執(zhí)執(zhí)行國家家有關(guān)法法律、法法規(guī)和規(guī)規(guī)章制度度，健全全醫(yī)院各各項工作作制度，加加強科學(xué)學(xué)管理，保保障醫(yī)院院正常執(zhí)執(zhí)業(yè)活動動，不斷斷提高醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量，確保保醫(yī)療安安全，改改善醫(yī)療療服務(wù)，提提高運行行績效，促促進(jìn)醫(yī)院院健康可可持續(xù)發(fā)發(fā)展。（一）依法法執(zhí)業(yè)（445分）1.嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行醫(yī)療療衛(wèi)生管管

2、理法律律、法規(guī)規(guī)和規(guī)章章。（110分）2.建立健健全各項項崗位職職責(zé)、醫(yī)醫(yī)療規(guī)章章制度等等。（110分）10101、認(rèn)真執(zhí)執(zhí)行執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師法、藥藥品管理理法、傳傳染病防防治法、獻(xiàn)獻(xiàn)血法、醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)管理條條例、突突發(fā)公共共衛(wèi)生事事件應(yīng)急急條例、醫(yī)醫(yī)療事故故處理條條例、醫(yī)醫(yī)療廢物物管理條條例、全全國醫(yī)院院工作條條例、病病原微生生物實驗驗室生物物安全管管理條例例、醫(yī)醫(yī)院工作作制度、護(hù)護(hù)士管理理辦法等等法律、法法規(guī)、規(guī)規(guī)章以及及相關(guān)的的地方法法規(guī)。2、醫(yī)院有有健全的的各項崗崗位職責(zé)責(zé)、醫(yī)療療規(guī)章制制度等。 院長辦公會或黨政聯(lián)席會、行政辦公會、院中層干部例會、職代會制度；總值班制度；院長行政查房制度（

3、每月至少一次），查房內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、醫(yī)療安全、安全保衛(wèi)、后勤保障等（每月查房內(nèi)容可以選擇）；請示報告制度（應(yīng)明確向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門請示報告的內(nèi)容、時限及程序，重大突發(fā)事件6小時內(nèi)向衛(wèi)生行政部門報告）；應(yīng)建立健全各級各類工作人員崗位職責(zé)（包括臨時工）；各專業(yè)科室應(yīng)有臨床技術(shù)操作規(guī)范（依據(jù)衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會組織編寫的臨床技術(shù)操作規(guī)范）。詢問醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)成成員醫(yī)院院管理相相關(guān)法律律、法規(guī)規(guī)和規(guī)章章知曉情情況。抽查5個個法律、法法規(guī)、規(guī)規(guī)章，了了解遵守守和執(zhí)行行情況。查閱全院院有關(guān)法法規(guī)培訓(xùn)訓(xùn)和職能能部門檢檢查記錄錄。抽考100名職工工。（880分合合格）查閱醫(yī)院院各項崗崗位職責(zé)責(zé)、

4、醫(yī)療療規(guī)章制制度有關(guān)關(guān)資料，了了解是否否齊全。查閱醫(yī)院院組織職職工學(xué)習(xí)習(xí)規(guī)章、制制度、崗崗位職責(zé)責(zé)的有關(guān)關(guān)記錄和和職能部部門檢查查記錄。隨機抽查查3項制制度，提提問100名人員員了解知知曉情況況。不能正確回回答扣00.5分分，最多多2.55分；執(zhí)行不好扣扣0.55分，最最多2.5分；無培訓(xùn)資料料和檢查查資料扣扣2.55分；一個職工不不合格扣扣0.225分。無資料或資資料不全全扣2分分；無培訓(xùn)記錄錄和職能能部門檢檢查記錄錄扣2分分；有一人不清清楚扣00.2分分。河 北 省省 醫(yī) 院 管管 理 評 價價 實 施 細(xì)細(xì) 則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分34一、醫(yī)院管管理3.加強

5、各各科室服服務(wù)能力力建設(shè)，提提供與其其功能任任務(wù)相適適應(yīng)的醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)。（55分）4.按照衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門核核準(zhǔn)的診診療科目目執(zhí)業(yè)，嚴(yán)嚴(yán)禁使用用非衛(wèi)生生技術(shù)人人員從事事診療活活動。（110分）5103、醫(yī)院應(yīng)應(yīng)有加強強科室能能力建設(shè)設(shè)的有關(guān)關(guān)措施，提提供與其其任務(wù)、功功能相應(yīng)應(yīng)的服務(wù)務(wù)。醫(yī)療技技術(shù)綜合合能力較較強，具具有高水水平的重重點?？瓶疲会t(yī)療服服務(wù)輻射射能力，三級醫(yī)院年出院患者中外埠患者比例30%，二級醫(yī)院應(yīng)建立完善雙向轉(zhuǎn)診制度并實施；能完成各種形式的醫(yī)療救治、衛(wèi)生支農(nóng)等政府指令性任務(wù)；能開展預(yù)防保健、社區(qū)醫(yī)療和健康教育工作（有專門的防保管理組織，健康教育有專人負(fù)責(zé)，并設(shè)有健康教育設(shè)施及

6、場所，內(nèi)容適宜）；對醫(yī)院職工開展健康保健工作，建立職工健康檔案，定期開展健康查體（每年一次）；開展與其功能適應(yīng)的教學(xué)和科研工作，對下一級醫(yī)院和社區(qū)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，接受進(jìn)修、培訓(xùn)任務(wù)。4、按照醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)管理條條例的的有關(guān)規(guī)規(guī)定，科科室設(shè)置置應(yīng)與衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門核核準(zhǔn)的診診療科目目相一致致，名稱稱規(guī)范，不不得擅自自擴大診診療服務(wù)務(wù)。按期期進(jìn)行機機構(gòu)校驗驗。嚴(yán)禁禁聘用非非衛(wèi)生技技術(shù)人員員從事診診療工作作。醫(yī)院提提供的診診療服務(wù)務(wù)項目與與執(zhí)業(yè)許許可證相相符；醫(yī)院登登記、注注冊、變變更、校校驗?zāi)馨窗瘁t(yī)療療機構(gòu)管管理條例例等法法律法規(guī)規(guī)的有關(guān)關(guān)規(guī)定執(zhí)執(zhí)行。 查閱資料，了了解醫(yī)院院醫(yī)院功功能與任任務(wù)適宜宜性

7、，是是否開展展預(yù)防保保健、健健康教育育、職工工健康檔檔案和接接受進(jìn)修修醫(yī)師；統(tǒng)計上上一年度度出院者者中外阜阜比例，二二級醫(yī)院院建立雙雙向轉(zhuǎn)診診有關(guān)材材料。查閱執(zhí)業(yè)業(yè)許可證證及其他他有關(guān)許許可的文文件，了了解醫(yī)院院登記、注注冊、變變更、校校驗、診診療范圍圍等情況況。查閱醫(yī)院院對醫(yī)務(wù)務(wù)人員的的執(zhí)業(yè)資資格證的的管理資資料，并并現(xiàn)場核核對3個個科室，無無非衛(wèi)生生技術(shù)人人員（包包括未注注冊人員員）從事事診療活活動。無有關(guān)措施施本項不不得分；外地患患者比例例和雙向向轉(zhuǎn)診、健健康教育育、職工工保健達(dá)達(dá)不到要要求，一一項扣11分；不不能帶教教學(xué)、接接受進(jìn)修修或承擔(dān)擔(dān)培訓(xùn)任任務(wù)扣11分。醫(yī)院提供的的診療服服務(wù)項

8、目目與執(zhí)業(yè)業(yè)許可證證不完全全相符，未未按時進(jìn)進(jìn)行機構(gòu)構(gòu)校驗的的扣5分分；發(fā)現(xiàn)有一個個非衛(wèi)生生技術(shù)人人員（包包括未注注冊人員員）從事事診療活活動的扣扣5分。河 北 省省 醫(yī) 院 管管 理 評 價價 實 施 細(xì)細(xì) 則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分5678一、醫(yī)院管管理5.專業(yè)技技術(shù)人員員具備相相應(yīng)崗位位的任職職資格，不不得超范范圍執(zhí)業(yè)業(yè)。（55分）6.醫(yī)務(wù)人人員嚴(yán)格格遵守醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生生管理法法律、法法規(guī)、規(guī)規(guī)章、診診療護(hù)理理規(guī)范和和常規(guī)。（5分）555、專業(yè)技技術(shù)人員員應(yīng)按照照執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師法法、護(hù)護(hù)士管理理辦法等等法律法法規(guī)的規(guī)規(guī)定，從從事相應(yīng)應(yīng)的診療療工作，無無超范圍圍執(zhí)業(yè)。6

9、、醫(yī)務(wù)人人員須嚴(yán)嚴(yán)格按醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生生管理法法律、法法規(guī)、規(guī)規(guī)章、診診療護(hù)理理規(guī)范和和常規(guī)從從事診療療活動，建立立健全醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員相關(guān)知知識培訓(xùn)訓(xùn)與考核核獎懲機機制。7.杜絕變變相出租租承包科科室和發(fā)發(fā)布虛假假醫(yī)療廣廣告。抽查3個科科室，查查驗衛(wèi)生生技術(shù)人人員的執(zhí)執(zhí)業(yè)資格格證明。查閱有關(guān)資資料和培培訓(xùn)記錄錄，并現(xiàn)現(xiàn)場查33個科室室了解醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員所有涉涉及醫(yī)療療管理的的法律、法法規(guī)、規(guī)規(guī)章、診診療護(hù)理理規(guī)范和和常規(guī)執(zhí)執(zhí)行情況況。7、實地查查看和了了解。 發(fā)現(xiàn)一個與與從事的的專業(yè)不不符合的的扣5分分。無相關(guān)培訓(xùn)訓(xùn)資料和和制度扣扣2分；醫(yī)療法法律法規(guī)規(guī)等執(zhí)行行不到位位扣3分分。發(fā)現(xiàn)有出租租承包科科室或

10、變變相出租租承包科科室、發(fā)發(fā)布虛假假醫(yī)療廣廣告，本本項倒扣扣30分分，并報報告衛(wèi)生生行政部部門依法法對醫(yī)院院進(jìn)行處處理。（二）組織織機構(gòu)和和管理（225分）1.醫(yī)院管管理組織織機構(gòu)設(shè)設(shè)置滿足足醫(yī)院各各項管理理工作需需要，合合理、高高效。（55分）51、醫(yī)院發(fā)發(fā)展應(yīng)符符合現(xiàn)代代化醫(yī)院院管理要要求（包包括管理理現(xiàn)代化化、資源源配置整整合化、組組織機構(gòu)構(gòu)精干扁扁平化、醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量安全化化、醫(yī)療療設(shè)備適適宜先進(jìn)進(jìn)化，服服務(wù)上患患者滿意意最大化化），職職能部門門應(yīng)設(shè)立立辦公、人人事、醫(yī)醫(yī)務(wù)（醫(yī)醫(yī)教）、護(hù)護(hù)理、感感控、預(yù)預(yù)防查閱醫(yī)院組組織機構(gòu)構(gòu)設(shè)置圖圖表、人人事任免免通知、工工作人員員花名冊冊、各職職能部

11、門門工作職職責(zé)等資資料，重重點了解解：各職職能部門門分工是是否合理理，職職能部門分分工不明明確扣22分；相相關(guān)職能能部門人人員配備備不合理理扣1分分；相關(guān)關(guān)人員職職責(zé)不河 北 省省 醫(yī) 院 管管 理 評 價價 實 施 細(xì)細(xì) 則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分910一、醫(yī)院管管理2.醫(yī)院實實行院長長負(fù)責(zé)制制，院級級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)應(yīng)把主要要精力用用于醫(yī)院院管理工工作。積積極推進(jìn)進(jìn)醫(yī)院管管理職業(yè)業(yè)化進(jìn)程程。（33分）3.院級領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)接受受設(shè)區(qū)市市級以上上衛(wèi)生行行政部門門組織的的醫(yī)院管管理專業(yè)業(yè)知識培培訓(xùn)，了了解和掌掌握國家家有關(guān)衛(wèi)衛(wèi)生管理理法律、法法規(guī)和規(guī)規(guī)章以及及有關(guān)衛(wèi)衛(wèi)生政策策。（44

12、分）34保健、門診診、財務(wù)務(wù)、審計計、后勤勤、設(shè)備備、保衛(wèi)衛(wèi)等基本本職能部部門（具具體可根根據(jù)實際際工作需需要調(diào)整整部門設(shè)設(shè)置），職職能科室室設(shè)置符符合精簡簡、高效效原則，管理組織機構(gòu)健全、職責(zé)明確、人員配置合理、高效。2、醫(yī)院管管理實行行院長負(fù)負(fù)責(zé)制，院院長經(jīng)常常組織研研究醫(yī)院院管理工工作，主主要精力力放在抓抓醫(yī)院內(nèi)內(nèi)涵建設(shè)設(shè)。3、院級領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)按要要求參加加醫(yī)院管管理專業(yè)業(yè)培訓(xùn)、衛(wèi)衛(wèi)生法律律、法規(guī)規(guī)的學(xué)習(xí)習(xí)和考核核，掌握握國家衛(wèi)衛(wèi)生管理理相關(guān)法法律法規(guī)規(guī)、規(guī)章章及有關(guān)關(guān)衛(wèi)生政政策，指指導(dǎo)醫(yī)院院管理工工作。責(zé)是否明確確。提問問有關(guān)職職能部門門工作人人員職責(zé)責(zé)知曉情情況。查閱有關(guān)關(guān)資料，如如醫(yī)院制

13、制度、班班子分工工會議記記錄等，了了解醫(yī)院院是否實實行院長長負(fù)責(zé)制制。查閱班子子各成員員年度個個人工作作總結(jié)、有有關(guān)會議議記錄等等，了解解院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)如何處處理原專專業(yè)與醫(yī)醫(yī)院行政政管理工工作。查閱醫(yī)院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)接受受醫(yī)院管管理、法法律、法法規(guī)培訓(xùn)訓(xùn)的證書書或有關(guān)關(guān)證明材材料。清扣2分。未實行院長長責(zé)任制制的扣11分。領(lǐng)導(dǎo)成員大大部分時時間做原原專業(yè)工工作，不不能正確確處理醫(yī)醫(yī)院管理理與原專專業(yè)的關(guān)關(guān)系扣22分。未接受或無無材料證證明接受受過培訓(xùn)訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)一個扣扣1分，最最多扣44分。河 北 省省 醫(yī) 院 管管 理 評 價價 實 施 細(xì)細(xì) 則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分1112

14、13一、醫(yī)院管管理4.建立院院、科兩兩級管理理責(zé)任制制，落實實獎懲制制度。（55分）5.制定年年度工作作計劃和和中、長長期發(fā)展展規(guī)劃并并組織實實施。（44分）6.職工對對醫(yī)院管管理組織織機構(gòu)和和領(lǐng)導(dǎo)工工作滿意意。（44分）5444、應(yīng)建立立健全院院、科兩兩級管理理責(zé)任制制，明確確管理責(zé)責(zé)任和獎獎懲制度度。醫(yī)院院與各科科室有明明確的管管理責(zé)任任制目標(biāo)標(biāo)，重點點包含醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量、醫(yī)療療安全。5、醫(yī)院有有完整、適適宜的年年度工作作計劃和和中、長長期發(fā)展展規(guī)劃并并組織實實施。6、職工對對醫(yī)院管管理組織織機構(gòu)和和領(lǐng)導(dǎo)工工作滿意意度80%。查閱醫(yī)院與與各科室室目標(biāo)管管理責(zé)任任制文件件、醫(yī)院院近兩年年年度總

15、總結(jié)、上上級部門門的年度度考核材材料、醫(yī)醫(yī)院季度度或年度度檢查督督導(dǎo)資料料，了解解醫(yī)院目目標(biāo)管理理責(zé)任制制實施情情況。查閱醫(yī)院院發(fā)展規(guī)規(guī)劃和年年度計劃劃及有關(guān)關(guān)記錄，了解中長期規(guī)劃的制定和修訂是否通過職工代表大會討論并公布，年度工作計劃的重點是否包括醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)等內(nèi)容。查閱有關(guān)關(guān)年度計計劃進(jìn)展展的檢查查考核記記錄和年年度工作作總結(jié)，了了解是否否按計劃劃執(zhí)行。開展問卷調(diào)調(diào)查。無目標(biāo)管理理責(zé)任制制本項不不得分；目標(biāo)責(zé)責(zé)任制不不明確、不不突出醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量和醫(yī)療療安全的的扣2分分；未進(jìn)進(jìn)行年度度考核，實實行獎懲懲的扣33分。無發(fā)展規(guī)劃劃和年度度計劃的的本項不不得分；年度計計劃不涵涵蓋醫(yī)療療質(zhì)量

16、、安安全、服服務(wù)等內(nèi)內(nèi)容扣22分；不不能按計計劃執(zhí)行行、修訂訂計劃未未經(jīng)過討討論的或或未對計計劃執(zhí)行行情況進(jìn)進(jìn)行考核核扣2分分。滿意度低于于80%，每降降低1%扣1分分，最多多扣4分分。河 北 省省 醫(yī) 院 管管 理 評 價價 實 施 細(xì)細(xì) 則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分141516一、醫(yī)院管管理（三）人力力資源管管理（330分）1.各科室室人力資資源配備備合理并并滿足工工作需要要。專業(yè)業(yè)技術(shù)人人員應(yīng)當(dāng)當(dāng)具備相相應(yīng)崗位位的任職職資格。（4分）2.醫(yī)院各各級管理理部門負(fù)負(fù)責(zé)人應(yīng)應(yīng)當(dāng)接受受相應(yīng)管管理和法法律、法法規(guī)、規(guī)規(guī)章等管管理知識識培訓(xùn)。（2分）3.建立衛(wèi)衛(wèi)生專業(yè)業(yè)技術(shù)

17、人人員梯隊隊建設(shè)制制度、繼繼4241、醫(yī)院應(yīng)應(yīng)制訂各各科室人人力資源源配置原原則與具具體實施施方案（三級綜合醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員1.03人/床，二級綜合醫(yī)院0.88人/床）。各級醫(yī)院應(yīng)依據(jù)病區(qū)年平均實際開放床位及床位使用率合理配置醫(yī)師和護(hù)士（護(hù)士不低于0.4名/床，醫(yī)師不低于0.2名/床）；應(yīng)有各類專業(yè)技術(shù)人員的個人資質(zhì)評價標(biāo)準(zhǔn)與程序，并建立專業(yè)人員文憑、注冊文件、執(zhí)業(yè)證等檔案。建立醫(yī)師對患者診療準(zhǔn)入評價制度，每三年對醫(yī)生資質(zhì)(技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德)進(jìn)行一次重新審核評估。衛(wèi)生技術(shù)人員占全院總數(shù)75%，其他專業(yè)技術(shù)人員1%。2、醫(yī)院應(yīng)應(yīng)建立法法律法規(guī)規(guī)培訓(xùn)機機制，各各級管理理部門負(fù)負(fù)責(zé)人每每

18、年須參參加有關(guān)關(guān)醫(yī)療法法律法規(guī)規(guī)和管理理知識培培訓(xùn)，熟熟知相關(guān)關(guān)知識。3、醫(yī)院人人才梯隊隊合理，有有衛(wèi)生專專業(yè)技術(shù)術(shù)人員梯梯隊建設(shè)設(shè)措施并并落實；有繼續(xù)續(xù)教育計計劃并落落查閱醫(yī)院各各科室人人力資源源配置原原則與具具體實施施方案和和人事科科職工花花名冊，了了解衛(wèi)技技人員、護(hù)護(hù)士、醫(yī)醫(yī)師配置置是否符符合要求求，各類類人員個個人資質(zhì)質(zhì)評價標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)與程程序是否否適宜，醫(yī)醫(yī)院是否否對職工工進(jìn)行評評估。查閱醫(yī)院各各級管理理部門負(fù)負(fù)責(zé)人有有關(guān)培訓(xùn)訓(xùn)資料、證書，了解是否有資料等證明接受過培訓(xùn)；提問有關(guān)管理部門負(fù)責(zé)人，了解相關(guān)法律法規(guī)和管理知識知曉情況。查閱有關(guān)關(guān)資料，了了解建設(shè)設(shè)和穩(wěn)定定人員梯梯隊制度度或措施施

19、是無各科室人人力資源源配置原原則與具具體實施施方案，或或無人員員資質(zhì)評評價標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)、程序序、未對對有關(guān)人人員進(jìn)行行評價的的不得分分；衛(wèi)技技人員、護(hù)護(hù)士、醫(yī)醫(yī)師配置置不符合合要求的的扣2分分；未建建立專業(yè)業(yè)人員資資質(zhì)檔案案的扣22分。無培訓(xùn)機制制不得分分；無資資料證明明接受過過培訓(xùn)的的扣1分分；不清清楚所涉涉及法律律法規(guī)和和管理知知識的扣扣1分。無制度或措措施扣22分；無無計劃或或沒有河 北 省省 醫(yī) 院 管管 理 評 價價 實 施 細(xì)細(xì) 則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分171819一、醫(yī)院管管理續(xù)教育制度度并組織織實施。（4分）4.聘用的的三級醫(yī)醫(yī)師結(jié)構(gòu)構(gòu)合理。（2分分）5

20、.護(hù)理人人員的數(shù)數(shù)量與梯梯隊（含含年齡和和學(xué)歷層層次）結(jié)結(jié)構(gòu)合理理，滿足足保證護(hù)護(hù)理質(zhì)量量的需要要（綜合合考慮收收治病人人的數(shù)量量、病種種、床位位的使用用率和周周轉(zhuǎn)率等等）。（4分）6.醫(yī)技人人員的學(xué)學(xué)歷和專專業(yè)知識識結(jié)構(gòu)合合理。（33分）243實；能承擔(dān)擔(dān)國家級級、省市市級繼續(xù)續(xù)教育項項目，住住院醫(yī)師師規(guī)范化化培訓(xùn)符符合衛(wèi)生生部要求求。衛(wèi)技技術(shù)人員員繼續(xù)教教育資源源投入合合理(如如經(jīng)費、設(shè)設(shè)施、設(shè)設(shè)備等)，建立立專業(yè)技技術(shù)人員員技術(shù)檔檔案。4、合理聘聘用各級級醫(yī)師，確確保醫(yī)療療質(zhì)量與與安全管管理需要要。5、臨床護(hù)護(hù)理人員員配比合合理：護(hù)護(hù)理人員員與病房房病床數(shù)數(shù)比值0.4，全全院護(hù)理理人員與

21、與全院病病床數(shù)比比值0.66；在崗崗護(hù)理人人員占衛(wèi)衛(wèi)生技術(shù)術(shù)人員總總數(shù)500以上上；ICCU護(hù)士士為2.5-33名/每每床（在在床位使使用率775-885%，使使用有創(chuàng)創(chuàng)呼吸機機治療病病人不超超過400%情況況下）。護(hù)護(hù)理人員員學(xué)歷和和職稱符符合要求求：三級級醫(yī)院護(hù)護(hù)理人員員中具有有大專及及以上學(xué)學(xué)歷者占占50%，護(hù)理理部主任任具有副副高級以以上職稱稱；二級級醫(yī)院護(hù)護(hù)理人員員中具有有大專及及以上學(xué)學(xué)歷者占占30%，護(hù)理理部主任任具有中中級以上上職稱。6、按照衛(wèi)衛(wèi)生部人人事司中中國20001-20115年衛(wèi)衛(wèi)生人力力發(fā)展綱綱要和和省衛(wèi)生生人才工工作及人人才隊伍伍建設(shè)有有關(guān)要求求，合理理配置醫(yī)醫(yī)技

22、人員員，杜絕絕無否落實。查閱醫(yī)院院專業(yè)技技術(shù)人員員繼續(xù)教教育有關(guān)關(guān)資料及及具體實實施情況況。查閱衛(wèi)生專專業(yè)技術(shù)術(shù)人員資資料，統(tǒng)統(tǒng)計醫(yī)師正正高、副副高、中中、初級級四級比比例，是是否符合合金字塔塔形結(jié)構(gòu)構(gòu)。查閱醫(yī)院花花名冊，了了解護(hù)理理人員數(shù)數(shù)量、配配比、學(xué)學(xué)歷、職職稱是否否符合要要求。查閱醫(yī)院花花名冊，并并實地了了解醫(yī)院院醫(yī)技人人員學(xué)歷歷和專業(yè)業(yè)結(jié)構(gòu)情情況。繼續(xù)教育項項目的以以及資源源投入不不合理的的扣2分分。不符合金字字塔形結(jié)結(jié)構(gòu)扣22分。有一項不符符合要求求扣1分分。發(fā)現(xiàn)無專業(yè)業(yè)學(xué)歷人人員從事事醫(yī)療工工作本項項不得分分；醫(yī)技技人河 北 省省 醫(yī) 院 管管 理 評 價價 實 施 細(xì)細(xì) 則編號

23、評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分202122一、醫(yī)院管管理7.加強重重點?？瓶频膶W(xué)科科建設(shè)和和人才培培養(yǎng)，人人才結(jié)構(gòu)構(gòu)合理。（3分）8.學(xué)科帶帶頭人的的專業(yè)技技術(shù)水平平領(lǐng)先。（3分）9.實行崗崗位職務(wù)務(wù)聘用制制。（22分）332專業(yè)學(xué)歷人人員從事事醫(yī)療工工作。7、醫(yī)院應(yīng)應(yīng)有重點點專科的的學(xué)科發(fā)發(fā)展規(guī)劃劃。有針針對性和和可操作作性的重重點?？瓶频膶W(xué)科科發(fā)展措措施及人人才培養(yǎng)養(yǎng)規(guī)劃、措措施并予予以實施施，人才才梯隊合合理；醫(yī)醫(yī)院重點點?？圃O(shè)設(shè)置、重重點專科科建設(shè)的的有關(guān)措措施適宜宜（人事事、資金金、學(xué)科科建設(shè)），學(xué)學(xué)科帶頭頭人和重重點?？瓶圃诒镜氐貐^(qū)具有有影響力力，專業(yè)業(yè)人才梯梯隊

24、（職職稱和年年齡結(jié)構(gòu)構(gòu)）結(jié)構(gòu)構(gòu)合理，學(xué)學(xué)科建設(shè)設(shè)專項資資金支持持到位（主主要指醫(yī)醫(yī)院自身身投入，三三級醫(yī)院院不少于于10萬萬元，二二級醫(yī)院院不少于于5萬元元）。8、學(xué)科帶帶頭人的的專業(yè)技技術(shù)水平平領(lǐng)先，在在當(dāng)?shù)赜杏休^高的的聲望（重重點了解解職稱、專專業(yè)技術(shù)術(shù)水平以以及在河河北省或或當(dāng)?shù)馗鞲鞣N學(xué)術(shù)術(shù)團(tuán)體專專業(yè)委員員會的任任職情況況等），有有適宜學(xué)學(xué)科帶頭頭人任職職能力評評價原則則并定期期考核。9、醫(yī)院應(yīng)應(yīng)建立崗崗位聘任任管理組組織，規(guī)規(guī)范專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)聘任任程序，嚴(yán)嚴(yán)格聘任任考核制制度。查閱醫(yī)院重重點專科科的學(xué)科科發(fā)展規(guī)規(guī)劃、措措施等資資料。 查閱醫(yī)院學(xué)學(xué)科帶頭頭人選聘聘的制度度和評價價資料。

25、抽抽查3個個重點專專業(yè)學(xué)科科，查閱閱學(xué)科帶帶頭人的的有關(guān)資資料和了了解社會會兼職情情況。查閱有關(guān)資資料和文文件。員學(xué)歷、專專業(yè)不合合理各扣扣1.55分。無重點?？瓶频膶W(xué)科科規(guī)劃和和措施本本項不得得分；專專業(yè)人才才梯隊（職職稱和年年齡結(jié)構(gòu)構(gòu)）結(jié)構(gòu)構(gòu)不合理理、學(xué)科科建設(shè)專專項資金金支持不不到位各各扣1.5分。無制度本項項不得分分；有制制度但未未進(jìn)行評評價扣22分；學(xué)學(xué)科帶頭頭人不符符合要求求的扣11分。無聘任制度度、程序序或未實實行聘任任的不得得分；制制度不健健全扣11分；未未進(jìn)行聘聘任考核核扣1分分。河 北 省省 醫(yī) 院 管管 理 評 價價 實 施 細(xì)細(xì) 則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方

26、法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分232425一、醫(yī)院管管理10.有相相應(yīng)的衛(wèi)衛(wèi)生技術(shù)術(shù)專業(yè)人人員配置置、聘用用與實際際服務(wù)能能力評價價的制度度和程序序。（33分）310、醫(yī)院院應(yīng)制定定對專業(yè)業(yè)技術(shù)人人員配置置、聘用用與履職職能力的的評價標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)和評評價程序序，依據(jù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和和程序定定期進(jìn)行行評價。查閱醫(yī)院制制定的有有關(guān)醫(yī)師、護(hù)護(hù)士、醫(yī)醫(yī)技等技技術(shù)人員員管理的的有關(guān)資資料或文文件（包包含臨時時聘用人人員）。重重點檢查查評價標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)和程程序是否否適宜，是是否開展展評價。無評價標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)和評價價程序不不得分；未定期期進(jìn)行評評價的扣扣2分。（四）醫(yī)療療、醫(yī)技技、藥事事、輸血血和護(hù)理理管理（330分）1.建立健健全醫(yī)療療質(zhì)量、藥藥

27、事、感感染控制制、輸血血等管理理組織及及工作制制度，明明確職能能，履行行職責(zé)。（8分）2.醫(yī)療管管理職能能部門應(yīng)應(yīng)當(dāng)加強強對臨床床科室、醫(yī)醫(yī)技科室室、藥學(xué)學(xué)部門質(zhì)質(zhì)量管理理、評價價和監(jiān)督督工作。（10分）8101、醫(yī)院應(yīng)應(yīng)建立醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量、藥事事、感染染控制、輸輸血、護(hù)護(hù)理、病病案等管管理組織織，職責(zé)責(zé)明確并并履行職職責(zé)。2、醫(yī)院應(yīng)應(yīng)建立對對臨床科科室、醫(yī)醫(yī)技科室室、藥學(xué)學(xué)部門質(zhì)質(zhì)量管理理、評價價和監(jiān)督督的機制制，各管管理職能能部門參參照質(zhì)量量管理的的有關(guān)要要求，制制定年度度工作計計劃，定定期開展展質(zhì)量管管理評價價和監(jiān)督督。醫(yī)務(wù)務(wù)處（科科）專職職工作人人員配備備不低于于核定床床位0.8人/10

28、00床。查閱有關(guān)關(guān)文件，了了解人員員組成是是否合理理、職責(zé)責(zé)是否明明確并履履行；提問管管理組織織負(fù)責(zé)人人及其他他工作人人員職責(zé)責(zé)知曉情情況和開開展工作作的程序序。查閱各職能能部門年年度工作作計劃、工工作記錄錄（每季季度至少少一次）、總總結(jié)評價價、改進(jìn)進(jìn)等資料料。工作作的重點點是否能能夠體現(xiàn)現(xiàn)對醫(yī)療療質(zhì)量的的監(jiān)督管管理和持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)。組織不健全全扣2分分；組成成不合理理扣2分分；職責(zé)責(zé)不明確確扣2分分；不熟熟知或不不能有效效履行職職責(zé)扣22分。無質(zhì)量管理理、評價價和監(jiān)督督機制、無無年度計計劃或未未開展工工作，發(fā)發(fā)現(xiàn)一個個部門扣扣0.55分；工工作次數(shù)數(shù)不足或或無改進(jìn)進(jìn)意見，一一個部門門扣0.5分

29、。河 北 省省 醫(yī) 院 管管 理 評 價價 實 施 細(xì)細(xì) 則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分26272829一、醫(yī)院管管理3.建立醫(yī)醫(yī)療風(fēng)險險預(yù)警機機制，增增強反應(yīng)應(yīng)和處理理能力。（7分）4.職能部部門能夠夠及時、妥妥善處理理醫(yī)療糾糾紛，協(xié)協(xié)調(diào)醫(yī)患患關(guān)系。（5分）753、醫(yī)院應(yīng)應(yīng)制定有有關(guān)醫(yī)療療風(fēng)險預(yù)預(yù)案，設(shè)設(shè)有醫(yī)療療質(zhì)量及及服務(wù)監(jiān)監(jiān)控組織織和專兼兼職質(zhì)量量監(jiān)控人人員，建建立醫(yī)療療風(fēng)險預(yù)預(yù)警機制制，確保保醫(yī)療安安全。4、醫(yī)院應(yīng)應(yīng)建立醫(yī)醫(yī)療投訴訴渠道，完完善處理理程序，有有處理結(jié)結(jié)果。發(fā)發(fā)生醫(yī)療療事故有有改進(jìn)措措施并落落實。查閱醫(yī)院院制定的的有關(guān)醫(yī)醫(yī)療風(fēng)險險預(yù)案，是是否包括括

30、預(yù)警標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)監(jiān)測、預(yù)預(yù)警程序序、預(yù)警警響應(yīng)、預(yù)預(yù)警處理理等內(nèi)容容。查閱醫(yī)院院開展醫(yī)醫(yī)療風(fēng)險險監(jiān)測的的有關(guān)資資料，如如信息收收集、匯匯總、分分析等，了了解是否否開展工工作。查閱近年有有關(guān)醫(yī)療療投訴處處理的資資料，聽聽取醫(yī)院院的匯報報，了解解渠道是是否暢通通，是否否有推諉諉現(xiàn)象。醫(yī)療風(fēng)險預(yù)預(yù)警預(yù)案案內(nèi)容不不全面或或不適宜宜或無操操作性的的扣3.5分；無監(jiān)測測資料或或未匯總總、分析析的扣33.5分分。無投訴處理理程序、渠渠道不得得分；有有事故、差差錯或缺缺陷而無無改進(jìn)措措施和有有推委現(xiàn)現(xiàn)象各扣扣2.55分。（五）應(yīng)急急管理（15分）1.制定突突發(fā)事件件（包括括突發(fā)公公共衛(wèi)生生事件、災(zāi)災(zāi)害事故故等）

31、應(yīng)應(yīng)急預(yù)案案并組織織演練。（5分）2.承擔(dān)突突發(fā)公共共衛(wèi)生事事件和災(zāi)災(zāi)害事件件的緊急急醫(yī)療救救援任務(wù)務(wù)。（5分）551、醫(yī)院應(yīng)應(yīng)制定突突發(fā)事件件應(yīng)急預(yù)預(yù)案（包包括突發(fā)發(fā)公共衛(wèi)衛(wèi)生事件件、災(zāi)害害事故等等）并組組織演練練。2、醫(yī)院應(yīng)應(yīng)組建專專門的突突發(fā)事件件應(yīng)急領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)構(gòu)，組建建醫(yī)療救救援隊伍伍，參加加省、市市、縣（區(qū)區(qū)）組織織的應(yīng)對對突發(fā)公公共衛(wèi)生生事件和和災(zāi)害事事故的醫(yī)醫(yī)療急救救培訓(xùn)，并并組織完完成院內(nèi)內(nèi)培訓(xùn)。服服從衛(wèi)生生行政部部門調(diào)遣遣，完成成指令性性醫(yī)療救救援任務(wù)務(wù)。物查閱有關(guān)文文件和有有關(guān)資料料或演練練記錄。提提問有關(guān)關(guān)人員關(guān)關(guān)于突發(fā)發(fā)事件處處理程序序。查閱有關(guān)文文件和資資料，了了解機

32、構(gòu)構(gòu)設(shè)置是是否健全全，是否否進(jìn)行院院內(nèi)培訓(xùn)訓(xùn)。通過過衛(wèi)生行行政部門門了解情情況，醫(yī)醫(yī)院是否否按照政政府需要要，積極極組派醫(yī)醫(yī)療救援援隊伍， 無預(yù)案或未未演練本本項不得得分；預(yù)預(yù)案不全全面或無無操作性性扣2分分；有關(guān)關(guān)處理程程序不熟熟練扣33分。無機構(gòu)或未未組建醫(yī)醫(yī)療救援援隊伍的的扣2分分；未進(jìn)進(jìn)行醫(yī)療療急救培培訓(xùn)、物物資貯備備不足、通通訊聯(lián)絡(luò)絡(luò)不河 北 省省 醫(yī) 院 管管 理 評 價價 實 施 細(xì)細(xì) 則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分303132一、醫(yī)院管管理3.能夠及及時、妥妥善處理理醫(yī)院內(nèi)內(nèi)部突發(fā)發(fā)事件。（5分）5資儲備符合合要求。3、能夠及及時、妥妥善處理理醫(yī)院內(nèi)內(nèi)部

33、突發(fā)發(fā)事件，如如突發(fā)火火災(zāi)、停停電、停停水、地地震等自自然災(zāi)害害和大規(guī)規(guī)模醫(yī)院院感染等等。執(zhí)行緊急醫(yī)醫(yī)療救援援任務(wù)。實實地查看看，醫(yī)院院有關(guān)應(yīng)應(yīng)對突發(fā)發(fā)事件的的物資貯貯備情況況（藥品品、器械械等）。檢檢查醫(yī)院院緊急情情況下的的通訊聯(lián)聯(lián)絡(luò)情況況。隨機查55個科室室工作人人員是否否了解相相應(yīng)應(yīng)急急預(yù)案內(nèi)內(nèi)容。實際預(yù)演演一個醫(yī)醫(yī)院突發(fā)發(fā)事件的的應(yīng)急處處理。通暢各扣11分；不不服從衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門調(diào)調(diào)遣組派派醫(yī)療救救治隊本本項不得得分。有一個科室室工作人人員不了了解扣00.4分分；預(yù)演不能及及時處理理扣3分分。（六）信息息系統(tǒng)（20分）1.能夠系系統(tǒng)、及及時、準(zhǔn)準(zhǔn)確地收收集、整整理、分分析和反反饋有關(guān)

34、關(guān)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量、安安全、服服務(wù)、績績效的信信息。（66分）2.信息系系統(tǒng)滿足足醫(yī)院管管理和臨臨床工作作需要。（5分）651、醫(yī)院信信息系統(tǒng)統(tǒng)滿足醫(yī)醫(yī)院管理理需求，提提供的數(shù)數(shù)據(jù)能滿滿足醫(yī)院院對醫(yī)療療質(zhì)量和和醫(yī)療安安全管理理以及持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)、醫(yī)院院各種費費用統(tǒng)計計、績效效分析和和臨床科科研需要要。2、信息化化建設(shè)為為一把手手工程，有有醫(yī)院信信息化建建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)小組，下下設(shè)信息息科或信信息中心心，職責(zé)責(zé)明確。信信息系統(tǒng)統(tǒng)應(yīng)依據(jù)據(jù)衛(wèi)生部部醫(yī)院院信息系系統(tǒng)基本本功能規(guī)規(guī)范制制定中長長期建設(shè)設(shè)發(fā)展規(guī)規(guī)劃，滿滿足醫(yī)院院管理和和臨床工工作需要要，應(yīng)包包括門診診醫(yī)生工工作站、住住院醫(yī)生生工作站站、護(hù)士士工作站站、

35、臨床床檢驗、醫(yī)醫(yī)學(xué)影像像、手術(shù)術(shù)麻醉、藥藥品管理理、門急急查資料并現(xiàn)現(xiàn)場操作作前一階階段有關(guān)關(guān)數(shù)據(jù)，看看是否能能調(diào)閱有有關(guān)醫(yī)療療質(zhì)量、安安全、服服務(wù)、績績效的相相關(guān)信息息。查閱有關(guān)資資料、醫(yī)醫(yī)院財務(wù)務(wù)支出報報表，信信息化建建設(shè)經(jīng)費費投入是是否達(dá)到到要求，了了解信息息化建設(shè)設(shè)機構(gòu)是是否健全全。實地地查看醫(yī)醫(yī)院信息息科（中中心）、醫(yī)醫(yī)院管理理評價部部門等有有關(guān)科室室，了解解醫(yī)院信信息系統(tǒng)統(tǒng)是否能能滿足需需要，系系不能提供相相關(guān)信息息的不得得分；提提供信息息不全面面的扣33分。不符合衛(wèi)生生部醫(yī)醫(yī)院信息息系統(tǒng)基基本功能能規(guī)范要要求的不不得分；經(jīng)費投投入不能能達(dá)到要要求的扣扣1分；無信息息科（中中心）或

36、或職責(zé)不不明確河 北 省省 醫(yī) 院 管管 理 評 價價 實 施 細(xì)細(xì) 則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分3334一、醫(yī)院管管理3. 醫(yī)院院信息系系統(tǒng)（）符符合醫(yī)醫(yī)院信息息系統(tǒng)基基本功能能規(guī)范的的規(guī)定，與與其他醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)、衛(wèi)生生行政部部門能夠夠?qū)崿F(xiàn)信信息共享享。（55分）4.信息系系統(tǒng)運行行穩(wěn)定、安安全。（44分）54診掛號、門門急診劃劃價收費費、住院院病人入入出轉(zhuǎn)管管理、住住院收費費、物資資管理、設(shè)設(shè)備管理理、財務(wù)務(wù)與經(jīng)濟濟核算管管理、病病案管理理、醫(yī)療療統(tǒng)計、院院長綜合合查詢與與分析、病病人咨詢詢服務(wù)等等。醫(yī)院院管理部部門、臨臨床科室室、輔助助科室應(yīng)應(yīng)定期評評價信息息系

37、統(tǒng)滿滿足業(yè)務(wù)務(wù)需求程程度。醫(yī)醫(yī)院信息息化建設(shè)設(shè)投入每每年應(yīng)不不低于醫(yī)醫(yī)院總收收入的22-4%。3、醫(yī)院管管理信息息系統(tǒng)符符合醫(yī)醫(yī)院信息息系統(tǒng)基基本功能能規(guī)范要要求。通過有有關(guān)部門門評審；有醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)醫(yī)療管理理部門專專門的模模塊，進(jìn)進(jìn)行系統(tǒng)統(tǒng)、準(zhǔn)確確、及時時地收集集、整理理、分析析有關(guān)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量等方面面的信息息；能實現(xiàn)現(xiàn)與其他他醫(yī)療機機構(gòu)、衛(wèi)衛(wèi)生行政政管理部部門信息息共享；醫(yī)務(wù)處處等醫(yī)療療管理部部門可通通過醫(yī)院院HISS系統(tǒng)獲獲取必要要的質(zhì)量量監(jiān)測信信息或者者發(fā)布各各類信息息，如本本地近期期傳染病病信息、注注意問題題等。4、建立信信息系統(tǒng)統(tǒng)管理制制度，操操作規(guī)程程及值班班管理日日志，制制定

38、網(wǎng)絡(luò)絡(luò)安全管管理方案案、信息息化安全全管理策策略、應(yīng)應(yīng)急保障障預(yù)案、數(shù)數(shù)據(jù)備份份與災(zāi)難難恢復(fù)預(yù)預(yù)案等，嚴(yán)嚴(yán)格系統(tǒng)統(tǒng)用戶權(quán)權(quán)限控制制，明確確數(shù)據(jù)字字典維護(hù)護(hù)責(zé)任，保保證系統(tǒng)統(tǒng)與數(shù)據(jù)據(jù)安全。三級醫(yī)院應(yīng)應(yīng)有HIIS（111個子子系統(tǒng)）、CCIS、PPACSS、LIIS，二二級醫(yī)院院應(yīng)有HHIS或或醫(yī)院信信息科是是否實統(tǒng)包含范圍圍是否全全面。查閱有關(guān)資資料和實實地操作作。查閱資料和和實地查查看。（HIS指指醫(yī)院管管理信息息系統(tǒng)；CISS指臨床床信息系系統(tǒng)；PPACSS指醫(yī)學(xué)學(xué)影像存存儲與通通訊系統(tǒng)統(tǒng)；LIIS指檢檢驗信息息系統(tǒng)）的扣2分；未定期期對系統(tǒng)統(tǒng)進(jìn)行評評價的扣扣2分。一項達(dá)不要要求扣11分。無

39、相關(guān)制度度、操作作規(guī)程、策策略、預(yù)預(yù)案等材材料不得得分；三三級醫(yī)院院HISS、CIIS、PPACSS、LIIS缺一一個扣11分；二二級醫(yī)院院無HIIS或醫(yī)醫(yī)院信息息科河 北 省省 醫(yī) 院 管管 理 評 價價 實 施 細(xì)細(xì) 則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分3536一、醫(yī)院管管理現(xiàn)信息處理理統(tǒng)計微微機化。應(yīng)應(yīng)建門戶戶網(wǎng)站。不能實現(xiàn)信信息處理理統(tǒng)計微微機化扣扣2分；無門戶戶網(wǎng)站扣扣2分。（七）財務(wù)務(wù)管理（335分）1. 只能能設(shè)置一一個財務(wù)務(wù)管理部部門，并并按工作作需要科科學(xué)設(shè)置置會計崗崗位。醫(yī)醫(yī)院的一一切財務(wù)務(wù)收支、核核算工作作必須納納入財務(wù)務(wù)部門統(tǒng)統(tǒng)一管理理。（55分）2.

40、 按照照會計計法、醫(yī)醫(yī)院會計計制度和和醫(yī)院院財務(wù)制制度及及國家有有關(guān)規(guī)定定，設(shè)置置會計科科目，建建立賬簿簿，進(jìn)行行會計核核算、編編制會計計報表及及債權(quán)債債務(wù)的核核算。（55分）55醫(yī)療機構(gòu)財財務(wù)管理理應(yīng)嚴(yán)格格執(zhí)行衛(wèi)衛(wèi)生部關(guān)關(guān)于加強強醫(yī)療機機構(gòu)財務(wù)務(wù)部門管管理職能能、規(guī)范范經(jīng)濟核核算與分分配管理理的規(guī)定定（衛(wèi)衛(wèi)規(guī)財發(fā)發(fā)200044100號）1、醫(yī)院只只設(shè)置一一個財務(wù)務(wù)管理部部門，機機構(gòu)建制制與人員員構(gòu)成合合理、分分工明確確；有健健全的崗崗位責(zé)任任制、財財務(wù)管理理制度（財務(wù)收支、獎金審批、財產(chǎn)管理、票據(jù)管理等制度），一切財務(wù)收支、核算納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。2、醫(yī)院應(yīng)應(yīng)加強財財務(wù)會計計核算，規(guī)規(guī)范科

41、目目設(shè)置，建建立健全全會記帳帳冊；建建立嚴(yán)密密的原始始憑證傳傳遞程序序，明確確原始記記錄填制制人、審審核人職職責(zé)；建建立帳務(wù)務(wù)處理程程序制度度，按規(guī)規(guī)定及時時辦理有有關(guān)帳務(wù)務(wù)，進(jìn)行行會計核核算；做做到各類類憑證內(nèi)內(nèi)容完整整、手續(xù)續(xù)齊備、報報表報送送及時，賬賬證、賬賬賬、賬賬實、賬賬表等相相符；加加強債權(quán)權(quán)、債務(wù)務(wù)管理和和核算，定定期清理理。查閱有關(guān)財財務(wù)管理理組織機機構(gòu)設(shè)置置資料、人人事任免免文件、所所有工作作人員花花名冊，并并提問有有關(guān)工作作人員有有關(guān)職責(zé)責(zé)和管理理制度。查查銀行賬賬戶是否否有“小金庫庫”。抽查會計憑憑證、帳帳簿等資資料，了了解科目目設(shè)置、會會計核算算等是否否符合國國家有關(guān)關(guān)

42、規(guī)定；原始憑憑證的傳傳遞程序序是否合合理；有有關(guān)人員員職責(zé)是是否明確確；是否否進(jìn)行債債權(quán)、債債務(wù)管理理和核算算。有兩個及以以上財務(wù)務(wù)管理部部門本項項不得分分；工作作人員有有關(guān)職責(zé)責(zé)和管理理制度不不熟悉扣扣2分；財務(wù)制制度不健健全扣11分；有有“小金庫庫”扣2分分。不符合國家家規(guī)定扣扣5分；無傳遞遞程序或或不規(guī)范范扣2分分；有關(guān)關(guān)人員職職責(zé)不清清扣2分分；未進(jìn)進(jìn)行債權(quán)權(quán)、債務(wù)務(wù)管理和和核算的的扣1分分。河 北 省省 醫(yī) 院 管管 理 評 價價 實 施 細(xì)細(xì) 則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分373839一、醫(yī)院管管理3. 按照照預(yù)算算法和和財政部部門關(guān)于于預(yù)算管管理的有有關(guān)規(guī)

43、定定，科學(xué)學(xué)、合理理、真實實、完整整地編制制醫(yī)院收收支預(yù)算算，并嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行預(yù)算。（5分）4. 建立立醫(yī)院內(nèi)內(nèi)部財務(wù)務(wù)管理和和內(nèi)部稽稽核、控控制制度度。加強強醫(yī)院成成本核算算，降低低運行成成本。（5分）5. 建立立規(guī)范的的經(jīng)濟活活動決策策機制和和程序，重重大項目目集體討討論后按按規(guī)定程程序報批批。實行行重大經(jīng)經(jīng)濟事項項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)負(fù)責(zé)制和和責(zé)任追追究制，責(zé)任到人。（5分）5553、醫(yī)院應(yīng)應(yīng)依法編編制年度度預(yù)算，并并嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行按條條分析預(yù)預(yù)算執(zhí)行行情況，符符合率達(dá)達(dá)90%以上（按按金額）。4、醫(yī)院應(yīng)應(yīng)建立健健全內(nèi)部部財務(wù)管管理和內(nèi)內(nèi)部稽核核、控制制制度，定期進(jìn)行財務(wù)分析（每季專題分析，每半年全面分析）

44、，中期、年終財務(wù)報告必須附有會計報表批注、財務(wù)狀況說明書和財務(wù)分析。建立成本核算制度，進(jìn)行成本效益分析，有完善的成本核算工作方案。加強專項經(jīng)費使用和管理。5、醫(yī)院應(yīng)應(yīng)實行重重大經(jīng)濟濟事件領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)責(zé)制和責(zé)責(zé)任追究究制，建建立黨委委、院辦辦公會對對重要經(jīng)經(jīng)濟活動動的可行行性論證證，投資資效益分分析及決決策制度度，按規(guī)規(guī)定進(jìn)行行集中招招標(biāo)采購購。建立立重大項項目內(nèi)部部審核制制度和院院領(lǐng)導(dǎo)離離任審計計制度。查閱年度預(yù)預(yù)算、決決算和財財務(wù)分析析報告，預(yù)預(yù)算編制制符合國國家和省省有關(guān)規(guī)規(guī)定。查閱有關(guān)資資料和有有關(guān)記錄錄。查閱醫(yī)院有有關(guān)重大大項目財財務(wù)管理理規(guī)定、制制度或工工作流程程。抽查查1-22項醫(yī)院

45、院重大項項目，如如基建、設(shè)設(shè)備采購購。無預(yù)算、決決算和財財務(wù)分析析報告的的不得分分；預(yù)算算執(zhí)行符符合率低低于900%（按按金額）的的，每降降低1%扣1分分，最多多扣5分分。未建立健全全內(nèi)部財財務(wù)管理理和內(nèi)部部稽核、控控制制度度，未定定期進(jìn)行行財務(wù)分分析或無無成本核核算方案案、審批批流程、專專項經(jīng)費費使用不不符合國國家規(guī)定定本項不不得分；財務(wù)分分析每少少一次扣扣1分，最最多扣55分。無規(guī)定、制制度或責(zé)責(zé)任制，或或無工作作流程、內(nèi)內(nèi)部審核核制度、或或重大項項目未招招標(biāo)本項項不得分分；有一一個項目目不符合合國家有有關(guān)規(guī)定定扣2.5分。河 北 省省 醫(yī) 院 管管 理 評 價價 實 施 細(xì)細(xì) 則編號評價

46、項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分404142一、醫(yī)院管管理6.建立醫(yī)醫(yī)院獎金金分配綜綜合目標(biāo)標(biāo)考核制制度。（6分）7、嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行國家家價格政政策，嚴(yán)嚴(yán)格管理理醫(yī)療服服務(wù)收費費和藥品品價格。（4分）646、建立并并落實醫(yī)醫(yī)院獎金金分配綜綜合目標(biāo)標(biāo)考核控控制程序序與核算算管理辦辦法，獎獎金分配配辦法體體現(xiàn)按勞勞分配、效效率優(yōu)先先、兼顧顧公平以以及獎金金分配不不得與藥藥品收入入掛鉤的的原則。應(yīng)應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量、醫(yī)療療安全、社社會效益益等，堅堅決取消消醫(yī)務(wù)人人員獎金金分配與與所在的的科室收收入直接接掛鉤。無無隱含“開單提提成”條款。7、醫(yī)院要要強化由由主管院院長負(fù)責(zé)責(zé)的物價價管理責(zé)責(zé)任制

47、，應(yīng)應(yīng)設(shè)置物物價管理理部門，配配備物價價專職管管理人員員，履行行物價職職責(zé)；建建立健全全各項規(guī)規(guī)章制度度（包括括內(nèi)部獎獎懲制度度、物價價員網(wǎng)絡(luò)絡(luò)化管理理制度、內(nèi)內(nèi)部自查查、自糾糾制度等等），強強化內(nèi)部部自我監(jiān)監(jiān)督，嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行物價政政策；建建立微機機管理系系統(tǒng)，合合理收費費，無自自定收費費、超標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)收費費、重復(fù)復(fù)收費、分分解收費費、比照照項目收收費現(xiàn)象象；及時時答復(fù)患患者費用用查詢，做做好患者者來信來來訪接待待工作。查閱醫(yī)院獎獎金分配配辦法。查閱有關(guān)資資料和實實地考查查。隱含“開單單提成”條款或或獎金分分配與藥藥品、檢檢查收入入掛鉤本本項不得得分；分分配辦法法不公開開、不不不適宜扣扣3分。無制

48、度或有有不合理理收費現(xiàn)現(xiàn)象本項項不得分分；管理理制度不不健全、不不落實各各扣2分分。（八）建設(shè)設(shè)、設(shè)備備和后勤勤保障管管理（330分）1. 發(fā)展展建設(shè)應(yīng)應(yīng)當(dāng)符合合區(qū)域衛(wèi)衛(wèi)生規(guī)劃劃和醫(yī)療療機構(gòu)設(shè)設(shè)置規(guī)劃劃。（33分）31、醫(yī)院應(yīng)應(yīng)按轄區(qū)區(qū)區(qū)域衛(wèi)衛(wèi)生規(guī)劃劃和醫(yī)療療機構(gòu)設(shè)設(shè)置規(guī)劃劃要求，制制定醫(yī)院院總體發(fā)發(fā)展規(guī)劃劃，建立立發(fā)展規(guī)規(guī)劃的監(jiān)監(jiān)督保障障體系。查醫(yī)院建設(shè)設(shè)、設(shè)備備購置的的資料，是是否符合合當(dāng)?shù)貐^(qū)區(qū)域衛(wèi)生生規(guī)劃和和醫(yī)療機機構(gòu)設(shè)置置規(guī)劃（是是否有相相關(guān)部門門對醫(yī)院院建設(shè)和和設(shè)備購購置批件件）。無批件或不不經(jīng)審批批擅自擴擴床和購購買大型型設(shè)備本本項不得得分。河 北 省省 醫(yī) 院 管管 理 評 價價

49、 實 施 細(xì)細(xì) 則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分43444546一、醫(yī)院管管理2. 建筑筑布局應(yīng)應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)現(xiàn)“以病人人為中心心”的服務(wù)務(wù)理念，滿滿足醫(yī)療療服務(wù)流流程需要要。（44分）3. 按國國家法律律、法規(guī)規(guī)、規(guī)定定組織實實施基本本建設(shè)項項目。（44分）4. 對設(shè)設(shè)備實行行科學(xué)管管理，購購置大型型設(shè)備必必須經(jīng)過過嚴(yán)格的的可行性性論證。屬屬于大大型醫(yī)用用設(shè)備配配置與使使用管理理辦法規(guī)規(guī)定的甲甲、乙類類品目的的大型醫(yī)醫(yī)用設(shè)備備，按照照規(guī)定申申請配置置許可。（3分）5. 建立立健全醫(yī)醫(yī)療設(shè)備備采購、保保養(yǎng)、維維修與更更新制度度，設(shè)備備處于完完好狀態(tài)態(tài)。（33分）44332、醫(yī)院

50、建建筑布局局合理，滿滿足“以病人人為中心心”的醫(yī)療療服務(wù)流流程需要要，各種種標(biāo)識是是否清晰晰等。3、醫(yī)院建建設(shè)項目目立項符符合國家家規(guī)定，基基建工程程項目實實行招投投標(biāo)制度度、監(jiān)理理制、項項目法人人責(zé)任制制和合同同制，建建筑項目目符合招招標(biāo)程序序。資金金?？顚Ｓ茫杏许椖繉弻徲?。4、醫(yī)院購購置大型型設(shè)備按按規(guī)定申申請配置置許可，審審批同意意后方可可購置。購置大型設(shè)備（50萬元以上）必須經(jīng)院黨委會（院辦公會）集體討論決定后，報大型設(shè)備應(yīng)用技術(shù)評審委員會評審專家進(jìn)行論證核準(zhǔn)，取得申請配置許可證書，方可購置。5、購置設(shè)設(shè)備、器器材、耗耗材、一一次性醫(yī)醫(yī)療用品品必須驗驗證產(chǎn)品品注冊、生生產(chǎn)許可可證及

51、經(jīng)經(jīng)營許可可證；建建立采購購控制程程序，按按規(guī)定進(jìn)進(jìn)行政府府采購或或招標(biāo)采采購；建建立儀器器、設(shè)備備檔案，有有定期保保實地考察醫(yī)醫(yī)療場所所。查閱醫(yī)院基基建管理理的有關(guān)關(guān)資料，重重點核查查基建工工程實施施及專項項資金使使用情況況。查閱3臺大大型設(shè)備備（500萬元以以上）的的設(shè)備檔檔案。查閱有關(guān)資資料及工工作記錄錄，了解解醫(yī)療設(shè)設(shè)備采購購、保養(yǎng)養(yǎng)、維修修與更新新相關(guān)制制度，保保養(yǎng)、維維修是否否執(zhí)行，設(shè)設(shè)備運轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)狀況。布局、走向向不合理理扣2分分；標(biāo)識識不清扣扣2分。未實行招投投標(biāo)制度度、監(jiān)理理制、項項目法人人責(zé)任制制、合同同制以及及無項目目審計的的本項不不得分。無可行性論論證報告告扣1.5分；無配

52、置置許可證證（若需需要）扣扣1.55分。無制度本項項不得分分；執(zhí)行行不到位位扣2分分；設(shè)備備運轉(zhuǎn)不不正?？劭?分。河 北 省省 醫(yī) 院 管管 理 評 價價 實 施 細(xì)細(xì) 則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分4748496.加強大大中型醫(yī)醫(yī)療設(shè)備備合理應(yīng)應(yīng)用情況況分析。（4分）7.后勤保保障滿足足臨床工工作需要要。（55分）8.職工對對醫(yī)療器器械、設(shè)設(shè)備維修修服務(wù)滿滿意；醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員及患者者對后勤勤服務(wù)滿滿意。（44分）454養(yǎng)、維修制制度和記記錄，定定期檢測測。大型型醫(yī)用設(shè)設(shè)備必須須按照衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門有有關(guān)規(guī)定定進(jìn)行檢檢測。6、建立大大中型醫(yī)醫(yī)療設(shè)備備管理制制度、操操作規(guī)程

53、程，定期期（半年年一次）對對大中型型設(shè)備合合理應(yīng)用用情況進(jìn)進(jìn)行總結(jié)結(jié)、分析析。分析析報告含含使用率率、陽性性率、財財務(wù)分析析、合理理使用情情況分析析、改進(jìn)進(jìn)意見和和措施等等。7、臨床使使用的后后勤物資資下收下下送滿足足需要。應(yīng)應(yīng)有水、電電及供熱熱管理、制制冷與空空調(diào)管理理、醫(yī)院院被服裝裝管理、車車輛運輸輸及通訊訊設(shè)備管管理等工工作制度度并嚴(yán)格格執(zhí)行。8、職工對對醫(yī)療器器械和設(shè)設(shè)備的維維修服務(wù)務(wù)滿意度度90%；醫(yī)務(wù)務(wù)人員、患患者對醫(yī)醫(yī)院后勤勤服務(wù)滿滿意度90%。查閱醫(yī)院對對大型設(shè)設(shè)備運行行分析報報告，如如MR、CCT、全全自動生生化分析析儀等。實地查看和和查閱有有關(guān)資料料。與其他問卷卷“指標(biāo)”的

54、考核核一同進(jìn)進(jìn)行。未進(jìn)行分析析的本項項不得分分；分析析不全面面的扣22分。無制度本項項不得分分；制度度不完善善扣2分分；制度度執(zhí)行不不力扣33分。滿意度低于于90%，每降降低1%扣1分分，最多多扣4分分。河 北 省省 醫(yī) 院 管管 理 評 價價 實 施 細(xì)細(xì) 則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分50515253二、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)（510分分）醫(yī)療質(zhì)量管管理是醫(yī)醫(yī)院管理理的核心心內(nèi)容和和永恒的的主題，是是不斷完完善、持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)的過程程。醫(yī)院院應(yīng)當(dāng)建建立醫(yī)療療質(zhì)量管管理體系系。要建建立健全全醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理組織，嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行規(guī)章制制度、技技術(shù)操作作規(guī)范、常常規(guī)、標(biāo)

55、標(biāo)準(zhǔn)，加加強基礎(chǔ)礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)環(huán)節(jié)質(zhì)（一）建立立健全院院、科二二級質(zhì)量量管理組組織（20分）1.醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理組織人人員結(jié)構(gòu)構(gòu)合理，院院、科二二級質(zhì)量量管理組組織分工工明確，協(xié)協(xié)作機制制健全。（4分）2.院長作作為醫(yī)院院醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理第一責(zé)責(zé)任人，領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療療質(zhì)量管管理工作作。（33分）3醫(yī)院醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理職職能部門門行使指指導(dǎo)、檢檢查、考考核、評評價和監(jiān)監(jiān)督職能能。（55分）4.科室主主任全面面負(fù)責(zé)本本科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理。（4分）43541、醫(yī)院應(yīng)應(yīng)當(dāng)建立立院、科科兩級醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理與與改進(jìn)組組織體系系，各級級管理組組織人員員結(jié)構(gòu)合合理；建建立和完完善可追追溯制度度、監(jiān)督督評價和和持續(xù)

56、改改進(jìn)機制制，相互互間協(xié)調(diào)調(diào)有序，分分工明確確。2、院長應(yīng)應(yīng)主持和和參與醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量量管理的的重大決決策和活活動，院院長辦公公會定期期（至少少每季度度一次）研研究質(zhì)量量工作，定定期開展展質(zhì)量查查房（至至少每季季度一次次）。3、醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量管理理職能部部門職責(zé)責(zé)明確，每月至少一次深入科室進(jìn)行檢查指導(dǎo)，每季度至少一次進(jìn)行質(zhì)量考核、評價。4、科室質(zhì)質(zhì)量管理理組織健健全，職職責(zé)明確確?？浦髦魅沃髯プタ剖业牡馁|(zhì)量工工作，定定期研究究本科室室質(zhì)量管管理與持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)工作，組組織制定定科室質(zhì)質(zhì)量管理理與改進(jìn)進(jìn)方案，落落實醫(yī)院院的質(zhì)量量改進(jìn)措措施。查閱資料料，了解解組織建建立和人人員結(jié)構(gòu)構(gòu)?，F(xiàn)場考核核院、科科室質(zhì)

57、管管理組織織人員的的職責(zé)。查閱相關(guān)會會議記錄錄及有關(guān)關(guān)資料。查閱評價前前12個個月內(nèi)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理職職能部門門相關(guān)資資料。提提問醫(yī)務(wù)務(wù)、護(hù)理理等質(zhì)量量管理部部門有關(guān)關(guān)職責(zé)知知曉情況況。查閱科室有有關(guān)質(zhì)量量管理的的有關(guān)資資料；提提問臨床床科室的的科主任任、護(hù)士士長、質(zhì)質(zhì)量控制制員等相相關(guān)人員員，質(zhì)量量管理與與改進(jìn)工工作程序序，本科科室質(zhì)控控指標(biāo)等等；了無組織不得得分；人人員組成成結(jié)構(gòu)不不合理扣扣2分；職責(zé)不不清扣22分。未定期研究究質(zhì)量工工作、開開展質(zhì)量量查房不不得分；每少一一次扣00.5分分。檢查指導(dǎo)、考考核評價價每少一一次扣11分，最最多扣22分；有有關(guān)人員員職責(zé)不不清扣33分。無方案、科

58、科室質(zhì)量量管理小小組或未未開展工工作不得得分；有有關(guān)人員員對工作作職責(zé)和和程序不不清扣22分；河 北 省省 醫(yī) 院 管管 理 評 價價 實 施 細(xì)細(xì) 則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分545556量和終末質(zhì)質(zhì)量管理理，建立立和完善善可追溯溯制度、監(jiān)監(jiān)督評價價和持續(xù)續(xù)改進(jìn)機機制，提提高醫(yī)療服務(wù)能力力，為患患者提供供優(yōu)質(zhì)、安安全的醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)，提高高醫(yī)院核核心競爭爭力。5.醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理實行責(zé)責(zé)任追究究制。（44分）45、建立并并落實院院、科兩兩級質(zhì)量量管理責(zé)責(zé)任追究究制度(關(guān)于醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量考核責(zé)責(zé)任追究究到個人人，進(jìn)行行院內(nèi)通通報，并并與個人人獎金分分配、評評選先進(jìn)進(jìn)、職稱

59、稱晉升和和崗位聘聘任等掛掛鉤的文文件規(guī)定定)。解科主任對對職能部部門反饋饋的問題題是否進(jìn)進(jìn)行了整整改，整整改措施施是否到到位。查醫(yī)院獎懲懲激勵機機制的相相關(guān)文件件和醫(yī)務(wù)務(wù)、護(hù)理理等職能能部門提提供的相相關(guān)材料料，了解解責(zé)任追追究制度度落實情情況?？剖覍β毮苣懿块T提提出的改改進(jìn)意見見不落實實扣2分分。無責(zé)任追究究制不得得分；制制度不健健全扣22分；未未執(zhí)行扣扣2分。（二）實施施全程醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理與與持續(xù)改改進(jìn)（440分）1.制定醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理和和持續(xù)改改進(jìn)方案案并組織織實施。（5分）2.醫(yī)院應(yīng)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真真執(zhí)行醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量和醫(yī)療療安全的的核心制制度，如如首診負(fù)負(fù)責(zé)制度度、三級級醫(yī)師查查房制度度、

60、分級級護(hù)理制制度、5131、醫(yī)院應(yīng)應(yīng)制定質(zhì)質(zhì)量管理理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)方方案，定定期組織織培訓(xùn)（至至少每年年一次），評評估實施施效果。質(zhì)質(zhì)量管理理方案應(yīng)應(yīng)包括控控制目標(biāo)標(biāo)、監(jiān)測測方法、主主要措施施、信息息反饋、效效果評價價及考評評獎懲等等，持續(xù)續(xù)改進(jìn)方方案應(yīng)包包括質(zhì)量量管理方方案組織織實施情情況及持持續(xù)質(zhì)量量改進(jìn)實實施情況況。2、醫(yī)院應(yīng)應(yīng)建立并并落實有有關(guān)核心心工作制制度并落落實。首診負(fù)責(zé)責(zé)制度。三級查房房制度。分級護(hù)理理制度。查閱有關(guān)方方案及工工作記錄錄。查閱閱培訓(xùn)記記錄，并并提問有有關(guān)人員員對方案案的知曉曉情況。查閱有關(guān)資資料、每每個專業(yè)業(yè)科室運運行病歷歷各5份份；隨機機調(diào)查110位醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員