婦產(chǎn)科-正常分娩

1、正 常 分 娩分娩（delivery）分娩足月產(chǎn)(term delivery) 37周41+6周早產(chǎn)(premature delivery) 28周36+6周 過期產(chǎn)(postterm delivery) 42周-42周41+6周37周36+6周28周14周27+6周13+6周過期產(chǎn)足月產(chǎn)早產(chǎn)晚期流產(chǎn)早期流產(chǎn)妊娠時限早期妊娠中期妊娠晚期妊娠影響分娩的因素產(chǎn)道骨產(chǎn)道 軟產(chǎn)道 產(chǎn)力子宮收縮力 腹肌及膈肌收縮力 肛提肌收縮力 精神心理狀態(tài) 正常且相互適應(yīng)-正常分娩胎兒 胎兒畸形胎兒大小胎位 產(chǎn)力將胎兒及附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量。子宮收縮力腹肌及膈肌收縮力肛提肌收縮力主力。貫穿整個分娩過程，能迫使胎兒

2、及附屬物從產(chǎn)道娩出。臨產(chǎn)后宮縮特點有：節(jié)律性、對稱性、極性、縮復(fù)作用。重要輔力。強(qiáng)力收縮使腹壓增加，協(xié)同宮縮，促使胎兒娩出。第二產(chǎn)程尤其第二產(chǎn)程末配合宮縮最有效。輔力。協(xié)助胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、娩出協(xié)助胎盤娩出宮縮的特點節(jié)律性縮復(fù)作用對稱性和極性臨產(chǎn)后宮縮是有規(guī)律的陣發(fā)性收縮，又稱陣縮，是臨產(chǎn)重要標(biāo)志。宮縮時胎盤血循環(huán)暫時受阻，間歇時很快恢復(fù)，對胎兒有利。 宮縮時子宮體部肌纖維縮短變寬，間歇時肌纖維松弛，但不能恢復(fù)到原來的長度而較前略短，此現(xiàn)象稱之。隨著子宮不斷的收縮及縮復(fù)，胎兒逐漸娩出。子宮收縮的節(jié)律性進(jìn)行期極期退行期宮縮期間歇期進(jìn)行期極期退行期宮縮期間歇期進(jìn)行期極期退行期宮縮期間歇期子宮收縮的

3、對稱性和極性產(chǎn)道骨產(chǎn)道軟產(chǎn)道入口平面中骨盆平面出口平面子宮下段子宮頸底軟組織陰道及骨盆骨盆入口平面RL中骨盆平面骨盆出口平面LRPA骨盆軸骨盆傾斜度 子宮下段的形成宮頸的變化胎先露直接壓迫骨盆底，使軟產(chǎn)道形成向前彎曲的筒形，會陰被胎先露擴(kuò)張變薄，以利胎兒通過。子宮峽部被拉長形成子宮下段。由于子宮收縮及縮復(fù)作用，在子宮的上下段之間內(nèi)面形成一環(huán)狀隆起稱生理性縮復(fù)環(huán)。 隨產(chǎn)程進(jìn)展，宮口逐漸擴(kuò)張，直徑達(dá)10cm時即宮口開全，足月胎頭方能通過。宮頸管消失：骨盆底、陰道及會陰的變化宮口擴(kuò)張：胎兒胎兒大小胎兒過大、過熟，骨盆正常也可引起相對頭盆不稱致難產(chǎn)。胎頭是通過產(chǎn)道最困難的部分。頭先露：較易通過產(chǎn)道；臀

4、位：胎頭娩出困難；橫位：足月活胎不能通過產(chǎn)道。 胎位胎兒畸形胎兒某一部分發(fā)育異常使抬頭或胎體過大，通過產(chǎn)道常發(fā)生困難。如：腦積水、聯(lián)體雙胎等 分娩焦慮恐懼心率加快呼吸急促NE減少宮縮乏力宮口擴(kuò)張緩慢胎先露下降受阻宮縮減弱疼痛敏感性增加交感神經(jīng)興奮胎兒缺血缺氧胎兒窘迫精神心理狀態(tài)子宮缺氧血壓升高剖宮產(chǎn)的切口頸管消失，頸口擴(kuò)張，初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦的區(qū)別軟產(chǎn)道分娩機(jī)制銜接下降俯屈內(nèi)旋轉(zhuǎn)仰伸：復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎兒娩出胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達(dá)到坐骨棘水平，稱銜接。 LOA胎頭以枕額徑銜接胎頭矢狀縫銜接在骨盆入口右斜徑上初產(chǎn)婦 預(yù)產(chǎn)期前1-2周內(nèi)經(jīng)產(chǎn)婦 臨產(chǎn)后11.3CM12.75CM?

5、初產(chǎn)婦分娩開始仍未銜接頭盆不稱銜接下降俯屈內(nèi)旋轉(zhuǎn)仰伸復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎兒娩出銜接下降俯屈內(nèi)旋轉(zhuǎn)仰伸復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎兒娩出胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動作稱為下降。貫穿于分娩全過程，與其他動作相伴隨。下降動作呈間歇性，宮縮時胎頭下降，間歇時胎頭又稍退縮。胎頭下降的程度是臨床判斷產(chǎn)程進(jìn)展的重要標(biāo)志之一。入盆時的胎頭枕額徑變?yōu)檎硐虑胞u徑的動作。銜接下降俯屈內(nèi)旋轉(zhuǎn)仰伸復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎兒娩出銜接下降俯屈內(nèi)旋轉(zhuǎn)仰伸復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎兒娩出肛提肌收縮推動胎頭枕部向前旋轉(zhuǎn)45（胎肩不轉(zhuǎn)）胎頭矢狀縫與骨盆前后徑一致第一產(chǎn)程末完成此動作宮縮和腹壓向下肛提肌收縮向前胎頭仰伸銜接下降俯屈內(nèi)旋轉(zhuǎn)仰伸復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎兒娩出銜接下降俯屈內(nèi)旋轉(zhuǎn)仰伸

6、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎兒娩出復(fù)位 恢復(fù)胎頭與胎肩的正常關(guān)系 方向 ？ 角度？外旋轉(zhuǎn) 雙肩徑與骨盆前后徑一致 方向？ 角度？向左（順時針）45向中線（順時針）45復(fù)位銜接下降俯屈內(nèi)旋轉(zhuǎn)仰伸復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎兒娩出先兆臨產(chǎn)(threatened labor)1假臨產(chǎn)(false labor)（不規(guī)則宮縮）：特點：宮縮短，不恒定，不規(guī)律，宮縮強(qiáng)度不增加，夜間出現(xiàn)，可被鎮(zhèn)靜劑抑制，不伴有2見紅(show)： 可靠征象2448小時內(nèi)分娩3胎兒下降感(lightening)：尿頻 臨產(chǎn)(in labor)診斷臨產(chǎn)的主要標(biāo)志是：1、有規(guī)律性并逐漸增強(qiáng)的子宮收縮2、伴宮頸管的消失、宮頸口擴(kuò)張3、胎先露下降 總產(chǎn)程分娩全過

7、程，是指從開始出現(xiàn)規(guī)律性子宮收縮至胎兒胎盤娩出。產(chǎn)程分期第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程宮頸擴(kuò)張期胎兒娩出期胎盤娩出期規(guī)律宮縮開始宮口開全宮口開全胎兒娩出胎兒娩出胎盤娩出初產(chǎn)婦:11-12小時初產(chǎn)婦:1-2小時5-15分鐘（30分鐘）經(jīng)產(chǎn)婦:6-8小時經(jīng)產(chǎn)婦:數(shù)分鐘-1小時分娩臨床經(jīng)過及處理 第一產(chǎn)程：第二產(chǎn)程：第三產(chǎn)程： 1臨床表現(xiàn)： 規(guī)律宮縮 宮口擴(kuò)張： 潛伏期：規(guī)律宮縮宮口3 cm， 1cm/2-3 小時.16小時； 活躍期：宮口開3cm宮口開全， 共4小時8小時。 先露下降： 以坐骨棘平面為標(biāo)志 胎膜破裂：1臨床表現(xiàn)：規(guī)律宮縮宮口擴(kuò)張：先露下降： 以坐骨棘平面為標(biāo)志 胎膜破裂：第一產(chǎn)程分期潛伏

8、期規(guī)律宮縮宮口3 cm1cm/2-3h16h活躍期宮口開3cm宮口開全1-2cm/h8h2 . 觀察與處理：宮縮 胎心宮口擴(kuò)張及先露下降： 活躍期 ： 34cm 1.5 小時 加速期 49cm 2 小時 最大加速期 910cm 0.5 小時 減速期 破膜：羊水性狀 胎心 胎頭 抗炎 催產(chǎn) 其他：血壓 飲食 排便 活動 休息1.臨床表現(xiàn)：宮口開全胎膜破裂：自然 人工 宮縮增強(qiáng) 胎頭壓迫骨盆底，排便感，加腹壓。 會陰膨隆，變薄，肛門松馳。 胎頭拔露： 胎頭著冠 ：雙頂徑越過骨盆出口-仰伸-復(fù)位-外旋轉(zhuǎn) -胎頭胎體娩出。2處理：（1） 監(jiān)測胎心（2） 指導(dǎo)屏氣（3） 接產(chǎn)準(zhǔn)備（消毒順序）： 時機(jī)：初

9、產(chǎn)婦，宮口開全；經(jīng)產(chǎn)婦，開4cm。（4） 接產(chǎn)：體位、要領(lǐng)會陰切開指征：合并癥的陰道分娩（臀位、肩難產(chǎn)、產(chǎn)鉗、吸引器）。會陰過緊、彈力差，胎兒過大的初產(chǎn)婦。女性生殖道瘢痕或愈合不良的III度裂傷?？s短第二產(chǎn)程者：如胎兒窘迫、早產(chǎn)、妊娠高血壓疾病、心臟病、高度近視方法：正中切開術(shù)后斜切開術(shù)1. 臨床表現(xiàn)：胎盤剝離的征象： （1）子宮呈球形，宮底上升 （2）臍帶延長 （3）陰道少量的流血 （4）壓子宮下段，不回縮剝離及排出的方式： （1） 胎兒面娩出：中央剝離，娩出后出血 （2）母體面娩出：邊緣剝離，流血后娩出 2處理： 新生兒處理： 清理呼吸道 Apgar評分：判斷新生兒窒息及窒息程度 （心率，

10、呼吸，肌張力，喉反射，皮膚顏色） 47分 輕度窒息 小于4分 重度窒息 斷臍 包嬰母體處理（1） 協(xié)助娩出胎盤 （2） 檢查胎盤胎膜（3） 檢查軟產(chǎn)道（4） 預(yù)防產(chǎn)后出血：大于500ml（產(chǎn)后24小時）（5） 產(chǎn)后觀察 產(chǎn)褥期母體變化惡露（lochia）產(chǎn)后子宮蛻膜脫落，混合血液、壞死蛻膜組織經(jīng)陰道排出血腥味、無臭、持續(xù)46周血性惡露(lochia rubra) 3日漿液惡露(lochia serosa) 2周 有菌白色惡露(lochia alba) 3周 有菌子宮復(fù)舊不全時血性惡露時間長，有臭味產(chǎn)褥期處理一般處理產(chǎn)后2小時內(nèi)的處理 指導(dǎo)首次哺乳、 防治產(chǎn)后出血 陰道后壁血腫飲食 蛋白質(zhì)、湯汁 尿潴留 4小時排尿便秘觀察子宮復(fù)舊及惡露會陰處理乳房護(hù)理母乳喂養(yǎng) 按需哺乳 10月至1年乳脹 冷濕敷、按摩催乳退奶 溴隱亭、雌激素、麥芽、芒硝乳頭皸裂母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點母乳是最天然