MODS的監(jiān)護與治療課件

1、112定義1病因2發(fā)病機制3監(jiān)護與治療42定義1病因2發(fā)病機制3監(jiān)護與治療4多器官功能障礙綜合征（MODS）：是指機體遭受嚴(yán)重急性損傷后，由于失控的全身炎癥反應(yīng)，使機體在短時間內(nèi)（24小時）同時或序貫出現(xiàn)兩個或兩個以上系統(tǒng)器官的功能障礙或衰竭的臨床綜合征MODS的發(fā)展是一個統(tǒng)一的、連續(xù)的演進過程3多器官功能障礙綜合征（MODS）：是指機體遭受嚴(yán)重急性損傷后1973年，Tilney-序貫性系統(tǒng)衰竭（SSF）1975年，Baue-多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）或多器官衰竭（MOF）的概念-“70年代綜合征”1980年，F(xiàn)ry-多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）的診斷標(biāo)準(zhǔn)1991年，美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）

2、和危重病醫(yī)學(xué)會（SCCM）-多器官功能障礙綜合征（MODS）1973年，Tilney-序貫性系統(tǒng)衰竭（SSF）某些慢性疾病終末期出現(xiàn)的多個臟器功能障礙同時波及兩個臟器損傷的多發(fā)傷互不相關(guān)的幾種疾病出現(xiàn)的多個臟器功能障礙累及多個臟器的系統(tǒng)性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡在診斷MODS時，必須除外以下疾病：5某些慢性疾病終末期出現(xiàn)的多個臟器功能障礙在診斷MODS時，必6 二個器官50-60% 三個器官85% 四個100% 6 二個器官50-60% 三個器官85% 7感染性因素非感染性因素膿毒癥胸、腹腔膿腫肺炎導(dǎo)管相關(guān)性感染尿路感染抗生素相關(guān)性腸炎真菌感染嚴(yán)重的組織損傷或壞死休克（感染、大失血）呼吸心搏驟停

3、復(fù)蘇后急性重癥胰腺炎急性藥物中毒醫(yī)源性因素 液體失衡 高濃度吸氧 縮血管藥物的不準(zhǔn)確使用 機械通氣方式的錯誤選擇 抗生素使用不當(dāng) 7感染性因素非感染性因素膿毒癥嚴(yán)重的組織損傷或壞死復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇 持續(xù)存在感染病灶 持續(xù)存在炎癥病灶 基礎(chǔ)臟器功能失常 年齡55歲 嗜酒 大量反復(fù)輸血 創(chuàng)傷嚴(yán)重評分 25分 長期禁食 高危因素 營養(yǎng)不良 腸道缺血性損傷 外科手術(shù)意外事故 糖尿病 糖皮質(zhì)激素過量 惡性腫瘤 使用抑制胃酸藥物 高血糖、高血鈉 高乳酸血癥8復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇 高危因素 營養(yǎng)不良8 二次打擊或雙相預(yù)激 組織缺血再灌注損傷 基因調(diào)控 凝血功能紊亂炎癥反應(yīng)失控 腸道屏障功能破壞 MODS

4、 二次打擊組織缺血基因調(diào)控 凝血功能紊亂炎癥反應(yīng)失控 腸道屏 全身性炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）是指機體在創(chuàng)傷、感染等損傷因子作用下，多種炎癥介質(zhì)過度釋放，形成失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥反應(yīng)。 代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS）是指與SIRS同時啟動的一系列內(nèi)源性抗炎介質(zhì)（IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF-受體、TGF等）和抗炎性內(nèi)分泌激素（糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺）引起的抗炎反應(yīng)。 10 全身性炎癥反

5、應(yīng)綜合征（systemic inflamma1、細(xì)胞因子 腫瘤壞死因子-（TNF-） 白細(xì)胞介素（IL-1、IL-2、IL-6、IL-8） -干擾素（-IFN） 粒細(xì)胞-集落刺激因子（GM-CSF） 血小板活化因子（PAF）2、氧自由基和溶酶體酶3、心肌抑制因子（MDS）4、花生四烯酸代謝產(chǎn)物5、一氧化氮（NO）6、白細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞表面粘附因子7、激活的血漿前體8、補體片段（C3a、C5a）9、凝血因子10、激肽111、細(xì)胞因子11炎癥反應(yīng)平衡：內(nèi)環(huán)境動態(tài)穩(wěn)定炎癥反應(yīng)失衡： 促炎反應(yīng)占優(yōu)勢SIRS -MODS 抗炎反應(yīng)占優(yōu)勢CARS -免疫過度抑制代償性抗炎機制過度免疫抑制（免疫麻痹）-免疫低

6、下、易感性增加12炎癥反應(yīng)平衡：內(nèi)環(huán)境動態(tài)穩(wěn)定12促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定(homeostasis)13促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定(homeostasis)13促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征14促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征14促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)代償性抗炎反應(yīng)綜合征15促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)代償性抗炎反應(yīng)綜合征15嚴(yán)重全身反應(yīng)期 全身炎癥反應(yīng)始動期 局 部 反 應(yīng) 期 過度免疫抑制期 免疫功能紊亂期 SIRS16嚴(yán)重全身反應(yīng)期 全身炎癥反應(yīng)始動期 過度免疫抑制期 免疫1T 38 或 36 2R 20 次/分 PaCO232mmHg 3HR 90次/分 4WBC 12109/L 4109/L或

7、 未成熟粒細(xì)胞 0.10 SIRS 診斷標(biāo)準(zhǔn) 171T 2R 3HR 4WBC SIRS 診斷標(biāo)準(zhǔn) 17腸道是 MODS的 啟動器官腸功能損傷1.消化吸收障礙2.腸道運動障礙3.黏膜屏障受損4.腸道菌群失調(diào)5.免疫功能受損腸道是腸功能損傷打擊MODS的監(jiān)護與治療課件一 、原發(fā)病的臨床表現(xiàn)二 、SIRS的臨床表現(xiàn)三 、MODS的臨床表現(xiàn)20一 、原發(fā)病的臨床表現(xiàn)20MODS早期主要是以嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、重癥感染等原發(fā)病為臨床表現(xiàn)。數(shù)天后常常很快發(fā)生SIRS，進一步發(fā)展為MODS21MODS早期主要是以嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、重癥感染等原發(fā)病為 過度的炎癥反應(yīng) 全身持續(xù)高代謝 高動力循環(huán)狀態(tài)22

8、 過度的炎癥反應(yīng)22持續(xù)性高代謝：表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝率增高-高耗氧量、通氣量增加；耗能途徑異常：糖利用受限、脂代謝紊亂、蛋白分解加速-肌肉萎縮、低蛋白血癥、呼吸無力、機械通氣依賴；對外源性營養(yǎng)供給的反應(yīng)性差：自身消耗持續(xù)-“自噬代謝”23持續(xù)性高代謝：表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝率增高-高耗氧量、通氣量增特點：高心輸出量低外周血管阻力為了滿足SIRS時高代謝的氧供需要，機體通過增加心率取得較高的心輸出量，但每搏輸出量常低于正常，同時外周血管阻力下降，呈低血壓狀態(tài)。高排低阻持續(xù)時間視心功能狀態(tài)而有所不同，年輕患者可以貫穿整個病程直至死亡，而老年患者則可因心功能衰竭而較早地陷入低心排階段。-高排低阻24特點：-高排

9、低阻2425多器官功能障礙主要臨床表現(xiàn) 嗜睡、昏迷、抽搐、腦水腫，是中晚期表現(xiàn)25多器官功能障礙主要臨床表現(xiàn) 嗜睡、昏迷、抽評分方法Marshall的MODS評分標(biāo)準(zhǔn)廬山會議分級評分標(biāo)準(zhǔn)SOFA（Sequential organ failure assessment）評分標(biāo)準(zhǔn)26評分方法2627MODS診斷及嚴(yán)重程度評分(Marshall,1995)器官系統(tǒng)分 值01234呼吸系統(tǒng)（PaO2/FiO2）腎臟（血肌酐）肝臟（血清膽紅素）心血管系統(tǒng)（PARH）血液系統(tǒng)（血小板計數(shù)）神經(jīng)系統(tǒng)（Glasgow 評分）300100 20 10.0120 152263001012002160 10.115

10、.08112013141512252013506112015.120.0518010127615035150012124020.130.021507975 500 240 30.0 20 6 PARH(壓力調(diào)整后心率) 心率（右心房壓或CVP）/MAP Marshall等以MODS評分中每一器官系統(tǒng)變量的得分3作為該器官系統(tǒng)衰竭的標(biāo)準(zhǔn)27MODS診斷及嚴(yán)重程度評分(Marshall,1995)28Glasgow昏迷評分 檢查項目 臨床表現(xiàn) 評分 A.睜眼反應(yīng) 自動睜眼 4 呼之睜眼 3 疼痛引起睜眼 2 刺激無反應(yīng) 1 B.肢體運動 能按指令運動 6 對刺痛有反應(yīng) 5 對刺痛能躲避 4 對刺痛

11、有屈曲反應(yīng) 3 對刺痛有過伸反應(yīng) 2 對刺痛無反應(yīng) 1 C.意識狀態(tài) 正常 5 混亂 4 躁動 3 嗜睡 2 昏迷 1 28Glasgow昏迷評分 檢查項目 1995年廬山全國危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議制定的MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)，基本內(nèi)容與Msrshall的分級診斷標(biāo)準(zhǔn)相似，共包括循環(huán)、心、肺、腎肝、消化、凝血、腦和代謝九個系統(tǒng)器官,1分代表器官功能受損，2分代表衰竭早期，3分表衰竭晚期。分3級：（1）功能受損期：兩個或以上器官系統(tǒng)評分都是1分；（2）器官衰竭早期：兩個或以上器官系統(tǒng)評分都是2分；（3）器官衰竭晚期：兩個或以上器官系統(tǒng)評分都是3分。291995年廬山全國危重病急救

12、醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議制定的MODS病情分評分意義對病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的預(yù)測，分值越高，代表病情越重。對器官系統(tǒng)功能損害發(fā)生、發(fā)展過程的評價，動態(tài)分值可以反映病情演變和治療效果。了解受損器官的項目和受損的程度。與其他評分系統(tǒng)（如急性生理和慢性健康評分系統(tǒng)，APACHE-)聯(lián)合應(yīng)用，可補其不足。評分意義 機體狀態(tài)、心臟、循環(huán)、血液、呼吸、腎臟、肝臟、胃及腸道、神經(jīng)系統(tǒng)、微生物學(xué)、代謝 機體狀態(tài)、心臟、循環(huán)、血液、呼吸、腎臟、肝臟、胃及腸道監(jiān)護點監(jiān)護內(nèi)容治療對策一般狀態(tài)意識狀態(tài)、肢體溫度、色澤、血壓、心率、呼吸頻率、出入量等調(diào)控炎性介質(zhì)應(yīng)用烏司他丁、血必靜注射液 (抗炎、抗毒、抗菌)、糖皮質(zhì)激素、血液凈化（

13、CRRT）等監(jiān)護點監(jiān)護內(nèi)容治療對策一般狀態(tài)意識狀態(tài)、肢體溫度、色澤、血壓初步診斷臨床表現(xiàn)功能障礙的表現(xiàn)監(jiān)護點監(jiān)護內(nèi)容監(jiān)護點的異常情況治療對策急性心力衰竭心動過速，心律失常 EF下降或毛細(xì)血管滲漏/對正性肌力藥無反應(yīng)心彩、心電圖、心肌損傷標(biāo)志物、心肌酶、心率/脈搏心律失常、ST-T異常心電圖失常，循環(huán)衰竭，是晚期表現(xiàn)對癥支持治療初步診斷臨床表現(xiàn)功能障礙的表現(xiàn)監(jiān)護點監(jiān)護內(nèi)容監(jiān)護點的異常情況初步診斷臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)護點監(jiān)護內(nèi)容監(jiān)護點的異常情況治療對策治療目標(biāo)休克無血容量不足的情況下血壓降低，肢端發(fā)涼，尿少 收縮壓低于90mmHg，并持續(xù)1h以上，或需要藥物支持才能使循環(huán)穩(wěn)定血壓，肢端溫度無創(chuàng)/有創(chuàng)

14、（橈A/股A插管）平均動脈壓降低，微循環(huán)失常維持有效的循環(huán)血容量，維持理想血壓，維持心臟有效泵功能,給予血管活性藥及正性肌力藥CVP大于等于8-12cmH2O，MAP大于等于65mmHg，尿量0.5ml/kg*h，SvO2大于等于70%初步診斷臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)護點監(jiān)護內(nèi)容監(jiān)護點的異常情況治療對初步診斷臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)功能障礙的表現(xiàn)監(jiān)護點監(jiān)護內(nèi)容監(jiān)護點的異常情況治療對策DIC進展時有皮下出血瘀斑、嘔血、咯血等 血小板10cmH2O，且FiO2大于等于0.5/O2CO2呼吸有無異常（呼吸頻率、氧代謝、呼吸機模式及參數(shù)、SaO2、）呼吸急促、呼吸困難、端坐呼吸、哮鳴、紫紺、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測血氣分

15、析有血氧降低等，監(jiān)測呼吸功能失常 糾正低氧血癥，改善組織缺氧 吸氧（鼻導(dǎo)管、面罩）及機械通氣（無創(chuàng)、有創(chuàng)） 阻斷炎癥反應(yīng) 糖皮質(zhì)激素及烏司他丁減輕肺水腫 控制補液量，保持液體負(fù)平衡 利尿劑、白蛋白 （低蛋白血癥）、CRRT肺功能潮氣量、分鐘通氣量、氣道壓、氣道阻力、 順應(yīng)性、PEEP等胸片X線/CT胸片/1-2天，必要時胸部CT，準(zhǔn)確率更高動、靜脈血氣及時評估缺氧、CO2潴留、酸堿失衡、PH、PO2、PCO2、Lac、BE等初步診斷臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)功能障礙的表現(xiàn)監(jiān)護點監(jiān)護內(nèi)容監(jiān)護點的初步診斷臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)功能障礙的表現(xiàn)監(jiān)護點監(jiān)護內(nèi)容監(jiān)護點的異常情況治療對策ARF 無血容量不足的情況下尿少 血

16、肌酐177umol/L(2mg/dl)，并伴有少尿或多尿，或需血液凈化治療少尿或肌酐2-3mg/dL/需透析治療/惡化尿量、尿常規(guī)尿量/h、尿量/24h、尿常規(guī)（糖、蛋白、比重）、尿PH尿比重持續(xù)在l.010,尿鈉、血 血肌酐增多防治腎缺血-糾正低血容量、 增加心排量、 防治腎中毒-及時清除壞死組織（擠壓傷綜合征）、避免應(yīng)用腎毒性藥物， 應(yīng)用利尿劑(呋塞米、托拉塞米) 血液凈化治療（HD CRRT）腎功血肌酐及尿素氮，必要時測肌酐清除率，留3h尿，測血及尿肌酐濃度，計算清除率初步診斷臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)功能障礙的表現(xiàn)監(jiān)護點監(jiān)護內(nèi)容監(jiān)護點的初步診斷臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)功能障礙的表現(xiàn)功能衰竭的表現(xiàn)監(jiān)護點監(jiān)

17、護內(nèi)容監(jiān)護點的異常情況治療對策急性肝衰竭進展時呈黃疸，神志失常/表現(xiàn)為肝功能改變、黃疸、肝昏迷、肝性腦病血膽紅素34umol/L,并伴有轉(zhuǎn)氨酶升高，大于正常值2倍以上，或出現(xiàn)肝昏迷膽紅素大于等于2-3mg/dL和肝功大于等于2倍正常值膽紅素大于等于8-10mg/dL，臨床上常見黃疸/衰竭肝功總膽紅素、直/間接膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫 氫酶等及是否低蛋白化驗肝功能失常，血膽紅素增多肝細(xì)胞損傷時給予保肝藥物肝損傷導(dǎo)致凝血障礙時給予維生素K、新鮮血漿 血膽紅素明顯升高（黃疸）時給予思美泰體外生物人工肝支持系統(tǒng)禁用損害肝臟藥物初步診斷臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)功能障礙的表現(xiàn)功能衰竭的表現(xiàn)監(jiān)護點監(jiān)初步診斷臨床表現(xiàn)診

18、斷標(biāo)準(zhǔn)功能障礙的表現(xiàn)功能衰竭的表現(xiàn)監(jiān)護點監(jiān)護內(nèi)容監(jiān)護點的異常情況治療對策應(yīng)激性潰瘍/腸麻痹進展時嘔血、便血/腹脹，腸音弱，表現(xiàn)為腸麻痹，細(xì)菌移位和內(nèi)毒素血癥，應(yīng)激性潰瘍上消化道出血，24h出血量超過400ml，腸鳴（-）或胃腸蠕動消化不能耐受食物，或出現(xiàn)消化道（腸）壞死或穿孔不耐受腸道營養(yǎng)至少5天應(yīng)激性潰瘍需要輸血嚴(yán)重的腸麻痹/功能紊亂腹部查體、腸鳴音、便潛血、胃液PH、胃粘膜PH、消化道是否出血腹脹情況、腸鳴音、腹部移動性濁音、大便隱血，缺血、缺氧時應(yīng)用PPI類藥物的劑量調(diào)整和療程胃鏡檢查見病變治療原發(fā)病清除應(yīng)激源（缺血、缺氧）盡早腸內(nèi)營養(yǎng)支持 增強胃腸粘膜屏障功能、減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生， 防止細(xì)菌和內(nèi)毒素移位防治應(yīng)激性潰瘍 質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻滯劑、胃粘膜保護劑（硫糖鋁）谷氨酰胺- 保護小腸粘膜的屏障功能初步診斷臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)功能障礙的表現(xiàn)功能衰竭的表現(xiàn)監(jiān)護點監(jiān)初步診斷臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)功能障礙的表現(xiàn)功能衰竭的表現(xiàn)監(jiān)護點監(jiān)護內(nèi)容治療對策急性中樞神經(jīng)功能衰竭 意識障礙，對語言、疼痛刺激等反應(yīng)減退格拉斯哥昏迷評分7分（Glasgow昏迷評分GCS7分）神經(jīng)錯亂，輕度定向力障礙昏迷進行性加深/深昏迷意識、瞳孔、對光反射、四肢肌力及肌張力、生理及病理反射、腦電圖、顱內(nèi)壓、鎮(zhèn)靜藥及催醒藥的使用意識、瞳