圍絕經(jīng)期激素補(bǔ)充治療臨床應(yīng)用

1、關(guān)于圍絕經(jīng)期激素補(bǔ)充治療臨床應(yīng)用第1頁，共48頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)51分，星期四內(nèi) 容 關(guān)注絕經(jīng)女性“激素補(bǔ)充治療”最新共識“激素補(bǔ)充治療”你擔(dān)憂什么？ “激素補(bǔ)充治療” 原則 “激素補(bǔ)充治療”應(yīng)用第2頁，共48頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)51分，星期四關(guān)注絕經(jīng)女性 龐大的人群絕經(jīng)女性占總?cè)丝诘谋壤鹉暝黾游覈壳坝?.67億絕經(jīng)女性我國每年進(jìn)入50歲的女性將近1千萬（100名女性中約有2名）絕經(jīng)期是女性一生的重要階段女性的平均壽命絕經(jīng)年齡World Health Organization. Research on the menopause in the 1990s: rep

2、ort of the WHO scientific group. Geneva: WHO technical report series 866;19962. 中國人口統(tǒng)計資料（2005）第3頁，共48頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)51分，星期四圍絕經(jīng)期概念50歲左右生命終結(jié)圍絕經(jīng)期絕經(jīng)后期圍絕經(jīng)期開始的標(biāo)志：發(fā)生兩次月經(jīng)周期長度改變(與以前月經(jīng)周期長度相比差異7天)12個月末次月經(jīng)圍絕經(jīng)期包括絕經(jīng)前的這段時間（即自出現(xiàn)接近絕經(jīng)的內(nèi)分泌學(xué)、生物學(xué)和臨床特征時起）至絕經(jīng)后的第一年World Health Organization. Research on the menopause in th

3、e 1990s: report of the WHO scientific group. Geneva: WHO technical report series 866;1996第4頁，共48頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)51分，星期四第5頁，共48頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)51分，星期四圍絕經(jīng)期的病理生理變化Thomas G. Guilliams. MENOPAUSE - A Natural Transition. the standard,2001該圖表現(xiàn)了女性圍絕經(jīng)期部分激素水平的相對變化趨勢，不代表具體數(shù)值的改變。因?yàn)槊课慌远加凶约邯?dú)特的變化特征。第6頁，共48頁，2022年

4、，5月20日，7點(diǎn)51分，星期四圍絕經(jīng)期激素缺乏導(dǎo)致的癥狀及危害近期癥狀月經(jīng)紊亂血管舒縮癥狀泌尿生殖道萎縮癥狀遠(yuǎn)期危害骨質(zhì)疏松和骨折心腦血管疾病 骨腦眼睛牙齒血管舒縮心臟乳房結(jié)腸泌尿生殖道第7頁，共48頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)51分，星期四陰道干燥、性交困難、反復(fù)發(fā)生的陰道炎、反復(fù)發(fā)生的尿路感染精神神經(jīng)心理癥狀 情緒癥狀：激動易怒、焦慮不安、情緒低落、抑郁寡歡等 記憶力減退、注意力不集中 失眠心血管系統(tǒng)的相關(guān)癥狀：血壓波動、假性心絞痛血管舒縮癥狀：潮熱、潮紅更年期綜合征的癥狀 肌肉、關(guān)節(jié)痛月經(jīng)不規(guī)律新陳代謝障礙癥狀：關(guān)節(jié)疼痛、肥胖、水腫第8頁，共48頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)51

5、分，星期四更年期癥狀流行病學(xué)研究94% 的婦女有一種或多種癥狀6% 的婦女無任何癥狀 64% 的婦女有一種或多種 嚴(yán)重絕經(jīng)癥狀歐洲七國就診婦女 n=4201第9頁，共48頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)51分，星期四亞洲各國/地區(qū)及歐洲婦女使用激素治療的情況(2006)我國目前接受治療的女性不足1第10頁，共48頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)51分，星期四內(nèi) 容 關(guān)注絕經(jīng)女性“激素補(bǔ)充”O(jiān)UT了嗎？“激素補(bǔ)充”你擔(dān)憂什么？ 如何做到利益最大化？約80的女性認(rèn)為需要治療，而接受激素治療的女性不足1第11頁，共48頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)51分，星期四各權(quán)威機(jī)構(gòu)的立場聲明、指南第12頁，

6、共48頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)51分，星期四對血管舒縮癥狀和因激素缺乏所致的泌尿生殖道問題，激素治療仍是最有效的治療措施 激素治療是絕經(jīng)后婦女健康總體策略的一部 分，如同關(guān)于飲食、運(yùn)動、吸煙和飲酒等生活 方式的推薦。國際絕經(jīng)學(xué)會(IMS)關(guān)于絕經(jīng)后激素治療的最新推薦(2007)IMS Updated Recommendations on Postmenopausal Hormone Therapy Climacteric 2007:10:181-194第13頁，共48頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)51分，星期四對副反應(yīng)的擔(dān)心是不推薦的主要原因上海地區(qū)醫(yī)務(wù)人員對激素替代治療知曉率及現(xiàn)狀

7、調(diào)查 生殖醫(yī)學(xué)雜志2011 年2月第20卷第1期第14頁，共48頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)51分，星期四內(nèi) 容 “激素補(bǔ)充”你擔(dān)憂什么？第15頁，共48頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)51分，星期四醫(yī)生對于激素治療的主要顧慮Asian Menopause Survey，2006，歐加農(nóng)主要顧慮：增加乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險、體重增加、不能緩解癥狀、增加心血管疾病風(fēng)險乳腺問題增加心血管疾病風(fēng)險可能不能緩解癥狀體重增加乳腺癌風(fēng)險增加第16頁，共48頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)51分，星期四患者對于激素治療的主要顧慮Qn F2: Based on your perception, what do

8、you think are the risks and disadvantages of HRT in general?Base: Symptomatic HRT CU/ LU/ NTP (n=250)主要顧慮：體重增加、增加癌癥的發(fā)生、副作用、增加心血管疾病風(fēng)險HRT Landscape Amongst Women in APAC，拜耳第17頁，共48頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)51分，星期四目前對于激素的主要顧慮對未知的恐懼（由于誤解，不了解造成？）將所有的激素混為一談體重增加對乳腺癌的恐懼增加心血管疾病的風(fēng)險第18頁，共48頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)51分，星期四由于誤解、不了

9、解造成的擔(dān)憂擔(dān)心不能緩解癥狀？對血管舒縮癥狀和因激素缺乏所致的泌尿生殖道問題，激素治療仍是最有效的治療措施增加子宮內(nèi)膜癌、結(jié)腸癌的發(fā)生？子宮內(nèi)膜癌雌孕激素聯(lián)合連續(xù)治療可以使子宮內(nèi)膜增生和內(nèi)膜癌的發(fā)病率比普通人群更低結(jié)腸癌HT可降低結(jié)腸癌的發(fā)生風(fēng)險第19頁，共48頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)51分，星期四雌激素的生理作用雌激素發(fā)育生殖其它第二性征生殖器官卵泡發(fā)育子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備宮頸粘液改變泌尿生殖道骨水鈉血脂皮膚心腦血管第20頁，共48頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)51分，星期四雌激素伴隨女人的一生青春期生育期絕經(jīng)后期絕經(jīng)前期50歲第二性征的發(fā)育陰道、子宮、輸卵管發(fā)育長骨骨骺的生長和閉合腋毛及

10、陰毛的生長女性身材的維持排卵/月經(jīng)和諧性生活生育維持骨量緩解絕經(jīng)期癥狀防止骨丟失減少泌尿生殖道萎縮延緩器官衰老、提高生命質(zhì)量最后一次月經(jīng)雌激素絕經(jīng)過渡期生育期第21頁，共48頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)51分，星期四美國內(nèi)分泌學(xué)會的科學(xué)聲明絕經(jīng)后激素治療 潮熱：900陰道萎縮：900 乳腺癌：0.8 靜脈血栓：1.8卒中：0.7 1000名婦女HT 5年第22頁，共48頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)51分，星期四亞洲各國/地區(qū)及歐洲婦女使用激素治療的情況(2006)第23頁，共48頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)51分，星期四Modified from Parkin DM, et al.

11、 Int J Cancer. 2001 Oct 15;94(2):153-6.各國乳腺癌的發(fā)生率第24頁，共48頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)51分，星期四關(guān)于激素治療與乳腺癌的關(guān)系仍有爭論目前可以肯定的是激素治療對乳腺癌的可能風(fēng)險很?。ㄐ∮?.1%/年）IMS Updated Recommendations on Postmenopausal Hormone Therapy Climacteric 2007:10:181-194WHO 1998 醫(yī)學(xué)科學(xué)國際組織顧問委員會國際絕經(jīng)學(xué)會(IMS)關(guān)于絕經(jīng)后激素治療的最新推薦(2007)第25頁，共48頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)51分，星

12、期四激素治療與乳腺癌可能的風(fēng)險很?。ê币姡┡c激素相關(guān)的癌分化好，分期早、惡性低總體死亡率低于不用激素治療的婦女并不可怕第26頁，共48頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)51分，星期四WHI：早期啟動HRT降低CHD風(fēng)險絕經(jīng)年限年齡第27頁，共48頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)51分，星期四激素治療能改善血脂參數(shù)和胰島素敏感性，從而降低糖尿病、心血管疾病和代謝綜合征的風(fēng)險。國際絕經(jīng)學(xué)會(IMS)關(guān)于絕經(jīng)后激素治療的最新推薦(2007)60歲以前：無心血管疾病，激素治療會降低風(fēng)險60歲以后：是否激素治療，應(yīng)進(jìn)行全面風(fēng)險評估IMS Updated Recommendations on Postmen

13、opausal Hormone Therapy Climacteric 2007:10:181-194第28頁，共48頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)51分，星期四內(nèi) 容循證醫(yī)學(xué)評估：絕經(jīng)早期進(jìn)行激素補(bǔ)充治療可受益！第29頁，共48頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)51分，星期四明確的適應(yīng)證和禁忌證最低有效劑量個體化加強(qiáng)安全性監(jiān)測絕經(jīng)早期開始期限：定期評估局部問題局部治療HRT的治療原則China Medical Society, Menopause branch堅持HT的原則是實(shí)現(xiàn)利益最大化的基礎(chǔ)！第30頁，共48頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)51分，星期四應(yīng)用激素補(bǔ)充治療前評估開始治療前和

14、維持治療前至少需進(jìn)行的評估：病史、癥狀、月經(jīng)；個人和家族史：骨質(zhì)疏松癥、靜脈血栓病、心血管病、乳腺癌。檢查：常規(guī)婦科檢查，其余檢查項(xiàng)目可根據(jù)需要選擇，其中乳腺和子宮內(nèi)膜厚度應(yīng)列為必查項(xiàng)目第31頁，共48頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)51分，星期四適應(yīng)證 1.絕經(jīng)相關(guān)癥狀 2.泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問題 3.低骨量及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 第32頁，共48頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)51分，星期四禁忌證 1.已知或懷疑妊娠 2.原因不明的陰道出血或子宮內(nèi)膜增生 3.已知或懷疑患有乳腺癌 4.已知或懷疑患有性激素相關(guān)的惡性腫瘤 5.嚴(yán)重肝腎功能障礙 6.患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病 7.血卟啉

15、癥、耳硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 8.與孕激素相關(guān)的腦膜瘤第33頁，共48頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)51分，星期四慎用情況 1. 子宮肌瘤 2. 子宮內(nèi)膜異位癥 3. 尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓 4. 乳腺癌家族史 5. 膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高泌乳素血癥 6. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 7、子宮內(nèi)膜增生史 8、乳腺良性疾病 第34頁，共48頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)51分，星期四圍絕經(jīng)期HRT治療原則 月經(jīng)紊亂，無癥狀：孕激素定期撤退 月經(jīng)正常，有癥狀：非激素類藥物 月經(jīng)紊亂，有癥狀： 癥狀不嚴(yán)重：孕激素定期撤退 癥狀較嚴(yán)重，影響工作和生活質(zhì)量（K評分）：周期雌孕激素補(bǔ)充 無月經(jīng)，孕

16、激素試驗(yàn)無撤退性出血，有或無癥狀： 按絕經(jīng)后激素補(bǔ)充治療 進(jìn)行：周期或連續(xù)聯(lián)合 子宮切除： 有癥狀：雌激素補(bǔ)充治療 癥狀不明顯：檢查K評分、骨密度等，確定雌激素補(bǔ)充適應(yīng)癥 第35頁，共48頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)51分，星期四注：癥狀評分=基本分程度評分；各項(xiàng)癥狀評分相加之和為總分。輕度：1520分；中度：2135分；重度：35分以上第36頁，共48頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)51分，星期四全面更年期管理手術(shù)絕經(jīng)自然絕經(jīng)單雌補(bǔ)充周期序貫 連續(xù)序貫 連續(xù)聯(lián)合 組織選擇性雌激素活性調(diào)節(jié)劑圍絕經(jīng)期絕經(jīng)后期第37頁，共48頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)51分，星期四雌、孕激素序貫法人工周

17、期第38頁，共48頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)51分，星期四周期序貫提供規(guī)律的可預(yù)知的月經(jīng)周期 （克齡蒙）第39頁，共48頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)51分，星期四連續(xù)聯(lián)合激素治療安今益第40頁，共48頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)51分，星期四卵泡期排卵黃體期雌激素孕激素月經(jīng)期增殖期分泌期月經(jīng)期第41頁，共48頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)51分，星期四根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為天然和合成兩大類天然雌激素 17-雌二醇；戊酸雌二醇補(bǔ)佳樂 雌酮及其結(jié)合物；雌三醇；結(jié)合雌激素合成雌激素 已烯雌酚；乙炔雌二醇；乙炔雌二醇環(huán)甲醚 乙炔雌三醇環(huán)戊醚（維尼安）藥物選擇-雌激素第42頁，共48頁，20

18、22年，5月20日，7點(diǎn)51分，星期四根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為天然和合成兩大類天然孕激素 孕酮；植物孕激素合成孕激素 1、與孕酮結(jié)構(gòu)相同的合成孕激素 17-羥基孕酮醋酸鹽；環(huán)內(nèi)孕酮等 2、與睪酮結(jié)構(gòu)相關(guān)合成孕激素 炔諾酮及其衍生物；左旋十八甲及其衍生物藥物選擇-孕激素第43頁，共48頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)51分，星期四原則上應(yīng)選用天然性激素，用最小有效劑量。全身用藥時，所用天然雌激素類藥物的劑量以血E2達(dá)卵泡早、中期水平50pg/ml左右為宜。根據(jù)患者不同情況，制定個體化用藥方案激素治療的用藥原則第44頁，共48頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)51分，星期四口服：使用方便，但有肝臟首過效應(yīng)，劑量較大經(jīng)皮或皮埋：避免肝臟首過效應(yīng)，血藥濃度更穩(wěn)定，適用于有胃腸肝膽胰及與肝代謝有關(guān)的疾病，如嚴(yán)重高血壓、糖尿病、血栓病史等。需注意皮膚反應(yīng)經(jīng)陰道：適用于泌尿生殖道萎縮癥狀為主且不易全身用藥的情況HRT給藥途徑第45頁，共48頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)51分，星期四用