新農(nóng)合與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理課件

1、新農(nóng)合與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理新農(nóng)合制度發(fā)展與完善2011年全國參合人數(shù) 8.32億人，參合率97%財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn) 120元提高到200元住院報銷比例 60 % 提高到 70 %最高支付限額 3萬元提高到5萬元經(jīng)辦服務(wù)能力和水平進(jìn)一步提高門診統(tǒng)籌工作普遍開展超過70%的統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)即時結(jié)報超過70%的地區(qū)開展支付方式改革重大疾病補(bǔ)償試點(diǎn)工作成效明顯13個省份新增并在全省范圍內(nèi)推行終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核等病種的試點(diǎn)工作2011年812月全國共有73000多名終末期腎病患者、約49000名重性精神疾病患者、約3萬名乳腺癌患者、8300余名宮頸癌患者、2萬余名耐藥肺結(jié)核患者被

2、納入新農(nóng)合重大疾病補(bǔ)償范圍，實(shí)際補(bǔ)償比均接近65%1.5萬名其他疾病患者獲得重大疾病補(bǔ)償，實(shí)際補(bǔ)償比達(dá)到54%開展兒童白血病先心病救治2010年6月，衛(wèi)生部、民政部聯(lián)合下發(fā)了關(guān)于開展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作的意見2011年全國共救治白血病患兒7200余名，醫(yī)療總費(fèi)用1.45億元，累計(jì)補(bǔ)償9400萬元（其中，醫(yī)療救助補(bǔ)償750萬元），實(shí)際補(bǔ)償比65%先心病患兒22600余名，醫(yī)療總費(fèi)用5.78億元，累計(jì)補(bǔ)償4.5億元（其中，醫(yī)療救助補(bǔ)償6400余萬元），實(shí)際補(bǔ)償比78%新農(nóng)合支付方式改革的背景部分地區(qū)新農(nóng)合（取消家庭賬戶）及居保實(shí)施門診統(tǒng)籌門診數(shù)量巨大，醫(yī)療費(fèi)用難以控制，基金風(fēng)險

3、明顯增加醫(yī)療保險第三方付費(fèi)：后付制醫(yī)療服務(wù)需方行為（消費(fèi)）醫(yī)療服務(wù)供方行為（服務(wù)）醫(yī)療保險基金風(fēng)險（支付）醫(yī)療保險支付方式改革：總額預(yù)付，按人頭付費(fèi)，按病種付費(fèi)新農(nóng)合對衛(wèi)生院的門診總額預(yù)付方式按實(shí)際費(fèi)用確定門診預(yù)付總額按參保人頭確定門診預(yù)付總額按服務(wù)量確定門診預(yù)付總額按門診五要素確定預(yù)付總額1、次均門診費(fèi)用 2、年人均門診就診人次數(shù)3、補(bǔ)償比， 4、保險因子（補(bǔ)償比改變情況下）5、增長系數(shù)（制度外因素影響）Company Logo是費(fèi)用控制、影響門診實(shí)際補(bǔ)償比提高和患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵因素涉及對醫(yī)療服務(wù)供方的合理支付與補(bǔ)償合理確定次均門診費(fèi)用控制指標(biāo)是測算預(yù)付總額的指標(biāo)，在參合人口數(shù)一定的情

4、況下，與門診統(tǒng)籌基金的收支平衡密切相關(guān)年人均門診費(fèi)用次均門診費(fèi)用年人均門診利用率涉及參合農(nóng)村居民門診基本醫(yī)療服務(wù)的可及性和可獲得性，以及可能存在的道德?lián)p害（如誘導(dǎo)需求和過度利用）的監(jiān)控加強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)三要素代表的意義與衛(wèi)生院管理年人均門診費(fèi)用次均門診費(fèi)用年人均門診利用率保險因子與增長系數(shù)Company Logo表1 1989-1990年眉山、簡陽兩縣農(nóng)村醫(yī)療保險不同補(bǔ)償比下的保險因子保險因子：補(bǔ)償比提高情況下醫(yī)療服務(wù)利用的增長率增長系數(shù)：年平均次均（門診、住院）費(fèi)用的增長率鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院預(yù)付總額確定的方法同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付總額：考慮差異，綜合平衡，適度調(diào)控結(jié)果評估：費(fèi)用控制，適度增長，收支平衡村

5、衛(wèi)生室：以鄉(xiāng)為單位，實(shí)施門診總額預(yù)付門診不同支付方式與監(jiān)控指標(biāo)按總額預(yù)付支付方式監(jiān)控指標(biāo)：次均門診費(fèi)用，年人均門診就診率，不可報銷費(fèi)用占比（影響實(shí)際補(bǔ)償比）按人頭支付方式（監(jiān)控指標(biāo)：同上）按次均門診費(fèi)用支付方式監(jiān)控指標(biāo)：年人均門診就診人次數(shù)，不可報銷費(fèi)用占比（影響實(shí)際補(bǔ)償比），門診費(fèi)用分布合理情況下：1、支付超支部分的成本（含勞務(wù)）；2、根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本構(gòu)成估算，可以支付小于等于超支部分由醫(yī)保支付部分的60%的費(fèi)用，剩余部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己承擔(dān)（不含勞務(wù)）不合理情況下：全部由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)對于違規(guī)情節(jié)和性質(zhì)嚴(yán)重的，如聯(lián)合參合群眾騙保等，可以給予一定程度的處罰作為懲戒，或司法部門處理預(yù)算總額超支的

6、處理目前各地區(qū)門診補(bǔ)償比普遍較低醫(yī)生勞務(wù)部分占醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的25%40%左右在結(jié)余情況下，可以考慮將結(jié)余額中相當(dāng)于節(jié)省的醫(yī)療費(fèi)用的30%作為醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)補(bǔ)償（不減少勞務(wù)收入）其余部分，1、并入下年預(yù)付總額，2、作為調(diào)控使用門診預(yù)算總額結(jié)余的處理17住院費(fèi)用支付方式的選擇參保者可選擇市內(nèi)任一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院難以實(shí)施 總額預(yù)付制 和 按人頭付費(fèi) （醫(yī)院選擇病人，病人的流動性難以控制）按項(xiàng)目付費(fèi)不利于醫(yī)療費(fèi)用的控制可供選擇的對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式主要是： 按服務(wù)單元付費(fèi)（床日、人次） 按病種（單病種或 DRGs）付費(fèi) 18按病種付費(fèi)優(yōu)點(diǎn)與醫(yī)療服務(wù)供方行為控制醫(yī)療費(fèi)用效果優(yōu)于按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)促使醫(yī)院提供

7、成本低效果好的治療方案規(guī)范醫(yī)療行為，建立病種臨床服務(wù)路徑降低醫(yī)療服務(wù)成本，縮短平均住院天數(shù)支付費(fèi)用計(jì)算和費(fèi)用結(jié)算審核簡單明了19按病種付費(fèi)缺點(diǎn)與醫(yī)療服務(wù)供方行為減少住院費(fèi)用增加門診服務(wù)，總費(fèi)用未得到控制診斷界限不明確時，使診斷升級，獲取更多補(bǔ)償分解住院人次縮短住院日減少使用高新技術(shù)的機(jī)會醫(yī)院往往不愿收治重病人取消某些成本支出大、社會需要的臨床服務(wù)項(xiàng)目測算難度大，每年對標(biāo)準(zhǔn)要調(diào)整，管理成本較高 病種數(shù)的選擇該病種病例數(shù)多該病種總費(fèi)用高由粗到細(xì)定病種舉例某縣二級醫(yī)院2011年篩選57個病種的費(fèi)用(元)情況占總費(fèi)用 74.57占可報銷費(fèi)用 62.25不可報銷費(fèi)用占 10-1521限額與定額支付相結(jié)合

8、實(shí)際住院費(fèi)用低于單病種費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)的情況下患者按實(shí)際住院醫(yī)療費(fèi)用中的自費(fèi)部分付費(fèi)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按單病種支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算或者按結(jié)余部分的一定比例與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算在這種支付方式下，當(dāng)住院補(bǔ)償比大于40時醫(yī)院愿意降低住院醫(yī)療費(fèi)用患者能夠減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)利于住院統(tǒng)籌基金收支平衡 舉例：闌尾炎單病種費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn) 3000元住院起付線500元，補(bǔ)償比60；醫(yī)院純收入占40當(dāng)某患者實(shí)際手術(shù)費(fèi)用為2000元時，限額支付結(jié)果如下：患者支付：起付線500150040（自付率）1100元原患者應(yīng)支付5002500401500元，現(xiàn)減少400元實(shí)際補(bǔ)償比45900/2000潛在實(shí)際補(bǔ)償比63.331900/3000基金

9、支付：150060900元（減少支付600元）醫(yī)院收入：2000元（總收入減少1000元，純收入減少400元）2224其余病例住院費(fèi)用支付方式與費(fèi)用控制按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)對不按病種付費(fèi)的病例，由于例數(shù)相對較少，可以按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)費(fèi)用控制措施對于這些病例費(fèi)用的控制，可以采用所有這些病種的次均住院費(fèi)用作為費(fèi)用控制指標(biāo)25按病種支付費(fèi)用與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量必須規(guī)定住院總費(fèi)用中非醫(yī)保費(fèi)用所占的比例，根據(jù)研究結(jié)果，這個比例一般二、三級醫(yī)院在1015%之間，衛(wèi)生院小于5我國有的城市的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定，無論目錄內(nèi)還是目錄外的費(fèi)用，都包括在按病種費(fèi)用支付的范圍內(nèi)，病人住院不再支付任何其他費(fèi)用實(shí)施按病種支付方式，保證

10、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理的重要任務(wù)之一醫(yī)院主動制定“臨床路徑”，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用臨床路徑的含義臨床路徑是由管理、臨床醫(yī)師、護(hù)士和醫(yī)技等多學(xué)科專家共同參與，針對特定病種或病例組合的診療流程，整合檢查、檢驗(yàn)、診斷、治療和護(hù)理等多種診療措施制定的標(biāo)準(zhǔn)化、表格化的診療規(guī)范 摘自：臨床路徑應(yīng)用指南臨床路徑是針對某病種（或手術(shù)），以時間為橫軸，以入院指導(dǎo)、診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、健康教育、出院計(jì)劃等最佳醫(yī)療護(hù)理手段為縱軸，制定標(biāo)準(zhǔn)化的治療護(hù)理流程（臨床路徑表），是一種提供整體綜合醫(yī)療護(hù)理的工作模式臨床路徑與規(guī)范化管理臨床路徑可以實(shí)現(xiàn)全方位醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化，促進(jìn)專業(yè)、部門或科室間的合作，有效糾正不合理、不規(guī)范的臨床醫(yī)療行為，保證醫(yī)療效果和服務(wù)質(zhì)量臨床路徑是以病人為中心，既保證醫(yī)療質(zhì)量，又能降低醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院天數(shù)，增加病人和醫(yī)務(wù)人員的滿意度臨床路徑是按照單病種設(shè)計(jì)的最佳醫(yī)療和護(hù)理方案特別是那些變異度小的病種可先采用臨床路徑管理臨床路徑與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)臨床路徑不同于臨床指南，內(nèi)容簡潔，適于具體操作，是針對特定疾病的診療流程，注重治療過程中各部門和科室間的協(xié)作、治療結(jié)果和時間性，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險控制研究表明：主要集中在外科（80）、產(chǎn)科（10）、護(hù)理（10）變異度較大病種的臨床路徑研究較大的樣本量共性和差異性集中趨勢明顯病例適當(dāng)分型少數(shù)補(bǔ)充條款難點(diǎn)和