2021兒童呼吸道感染性疾病和哮喘診治的挑戰(zhàn)(全文)

1、2021 2021 兒童呼吸道感染性疾病和哮喘診治的挑戰(zhàn)（全文）呼吸道感染性疾病和哮喘歷來是兒童呼吸領(lǐng)域中的主流。起于 呼吸道感染性疾病和哮喘歷來是兒童呼吸領(lǐng)域中的主流。起于 2019 年始終肆虐全球的新型冠狀病毒肺炎isease2019 2019 ，COVI19 ）迅速演變成國際關(guān)切的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。雖然目前境內(nèi)疫情基本得到控制，但全球疫情仍在蔓延， 前境內(nèi)疫情基本得到控制，但全球疫情仍在蔓延， COVI19 傳遞和擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)在散的風(fēng)險(xiǎn)在年依然存在。一、呼吸道感染性疾病1.COVI19 給我們以警示COVI19 廣義上歸屬急性呼吸道感染性疾病呼吸綜合征，最終造成全球 8 9.6；年的中東呼

2、吸綜合征，造成 2 COVI19 1 日，全球確診病歷已達(dá) 6 萬，雖其病死率僅，但累計(jì)死亡病歷數(shù)高達(dá) 1 世紀(jì)人類歷史上的一場浩劫。它碾壓了全球衛(wèi)生保健系統(tǒng)，改變了人類的生存環(huán)境和生活方式，也關(guān)于現(xiàn)時(shí)醫(yī)院建制、公共衛(wèi)生防疫模式等帶來新的挑戰(zhàn)。 21 世紀(jì) 3次冠狀病毒的全球性感染絕非偶然，只是我們尚未完全明曉其原委。要注 4 病毒所致、人畜禽類共患的疾病。病毒不是完整的生命體，只是外面 包有衣殼的一段遺傳信息片段，在體外無法單獨(dú)繁殖，必需進(jìn)入細(xì)胞、分 裂復(fù)制來擴(kuò)大傳遞。冠狀病毒是單股正鏈 病毒，基因組長度約 3 萬個(gè)核酸，呼吸道冠狀病毒自然宿主指向蝙蝠，蝙蝠數(shù)量龐大，種類繁多達(dá) 1多種，占哺

3、乳動物總數(shù) ，僅次于嚙齒類動物，其身上能寄生 1000 多種病毒，成為冠狀病毒的天然儲存庫。我們珍惜生命，但也要珍惜地球、珍惜人與動物的和諧共生。地球上的一切生物都自有其智慧，人類遲早要深諳：即使是地球上最高等的動物，也不要輕易去觸犯大自然的禁地。關(guān)于病毒原性的呼吸道感染關(guān)切度不夠兒科醫(yī)生應(yīng)該反思由其產(chǎn)生的危害性，影響了肺炎防治的策略，鑄成 了亂用抗菌藥物的禍根。上呼吸道感染 70 的病原是病毒，急性鼻咽炎其病原 是?。ㄖ饕獮楸遣《竞凸跔畈《荆┫潞粑栏腥镜闹黧w就是肺炎年“世界肺炎日資料提示全球每分鐘有 2 名兒童死于肺炎，每年有近 萬兒童死于肺炎，占全球兒童死亡數(shù)的 。年 等發(fā)表的美國兒童社

4、區(qū)獲得肺炎病因（of ，EPIC）的研究顯示，2 例放射學(xué)診斷為肺炎的患兒 7為病毒混合細(xì)菌，單純細(xì)菌感染占 8。病毒是5 歲以下肺炎最主要的病原，呼吸道合胞病毒、腺病毒和人偏肺3 位病毒病原。 8 至4年1 月0 7 人免疫缺陷病毒感染的住院小兒重癥肺炎病原學(xué)情況，入組 4例患兒進(jìn)行了鼻咽、口咽拭子、尿液、血液、誘導(dǎo)痰液、肺穿刺、胸腔積液和胃 吸出物等標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)和多重聚合酶聯(lián)反映檢測病原，作者從 種病原體中列出最可能的肺炎病原，病毒占一切病歷的 61.4 、細(xì)菌占、結(jié)核分枝桿菌占 5.9 ，其中呼吸道合胞病毒占總病原近 。極重肺炎者細(xì)菌病原比例上升為 ，但病毒病原依然占了 。這一結(jié)果說

5、明了病毒病原就是小兒肺炎的主要病原，其中呼吸道合胞病毒尤其重要。以往太少重視病毒，或許是治療上的無奈，但更多是病毒病原檢測方法的滯后、缺乏核酸分子診斷的手段。也必需清醒認(rèn)識到重癥肺炎者病毒病原依然重要，重癥肺炎不等同于細(xì)菌性肺炎，更不等于耐藥菌肺炎。無根據(jù)地經(jīng)驗(yàn)性過多使用廣譜抗菌藥物，過多聯(lián)合使用抗菌藥物，乃至廣覆蓋“病原菌的策略是不妥當(dāng)?shù)?。要正視碳青霉烯類耐藥?xì)菌感染的事實(shí)關(guān)切呼吸道常見致病菌及其耐藥， 重點(diǎn)要認(rèn)識革蘭陽性球菌和肺炎支原體關(guān)于大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的高耐藥率，關(guān)于甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌resistantstaphylococcus，MRSA）的關(guān)切逐年上升尤其社區(qū)獲得MRSA

6、 有取代醫(yī)院內(nèi)獲得MRSA 而呈主導(dǎo)地位之勢。兒科醫(yī)生最要清醒正視的是碳青霉烯類耐藥革蘭陰性菌感染的問題，尤其 碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌（carbapenem，CRE），CRE占比已超過了成人，這將使兒科醫(yī)生被逼入“無藥可用的窘地。如果我們同時(shí)考慮碳青霉 年，國家衛(wèi)生健康委員會國衛(wèi)辦醫(yī)函 號文關(guān)于加強(qiáng)兒童抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作的通知突出表明政府已重視兒童這一特殊人群。要關(guān)切呼吸道非典范微生物及其感染注意嗜肺軍團(tuán)菌可能是兒童重癥肺炎的獨(dú)力病原或混合病原， 而肺炎支原體肺炎尚有許多值得探討的課題，囊括感染后攜帶的評判與處理、感 染后的閉塞性細(xì)支氣管炎、難治性肺炎支原體肺炎、肺炎支

7、原體關(guān)于大環(huán)內(nèi) 酯類不敏感率上升的應(yīng)關(guān)于等。還應(yīng)切記診斷兒童肺炎需除外肺結(jié)核、肺部 真菌病和間質(zhì)性肺疾病的可能。地球這顆星球已有 45 億年的歷史，而人類只存在了 14 萬年。如果把地球的生命濃縮成 24 h ，那么人類存在的時(shí)間僅僅只有 3 s ！人類短暫的“3 s ”，要學(xué)會與自然界共生，與微生物共存，避免自食惡果的歷史反復(fù)上演。二、兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示近 年來兒童哮喘患病率持續(xù)上升約 的兒童哮喘未能得到即時(shí)診斷，提示兒童哮喘的診斷問題尚未完全解決。 臨床醫(yī)師關(guān)于疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的理解和尺度的掌握存在一定偏差，同時(shí)一線兒 科醫(yī)師存在某種程度上的“兒童哮喘首診壓力此壓力源自于社會、患兒

8、及家庭等諸多方面，最終導(dǎo)致兒童哮喘臨床治療方案不規(guī)矩、癥狀控制不 理想?！皟和夤芟?guī)矩化診治建議中明確提出出現(xiàn)反復(fù)喘息或者嚴(yán) 息發(fā)作時(shí)，在排除其他器質(zhì)性疾病后，建議進(jìn)行嘗試性抗哮喘治療， 2 周后再進(jìn)行初次療效評估，如規(guī)矩抗哮喘治療 周臨床治療效應(yīng)不鮮明，應(yīng)重新進(jìn)行診斷評估。此舉既有利于提高兒童哮喘的診斷率，也可以 避免診斷過度。兒童哮喘控制水平的評估是哮喘管理中最為核心的內(nèi)容，客觀科學(xué)評估哮喘控制水平是提升兒童哮喘控制率的關(guān)鍵。目前常用兒童哮喘評估工具有哮喘控制評估、兒童 哮喘評估和兒童呼吸和哮喘控制測試，在實(shí)際應(yīng)用中要注意 3 個(gè)評估工具適用年齡的不同，訣別為 歲及以上、歲5 歲及以

9、下。實(shí)際應(yīng)用時(shí)需進(jìn)行連續(xù)哮喘控制狀況的評估，比較前后分值的變化，如哮喘控制評 估和兒童哮喘評估評分前后兩次的分差值達(dá)到 3 分兒童呼吸和哮喘控制測試評分前后兩次的分差值達(dá)到 10 分，提示該患兒的哮喘控制狀況發(fā)生了變化，可能需關(guān)于其治療方案進(jìn)行調(diào)整。環(huán)境與兒童哮喘合理使用哮喘治療藥物哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反映性為特征的異質(zhì)性疾病， 氣道炎癥是一切類型哮喘的共通病理基礎(chǔ)，存在于哮喘的一切時(shí)段，哮喘治 療的核心就是抗炎?？瓜幬锓譃?3 大類：控制藥物吸入糖皮質(zhì)激素corticosteroiICS長效2 受體激動劑和白三烯調(diào)節(jié)劑、緩解藥物（2 受體激動劑、速效抗膽堿能藥物和茶堿）及附加

10、藥物（ 為代表的單克隆抗體和長效抗膽堿能藥物）。糖皮質(zhì)激素是抗炎強(qiáng)度最強(qiáng)、作用靶點(diǎn)最廣的抗炎藥物， ICS 是哮喘治療的基石，適用于各種類型兒童哮喘的治療。我國兒童哮喘治療中尚存在著 ICS 使用不足和使用過度并且存的現(xiàn)象，尤其是過度使用 ICS 的現(xiàn)象應(yīng)該引起臨床醫(yī)師的ICS 吸入后基本以原型進(jìn)入體內(nèi)，任何 ICS 都有可能產(chǎn)生一定的全身效應(yīng)，過量使用就可能導(dǎo)致不良效應(yīng)。以 ICS 關(guān)于兒童身高的影響為例，隨機(jī)關(guān)于照研究提示連續(xù)每日吸入中等劑量 ICS 數(shù)年，可影1.2cm （0.7）。國內(nèi)多中心回顧性研究也顯示 ICS 關(guān)于兒童身高的影響與累積劑量和用藥時(shí)間長短相關(guān)。年齡是另一個(gè)需要考 3 歲及以下兒童使用中等劑量 ICS 2 年可導(dǎo)致用藥早期生3 歲兒童的生長速率有鮮明的追趕，而 2 歲及以下兒童停藥后并且未有鮮明的追趕。因此臨床使用 ICS 時(shí)要綜合評估患兒具體情況，選擇合適的劑型、藥物種類、劑量和療程等，并且密切監(jiān)測，采用盡 可能小的有效用藥劑量。治療進(jìn)程中要定期評估，適時(shí)降級治療直至停藥 ICS 周。如使用中高劑量 ICS 或聯(lián)合治療后哮喘未能得到良好控制，不應(yīng)一味ICS 治療強(qiáng)度，而可以選擇附加治療藥物，如奧馬珠單抗和用于成人6 歲及以上兒童重癥哮喘的治療。速效 2 受體激動劑是緩解哮喘急性癥狀的首選藥物，但是過度使用是導(dǎo)致嚴(yán)重哮喘發(fā)作和哮喘死亡