十二章循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)課件

1、嚴(yán)謹(jǐn)、精準(zhǔn)、高效、創(chuàng)新二章循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、精準(zhǔn)、高效、創(chuàng)新二章循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第十二章 循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué) 第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué) 第二節(jié) 循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué) 第三節(jié) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例第十二章 循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué) 第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué)第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué)一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟 返回章目錄 第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué)一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念 返回章目錄 一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念 概念：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專業(yè)技能和長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案 一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念 概念：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲循證醫(yī)學(xué)和

2、傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)差異循證醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)源臨床試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室研究收集證據(jù)系統(tǒng)全面不系統(tǒng)、不全面評(píng)價(jià)證據(jù)重視不重視判效指標(biāo)終點(diǎn)指標(biāo)中間指標(biāo)治療依據(jù)最佳臨床研究證據(jù)基礎(chǔ)研究醫(yī)療模式患者為中心疾病/醫(yī)生為中心循證醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)差異循證醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)源臨床試一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念 循證醫(yī)學(xué)三大要素（1）臨床經(jīng)驗(yàn)：臨床技能、臨床判斷能力和決策能力（2）臨床研究證據(jù)：大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)、系統(tǒng)性評(píng)、薈萃分析（3）患者訴求：患者對(duì)疾病的擔(dān)心程度、對(duì)治療方法的期望程度 一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念 循證醫(yī)學(xué)三大要素EBM與研究證據(jù)、患者需求、臨床經(jīng)驗(yàn)關(guān)系模式圖 EBM與研究證據(jù)、患者需求、臨床經(jīng)驗(yàn)關(guān)系

3、模式圖 臨床研究證據(jù)的分類和分級(jí) 臨床研究證據(jù)在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中占據(jù)著核 心位置 通過(guò)循證醫(yī)學(xué)方法獲得的最佳臨床證據(jù)及其在臨床上的運(yùn)用，在相當(dāng)程度上彌合臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)上的差異，并更好迎合患者的不同訴求一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念 臨床研究證據(jù)的分類和分級(jí)一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念 1. 臨床研究證據(jù)的分類（1）原始研究證據(jù)：直接在患者中進(jìn)行試驗(yàn)研究所獲得的第一手?jǐn)?shù)據(jù)，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析后得出的結(jié)論（2）二次研究證據(jù)：指收集某一臨床問(wèn)題的原始研究證據(jù)，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)價(jià)、整合處理后得出的綜合結(jié)論 一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念 1. 臨床研究證據(jù)的分類一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念 2.臨床證據(jù)的分級(jí) 老5級(jí)分級(jí)法級(jí)證據(jù)：基于RCT的系

4、統(tǒng)評(píng)價(jià)或meta分析，是最高級(jí)別證據(jù)級(jí)證據(jù)：來(lái)自設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中獲得的證據(jù)級(jí)證據(jù)：設(shè)計(jì)良好的觀察性研究級(jí)證據(jù)：基礎(chǔ)研究，包括實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、動(dòng)物研究或人體生理學(xué)研究級(jí)證據(jù)：來(lái)自臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究，是最低級(jí)別證據(jù) 一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念 2.臨床證據(jù)的分級(jí) 老5級(jí)分級(jí)法一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念 新9級(jí)分級(jí)法1級(jí)是基于RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或meta分析，是最高級(jí)別證據(jù)2級(jí)是隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)3級(jí)是隊(duì)列研究4級(jí)是病例對(duì)照研究5級(jí)是病例系列報(bào)告6級(jí)是個(gè)案報(bào)告7級(jí)是專家的觀點(diǎn)、評(píng)述、意見(jiàn)8級(jí)是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)9級(jí)是體外/試管內(nèi)研究一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念 新9級(jí)分級(jí)法一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念 3.最佳的研究證據(jù) 指對(duì)

5、臨床研究的文獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法以及有關(guān)質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)認(rèn)真分析與評(píng)價(jià)獲得的新近最真實(shí)可靠，且有臨床重要應(yīng)用價(jià)值的研究成果。在證據(jù)分級(jí)中處于級(jí)（或1級(jí)）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或meta分析是循證醫(yī)學(xué)中的最佳證據(jù) 一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念 3.最佳的研究證據(jù) 一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念 EBM證據(jù)信度“金字塔” 返回節(jié)目錄 EBM證據(jù)信度“金字塔” 返回節(jié)目錄 四個(gè)步驟 第一步：發(fā)現(xiàn)和提出亂出問(wèn)題 第二步：檢索相關(guān)研究證據(jù) 第三步：對(duì)證據(jù)的真實(shí)性和重要性進(jìn)行評(píng)價(jià) 第四步：應(yīng)用當(dāng)前最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐 二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟四個(gè)步驟二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟1.發(fā)現(xiàn)和提

6、出明確的臨床問(wèn)題，基本技能之一醫(yī)生在臨床實(shí)踐中認(rèn)真觀察，善于思考臨床問(wèn)題可從以下四個(gè)方面來(lái)提出：（1）病因問(wèn)題，要求確定暴露因素與傷害相關(guān)聯(lián)系強(qiáng)度（2）診斷問(wèn)題 一是如何基于診斷試驗(yàn)的特異性、敏感性、可接受性費(fèi)用和安全性來(lái)選擇診斷試驗(yàn) 二是如何解釋診斷試驗(yàn)的結(jié)果（3）治療問(wèn)題，如何為患者選擇利大于弊的治療方法（4）預(yù)防和預(yù)后問(wèn)題，如何估計(jì)患者的生存期二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟1.發(fā)現(xiàn)和提出明確的臨床問(wèn)題，基本二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟2. 檢索證據(jù) 明確臨床問(wèn)題類型，確定應(yīng)該檢索哪一類研究證據(jù)，要想尋找一個(gè)好的臨床診斷試驗(yàn)，應(yīng)該檢索最高級(jí)別的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或meta分析，若缺乏這類研究，向下尋找RC

7、T系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)檢索Cochrane圖書館、Clinical Evidence等，檢索RCT證據(jù)可選擇Pubmed、Embase和CENTRAL等二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟2. 檢索證據(jù)二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟3. 評(píng)價(jià)證據(jù) 原則包括三方面：（1）證據(jù)的內(nèi)部真實(shí)性：評(píng)價(jià)主要了解研究方法是否合理，受試者的納入有無(wú)偏倚，資料收集是否真實(shí)，統(tǒng)計(jì)分析是否正確（2）證據(jù)的臨床意義：任何證據(jù)的臨床意義都需要一系列客觀效果指標(biāo)加以考核，達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)才具有臨床意義；（3）臨床適用性。這是一個(gè)證據(jù)在臨床應(yīng)用中的問(wèn)題一個(gè)真實(shí)且有臨床意義的證據(jù)，必須考察該患者與證據(jù)中的受試者是否有相似的病理、生理和心理特征還

8、要考慮患者經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以醫(yī)生技能水平 二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟3. 評(píng)價(jià)證據(jù) 原則包括三方面：二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟4. 應(yīng)用最佳證據(jù) 在評(píng)價(jià)證據(jù)中的臨床適用性是應(yīng)用證據(jù)的一個(gè)方面臨床實(shí)踐還受到社會(huì)經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生政策、患者意愿、文化背景及可利用資源等方面的制約在臨床決策中需要對(duì)這些方面進(jìn)行綜合考慮，為患者提供最佳的診療方案 返回章目錄 二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟4. 應(yīng)用最佳證據(jù) 在評(píng)價(jià)證據(jù)中第二節(jié) 循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)一、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的基本概念二、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的研究?jī)?nèi)容三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法第二節(jié) 循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)一、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的基本概念循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)就是按照循證醫(yī)學(xué)“以當(dāng)前最好的證據(jù)為基礎(chǔ)

9、”的原則用臨床流行病學(xué)的方法學(xué)規(guī)范檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的研究設(shè)計(jì)和項(xiàng)目評(píng)價(jià)用當(dāng)前最好檢測(cè)技術(shù)和質(zhì)量控制體系對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制和評(píng)價(jià)任務(wù)是向臨床醫(yī)生提供反映患者真實(shí)情況的證據(jù) 一、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的基本概念循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)就是按照循證醫(yī)學(xué)“以當(dāng)一、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的基本概念實(shí)踐循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)必須具備三個(gè)基本條件：1.具有較扎實(shí)的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)和專業(yè)技能2.具有一定的臨床流行病學(xué)基礎(chǔ)，如診斷試驗(yàn)和病因?qū)W研究的設(shè)計(jì)、衡量和評(píng)價(jià)的知識(shí)等3.具有現(xiàn)代化的信息收集手段，熟悉當(dāng)前最佳的相關(guān)研究成果 返回節(jié)目錄 一、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的基本概念實(shí)踐循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)必須具備三個(gè)基本條1評(píng)價(jià)診斷項(xiàng)目的臨床應(yīng)用效能為臨床醫(yī)生提供疾病診斷的

10、正確依據(jù)是臨床檢驗(yàn)工作的終極目標(biāo)對(duì)一個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目特別是新引進(jìn)的檢驗(yàn)項(xiàng)目，在應(yīng)用于臨床診斷時(shí)必須對(duì)其臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)。二、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的研究?jī)?nèi)容1評(píng)價(jià)診斷項(xiàng)目的臨床應(yīng)用效能二、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的研究?jī)?nèi)容二、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的研究?jī)?nèi)容1評(píng)價(jià)診斷項(xiàng)目的臨床應(yīng)用效能這主要涉及如何運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的基本原理和方法評(píng)估診斷試驗(yàn)的臨床價(jià)值一方面可以使特異性和靈敏度更好的檢驗(yàn)項(xiàng)目得以運(yùn)用同時(shí)剔除一些不適當(dāng)?shù)呐f項(xiàng)目，提高醫(yī)療資源的使用效率二、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的研究?jī)?nèi)容1評(píng)價(jià)診斷項(xiàng)目的臨床應(yīng)用效能二、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的研究?jī)?nèi)容2評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的技術(shù)質(zhì)量 主要從研究設(shè)計(jì)、方法的精確性、準(zhǔn)確性、重復(fù)性、敏感性、特異性等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)3按照

11、循證醫(yī)學(xué)的基本原理和方法科學(xué)地設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)研究，科學(xué)地閱讀、應(yīng)用和評(píng)估他人的實(shí)驗(yàn)研究成果，制訂循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)指南 返回節(jié)目錄 二、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的研究?jī)?nèi)容2評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的技術(shù)質(zhì)量 返回節(jié)1基本過(guò)程(1)提出問(wèn)題 (2)檢索有關(guān)的文獻(xiàn) (3)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，得出最佳結(jié)論 三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法1基本過(guò)程三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法1基本過(guò)程(1)提出問(wèn)題：根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目技術(shù)性能、診斷性能、臨床影響、經(jīng)濟(jì)效果評(píng)價(jià)有效性，確定需解決問(wèn)題(2)檢索有關(guān)的文獻(xiàn)：根據(jù)提出的問(wèn)題，確定“關(guān)鍵詞” 應(yīng)用電子檢索系統(tǒng)和期刊系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)(3)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，得出最佳結(jié)論：將收集到的資料，應(yīng)用臨床

12、流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)從證據(jù)質(zhì)量的真實(shí)性、可靠牲、臨床價(jià)值、適用性及經(jīng)濟(jì)效益等方面作出具體的評(píng)價(jià)三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法1基本過(guò)程三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法2系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematic review，SR) 系統(tǒng)評(píng)價(jià)是一種全新的文獻(xiàn)綜合評(píng)價(jià)方法其過(guò)程是全面收集全世界有關(guān)研究結(jié)果對(duì)所有研究按照標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)進(jìn)行評(píng)價(jià)、綜合分析，得出可靠的結(jié)論 該結(jié)論將隨著新的研究出現(xiàn)被不斷的更新三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法2系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematic三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法2.薈萃分析(meta-analysis) 又稱為匯總分析薈萃分析是系統(tǒng)評(píng)價(jià)的一種是一種將收集到的已完成臨床研究的結(jié)果，進(jìn)行系統(tǒng)

13、、定量和定性的綜合性統(tǒng)計(jì)分析的方法分析者并不直接參與原始研究，而是用數(shù)學(xué)或統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將多個(gè)研究假說(shuō)、研究方法相同的原始研究結(jié)果進(jìn)行綜合，提高結(jié)果的精度，檢出低頻率結(jié)局的改變，增加分析和結(jié)論的說(shuō)服力三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法2.薈萃分析(meta-analy三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法2.薈萃分析(meta-analysis) Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Cochrane systematic review，CSR）Cochrance協(xié)作網(wǎng)的主要工作，是在全世界范圍內(nèi)收集所有的、臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域各專業(yè)和亞專業(yè)的臨床研究報(bào)告進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，然后以電子出版物和其他形式發(fā)表結(jié)果由Cochrance系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)

14、、療效評(píng)價(jià)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)通過(guò)CD光盤和互聯(lián)網(wǎng)向全世界的讀者提供高質(zhì)量的最新信息三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法2.薈萃分析(meta-analy3證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)(1)確定金標(biāo)準(zhǔn)(2)選擇研究對(duì)象(3)盲法比較診斷性檢驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果(4)樣本量的估算三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法3證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法3證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià) 循證醫(yī)學(xué)是應(yīng)用新近的最佳證據(jù)來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐并非本身去創(chuàng)造最佳證據(jù)為獲得最佳的臨床研究證據(jù)，除了研究設(shè)計(jì)外，需應(yīng)用正確的分析和評(píng)價(jià)的方法及其評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)學(xué)研究文獻(xiàn)或成果進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)價(jià)三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法3證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià) 三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐

15、方法3證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià) 研究、評(píng)價(jià)診斷性檢驗(yàn)的臨床診斷價(jià)值，最基本的方法是確定金標(biāo)準(zhǔn),盲法比較(1)確定金標(biāo)準(zhǔn)：診斷性檢驗(yàn)的金標(biāo)準(zhǔn)是指當(dāng)前臨床醫(yī)師公認(rèn)的診斷疾病最可靠的方法，也稱為標(biāo)準(zhǔn)診斷應(yīng)用金標(biāo)準(zhǔn)可以正確區(qū)分“有病”或“無(wú)病”通常的金標(biāo)準(zhǔn)包括活檢、手術(shù)發(fā)現(xiàn)、細(xì)菌培養(yǎng)、尸檢、特殊影像檢查，長(zhǎng)期隨訪結(jié)果三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法3證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià) 三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法3證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià) (2)選擇研究對(duì)象：對(duì)象包括2組一組是用金標(biāo)準(zhǔn)確診“有病”的病例組另一組是用金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)為“無(wú)病”的對(duì)照組病例組應(yīng)包括各型病例：如典型和不典型的，早、中與晚期病例，輕、中與重型的，有和無(wú)并發(fā)癥者等，以便使診斷性檢驗(yàn)

16、的結(jié)果更具有臨床實(shí)用價(jià)值對(duì)照組選用金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)沒(méi)有目標(biāo)疾病其他病例特別是與該病容易混淆病例，明確其鑒別診斷價(jià)值正常人一般不宜納入對(duì)照組三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法3證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià) 三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法3證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià) (3)盲法比較診斷性檢驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果：要求判斷試驗(yàn)結(jié)果的人，不能預(yù)先知道該病例用金標(biāo)準(zhǔn)劃分為“有病”還是“無(wú)病”，以免疑診偏倚新的診斷性檢驗(yàn)。對(duì)疾病的診斷結(jié)果應(yīng)當(dāng)與金標(biāo)準(zhǔn)診斷的結(jié)果進(jìn)行同步對(duì)比，并且列出四格表，以便進(jìn)一步評(píng)估三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法3證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià) 三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法3證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià) (4)樣本量的估算：新的診斷性檢驗(yàn)是否具有臨床意義必須與金標(biāo)準(zhǔn)的診

17、斷作對(duì)比每個(gè)診斷性檢驗(yàn)的敏感度及特異度均是穩(wěn)定指標(biāo)按照估計(jì)總體率的樣本含量估算方法分別計(jì)算“有病”組樣本含量和“無(wú)病組”的樣本含量三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法3證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià) 4衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估 （1）技術(shù)性能和方法性能（2）診斷性能（3）臨床效應(yīng)（4）經(jīng)濟(jì)效益三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法 返回節(jié)目錄 4衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估 三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法 返回節(jié)目錄 第三節(jié) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例D-二聚體(d-dimer,D-D)是凝血過(guò)程中形成的交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶降解后的一種分子標(biāo)志物。血漿D二聚體測(cè)定是了解繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能的一個(gè)試驗(yàn)血液中D-D 濃度的增高, 反映了纖溶系統(tǒng)的活性,而且揭示了凝血過(guò)程的

18、先期發(fā)生血液D-D 水平異常增高, 提示凝血纖溶活性異常第三節(jié) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例D-二聚體(d-dimer,D-第三節(jié) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例測(cè)定血液中的D-D用于彌散性血管內(nèi)凝血的診斷用于臨床靜脈血栓癥 深靜脈血栓形成(DVT) 肺栓塞(PE)排除性診斷 第三節(jié) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例測(cè)定血液中的D-D第三節(jié) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例D-二聚體遵循循證醫(yī)學(xué)“以當(dāng)前最佳證據(jù)為基礎(chǔ)”的原則，用臨床流行病學(xué)的方法學(xué)規(guī)范研究、設(shè)計(jì)和文獻(xiàn)評(píng)價(jià),為臨床提供有效檢驗(yàn)的證據(jù) 在門診急診可疑為靜脈血栓癥的排除診斷中,D-D 測(cè)定是一項(xiàng)有用的篩檢試驗(yàn)第三節(jié) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例D-二聚體第三節(jié) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例D-D 臨床

19、循證實(shí)施步驟與EBM的基本步驟一致最佳的研究證據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或薈萃分析結(jié)果實(shí)施步驟一般分為5 步:明確提出臨床要解決的實(shí)驗(yàn)診斷問(wèn)題收集與問(wèn)題相關(guān)的臨床實(shí)驗(yàn)診斷相關(guān)的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)證據(jù)的有效性和有用性應(yīng)用新證據(jù)對(duì)患者實(shí)施診治決策對(duì)新的臨床實(shí)踐活動(dòng)作出新的研究評(píng)價(jià)第三節(jié) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例D-D 臨床循證實(shí)施步驟與EBM第三節(jié) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例1.問(wèn)題提出的臨床背景 快速測(cè)定D-D 方法廣泛應(yīng)用門、急診實(shí)驗(yàn)診斷目前靜脈血栓癥的診斷金標(biāo)準(zhǔn)仍是血管造影等影象檢查D-D 檢測(cè)與之相比, 其準(zhǔn)確性和實(shí)用性需采用循證醫(yī)學(xué)的基本思維方法來(lái)研究證實(shí)據(jù)此提出的臨床問(wèn)題是: D-D 測(cè)定結(jié)果為陰性,能否排除臨床上疑為靜

20、脈血栓栓塞(VTE,如DVT或PE)的患者? 第三節(jié) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例1.問(wèn)題提出的臨床背景 第三節(jié) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例2.收集D-D 臨床應(yīng)用研究的文獻(xiàn) 首先要收集關(guān)于D-D 臨床應(yīng)用研究的最新文獻(xiàn)循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)證據(jù)的來(lái)源主要有以下兩大類一是原始研究證據(jù):二是二次研究證據(jù)遵循EMB原則獲得的二次研究證據(jù),已成為更科學(xué)的文獻(xiàn),研究結(jié)果更可靠,更易于臨床應(yīng)用第三節(jié) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例2.收集D-D 臨床應(yīng)用研究的文第三節(jié) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例3.評(píng)價(jià)證據(jù)的有效性和有用性 評(píng)價(jià)證據(jù)的有效性:即評(píng)價(jià)證據(jù)是否可靠特別要注意證據(jù)有無(wú)偏倚首先要檢查文獻(xiàn)中應(yīng)用“金標(biāo)準(zhǔn)”試驗(yàn)作參考方法是否提供了診斷試驗(yàn)的性能指

21、標(biāo),包括靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性似然比和陰性似然比等靈敏度和特異度是獨(dú)立的指標(biāo),是最基本要素,其他診斷性能指標(biāo)均由這2 個(gè)指標(biāo)導(dǎo)出第三節(jié) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例3.評(píng)價(jià)證據(jù)的有效性和有用性第三節(jié) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例4. Aschwanden等對(duì)此問(wèn)題的研究（1）研究目的：D-D測(cè)定陰性,能否獨(dú)立地或結(jié)合臨床評(píng)估排除DVT? （2）研究方法：Aschwanden等從360例疑有DVT的患者中選擇符合研究的對(duì)象343例,將D-D測(cè)定結(jié)果與雙重超聲掃描檢查結(jié)果進(jìn)行盲法比較和評(píng)估（3）研究結(jié)果：343例可疑DVT的患者,D-D檢測(cè)近端DVT的靈敏度為89%,全部DVT為87%（4）研究

22、結(jié)論：根據(jù)D-D測(cè)定的陰性結(jié)果,結(jié)合臨床資料,可有效地排除患者的DVT第三節(jié) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例4. Aschwanden等對(duì)此第三節(jié) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例5Lennox等對(duì)此問(wèn)題的研究（1）研究目的：D-D 能否單獨(dú)或結(jié)合臨床檢查結(jié)果,排除癥狀性患者近端或腓腸DVT? （2）研究方法：可疑有DVT的門診和住院患者近端腓腸DVT血D-D測(cè)定,臨床評(píng)估和DUS盲法比較（3）研究結(jié)果：患者中,DVT低危的占44%,近端DVT為14%,腓腸DVT為9%。D-D檢測(cè)近端DVT靈敏度為100%,檢測(cè)全部DVT 的靈敏度為91%。（4）研究結(jié)論：D-D測(cè)定的陰性結(jié)果,結(jié)合臨床資料,可有效地排除伴有體征的DV

23、T 患者第三節(jié) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例5Lennox等對(duì)此問(wèn)題的研究第三節(jié) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例6. 對(duì)上述二項(xiàng)研究的評(píng)論 對(duì)疑有DVT首次發(fā)作的患者，常用DUS掃描術(shù)，如結(jié)果異常，確診DVT；如掃描正常，患者在7天內(nèi)須再?gòu)?fù)查DUS，以排除遠(yuǎn)端腓靜脈DVT如果D-D測(cè)定陰性，DUS檢查無(wú)異常, 不必進(jìn)行DUS復(fù)查50%被懷疑為DVT的患者,存在省卻DUS檢查費(fèi)用醫(yī)院在周末或晚間,一般不開設(shè)DUS檢查的服務(wù),結(jié)果導(dǎo)致那些被疑為DVT的患者接受本不應(yīng)有的抗凝治療D-D試驗(yàn)用全血進(jìn)行測(cè)定,5分鐘快速出結(jié)果。陰性結(jié)果可排除DVT,但陽(yáng)性結(jié)果并非DVT特異,臨床其他病因如軟組織損傷、感染、惡性腫瘤、血腫或妊娠

24、等可使D-D測(cè)定陽(yáng)性第三節(jié) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例6. 對(duì)上述二項(xiàng)研究的評(píng)論第三節(jié) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例本研究為隨機(jī)盲法對(duì)照研究,同時(shí)將住院和門診患者一起進(jìn)行試驗(yàn),提高了研究結(jié)果的可推廣性D-D 陰性結(jié)果結(jié)合臨床,則可有效排除近端99%的DVT。而單一D-D 測(cè)定結(jié)果不足以排除可疑的DVTD-D檢測(cè)可能出現(xiàn)假陰性。在評(píng)估可疑DVT患者時(shí),要結(jié)合病史和臨床檢查綜合分析以上研究結(jié)果能否足以改變現(xiàn)行的臨床診斷DVT的實(shí)踐? 回答是:還不能。還需作前瞻性研究以確證上述研究方法的安全性第三節(jié) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例本研究為隨機(jī)盲法對(duì)照研究,同時(shí)將本章小結(jié)循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)師根據(jù)自己純熟的臨床經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)技能，應(yīng)用最佳

25、、最新的科學(xué)證據(jù)對(duì)患者的診治做出決策循證醫(yī)學(xué)包括臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床研究證據(jù)、患者訴求三大核心臨床研究證據(jù)分為原始研究證據(jù)和二次研究證據(jù)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐包括發(fā)現(xiàn)和提出亂出問(wèn)題、檢索相關(guān)研究證據(jù)、證據(jù)真實(shí)性和重要性的評(píng)價(jià)、應(yīng)用當(dāng)前最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐四個(gè)步驟將循證醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)即為循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué) 返回章目錄 本章小結(jié)循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)師根據(jù)自己純熟的臨床經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)技能，謝謝！返回總目錄謝謝！返回總目錄歷史岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用歷史岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用第十二章循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)課件第十二章循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)課件第十二章循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)課件自讀教材填要點(diǎn) 一、鐵路

26、，更多的鐵路 1地位 鐵路是 建設(shè)的重點(diǎn)，便于國(guó)計(jì)民生，成為國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動(dòng)脈。 2出現(xiàn) 1881年，中國(guó)自建的第一條鐵路唐山 至胥各莊鐵路建成通車。 1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運(yùn)輸開平自讀教材填要點(diǎn) 一、鐵路，更多的鐵路交通運(yùn)輸開平 3發(fā)展 (1)原因： 甲午戰(zhàn)爭(zhēng)以后列強(qiáng)激烈爭(zhēng)奪在華鐵路的 。 修路成為中國(guó)人 的強(qiáng)烈愿望。 (2)成果：1909年 建成通車；民國(guó)以后，各條商路修筑權(quán)收歸國(guó)有。 4制約因素 政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路 3發(fā)展修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路 二、水運(yùn)與航空 1水運(yùn) (1)1872年, 正式成立，標(biāo)志著中國(guó)新式航運(yùn)

27、業(yè)的誕生。 (2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運(yùn)公司近百家，幾乎都是在列強(qiáng)排擠中艱難求生。 2航空 (1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機(jī)工程處開始研制 。 (2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“ ”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處 二、水運(yùn)與航空輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處 三、從驛傳到郵政 1郵政 (1)初辦郵政： 1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè) ，郵傳正式脫離海關(guān)。 (2)進(jìn)一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國(guó)首次參加 。郵傳部萬(wàn)國(guó)郵聯(lián)大會(huì) 三、從驛傳到郵政郵傳部萬(wàn)國(guó)郵聯(lián)大會(huì) 2電

28、訊 (1)開端：1877年，福建巡撫在 架設(shè)第一條電報(bào)線，成為中國(guó)自辦電報(bào)的開端。 (2)特點(diǎn)：進(jìn)程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。 3交通通訊變化的影響 (1)新式交通促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的通訊手段和 ， 轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。 (2)交通近代化使中國(guó)同世界的聯(lián)系大大增強(qiáng)，使異地傳輸更為便捷。 (3)促進(jìn)了中國(guó)的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展，也使人們的生活 。臺(tái)灣出行方式多姿多彩 2電訊臺(tái)灣出行方式多姿多彩合作探究提認(rèn)知 電視劇闖關(guān)東講述了濟(jì)南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。合作探究提

29、認(rèn)知 電視劇闖關(guān)東講述了濟(jì)南章丘 依據(jù)材料概括晚清中國(guó)交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。 提示：特點(diǎn)：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨(dú)輪車， 近代的小火輪、火車同時(shí)使用)。 原因：近代西方列強(qiáng)的侵略加劇了中國(guó)的貧困，阻礙社會(huì)發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國(guó)民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動(dòng)。 依據(jù)材料概括晚清中國(guó)交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。串點(diǎn)成面握全局串點(diǎn)成面握全局第十二章循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)課件 一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響 1原因 (1)先進(jìn)的中國(guó)人為救國(guó)救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進(jìn)中國(guó)社會(huì)發(fā)展。 (2)列強(qiáng)侵華的需要。為擴(kuò)大在華利益，加強(qiáng)控制、鎮(zhèn)壓中國(guó)人民的反抗

30、，控制和操縱中國(guó)交通建設(shè)。 (3)工業(yè)革命的成果傳入中國(guó)，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。 一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響 2特點(diǎn) (1)近代中國(guó)交通業(yè)逐漸開始近代化的進(jìn)程，鐵路、水運(yùn)和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。 (2)近代中國(guó)交通業(yè)受到西方列強(qiáng)的控制和操縱。 (3)地域之間的發(fā)展不平衡。 3影響 (1)積極影響：促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強(qiáng)了中國(guó)與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。 (2)消極影響：有利于西方列強(qiáng)的政治侵略和經(jīng)濟(jì)掠奪。 2特點(diǎn)1李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長(zhǎng)江上重要商局，招商局和英商太古、怡

31、和三家呈鼎立之勢(shì)”。這說(shuō)明該企業(yè)的創(chuàng)辦()A打破了外商對(duì)中國(guó)航運(yùn)業(yè)的壟斷B阻止了外國(guó)對(duì)中國(guó)的經(jīng)濟(jì)侵略C標(biāo)志著中國(guó)近代化的起步D使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家1李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成解析：李鴻章是地主階級(jí)的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著中國(guó)近代化的開端，但不是具體以某個(gè)企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項(xiàng)表述都有錯(cuò)誤。答案：A解析：李鴻章是地主階級(jí)的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動(dòng) 二、近代以來(lái)交通、通訊工具的進(jìn)步對(duì)人們社會(huì)生活的影響 (1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動(dòng)

32、各地經(jīng)濟(jì)文化交流和發(fā)展，而且也促進(jìn)信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對(duì)人們的社會(huì)生活產(chǎn)生了深刻影響。 (2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡(jiǎn)便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會(huì)生活。 二、近代以來(lái)交通、通訊工具的進(jìn)步對(duì)人們社會(huì)生活的影響2清朝黃遵憲曾作詩(shī)曰：“鐘聲一及時(shí)，頃刻不少留。雖有萬(wàn)鈞柁，動(dòng)如繞指柔。”這是在描寫 ()A電話 B汽車C電報(bào) D火車解析：從“萬(wàn)鈞柁”“動(dòng)如繞指柔”可推斷為火車。答案：D2清朝黃遵憲曾作詩(shī)曰：“鐘聲一及時(shí)，頃刻不少留。雖第十二章循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)課件典題例析 例1上海世博會(huì)曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然

33、而在19世紀(jì)七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 () A江南制造總局的汽車 B洋人發(fā)明的火車 C輪船招商局的輪船 D福州船政局的軍艦典題例析 例1上海世博會(huì)曾吸引了大批海內(nèi)外人 解析由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居民到上?！笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆?答案C 解析由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居題組沖關(guān)1中國(guó)近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是 ()A公路運(yùn)輸 B鐵路運(yùn)輸C輪船運(yùn)輸 D航空運(yùn)輸解析：根據(jù)所學(xué)1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個(gè)企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國(guó)航運(yùn)業(yè)的積極

34、意義，這在一定程度上保護(hù)了中國(guó)的權(quán)利。據(jù)此本題選C項(xiàng)。答案：C題組沖關(guān)1中國(guó)近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是2. 右圖是1909年民呼日?qǐng)?bào)上登載的一幅漫畫，其要表達(dá)的主題是( )A帝國(guó)主義掠奪中國(guó)鐵路權(quán)益B西方國(guó)家學(xué)習(xí)中國(guó)文化C西方列強(qiáng)掀起瓜分中國(guó)狂潮D西方八國(guó)組成聯(lián)軍侵略中國(guó)2. 右圖是1909年民呼日?qǐng)?bào)上登載的解析：從圖片中可以了解到各國(guó)舉的燈籠是火車形狀，20世紀(jì)初的這一幅漫畫正反映了帝國(guó)主義掠奪中國(guó)鐵路權(quán)益。B項(xiàng)說(shuō)法錯(cuò)誤，C項(xiàng)不能反映漫畫的主題，D項(xiàng)時(shí)間上不一致。答案：A解析：從圖片中可以了解到各國(guó)舉的燈籠是火車形狀，20世紀(jì)初的第十二章循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)課件典題例析 例2(2010福建高考)