重復(fù)異位妊娠２５例臨床分析

1、重復(fù)異位妊娠2 5例臨床分析【摘要】目的探討他巴瞠引起的急性粒細胞缺乏癥的有效 治療 措施。方法回顧性分析5例他巴瞠引起的急性粒細胞缺乏癥患者臨床資料。結(jié)果4例 在服藥后2個月內(nèi)發(fā)生粒缺,1例在2年后發(fā)生。臨床表現(xiàn)均為突發(fā)高熱、咽痛。所有患者停用他巴哩，選用廣譜抗生素、粒細胞集落刺激因子（G-CSF）.糖皮質(zhì) 激素等綜合治療，4例治愈,1例死亡。結(jié)論他巴哩治療過程中應(yīng)高度警惕并發(fā) 急性粒細胞缺乏癥之可能。早期應(yīng)用廣譜抗生素抗感染，迅速提升白細胞，合理 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，積極治療甲亢等綜合治療措施具有較好療效?！娟P(guān)鍵詞】甲狀腺機能亢進癥；他巴瞠；粒細胞缺乏癥粒細胞缺乏癥（粒缺）是Graves?。℅

2、D ）患者應(yīng)用他巴哩治療中最嚴 重的不良反應(yīng)，如處理不當(dāng)，易危及生命。本文就我院近3年來收治的5例他 巴哩治療GD患者導(dǎo)致的粒缺臨床特點進行分析，以提高臨床醫(yī)生對本病的認 識。1臨床資料1.1 一般資料5例均為急診入院患者；女4例，男1例；年齡2245 歲，平均年齡33歲；甲亢病史4周3年，發(fā)現(xiàn)粒缺時間：4例為治療后48 周，服用他巴哩30 mg/d , 1例為不規(guī)則治療2年，服用他巴瞠5 mg/do1.2臨床表現(xiàn)5例患者均以發(fā)熱、咽喉部疼痛而就診，伴心悸、乏力。 體溫39C,最高達42C ,心率116-160次/min , 5例患者均有扁桃體化膿。其 中1例合并肺膿腫，1例合并重度肝損害。甲

3、狀腺I度腫大2例，II度腫大3例， 良性突眼3例，無惡性突眼。1.3實驗室檢查 在他巴瞠治療前，5例患者血白細胞及中性粒細胞數(shù) 均在正常范圍；4例血清游離甲狀腺素(FT 4)和游離三碘甲腺原氨酸(FT 3)均不同程度升高，1例血清游離甲狀腺素(FT 4)和游離三碘甲腺原氨酸(FT 3)正常，高敏促甲狀腺素(sTSH)均降低。入院時查白細胞總數(shù)為(07-1.5)x10 9/L , 中性粒細胞數(shù)為(0.00-0.45)x10 9 /L ,其中4例患者接受了骨髓穿刺檢查，全 部表現(xiàn)為粒系顯著減少，紅系及巨核系正常。血培養(yǎng)例培養(yǎng)出銅綠假單胞菌,4例無菌落生長。1.4治療入院后即實行保護性隔離，紫外線消

4、毒病房，加強口腔護理和外陰清潔。應(yīng)用強有力的廣普抗生素抗感染，其中4例使用頭抱哌酮舒巴坦(4-6) g/d聯(lián)合甲硝瞠0.4 g/d , 1例使用泰能1.5 g/d聯(lián)合丁胺卡那0.4 g/d聯(lián)合甲硝哩0.4 g/d，連續(xù)使用7-14 do應(yīng)用粒細胞集落刺激因子(GCSF)提高白細 胞，惠爾血150-300 pg/d皮下注射，連續(xù)使用4笛d。停用他巴瞠，對甲亢癥狀明顯者使用口服心得安控制心率，靜滴氫化可的松100-XXXX年血白細胞 及中性粒細胞數(shù)均在正常范圍。3討論到目前為止，我國抗甲亢治療仍以抗甲狀腺藥物(他巴瞠)治療為主，而粒細胞缺乏是他巴哩罕見而最嚴重的不良反應(yīng)，文獻報道其發(fā)生率為0.1%

5、-0.3% ,大多數(shù)發(fā)生在治療的2周2個月內(nèi)，個別也有發(fā)生在治療1年后1 在臨床上，白細胞計數(shù)少于2.0X109/L沖性粒細胞絕對計數(shù)等于或小于0.5x109兒稱為粒細胞缺乏癥2o 旦出現(xiàn)粒細胞缺乏癥，極易引起感染、敗 血癥、膿毒血癥，誘發(fā)甲亢危象，若診治不及時或治療不當(dāng)，?？晌＜吧荊D致死的主要原因之一。Pearce等3 在英國統(tǒng)計調(diào)查1981-XXXX年的523 萬例GD病患者使用抗甲狀腺藥物治療患者中，部分患者出現(xiàn)死亡，其死亡原因 49%是由粒細胞減少、缺乏所致。由于此癥發(fā)生率很低，發(fā)生突然，臨床上極易 誤診為急性咽炎、急性扁桃體炎、肺炎、泌尿道感染等，要達到早期診斷，必須 告知所

6、有藥物治療的患者，一旦出現(xiàn)發(fā)熱或咽痛，需立即檢查白細胞計數(shù)。一旦 粒細胞計數(shù)小于1.0X109/L ,立即停止用藥；如果粒細胞計數(shù)在(1.0-1.5)x10 9 /L ,必須密切監(jiān)測粒細胞計數(shù)。本文5例均以發(fā)熱、咽痛為首發(fā)癥狀，4例誤診 為急性咽炎35 d、1例誤診為肺炎7 d ,均為急診入院。4例發(fā)生在用藥28 周內(nèi)，1例發(fā)生在用藥1年后，經(jīng)搶救治療，4例患者搶救成功，1例因嚴重感 染出現(xiàn)重度肝損害死亡。粒細胞缺乏癥一旦診斷應(yīng)立即停用他巴瞠，給予保護性隔離，紫外線消毒病房，加強口腔、會陰部護理，避免發(fā)生醫(yī)源性感染。同時，進行綜合性治 療。首先抗生素治療，在尚未獲得細菌培養(yǎng)結(jié)果之前，應(yīng)迅速給予

7、強有力的廣普抗生素治療，覆蓋革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌，如第三代頭孑包菌素類、睫諾 酮類及亞胺培南西司他丁(泰能)等，或聯(lián)合一種特異性的定向抗生素，如萬古霉 素、甲硝瞠或林可霉素，以后根據(jù)血、尿、大便、痰、分泌物等細菌培養(yǎng)和藥物 敏感試驗結(jié)果再調(diào)整用藥。其致病菌以革蘭氏陰性桿菌多見，其次為革蘭氏陽性 球菌，其中銅綠假單胞菌感染后果最為嚴重。在應(yīng)用廣譜抗生素時易發(fā)生二重感 染，需注意口腔、痰、尿和糞便真菌檢查。若合并霉菌感染，應(yīng)加用大扶康并監(jiān) 測肝、腎功能變化。本文4例使用頭電哌酮舒巴坦聯(lián)合甲硝瞠治療,1例重癥患 者直接使用泰能治療，后因并發(fā)真菌感染加用大扶康抗真菌。4例感染得到控制，1例因感染

8、未控制出現(xiàn)重度肝損害死亡。在應(yīng)用抗生素的同時積極促粒細胞增生，造血生長因子，如惠爾血等 重組人粒系集落刺激因子治療粒細胞缺乏癥療效明確。它作用于造血干細胞4, 促使粒細胞增生、分化和成熟，刺激幼稚粒細胞向中性粒細胞分化，動員骨髓中 成熟中性粒細胞的釋放，可使中性粒細胞迅速增多，并增強粒細胞趨化、吞噬和 殺菌能力，常用劑量為每天2-5 pg /kg ,皮下注射，大大縮短骨髓的康復(fù)和粒 細胞恢復(fù)時間。過去粒細胞缺乏癥的死亡率在50%左右，自從應(yīng)用粒細胞集落 刺激因子(G-CSF)后，死亡率下降到5%以下3 。本文5例均應(yīng)用惠爾血 150300pg/d皮下注射，連續(xù)使用4-11 d ,4例白細胞及中

9、性粒細胞恢復(fù)正常。 結(jié)果表明：基因重組人粒細胞集落刺激因子能有效地促進粒細胞生成，對粒細胞 缺乏癥有良好療效。除了積極控制感染和升白細胞治療外，還要注重甲亢的治療，甲亢患者伴有高熱、感染時，往往加重甲亢病情，并可能誘發(fā)甲亢危象。糖皮質(zhì)激素及 卩受體阻滯劑，認為對甲亢起到病因治療作用。近年來有觀點認為Graves病是 一種自身免疫性疾病，甲亢只是其中的一種臨床表現(xiàn)5 ,應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可抑 制自身免疫反應(yīng)，可能對Graves病病因起到治療作用，糖皮質(zhì)激素在足量廣譜 抗生素基礎(chǔ)上短期應(yīng)用，不僅在下丘腦、垂體、甲狀腺軸多個環(huán)節(jié)抑制甲狀腺功 能，還可以抑制外周組織T 4向T 3轉(zhuǎn)化，激素還可減輕免疫反應(yīng)

10、物對粒細胞系祖細胞的抑制和減輕中毒癥狀，提高機體對有害物質(zhì)刺激的耐受性。0受體阻 滯劑可控制心率，降低心肌代謝率，可以抑制外周組織T 4向T 3轉(zhuǎn)化，從而 發(fā)揮抗甲狀腺作用。本文5例患者均在抗感染和積極升白細胞的同時，加用糖皮 質(zhì)激素及心得安治療。從本文治療中我們體會到，控制感染、積極升白細胞以及積極治療甲 亢，是治愈此類患者的成功保證。參考文獻1 戴為信.抗甲狀腺藥物治療.中國臨床醫(yī)生,2005,33(10):8-10.2 葉任高內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生版社,2004:593.3 Pearce SH.Sponlaneous reporting of adverse reactions to carbimazole and propylthiouraci