慢性心力衰竭的診斷與治療指導(dǎo)

1、慢性心力衰竭的診斷與治療指南（2005年修訂版）歐洲心臟學(xué)會(huì)目 錄前言第一章 慢性心衰的診斷 第一節(jié) 緒論方法學(xué)第二節(jié) 流行病學(xué)第三節(jié) 描述心衰的術(shù)語 （一）急性與慢性心衰 （二）收縮性與舒張性心衰 （三）心衰的其它描述性術(shù)語 （四）慢性心衰的定義第四節(jié) 歐洲心衰的病因 識(shí)別潛在的可逆轉(zhuǎn)誘因的重要性 第五節(jié) 與診斷相關(guān)的心衰癥狀的病理生理表現(xiàn)第六節(jié) 臨床實(shí)踐中診斷心衰的可能方法（一）癥狀和體征在心衰診斷中的作用（二）癥狀和心衰的嚴(yán)重程度（三）心電圖（四）胸部X線檢查（五）血液學(xué)和生化檢查（六）利鈉肽（七）超聲心動(dòng)圖（八）其它可考慮的非侵入性檢查（九）肺功能檢查（十）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（十一）侵入性檢查（

2、十二）除利鈉肽外評(píng)價(jià)神經(jīng)內(nèi)分泌的檢查（十三）動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）和長(zhǎng)時(shí)間ECG記錄（LTER）（十四）臨床實(shí)踐中心衰診斷的必備條件（十五）預(yù)后第二章 心衰的治療 第一節(jié) 緒論 第二節(jié) 心衰的治療目的 第三節(jié) 心衰的預(yù)防 第四節(jié) 慢性心衰的處理 第五節(jié) 非藥物治療 （一）一般建議和措施 （二）休息、鍛煉和鍛煉訓(xùn)練 第六節(jié) 藥物治療 （一）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （二）利尿劑 （三）保鉀利尿劑（四）-腎上腺素受體阻滯劑（五）醛固酮受體拮抗劑（六）血管緊張素II受體阻斷劑（七）強(qiáng)心甙（八）血管擴(kuò)張劑（九）正性肌力藥物治療（十）抗栓治療（十一）抗心律失常治療（十二）氧療第三章 外科手術(shù)和相關(guān)器械

3、治療 第一節(jié) 血運(yùn)重建術(shù)、二尖瓣手術(shù)和心室重建 （一）血運(yùn)重建術(shù) （二）二尖瓣手術(shù) （三）左心室重建 第二節(jié) 起搏器治療 第三節(jié) 心臟替代治療：心臟移植、心室輔助裝置和人工心臟 第四節(jié) 超濾治療第四章 藥物治療的選擇和時(shí)機(jī) 第一節(jié) 左室射血分?jǐn)?shù)正常心衰的治療 第二節(jié) 老年患者心衰的治療 第三節(jié) 心律失常的治療第五章 有癥狀的左室收縮功能異常合并心絞痛或高血壓的治療第六章 護(hù)理與隨訪 前 言指南和專家共識(shí)文件的目的是把關(guān)于某一特定問題的相關(guān)證據(jù)綜合起來，幫助醫(yī)生評(píng)價(jià)某一特定診斷或治療措施的益處和風(fēng)險(xiǎn)，幫助其制定臨床方案。近年來，歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ESC）和不同的組織及其它有關(guān)協(xié)會(huì)已經(jīng)制定了許多指南

4、和專家共識(shí)文件，如果指南的制定過程沒有嚴(yán)格的質(zhì)量控制保證，這種泛濫就會(huì)使指南失去權(quán)威性和真實(shí)性，這就是ESC和其它組織建議對(duì)指南進(jìn)行規(guī)范和發(fā)布的原因之一。盡管已確立了高質(zhì)量指南和專家共識(shí)文件的標(biāo)準(zhǔn)，最近對(duì)19851998年間發(fā)表于有影響雜志上的指南和專家共識(shí)文件進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，許多情況下這些標(biāo)準(zhǔn)并未被遵守。因此，指南和建議采用易解讀的形式非常重要，隨后還必須對(duì)指南的執(zhí)行過程進(jìn)行很好的指導(dǎo)。評(píng)價(jià)指南是否提高臨床實(shí)踐質(zhì)量和衛(wèi)生資源有效利用的工作也已進(jìn)行。ESC實(shí)踐指南委員會(huì)（CPG）指導(dǎo)和協(xié)調(diào)專家工作組完成新指南的準(zhǔn)備工作。要求所有入選寫作組的專家提供其可能涉及的具有實(shí)質(zhì)性或潛在性利益沖突關(guān)系的公

5、開聲明，這些資料在ESC總部存檔。委員會(huì)也負(fù)責(zé)這些指南、專家共識(shí)文件和聲明的最終確定。工作組對(duì)所推薦的措施和或治療的有效性或效果以及證據(jù)的等級(jí)分類如下：類：有證據(jù)和或共識(shí)證實(shí)采取的診斷措施治療實(shí)用并有效。類：采取的措施治療的實(shí)用性和有效性的證據(jù)有矛盾和或觀點(diǎn)有分歧。a類：證據(jù)觀點(diǎn)傾向于實(shí)用有效。b類：證據(jù)觀點(diǎn)不傾向于實(shí)用有效。類：有證據(jù)和或共識(shí)證實(shí)采取的措施治療無實(shí)用性無效并且在某些病例可能有害。證據(jù)等級(jí)：A級(jí)：資料來自多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析；B級(jí)：資料來自單個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大的非隨機(jī)研究；C級(jí)：資料來自專家共識(shí)文件和或小的研究，回顧性研究，注冊(cè)登記。第一章 慢性心衰的診斷第一節(jié) 緒論方法

6、學(xué)本指南主要根據(jù)1995和1997年公布的診斷治療指南2001年修訂版1-3，對(duì)有新資料的部分進(jìn)行更新，而其它部分不變或僅作有限改動(dòng)。本指南的目的在于為臨床心衰的診斷、評(píng)估、治療以及流行病學(xué)調(diào)查和臨床試驗(yàn)提供最新的實(shí)踐指南，尤其重視心室舒張功能和代償性心衰（preserved left ventricular ejection fraction,PLVEF），此目的將先前的工作組報(bào)告和本次更新融合在一起4。本指南意在為從事心衰病人治療的臨床醫(yī)師和其它衛(wèi)生保健專業(yè)人員提供支持，并對(duì)如何治療這些病人提供建議，其主要根據(jù)是文獻(xiàn)和已公布的有關(guān)診斷、療效、安全性的證據(jù)。ESC指南涉及不同經(jīng)濟(jì)狀況的49個(gè)

7、成員國(guó)，因此，一般避免有關(guān)基于花費(fèi)效益的建議，國(guó)家衛(wèi)生政策和臨床判斷將決定有關(guān)建議的優(yōu)先執(zhí)行次序?？紤]到有些措施在一些國(guó)家并不是所有適合的病人都能負(fù)擔(dān)得起，因此，指南中的建議必須結(jié)合國(guó)家政策和當(dāng)?shù)貙?duì)診斷程序、醫(yī)藥、設(shè)備管理的具體要求綜合考慮。本報(bào)告由ESC所屬CPG任命的寫作工作組起草，草稿被送到委員會(huì)，由委員會(huì)復(fù)核后批準(zhǔn)發(fā)行，這里公布的是指南的全文，附加的執(zhí)行摘要發(fā)表在歐洲心臟病雜志。循證醫(yī)學(xué)方法被應(yīng)用于指南的評(píng)價(jià)，包括建議證據(jù)的分級(jí)，然而，對(duì)診斷來說，證據(jù)是不完全的，總體上根據(jù)專家的一致意見。2001年修訂版中已經(jīng)決定在該部分不應(yīng)用證據(jù)分級(jí)，本指南使用同樣的方法。主要的結(jié)論或建議用符號(hào)加以

8、強(qiáng)調(diào)。第二節(jié) 流行病學(xué)在歐洲心衰的流行病學(xué)已經(jīng)相當(dāng)清楚，但心衰的表現(xiàn)和病因在不同的國(guó)家存在差異，對(duì)這種差異尚知之較少。估計(jì)在歐洲總體人口中有癥狀心衰的發(fā)生率為0.425。隨著年齡的增加心衰的發(fā)病率快速上升6，心衰患者的平均年齡為74歲，心衰發(fā)生率的上升部分是由于老齡人口比例的上升710。與其它常見的心血管疾病不同，經(jīng)年齡校正的心衰死亡率也表現(xiàn)出上升的趨勢(shì)。ESC代表的國(guó)家有9億多人，提示在那些國(guó)家至少有1000萬心衰患者。許多心衰患者具有癥狀和PLVEF11，而無癥狀心臟收縮功能異常的患者占有大約相同的發(fā)生率5，12。若基礎(chǔ)病因未被糾正，心衰的預(yù)后均較差，有一半診斷為心衰的病人在4年內(nèi)死亡，嚴(yán)

9、重心衰患者的1年死亡率507,9，許多研究已經(jīng)證實(shí)長(zhǎng)期預(yù)后不良1315。最近蘇格蘭提供的一個(gè)19861995年間心衰患者出院生存率的報(bào)告提示，隨著時(shí)間的推移，心衰的預(yù)后有所改善16，瑞典和英國(guó)報(bào)道了類似的和更確定的心衰預(yù)后改善的證據(jù)17,18。單靠臨床手段進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷是不充分的，尤其在女性、老年人和肥胖患者19,20。為了準(zhǔn)確研究心衰的流行病學(xué)和預(yù)后，并提供最佳的治療，這些診斷相關(guān)的不確定因素必須降到最低程度或徹底避免。第三節(jié) 描述心衰的術(shù)語（一）急性與慢性心衰急性心衰（AHF）主要指新發(fā)生的急性心衰或慢性心衰（CHF）失代償，表現(xiàn)為肺水腫和或周圍水腫，伴或不伴外周低血壓等以肺和或周圍循環(huán)淤

10、血的癥狀。其它形式的AHF包括高血壓AHF、肺水腫、心源性休克、高輸出量心衰和右心衰。各種其它的AHF分類作為一個(gè)綜合征用于CCU和ICU指導(dǎo)治療，或用于臨床研究過程21。CHF是心衰最常見的表現(xiàn)形式，常伴急性惡化，CHF的定義將在后面描述。本指南主要集中于CHF綜合征，而不討論AHF21，下文中心衰如無特別注明即指慢性心衰。（二）收縮性與舒張性心衰在工業(yè)化國(guó)家缺血性心臟病是心衰最常見的原因，大多數(shù)心衰伴有左室收縮功能異常，盡管休息狀態(tài)下舒張功能損害是一個(gè)常見的伴隨癥狀。舒張性心衰的診斷主要依據(jù)休息狀態(tài)下在PLVEF時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀和體征，舒張功能異常在年輕患者中不常見，而在老年患者中其重要性增

11、加。PLVEF常見于女性患者，收縮性高血壓、心肌肥厚伴纖維化是其主要原因11,22。大部分PLVEF的CHF患者根據(jù)休息狀態(tài)下左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）進(jìn)行診斷11,23。急性肺水腫的患者LVEF也可能正常24,而EF正常的心衰患者的病理生理可能存在差異。少數(shù)病例心衰除舒張功能異常外，還有收縮期房室收縮平面位移的減小，提示輕度的收縮功能異常；或伴有動(dòng)脈過度僵硬25，而且，大多數(shù)收縮功能異常的患者伴有舒張功能改變。因此，在大多數(shù)病人，收縮性心衰和舒張性心衰常合并存在。然而，在一些患者，主要表現(xiàn)為舒張功能異常，而且與LVEF相比可能是一個(gè)更敏感的心臟疾病指標(biāo)。舒張性心衰最常見的病因是高血壓和/或冠心

12、病，肥厚型心肌病是一個(gè)相對(duì)少見但很重要的病因。（三）心衰的其它描述性術(shù)語右心衰指以體循環(huán)淤血為主的綜合征，左心衰指以肺循環(huán)淤血為主的綜合征，這些術(shù)語并不一定表明哪個(gè)心室損害更嚴(yán)重。高輸出量和低輸出量心衰、前向和后向心衰、明顯的心衰、控制的心衰和淤血性心衰等術(shù)語在一些場(chǎng)合仍在使用。由于這些術(shù)語沒有提供病因?qū)W信息，因此在現(xiàn)代臨床心衰治療中很少應(yīng)用。輕、中或重度心衰用作臨床癥狀的描述，輕度心衰指能夠活動(dòng)，沒有明顯呼吸困難、疲乏等癥狀的患者;重度心衰指具有明顯癥狀，經(jīng)常需要治療的患者；中度心衰介于二者之間。（四）CHF的定義目前有許多關(guān)于CHF的定義26-29，但僅被部分強(qiáng)調(diào)了該綜合征的復(fù)雜特征，沒有

13、一個(gè)完全令人滿意。目前尚不可能有一個(gè)簡(jiǎn)單客觀的CHF定義，因?yàn)閷?duì)心臟或心室功能異常、血流變化、壓力、心臟三維結(jié)構(gòu)或體積的變化目前尚沒有可靠的臨界值來識(shí)別心衰患者。心衰的診斷主要依據(jù)病史、體格檢查和適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查等而作出。出于實(shí)用和可操作性的目的，工作組認(rèn)為，心衰作為一個(gè)綜合征，應(yīng)包括下面一些特征：心衰癥狀，出現(xiàn)典型的氣短或乏力（無論活動(dòng)或休息狀態(tài)），踝部水腫和休息狀態(tài)下心功能異常的客觀證據(jù)（見表1）。單純對(duì)心衰的治療出現(xiàn)臨床反應(yīng)亦不足以作出診斷，盡管患者對(duì)這些預(yù)期可出現(xiàn)較快臨床改善的治療（如：利尿劑）表現(xiàn)出某些癥狀和體征的改善。同樣，還應(yīng)注意由于治療后癥狀的減輕會(huì)使心衰的診斷變得模糊。表1

14、心衰的定義 心衰的癥狀（休息或活動(dòng)時(shí)） 和 心功能異常（收縮和或舒張）（休息狀態(tài)）的客觀證據(jù)（主要依據(jù)超聲心動(dòng)圖）和（診斷可疑的患者） 和 對(duì)針對(duì)心衰的治療發(fā)生反應(yīng)所有病例均應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)和心功能異常、持續(xù)性心衰、通過治療癥狀消失的心衰及短暫性心衰的區(qū)別見圖1。值得注意的是活動(dòng)誘發(fā)的心室功能異常通常由心肌缺血引起，可導(dǎo)致心室充盈壓的升高和心輸出量的下降，從而出現(xiàn)心衰癥狀（如：氣短），而休息時(shí)心功能正常。然而這種情況的基礎(chǔ)病理生理和治療均與慢性心功能異常引起的心衰完全不同，這類患者不應(yīng)診斷為CHF。正常正常心功能異常被糾正心功能異常 常常33常 常常常 常無癥狀短暫心衰治療停止無癥狀復(fù)發(fā)無癥狀心功能

15、異常出現(xiàn)癥狀心力衰竭治療癥狀持續(xù)收縮功能障礙治療停止后癥狀復(fù)發(fā)癥狀減輕圖1 心功能異常、心衰和無癥狀心衰間的關(guān)系無癥狀左室功能異常（ALVSD）被認(rèn)為是有癥狀心衰的前兆，而且其本身亦有較高的病死率和病殘率30，現(xiàn)有治療可改善ALVSD的預(yù)后，因此，這類患者亦包括在該指南中。第四節(jié) 歐洲心衰的病因心衰決不應(yīng)該是唯一的診斷在所有的患者中都必須認(rèn)真考慮心衰的病因和誘因或是否存在對(duì)心衰的治療有重要影響的疾病，判斷心衰原因?qū)π乃サ挠绊懗潭葢?yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)刭Y源和診斷對(duì)治療的可能影響做進(jìn)一步檢查。CHF可由心肌功能異常、瓣膜異常、心包疾病或心律失常等原因引起，急性缺血、貧血、腎臟或甲狀腺功能異常和抑制心臟的藥物可

16、使心衰加劇，少數(shù)情況下可引起心衰。急性肺水腫和心源性休克與CHF有相同的病因種類，雖然肺水腫更常見于高血壓危象而左室收縮功能正常。更廣泛的心衰原因應(yīng)參考標(biāo)準(zhǔn)的心臟病學(xué)教科書（參考表23）。在歐洲，心肌功能異常發(fā)生率僅次于冠心病，常是心肌梗死的結(jié)果，是75歲以下心衰患者最常見的原因31，多數(shù)患者具有明顯的收縮功能異常。合并高血壓是發(fā)展為心衰最重要的原因32 。老年患者常缺乏詳細(xì)的檢查資料，準(zhǔn)確診斷心衰的存在及其病因更加困難，且常受多種其它診斷的干擾33。收縮期高血壓、心肌肥厚以及細(xì)胞丟失和纖維化是老年患者心衰的重要原因，而且更可能主要表現(xiàn)為舒張功能異常。識(shí)別潛在的可逆轉(zhuǎn)誘因的重要性存在心功能異常

17、的患者，可由于對(duì)治療的順應(yīng)性差、心肌缺血、高血壓、快速或緩慢性心律失常、瓣膜反流、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、感染、腎功能異常、藥物治療的副作用和攝入過多的液體/鈉而出現(xiàn)心衰癥狀或使之加重，識(shí)別任何存在的可逆轉(zhuǎn)因素對(duì)心衰的治療都是非常重要的。第五節(jié) 與診斷相關(guān)的心衰癥狀的病理生理表現(xiàn)心衰癥狀的起因尚未完全了解，肺毛細(xì)血管壓升高無疑是肺水腫的部分原因，但對(duì)CHF患者的研究發(fā)現(xiàn)，肺毛細(xì)血管壓與活動(dòng)程度間僅存在弱的相關(guān)性34,35，提示肺毛細(xì)血管壓升高并不是勞力性呼吸困難的唯一原因，這種情況下動(dòng)態(tài)的二尖瓣返流程度的變化將對(duì)呼吸困難產(chǎn)生影響。肺泡毛細(xì)血管間氣體彌散異常、外周和呼吸骨骼肌失適應(yīng)36、非心源性的呼

18、吸困難（如：肥胖和肺部疾病）等原因都需加以考慮37,38。外周水腫與右心壓力相關(guān)性差，其它因素可能包括毛細(xì)血管通透性和低蛋白，亦應(yīng)排除靜脈功能不全和藥物治療（鈣通道阻滯劑）所致。心臟功能損害是心衰發(fā)展的主要原因；外周血流改變、尤其是腎臟和骨骼肌血流的變化也可能是引起典型病理生理變化的主要原因39。另外，一系列神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活是心衰的主要特征40,41。壓力感受器功能異常是血管張力和神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常間的重要聯(lián)系42。對(duì)CHF的理解已經(jīng)從血液動(dòng)力學(xué)概念轉(zhuǎn)到神經(jīng)內(nèi)分泌病生理變化對(duì)心衰的進(jìn)展以及治療的重要性上來43。各種炎癥途徑的激活也對(duì)心功能異常和臨床綜合征產(chǎn)生影響，尤其在疾病的嚴(yán)重階段44。

19、第六節(jié) 臨床實(shí)踐中心衰診斷的可能方法（一）癥狀和體征在心衰診斷中的作用癥狀和體征是重要的，因?yàn)樗行乃ゴ嬖诘目赡苄?，但臨床不能確定，還必須用更多的客觀證據(jù)加以證實(shí)，尤其要重視那些評(píng)價(jià)心功能的證據(jù)（圖2）。氣促、踝部腫脹和乏力是心衰的特征性癥狀和體征，但在老年、肥胖和女性患者中又難以解釋，對(duì)這些癥狀的解釋必須謹(jǐn)慎，而且要對(duì)不同的情況進(jìn)行評(píng)估（如：勞力性和夜間呼吸困難）38。乏力亦是心衰的一個(gè)重要癥狀，乏力的原因是復(fù)雜的，包括低心輸出量、外周低灌注及骨骼肌失適應(yīng)等45。與心衰無關(guān)的心外原因引起的水腫也很常見。觀察者一致同意的能判斷心衰存在的癥狀很少46，尤其在心肌梗死后的數(shù)天中。目前尚無心衰診斷的

20、問卷 ，臨床和流行病學(xué)研究中有幾種評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)其效果尚需確認(rèn)，目前還不能向臨床推薦47。有懷疑左室功能異常的體征有懷疑左室功能異常的體征有懷疑心衰的癥狀和體征利用ECG、X線或利鈉肽評(píng)價(jià)是否存在心臟疾病檢查結(jié)果異常超聲心動(dòng)圖檢查（核素心肌顯像或MRI）檢查結(jié)果異常評(píng)價(jià)病因、程度、加劇因素和心功能異常的類型選擇治療檢查結(jié)果正常：心衰和左室功能異常不可能檢查結(jié)果正常：心衰和左室功能異常不可能其它診斷檢查（如：冠脈造影）圖2 心衰或左室功能異常的診斷程序外周水腫、靜脈壓升高、肝腫大是體靜脈瘀血的典型體征48,49。對(duì)心衰的臨床體征應(yīng)通過對(duì)患者的視診、觸診和聽診進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，遺憾的是臨床檢查常被實(shí)驗(yàn)室

21、檢查所取代，使臨床醫(yī)師的體檢經(jīng)驗(yàn)減少。外周水腫和肝腫大的陽性預(yù)測(cè)價(jià)值很小，不檢測(cè)頸靜脈壓很難作出診斷，即使很重的左室收縮功能異常的心衰患者經(jīng)過良好的治療后也可以沒有外周水腫49。雖然心臟科醫(yī)師對(duì)頸靜脈壓升高的價(jià)值意見比較一致，但在非專業(yè)人員中重復(fù)性很差48，而且許多診斷明確病情很重的患者頸靜脈壓也不升高。心動(dòng)過速是一個(gè)非特異性癥狀，即使在很重的患者中亦可能不存在，尤其在那些使用受體阻滯劑的患者49。其它心衰體征的檢測(cè)需要較高的專業(yè)技能。第三心音常出現(xiàn)于嚴(yán)重左室收縮功能不全的心衰患者49，但也并非特異50，經(jīng)治療后可能消失。雖然心臟病?？漆t(yī)師對(duì)第三心音的價(jià)值意見較為一致48，而在非專業(yè)醫(yī)師間的一

22、致性低于5051，在臨床實(shí)踐中可能更低。同樣，肺捻發(fā)音的陽性預(yù)測(cè)值亦很低，且不同檢查者之間差異很大52。如有心臟雜音，對(duì)其起因和在癥狀學(xué)中的作用需加以辨別，尤其是二尖瓣反流，可能是血液動(dòng)力學(xué)變化引起的，在活動(dòng)時(shí)可影響癥狀。當(dāng)多種心衰的癥狀同時(shí)存在，包括心尖搏動(dòng)移位、指陷性水腫、靜脈壓升高、P2亢進(jìn)，若同時(shí)存在第三心音，那么臨床心衰的診斷就較為肯定。雖然這種情況下診斷的特異性較高，但對(duì)那些治療后癥狀減輕的患者卻不易識(shí)別。檢查中主觀成分的存在和不能做永久性直接記錄使單獨(dú)根據(jù)臨床特征作出的診斷的可靠性進(jìn)一步降低。（二）癥狀和心衰的嚴(yán)重程度 癥狀與心功能異常嚴(yán)重性的相關(guān)性較差20,47，然而癥狀的存在

23、，尤其是治療后仍持續(xù)存在可能與預(yù)后有關(guān)53。一旦心衰的診斷確定，癥狀可用來對(duì)心衰的嚴(yán)重度進(jìn)行分級(jí)，并作為療效的監(jiān)測(cè)指標(biāo)54。然而，下文將介紹，癥狀并不能用以指導(dǎo)神經(jīng)體液受體阻滯劑的調(diào)整。紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）的心功能分級(jí)被廣泛應(yīng)用53（表2），步行距離和爬樓梯級(jí)數(shù)常被采用，在其它一些情況下，按癥狀進(jìn)行輕、中、重度分級(jí)。NYHA級(jí)的患者必須有客觀的心功能不全的證據(jù)，有心衰癥狀的既往史，為確定診斷正在接受心衰的治療。急性心肌梗死患者Killip分級(jí)常被使用55,56，調(diào)查問卷在按嚴(yán)重程度分級(jí)及其生活質(zhì)量評(píng)定中的價(jià)值爭(zhēng)議較大。常用的問卷有Minnesota Living with Heart F

24、ailure57、SF 3658 、Kanasas City Cardiomyopathy Questionnaire59。正確認(rèn)識(shí)癥狀和心功能異常的不一致是非常重要的：在EF不同的患者中常表現(xiàn)出同樣的癥狀60；癥狀的嚴(yán)重程度與療效、病人的預(yù)期和臨床解釋密切相關(guān)，而癥狀較輕并不意味著心功能異常程度較輕。表2 NYHA心功能分級(jí)級(jí)：體力活動(dòng)不受限，日?；顒?dòng)不引起疲乏、心悸或呼吸困難。級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無癥狀，日常活動(dòng)可引起疲乏、心悸或呼吸困難。級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無癥狀,低于日常活動(dòng)量即出現(xiàn)癥狀。級(jí)：不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息時(shí)即出現(xiàn)不適，任何體力活動(dòng)都使癥狀加重。（三）心電圖

25、心電圖（ECG）正常提示CHF的診斷需慎重考慮心衰病人常有ECG的變化，正常ECG對(duì)排除左室收縮功能異常的陰性預(yù)測(cè)值超過9061,63，另一方面，缺血性心臟病患者出現(xiàn)前壁Q波和左束支阻滯是EF降低的較好預(yù)測(cè)指標(biāo)19。左房超負(fù)荷和左室肥厚的ECG表現(xiàn)可能與收縮功能異常及孤立的舒張功能異常有關(guān)，但預(yù)測(cè)值較低。QRS寬度大于120ms提示存在心臟收縮失同步，是治療的一個(gè)靶目標(biāo)。ECG對(duì)檢測(cè)房顫或房撲及室性心律失常至關(guān)重要，而所有這些因素都可能是心衰的起因或誘因。若同時(shí)存在心衰的癥狀和體征，ECG異常對(duì)心衰診斷的價(jià)值將大幅提高，若患者臨床狀況沒有變化沒必要重復(fù)檢查ECG。（四）胸部X線檢查胸部X線檢查

26、應(yīng)作為心衰初始診斷病情資料的一部分只有結(jié)合臨床發(fā)現(xiàn)和ECG異常對(duì)X線發(fā)現(xiàn)進(jìn)行解釋才有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值62，肺瘀血的存在對(duì)診斷有幫助，重要的是可以除外肺部疾病引起的呼吸困難64-67。不僅在AHF患者，而且在收縮性和舒張性功能異常患者中，心臟肥大常不存在68。然而，在CHF患者中心胸比大于0.5和肺靜脈淤血的存在是心功能異常合并EF下降和或左室充盈壓升高的有用征象69，胸腔積液也很常見。肺間質(zhì)和肺泡積液也是嚴(yán)重左室功能異常的可靠而重要的征象70。然而，在具體病人中，單獨(dú)X線發(fā)現(xiàn)并不能可靠的評(píng)價(jià)肺毛細(xì)血管壓，因此，不能僅據(jù)此作出治療決定71。不同的觀察者對(duì)X線變化的解釋亦可能存在差異72,73。X線

27、征象和血液動(dòng)力學(xué)改變的關(guān)系與心功能異常的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度有關(guān)74。（五）血液學(xué)和生化檢查推薦以下的實(shí)驗(yàn)室檢查作為CHF患者常規(guī)診斷評(píng)價(jià)的一部分：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、電介質(zhì)、血糖、肌酐、肝酶檢查和尿液分析，其它需考慮的檢查包括CRP、TSH、尿酸等。在急性加重期檢查心肌生化指標(biāo)除外心肌梗死非常重要。貧血可使心衰加重，增加發(fā)病和死亡的危險(xiǎn)性75。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高提示呼吸困難可能由肺部疾病、紫紺型先天性心臟病或肺動(dòng)靜脈畸形引起。血肌酐升高可由原發(fā)腎臟疾病引起，可導(dǎo)致液體超負(fù)荷心衰的所有特征。在糖尿病、高血壓及在心衰進(jìn)展過程中，由于心輸出量下降而引起腎功能損害的患者中，心衰和腎功能異常常同時(shí)存在。應(yīng)用利尿劑

28、和或ACEI同時(shí)合用保鉀利尿劑是肌酐升高的另一個(gè)原因。而且老年患者本身就可引起肌酐清除率下降。肌酐清除率計(jì)算方法見表3。同時(shí)應(yīng)用ACEI和保鉀利尿劑可引起高鉀。未經(jīng)治療的心衰患者很少合并主要電解質(zhì)紊亂，而使用利尿劑者卻很常見。肝酶升高可能由于灌注異常產(chǎn)生。尿液分析如發(fā)現(xiàn)蛋白尿和糖尿提示可能存在腎臟疾病或糖尿病，這些因素既可能是心衰的原因，也可使心衰變得更為復(fù)雜。合并低血鈉和腎功能異常的心衰患者預(yù)后較差。甲狀腺毒癥引起的心衰常合并快速房顫，這可能是甲狀腺毒癥在老年人中的特征性表現(xiàn)。甲狀腺功能減低也可表現(xiàn)為心衰。表3 肌酐清除率計(jì)算方法Cockroft和Gault法331：肌酐清除率（ml/min

29、）=(140-年齡)體重（kg）1.22血肌酐濃度（mol/L）女性數(shù)值減小15sMDRD法329：肌酐清除率（ml/min）/1.73m2=186.3(血肌酐濃度)-1.154(年齡)-0.203女性數(shù)值減小25（六）利鈉肽某些利鈉肽或其前體的血漿濃度，特別是BNP和NT-proBNP對(duì)心衰的診斷有幫助。在未治療的患者中，如其血漿濃度低于正常，臨床癥狀不可能由心衰引起。盡管它們?cè)谛乃ブ委煴O(jiān)測(cè)中的作用尚需進(jìn)一步確定，BNP和NT-proBNP具有一定的預(yù)后價(jià)值。一些臨床和流行病學(xué)研究表明，血漿利鈉肽濃度上升與心功能異常有直接關(guān)系76-78，雖然這些結(jié)果多來自ANP，但BNP和NT-proBNP

30、的作用在臨床實(shí)踐中亦得到廣泛證實(shí)。多個(gè)良好控制的臨床研究已得出了診斷準(zhǔn)確性的明確證據(jù)，用BNP作初步篩選而推薦到快速心衰通道診所的患者與有三個(gè)心臟病專家根據(jù)現(xiàn)有臨床資料制定的金標(biāo)準(zhǔn)診斷的一致性非常好，陰性預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性為97，陽性預(yù)測(cè)值亦高達(dá)7015,79。因此，BNP和NT-proBNP在心衰患者的初查中有較高價(jià)值，因?yàn)閼岩蔀樾乃サ幕颊邇H有大約三分之一最后確診為心衰80。最近美國(guó)的一個(gè)大型研究證實(shí)BNP有助于急診室對(duì)急性心源性和肺源性氣促的鑒別診斷，BNP對(duì)心衰的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性等同或好于其它臨床檢查手段，包括胸部X線檢查81。雖然收縮功能正常時(shí)利鈉肽的診斷價(jià)值尚不清楚，但越來越多的證據(jù)表明其濃度升高

31、可預(yù)示舒張功能異常的存在82,83。其它可引起利鈉肽升高的常見心臟異常包括左室肥厚、瓣膜性心臟病、急慢性缺血、高血壓84和肺栓塞85。在罕見的情況下非心臟疾病亦可引起B(yǎng)NP升高，最常見的是腎功能損害。值得重視的是女性和隨著年齡的增加，血漿BNP水平也會(huì)升高，制定正常值時(shí)應(yīng)考慮到這些因素86。同樣值得強(qiáng)調(diào)的是，和肌鈣蛋白的測(cè)定一樣，利鈉肽具有檢測(cè)特異性，但不同的利鈉肽不能互相替代。在考慮將BNP和NT-proBNP作為輔助診斷手段時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)：其濃度正常不能完全排除心臟疾病，但未經(jīng)治療的患者若濃度正?；虻陀谡＃敲葱乃ゲ豢赡苁且鸢Y狀的原因。盡管如此，濃度在正常范圍意味著預(yù)后較好，應(yīng)首先考慮引起癥

32、狀的其它原因。最重要的是，必須認(rèn)識(shí)到濃度升高是一個(gè)強(qiáng)的死亡和主要心臟事件預(yù)測(cè)因子87，提示患者處于高危狀態(tài)，需行進(jìn)一步心臟檢查搞清病因。首先考慮進(jìn)行ECG檢查，可能提供解釋，指導(dǎo)治療計(jì)劃的制定。在當(dāng)今的臨床實(shí)踐中，BNP和NT-proBNP作為排除性檢查來除外嚴(yán)重的心臟疾病，尤其在初步篩查中，效價(jià)比提示若結(jié)果正常，可不必行如超聲心動(dòng)圖及其它更昂貴的心臟檢查。（七）超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖是檢測(cè)休息狀態(tài)下心功能異常的首選方法。區(qū)分心臟收縮功能異常和正常的最重要心室功能測(cè)定指標(biāo)是LVEF。超聲心動(dòng)圖常被用于心衰的診斷，經(jīng)胸多普勒超聲心動(dòng)圖（TDE）是一種快速、安全和廣泛應(yīng)用的方法，是非侵入性的用以評(píng)價(jià)

33、心室三維結(jié)構(gòu)、室壁厚度和幾何形態(tài)、局部和總體指數(shù)、心室收縮和舒張功能的檢查方法。超聲心動(dòng)圖也可以用來快速、半定量的評(píng)估瓣膜功能，尤其是二尖瓣、三尖瓣和主動(dòng)脈瓣的狹窄和反流、二尖瓣反流的分級(jí)；測(cè)定繼發(fā)性三尖瓣反流的速度用于估計(jì)肺動(dòng)脈壓力。盡管M超具有高時(shí)象性的特點(diǎn)，但對(duì)球形心室和局部運(yùn)動(dòng)功能異常的患者準(zhǔn)確性差，心尖二位相校正的Simpson方法有效88，但依賴于準(zhǔn)確的心內(nèi)膜定位。盡管直視定量評(píng)估法檢測(cè)低LVEF敏感性和特異性較好，但僅經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者測(cè)得的結(jié)果才可靠。其它測(cè)定指標(biāo)包括縮短分?jǐn)?shù)、球形指數(shù)、房室平面位移89、心肌功能指數(shù)90和左室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)91,92。用任何方法對(duì)急性心肌梗死后和二尖

34、瓣反流時(shí)EF的解釋都存在許多不確定因素。即使用同樣的方法，在不同的操作者EF的重復(fù)性亦較差。左室舒張功能的評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)舒張功能的臨床用途：（1）檢測(cè)LVEF正常的CHF患者的舒張功能異常（2）評(píng)價(jià)心衰患者的預(yù)后（3）非侵入性測(cè)定左室舒張壓（4）縮窄性心包炎和限制型心肌病的診斷。舒張功能異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照ESC工作組的建議，原發(fā)性舒張性心衰的診斷需同時(shí)滿足三個(gè)條件：（1）存在CHF的癥狀和體征；（2）左室收縮功能正?；騼H輕度異常；（3）有左室松弛異常的證據(jù)：舒張擴(kuò)張性或舒張僵硬度4。由于診斷方法的限制，第三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)最難達(dá)到，而且，它是排除肺部疾病的基本要素38。松弛受損和舒張順應(yīng)性下降是左室舒張功能

35、異常的兩個(gè)特點(diǎn)，松弛速率和順應(yīng)性的定量需要侵入性方法，因此不能作為常規(guī)臨床檢查，可應(yīng)用表示舒張充盈的各種超聲心動(dòng)圖指數(shù)代替。這些指數(shù)不直接測(cè)定舒張功能，但可作為舒張功能損害的指標(biāo)93。最有用的方法是用脈沖多普勒測(cè)跨二尖瓣、肺靜脈的血流速度9496及用組織多普勒測(cè)定二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度97。舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣确澹‥）直接與跨二尖瓣壓差和左房壓力相關(guān)，因此是明顯的負(fù)荷依賴性的95,96；舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)運(yùn)動(dòng)速度（E）較少依賴于負(fù)荷而與左室松弛速率相關(guān)97-99。同時(shí)應(yīng)該尋找與心臟舒張功能異常相一致的心臟結(jié)構(gòu)的變化，尤其是左房擴(kuò)大和左室肥厚。充盈方式和舒張功能異常的時(shí)相心臟疾病患者有三種異常的左室充

36、盈模式100：早期舒張功能異常，是典型的心肌松弛受損的充盈方式，表現(xiàn)為E峰下降和A峰升高，E/A減?。辉谀承﹪?yán)重的心臟病患者將出現(xiàn)限制型充盈模式，表現(xiàn)為E峰升高，E峰減速時(shí)間縮短，E/A顯著增大。E峰升高是由于左房壓升高導(dǎo)致舒張?jiān)缙诳缍獍陦翰钤龃?，E峰減速時(shí)間縮短是由于左室順應(yīng)性降低，導(dǎo)致跨二尖瓣血流迅速下降101,102。介于松弛受損和限制型充盈之間的患者的充盈模式表現(xiàn)為E/A和減速時(shí)間正常，即所謂的假性正常化充盈模式。可以通過組織多普勒97和其它一些診斷方法與正常充盈方式加以區(qū)別103,104。松弛功能受損、假性正?；溆拖拗菩猿溆謩e代表輕、中、重度舒張功能異常97。因此，結(jié)合跨二尖

37、瓣血流速度和二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度在常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查中對(duì)舒張功能障礙進(jìn)行分期是可行的。然而，在某一特定患者，由于心肌內(nèi)在功能的改變以及對(duì)減輕負(fù)荷治療的反應(yīng)，充盈方式可能隨時(shí)間的變化而改變，重要的是E的絕對(duì)值與所用的儀器及其設(shè)定狀態(tài)有關(guān)，而且跨二尖瓣流速和二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度與年齡有關(guān)，任何給定值都需與年齡校正的參考值比較。目前尚沒有采用這種評(píng)價(jià)舒張功能的方法來判斷心衰患者治療改善的前瞻性研究結(jié)果。左室舒張壓的估計(jì)左室充盈速度對(duì)負(fù)荷的高度敏感性使其作為舒張功能指標(biāo)的使用受到限制，然而，這種敏感性使應(yīng)用多普勒充盈指數(shù)評(píng)價(jià)左室舒張壓力成為可能105-108。這種方法的重要用途之一是在心房收縮期比較前向跨二尖

38、瓣血流和逆向肺靜脈血流持續(xù)時(shí)間98。肺靜脈逆向A波持續(xù)時(shí)間超過跨二尖瓣A波時(shí)間大于30ms是一個(gè)左室舒張末壓升高的指標(biāo)107。由于二尖瓣環(huán)峰前運(yùn)動(dòng)速度較其血流速度對(duì)前負(fù)荷的依賴性小，可以用E/E評(píng)估左室充盈壓107。治療后限制性左室充盈方式持續(xù)存在的患者死亡率增加109,110。經(jīng)食道超聲不推薦作為常規(guī)檢查，僅在回聲窗口較差、存在復(fù)雜瓣膜疾病、懷疑人工機(jī)械二尖瓣功能異常和需排除心耳血栓等的患者中應(yīng)用。在心衰患者的隨訪中，若出現(xiàn)提示心功能明顯改善或惡化的臨床征象時(shí)，建議進(jìn)行超聲復(fù)查。（八）其它可考慮的非侵入性檢查超聲心動(dòng)圖不能提供足夠信息和冠心病的患者需進(jìn)一步進(jìn)行的非侵入性檢查有如下幾種。1、負(fù)

39、荷超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)和藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖可用于檢測(cè)缺血引起的可逆轉(zhuǎn)或持續(xù)性心功能異常，亦可用于檢測(cè)無運(yùn)動(dòng)存活心肌111。分級(jí)多巴胺靜注可用于檢查心肌收縮儲(chǔ)備112，血流儲(chǔ)備較好、存在頓抑心肌和非透壁心梗的患者可出現(xiàn)收縮功能的持續(xù)改善。雙相反應(yīng)表明血流儲(chǔ)備受損，有冬眠心肌存在。雖然幾個(gè)非對(duì)照研究顯示血運(yùn)重建可改善有大量冬眠心肌存在患者的局部心肌功能和臨床狀況，提高生存率113,114，但不推薦對(duì)冠心病患者和收縮功能異常的心衰患者進(jìn)行存活心肌的系統(tǒng)評(píng)估。2、核素心肌顯像放射性核素心血池顯像可較準(zhǔn)確測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)和心臟體積，對(duì)左室充盈動(dòng)力學(xué)進(jìn)行分析，但對(duì)右室準(zhǔn)確性較差，且在房顫時(shí)這些測(cè)量值均不可靠。靜

40、注不同的藥物（如：鉈201 、锝99）可在靜息和負(fù)荷狀態(tài)下進(jìn)行平面心肌成像或單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT），評(píng)價(jià)是否存在心肌缺血及其程度。雖然每種成像模式都有一定的診斷和預(yù)后價(jià)值，但心臟核素檢查不推薦常規(guī)應(yīng)用。和超聲心動(dòng)圖一樣，EF值隨使用的技術(shù)不同而變化，對(duì)單個(gè)感興趣區(qū)域的分析價(jià)值遠(yuǎn)低于對(duì)兩個(gè)區(qū)域同時(shí)分析，但重復(fù)性優(yōu)于超聲心動(dòng)圖。3、心臟磁共振顯像心臟磁共振顯像（CMR）是一種功能多、準(zhǔn)確度高、可重復(fù)的顯像技術(shù)，可用于評(píng)估左、右心室體積、總體功能、局部室壁運(yùn)動(dòng)、心肌厚度、心肌重量和心臟瓣膜115,116，尤其適用于檢測(cè)先天性缺陷、腫物和腫瘤、瓣膜和心包病變。應(yīng)用順磁造影劑，CMR可提

41、供更多的信息，彈丸注射釓螯合劑可用于評(píng)價(jià)靜息或藥物負(fù)荷時(shí)的心肌灌注情況，結(jié)合局部心肌增厚和位移可以評(píng)價(jià)心肌缺血和新發(fā)梗死117。注射釓1020分鐘后顯像，可以識(shí)別反映急性梗死或慢性疤痕的延遲增強(qiáng)區(qū)域118。延遲增強(qiáng)顯像可用于識(shí)別和區(qū)分全層疤痕和部分疤痕，進(jìn)而區(qū)分收縮功能障礙是由于心肌丟失還是心肌頓抑或冬眠119。明顯的心肌變薄可能反映廣泛的疤痕。磁共振血管成像可顯示許多臨床感興趣的血管床（如：主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和周圍動(dòng)脈），從而避免侵入性檢查和具有潛在腎毒性的造影劑的應(yīng)用。絕對(duì)禁忌癥有眼或腦部有金屬物質(zhì)和耳蝸存在植入物，多數(shù)血管支架與CMR相容性好120。起搏器、除顫器和其它植入的

42、醫(yī)療器具均被認(rèn)為是CMR的禁忌癥，但經(jīng)過仔細(xì)選擇的病例可安全有效地進(jìn)行顯像121。CMR的主要限制是幽閉恐怖癥，這種情況可因新技術(shù)的應(yīng)用和消除患者的焦慮而減少。普通掃描時(shí)間為30分鐘，釓增強(qiáng)和藥物負(fù)荷急性和延遲掃描需60分鐘，新的超速技術(shù)的使用可使掃描時(shí)間減至23分鐘。與其它顯像技術(shù)相比CMR有許多優(yōu)點(diǎn)。在準(zhǔn)確性和可重復(fù)性方面CMR已成為其它評(píng)價(jià)心肌體積、質(zhì)量和室壁運(yùn)動(dòng)的技術(shù)比較的金標(biāo)準(zhǔn)115。與超聲心動(dòng)圖相比，CMR操作者之間的差別較小，而且當(dāng)超聲由于聲窗質(zhì)量差，不能獲得滿意圖像時(shí)可以使用CMR。與傳統(tǒng)的核素顯像比較，CMR空間處理結(jié)果較好，亦不涉及輻射和腎毒性造影劑。在非侵入性冠脈評(píng)價(jià)方面

43、CMR不如快速電子束CT技術(shù)。然而，CMR價(jià)格昂貴，數(shù)量相對(duì)較少，就大多數(shù)心衰患者的處理來說并不優(yōu)于超聲心動(dòng)圖。（九）肺功能檢查肺功能測(cè)定對(duì)心衰的診斷價(jià)值很小，主要應(yīng)用于排除呼吸系統(tǒng)引起的氣促，肺活量測(cè)定對(duì)評(píng)價(jià)阻塞性氣道疾病很有用，而阻塞性氣道疾病在心衰患者中又較為常見。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，慢性氣道阻塞性疾病和缺血性心臟病關(guān)系密切，是心衰的一個(gè)主要原因122。峰呼氣流速和1秒鐘用力呼氣量在CHF患者中降低，但在癥狀相似的氣道阻塞性疾病患者卻正常123。肺泡毛細(xì)血管氣體彌散能力與體力活動(dòng)能力相關(guān)，可提供預(yù)后信息124,125。其它指標(biāo)對(duì)CHF患者的診斷和疾病進(jìn)展分級(jí)沒有價(jià)值126。呼吸困難和乏力是

44、CHF患者活動(dòng)受限的兩個(gè)主要原因，呼吸肌功能異常也可能起重要作用127。（十）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)臨床心衰的診斷價(jià)值有限，若沒有接受心衰治療而運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)最大運(yùn)動(dòng)量正?？梢耘懦乃?。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在CHF的主要用途是進(jìn)行功能和治療的評(píng)估及預(yù)后分級(jí)。ESC心臟康復(fù)及運(yùn)動(dòng)生理工作組和心衰工作組已經(jīng)批準(zhǔn)了在心衰患者中進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的建議128。近年來運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)被用來評(píng)價(jià)心衰的預(yù)后，用氣體交換法測(cè)定的活動(dòng)能力被證明是CHF危險(xiǎn)分層的重要組成部分。峰耗氧量（VO2）10ml/kg/分為高?；颊?，18ml/kg/分屬低危患者。但現(xiàn)有的這些預(yù)后數(shù)據(jù)不適于女性。用運(yùn)動(dòng)過程中每分鐘通氣與二氧化碳產(chǎn)量關(guān)系曲線的斜率作為評(píng)價(jià)通氣對(duì)

45、運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)對(duì)CHF患者具有獨(dú)立的預(yù)后價(jià)值，最近研究顯示其預(yù)后價(jià)值優(yōu)于VO2129。目前為止，還沒有關(guān)于在CHF患者中進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)發(fā)生嚴(yán)重問題的報(bào)道128。6分鐘步行試驗(yàn)在臨床試驗(yàn)中得以廣泛應(yīng)用130,131，6分鐘步行距離小于300m可提供有用的預(yù)后信息，然而該試驗(yàn)的臨床應(yīng)用價(jià)值尚不清楚。（十一）侵入性檢查侵入性檢查對(duì)于CHF的診斷并非總是需要的，但對(duì)于明確病因或獲得預(yù)后信息是很重要的。在不同的情況下下述診斷方法有助于：冠脈造影、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和心內(nèi)膜活檢。但任何一種都不作為常規(guī)檢查。心導(dǎo)管檢查對(duì)急性心衰/CHF急性失代償?shù)幕颊呒捌鋵?duì)初步治療沒有反應(yīng)的嚴(yán)重心衰患者（休克或急性肺水腫）可考慮冠脈

46、造影。心絞痛患者或有其它心肌缺血的證據(jù)而對(duì)抗缺血治療缺乏反應(yīng)的患者亦應(yīng)考慮冠脈造影。然而對(duì)存在冬眠心肌或缺血心肌的心衰患者行血運(yùn)重建的對(duì)照試驗(yàn)未顯示出對(duì)預(yù)后的改善132。當(dāng)考慮特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病時(shí)，冠脈造影可以排除冠心病。對(duì)原因不明的頑固性心衰患者和有嚴(yán)重二尖瓣反流或主動(dòng)脈病變證據(jù)的患者也應(yīng)進(jìn)行冠脈造影。對(duì)那些因心源性休克住院或?qū)m當(dāng)?shù)闹委煕]有反應(yīng)的CHF患者可行肺動(dòng)脈置管行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)21，常規(guī)右心置管不適用于慢性心衰的監(jiān)測(cè)。心內(nèi)膜活檢對(duì)于某些有不能解釋（已排除心肌缺血）的心衰的患者是有用的。而且，活檢可以對(duì)縮窄性和限制性病因進(jìn)行鑒別。（十二）除利鈉肽以外評(píng)價(jià)神經(jīng)內(nèi)分泌的檢查不推薦在所有患

47、者中因診斷和預(yù)后判斷目的而進(jìn)行有關(guān)神經(jīng)內(nèi)分泌激活的檢查。雖然神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制在心衰發(fā)病機(jī)制中的重要性毋庸置疑，但神經(jīng)內(nèi)分泌因子在心衰診斷中的作用尚不清楚。大批量病人的研究證據(jù)顯示：循環(huán)中去甲腎上腺素、腎素、血管緊張素II、 醛固酮、血管加壓素、內(nèi)皮素1和腎上腺髓質(zhì)素水平與心衰的嚴(yán)重性和預(yù)后有關(guān)，但就某一病人來說這些預(yù)測(cè)因子是不準(zhǔn)確和難以解釋的。利尿劑、血管擴(kuò)張劑、ACEI和受體阻滯劑以復(fù)雜的方式影響這些神經(jīng)內(nèi)分泌因子的血漿濃度，限制了它們的診斷作用。而且，血漿去甲腎上腺素隨年齡而增加，75歲以上健康人的血漿水平可能與心衰患者相當(dāng)133。（十三）動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）和長(zhǎng)時(shí)間ECG記錄（LTE

48、R）雖然Holter可以對(duì)房顫和室性心律失常的性質(zhì)、發(fā)生頻率和持續(xù)時(shí)間進(jìn)行檢測(cè)和定量，這些因素可能是引起或使心衰癥狀加重的原因，但常規(guī)Holter檢測(cè)對(duì)心衰的診斷沒有價(jià)值。LTER檢查僅應(yīng)用于提示有心律失常癥狀的CHF患者。心衰患者室性早搏和室性心動(dòng)過速發(fā)生率高，但室性心律失常是否可用來識(shí)別猝死高?；颊呱胁磺宄?。GESICA試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)非持續(xù)性室性心動(dòng)過速患者心衰明顯較重，總死亡率和猝死發(fā)生率高134，但對(duì)CHFSTAT和PROMISE研究多元分析發(fā)現(xiàn)室性心律失常對(duì)死亡率的預(yù)測(cè)無特異性。因此，單純Holter檢查似乎并不能提供更多的預(yù)后信息135。而且LTER發(fā)現(xiàn)的無癥狀非持續(xù)性室性心律失常對(duì)判斷

49、是否需予抗心律失常藥物或設(shè)施治療也無特異幫助。心率變異性（HRV）HRV是一個(gè)自主神經(jīng)平衡的指標(biāo)，心衰患者的特征性表現(xiàn)為交感神經(jīng)活性升高和迷走神經(jīng)活性下降，對(duì)其診斷和預(yù)后價(jià)值已進(jìn)行了廣泛研究136-138，HRV時(shí)域和頻域的測(cè)定與臨床和血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)間存在相關(guān)性139,140，且時(shí)域變量可獨(dú)立于臨床和血液動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)對(duì)生存率起預(yù)測(cè)作用135,136,141,142。但其臨床價(jià)值尚需進(jìn)一步確定。（十四）臨床實(shí)踐中心衰診斷的必備條件按照心衰定義，必須存在心衰癥狀和心功能異常的客觀證據(jù)（表1）。單按臨床標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心功能評(píng)價(jià)是不夠的，必須對(duì)心功能異常進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。超聲心動(dòng)圖是唯一臨床廣泛應(yīng)用的最有效的檢查

50、。其它疾病可能與心衰的癥狀和體征相似，或者使之加重，因此應(yīng)加以排除（表4）。對(duì)有癥狀懷疑心衰的患者，為確定診斷應(yīng)常規(guī)進(jìn)行相應(yīng)檢查。對(duì)診斷存在疑問或臨床特征提示為可逆性原因引起的心衰的患者應(yīng)進(jìn)行其它檢查（表5）或重新進(jìn)行評(píng)價(jià)。冠心病是一個(gè)常見、可能被低估的心衰的原因。如果有理由認(rèn)為患者將從血運(yùn)重建中獲益，就應(yīng)進(jìn)行冠脈造影和其它適當(dāng)?shù)臋z查。圖2是對(duì)疑有心衰癥狀或左室收縮功能異常的體征的患者進(jìn)行評(píng)價(jià)的簡(jiǎn)化方案。表6提供了處理概要以銜接指南診斷和治療部分。收縮性心衰和舒張性心衰的癥狀相似60,143，因此對(duì)兩種情況的診斷需應(yīng)用同樣的標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合應(yīng)用前述的左室功能評(píng)價(jià)方法（十五）預(yù)后下述諸多原因使對(duì)心衰

51、預(yù)后的判斷變得相當(dāng)復(fù)雜：病因不同、常伴有合并癥、判斷旁分泌病理生理系統(tǒng)在心衰中作用的手段有限、不同患者疾病的發(fā)展和結(jié)果不同（猝死、由于心衰的進(jìn)展而死亡）、治療效果不同等。而且，一些方法學(xué)上的限制也削弱了許多心衰預(yù)后研究的作用。被一致認(rèn)為對(duì)心衰預(yù)后具有獨(dú)立預(yù)測(cè)作用的指標(biāo)見表7。診斷的不準(zhǔn)確性不利于對(duì)心衰預(yù)后的判斷，因?yàn)橛械男乃セ颊咦笫沂湛s功能正常，使對(duì)預(yù)后的判斷變得更加復(fù)雜144。由于預(yù)后分析主要在注冊(cè)的人群試驗(yàn)中進(jìn)行，而到目前為止公布的大多數(shù)試驗(yàn)都把LVEF降低作為入選標(biāo)準(zhǔn)，按左室收縮功能正常進(jìn)行心衰預(yù)后分級(jí)的數(shù)據(jù)較少145。因此，目前的結(jié)果主要涉及已證實(shí)有左室收縮功能異常的患者。表4 確立心

52、衰診斷和可能病因需進(jìn)行的常規(guī)評(píng)價(jià) 診斷心衰 提示其它診斷評(píng) 價(jià) 必備條件 支持 反對(duì)適當(dāng)?shù)陌Y狀 + +（無） 適當(dāng)?shù)捏w征 + +（無）影像學(xué)證據(jù)（通 + +（無）常為超聲心動(dòng)圖）癥狀和體征對(duì)治療 + +（無）的反應(yīng)ECG +（正常）胸部X線 肺瘀血或 +（正常） 肺部疾病 心臟擴(kuò)大全血計(jì)數(shù) 貧血繼發(fā)性紅血球增多癥生化檢查和尿分析 腎、肝臟疾病糖尿病未治療病人血漿利 +（升高） +（正常） 治療后病人可鈉肽水平 正常+：有一定重要性； +：非常重要表5 支持心衰診斷或提示其它診斷應(yīng)進(jìn)行的有關(guān)檢查檢查 診斷心衰 提示其它診斷或合并診斷 支持 反對(duì)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) +（若受損） +（正常）肺功能檢查 肺部疾

53、病甲狀腺功能檢查 甲狀腺疾病侵入性檢查和血 冠心病，缺血管造影心輸出量 +（休息狀 +（正常，態(tài)下降） 尤其在活動(dòng)時(shí)）左房壓（肺毛細(xì) +（休息狀 +（正常）血管嵌鍥壓） 態(tài)升高）+：有一定重要性； +：非常重要對(duì)許多生物系統(tǒng)功能變化的研究受現(xiàn)有檢查方法的限制，這些檢查方法排除了那些因存在時(shí)間較短而不進(jìn)入或少量進(jìn)入循環(huán)的旁分泌調(diào)節(jié)因子的作用，并不代表其進(jìn)行特異功能調(diào)節(jié)的實(shí)際活性水平。表6 處理概要確立患者的心衰診斷（按照心衰定義，診斷部分）明確存在的特征： 肺水腫、勞力性呼吸困難、乏力、外周水腫評(píng)價(jià)癥狀嚴(yán)重程度確定心衰原因?qū)ふ艺T發(fā)及加劇因素識(shí)別與心衰有關(guān)的并發(fā)病，并給以適當(dāng)處理評(píng)估預(yù)后評(píng)價(jià)復(fù)雜因

54、素（如：腎功能異常，關(guān)節(jié)炎）忠告患者和親屬選擇適當(dāng)?shù)奶幚泶胧┍O(jiān)測(cè)進(jìn)展，并給以相應(yīng)處理盡管心衰是一個(gè)慢性綜合征，但它并不是逐漸演變的，相對(duì)穩(wěn)定和急性不穩(wěn)定交替出現(xiàn)，因此預(yù)后分層因目的不同而變化。急性不穩(wěn)定期的分層應(yīng)有一個(gè)短期目標(biāo)，能夠指導(dǎo)即刻方案的制定；穩(wěn)定期的分層應(yīng)有一個(gè)長(zhǎng)期目標(biāo)，能夠預(yù)測(cè)或有助于防止心衰不穩(wěn)定和中長(zhǎng)期死亡。而且，參與心衰病理生理變化的生物系統(tǒng)的激活可以在病程的不同時(shí)期發(fā)生，故不同指標(biāo)的預(yù)后意義可因疾病的不同演變階段而變化。心衰患者的死亡中大約一半為猝死147，且常由心律失常引起，猝死可發(fā)生于具有不同危險(xiǎn)分層的患者的任何時(shí)期。新治療措施可改變同一指標(biāo)的預(yù)后價(jià)值。例如受體阻滯劑對(duì)

55、左室功能的影響大于對(duì)活動(dòng)能力的影響148,149，因此，是否應(yīng)用受體阻滯劑治療的患者這兩個(gè)因素的預(yù)測(cè)能力將發(fā)生改變150。許多指標(biāo)對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)能力較弱也可能源于方法學(xué)的缺點(diǎn)，包括樣本量小、樣本選擇偏倚、隨訪時(shí)間短、多元分析中選擇指標(biāo)過少或選擇指標(biāo)不當(dāng)?shù)龋率贡緫?yīng)產(chǎn)生獨(dú)立預(yù)后價(jià)值作用者卻沒有產(chǎn)生151154。預(yù)后分層必須對(duì)制定治療方案有用，例如一些研究結(jié)果明確顯示在無癥狀的左室收縮功能異常患者中，EF是一個(gè)發(fā)展為明顯心衰和死亡的重要預(yù)后指標(biāo)155,156。同樣地，容量變化和新發(fā)生的二尖瓣反流或反流加重具有重要的決策意義157,158，因?yàn)檫@意味著需要進(jìn)一步的診斷檢查和或加強(qiáng)治療措施。相比之下，除B

56、NP外，神經(jīng)體液因素的激活程度不能指導(dǎo)ACEI或受體阻滯劑的應(yīng)用。神經(jīng)體液因素的激活和左室收縮功能異常在重度心衰中均趨向降低，以致于它們?cè)谛乃ヮA(yù)后中的價(jià)值隨心衰的的惡化而降低159。相反，中心血液動(dòng)力學(xué)和右室功能在重度心衰中具有預(yù)后價(jià)值160-163。如果合并右室功能惡化，臨床狀況會(huì)急劇惡化，需要考慮其它治療措施（如：心臟移植）。經(jīng)最佳治療后收集的血液動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)預(yù)后價(jià)值最大，這時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與另外兩種情況相聯(lián)系，即目前的治療和對(duì)治療的最終反應(yīng)159,160。這對(duì)其它功能性參數(shù)也同樣適用，它們的意義不在于某一絕對(duì)數(shù)值，而在于隨急性干預(yù)和慢性治療而變化的能力162。當(dāng)制定治療計(jì)劃時(shí)，應(yīng)重視反映

57、器官功能損害的參數(shù)如血肌酐159,164、膽紅素165的升高、神經(jīng)體液因素的激活和低鈉血癥159,165，因?yàn)樗鼈儍H見于重度心衰，而不在輕、中度心衰患者中出現(xiàn)。近年來，腎功能異常已成為心衰最強(qiáng)的危險(xiǎn)指標(biāo)，其預(yù)測(cè)價(jià)值不低于左室功能異常的程度159,164,166。同樣地，當(dāng)必須決定是否使用心室輔助裝置或心臟移植治療時(shí)，肺部阻力具有相當(dāng)重要的意義167。傳統(tǒng)上認(rèn)為，心衰患者經(jīng)最佳治療，活動(dòng)能力仍明顯下降為心臟不可逆性損害的指標(biāo)，是心臟移植的適應(yīng)癥128,168。然而，醫(yī)生和患者決定終止活動(dòng)的主觀成分使活動(dòng)能力這一指標(biāo)有時(shí)變得不可靠169。其它活動(dòng)指標(biāo)具有補(bǔ)充價(jià)值，特別是VE/VCO2斜率，其變化似

58、乎更客觀和包含更廣泛的生理意義，包括測(cè)定骨骼肌對(duì)中樞神經(jīng)反應(yīng)異常，被證明是一個(gè)極好的預(yù)后指標(biāo)170。將來，新的被證實(shí)有效的資料和更完善的方法的應(yīng)用將為心衰患者提供強(qiáng)有力的預(yù)后信息?；蚪M和蛋白質(zhì)組研究可能提供新的疾病指標(biāo)和危險(xiǎn)因子（或保護(hù)因子）。然而，到目前為止，臨床判斷在危險(xiǎn)分級(jí)中的作用及對(duì)心衰患者的治療指導(dǎo)仍是第一位的。表7 慢性心衰預(yù)測(cè)因子的危險(xiǎn)分層 危險(xiǎn)因子人口特征和病史 高齡、管脈病變、糖尿病、猝死復(fù)蘇、種族。臨床特征 心率快、持續(xù)低血壓、NYHA心功能級(jí)、體重減輕、呼吸節(jié)律和頻率紊亂。電生理檢查 寬QRS波、心率變異性、復(fù)合型室性心律失常、T波電交替。功能和體力檢查 VO2max1

59、0-14ml/kg/分、VEVCO2六分鐘步行距離小。血液檢查 BNP、去甲腎上腺素、低鈉血癥、肌酐、膽紅素、貧血、肌鈣蛋白、尿酸。血液動(dòng)力學(xué)檢查 LVEF、左室體積增大、心臟指數(shù)、左室充盈壓、限制性三尖瓣充盈模式、右室功能受損、心胸比增大。第二章 心衰的治療第一節(jié) 緒論在過去的1015年間，心衰的治療經(jīng)歷了相當(dāng)大的改變。目前的治療不僅關(guān)注癥狀的改善，更加重視防止無癥狀性心臟功能異常向癥狀性心衰的轉(zhuǎn)變、防止心衰癥狀/功能限制的惡化以及降低死亡率。由于這可能是一個(gè)緩慢的過程，與效果更快的純癥狀性治療相比，新的預(yù)防性治療的效果可能要在一段時(shí)間后才能顯現(xiàn)。因而，應(yīng)確定個(gè)體化治療的短期和長(zhǎng)期目標(biāo)。除了

60、改善癥狀、生活質(zhì)量和生存，重要的治療目標(biāo)還包括心臟重構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、液體潴留和腎功能不全。由于心衰是一個(gè)復(fù)雜的綜合病癥，針對(duì)不同的機(jī)制，其治療方法可能需要聯(lián)合應(yīng)用數(shù)個(gè)策略。然而，由于心衰的治療方法是多樣的，包括一般治療、藥物治療、機(jī)械裝置和外科治療，這些方法不一定適合每一病人。副作用和不同治療之間的相互作用限制了其在某些患者中的應(yīng)用。并且，臨床狀況快速惡化時(shí)也可能需要更改治療方法。在歐洲，心衰治療的方法存在地域差別。這些差別歸因于病因和衛(wèi)生資源的不同。更重要的是醫(yī)生對(duì)大型試驗(yàn)證明有效治療的理解和接受仍需要一個(gè)過程。很顯然，繼續(xù)教育是必要的。第二節(jié) 心衰治療的目的心衰治療的目的總的來說與其它