高血壓的診療和治療專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座培訓(xùn)課件

1、高血壓的診療和治療專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座高血壓的診療和治療專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座 是一種以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要特點(diǎn)的臨床綜合征。 動(dòng)脈壓的持續(xù)升高可導(dǎo)致靶器官如心臟、腎臟、腦和血管的損害，并伴有全身的代謝性改變。 定 義高血壓的診療和治療專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座2 是一種以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要特點(diǎn)的臨床綜 發(fā) 病 機(jī) 制 長(zhǎng)期的精神緊張、焦慮、壓抑等所致的反復(fù)的應(yīng)激狀態(tài) 大腦皮層下神經(jīng)中樞功能紊亂 交感與副交感神經(jīng)之間的平衡失調(diào) 交感神經(jīng)興奮增加 兒茶酚胺釋放增多 小動(dòng)脈與靜脈收縮、心輸出量增加 血壓增高一. 交感神經(jīng)活性亢進(jìn)高血壓的診療和治療專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座3 發(fā) 病 機(jī) 制 長(zhǎng)期的精神緊張、焦慮、壓腎素（腎球旁細(xì)胞） 發(fā)

2、 病 機(jī) 制 血管緊張素原（肝臟） 血管緊張素 I 血管緊張素 II 二. 腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)ACE（肺血管內(nèi)皮細(xì)胞）強(qiáng)有力的直接 收縮小動(dòng)脈 刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮促進(jìn)腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺血壓增高 注：上述為循環(huán)RAAS的升壓機(jī)制。局部RAAS亦可通過(guò)收縮小動(dòng)脈及刺激兒茶酚胺釋放升高血壓。此外，體內(nèi)的糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、雌激素等其它激素亦可經(jīng)由RAAS升高血壓。高血壓的診療和治療專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座4腎素（腎球旁細(xì)胞） 發(fā) 病 機(jī) 制 發(fā) 病 機(jī) 制三. 鈉潴留： 腎臟潴留過(guò)量攝入的鈉鹽，可使體液容量增大，血壓增高；同時(shí)，平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈉增高，可致鈣離子濃度

3、增高，血管收縮反應(yīng)增強(qiáng)，血壓增高。四. 血管重建： 高血壓 血管重建（血管壁增厚、血管壁腔比增加、小動(dòng)脈稀少） 維持和加劇高血壓 高血壓的診療和治療專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座5 發(fā) 病 機(jī) 制三. 鈉潴留：四. 血管重建：高血 發(fā) 病 機(jī) 制五. 血管內(nèi)皮功能受損：六. 胰島素抵抗： 高血壓舒血管物質(zhì)如NO、前列環(huán)素減少 縮血管物質(zhì)如內(nèi)皮素、血栓素增加 黏附分子增多，血小板聚集，血流受阻高血壓胰島素敏感性下降血胰島素水平增高加強(qiáng)AngII刺激醛固酮的產(chǎn)生增加兒茶酚胺水平 增加細(xì)胞內(nèi)鈣增加內(nèi)皮素釋放、減少前列腺素合成 高血壓高血壓的診療和治療專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座6 發(fā) 病 機(jī) 制五. 血管內(nèi)皮功能受損：六. 胰島高血

4、壓的危害1. 中國(guó)人群腦卒中發(fā)病的最重要危險(xiǎn)因素收縮壓每升高10mmHg - 腦卒中增加49%舒張壓每升高5mmHg - 腦卒中增加46%2. 中國(guó)人群冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素收縮壓120139mmHg 時(shí)，冠心病相對(duì)危險(xiǎn)比120mmHg 者增高40%，140149mmHg 者增加1.3 倍3. 增加心力衰竭和腎臟疾病的危險(xiǎn)有高血壓病史者的心力衰竭危險(xiǎn)比無(wú)高血壓病史者高6 倍舒張壓每降低5mmHg，可使發(fā)生終末期腎病的危險(xiǎn)減少25%2005年中國(guó)高血壓防治指南高血壓的診療和治療專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座7高血壓的危害1. 中國(guó)人群腦卒中發(fā)病的最重要危險(xiǎn)因素收縮壓原發(fā)性高血壓一. 診斷： 非同日，三次，測(cè)得收縮壓

5、140mmHg或和舒張壓90mmHg，診斷為高血壓。 二. 分類(lèi)： 類(lèi)別 收縮壓 (mmHg) 舒張壓 (mmHg) 正常血壓 120 80 正常高值 120-139 80-89 高血壓 140 90 1級(jí)高血壓 140-159 90-99 2級(jí)高血壓 160-179 100-109 3級(jí)高血壓 180 110 單純收縮期高血壓 140 902005年中國(guó)高血壓防治指南高血壓的診療和治療專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座8原發(fā)性高血壓一. 診斷： 非同日，三次，測(cè)得收縮原發(fā)性高血壓三. 治療的主要目的：最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。 四. 診斷性評(píng)估： 這要求醫(yī)生降壓治療的同時(shí)，干預(yù)患者所有可逆性心血管病

6、的危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人存在的各種臨床情況。 確定血壓水平，判斷高血壓的原因（原發(fā)或繼發(fā)）。 確定心血管病的危險(xiǎn)因素。 尋找靶器官損害以及相關(guān)的臨床情況。2005年中國(guó)高血壓防治指南高血壓的診療和治療專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座9原發(fā)性高血壓三. 治療的主要目的：最大限度地降低心血管發(fā)病和五. 影響病人預(yù)后的因素心血管病的危險(xiǎn)因素 靶器官的損害 糖尿病 合并的臨床情況 收縮壓和舒張壓水平(1-3級(jí))男性55歲女性65歲吸煙血脂異常 TC220mg/dl 或LDL-C140mg/dl 或HDL-C40mg/dl早發(fā)心血管病家族史 一級(jí)親屬發(fā)病年齡50歲腹型肥胖或肥胖 腹型肥胖 WC 男性85cm 女性80cm

7、 肥胖 BMI28kg/m2缺乏體力活動(dòng)h-CRP3mg/l或CRP10mg/l左心室肥厚 心電圖 超聲心動(dòng)圖 X線動(dòng)脈壁增厚 頸動(dòng)脈超聲IMT 0.9mm 或發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的超聲表現(xiàn)血清肌酐輕度增高 男性 115-133mol/l 女性 107-124mol/l微量白蛋白尿 尿白蛋白30-300mg/24h空腹血糖 7.0mmol/l餐后血糖 11.1mmol/l腦血管病 缺血性腦卒中 腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病 心肌梗死 心絞痛 冠脈動(dòng)脈血運(yùn)重建 充血性心力衰竭腎臟疾病 糖尿病腎病 腎功能受損(血肌酐) 男性133mol/l 女性124mol/l蛋白尿 300mg/24h外周血

8、管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或 滲出，視乳頭水腫2005年中國(guó)高血壓防治指南注：“視網(wǎng)膜動(dòng)脈普遍性或局灶性狹窄”被刪除，因?yàn)?50歲以上人群普遍存在。高血壓的診療和治療專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座10五. 影響病人預(yù)后的因素心血管病的危險(xiǎn)因素 靶器官的損害 糖六. 高血壓病的危險(xiǎn)分層其它危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg） 1級(jí)收縮壓 140-159舒張壓 90-99 2級(jí)160-179 100-109 3級(jí)180 110I. 無(wú)其它危險(xiǎn)因素 低 危 中 危 高 危II. 1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 中 危 中 危 很高危III. 3個(gè)危險(xiǎn)因素、靶器官損害或糖尿病 高 危 高 危 很高危IV. 并存臨床情況 很高危 很高危 很高危

9、 注：因我國(guó)目前尚缺乏有關(guān)系統(tǒng)的研究資料，2005年指南暫沿用1999年指南的危險(xiǎn)分層及定義，亦即弗明漢研究資料。該資料定義10 年隨訪中患者發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)，低?；颊?0%。此標(biāo)準(zhǔn)將高估我國(guó)人群的危險(xiǎn)。2005年中國(guó)高血壓防治指南高血壓的診療和治療專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座11六. 高血壓病的危險(xiǎn)分層其它危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg） 觀察血壓及其它危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，決定是否開(kāi)始藥物治療立刻藥物治療觀察數(shù)月，再?zèng)Q定治療七. 治療策略低 危中 危高危、很高危注：所有患者均需全程進(jìn)行生活方式的改善。從110/75mmHg 起，血壓水平升高與心血管病危險(xiǎn)呈連續(xù)性正相關(guān)。正常高值血壓者，應(yīng)改善生活方式以預(yù)防高

10、血壓及心血管病的發(fā)生。藥物治療：包括降低血壓、控制其它危險(xiǎn)因素和臨床情況。2005年中國(guó)高血壓防治指南高血壓的診療和治療專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座12觀察血壓及其它危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，決定是否開(kāi)始藥物治療立刻藥物治療八. 治療目標(biāo)一般高血壓人群血壓140/90 mmHg老年高血壓患者血壓 150/ 90 mmHg糖尿病及腎病患者血壓 130/80 mmHg；若尿蛋白排泄1g/24 h，血壓125/75mmHg。2005年中國(guó)高血壓防治指南高血壓的診療和治療專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座13八. 治療目標(biāo)一般高血壓人群血壓115mol/L或10 年 總心血管病危險(xiǎn)20%的高血壓病人有益。只有在血壓控制良好時(shí)才能給予阿司匹林。治療糖尿

11、病的理想目標(biāo)是空腹血糖6.1mmol/L 或HbA1c6.5%。3. 血糖控制2005年中國(guó)高血壓防治指南高血壓的診療和治療專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座292. 抗血小板治療有心血管事件史的病人應(yīng)當(dāng)接受抗血小板治療轉(zhuǎn)到高血壓專(zhuān)科門(mén)診處理難治療的高血壓十二. 藥物治療開(kāi)始后病人的隨診開(kāi)始抗高血壓藥物治療高危及很高危中危及低危1. 每1-3 個(gè)月隨診一次。2. 監(jiān)測(cè)血壓及各種危險(xiǎn)因素。3. 強(qiáng)化各種改善生活方式的措施。1. 每3-6 個(gè)月隨診一次。2. 監(jiān)測(cè)血壓及危險(xiǎn)因素。3. 強(qiáng)化各種改善生活方式的措施。治療3 月后未達(dá)到降壓目標(biāo)1. 增加隨訪次數(shù)。2. 若治療后無(wú)反應(yīng)，改用另一類(lèi)藥物或加用小劑量的另一類(lèi)藥物。

12、3. 若有部分反應(yīng)，可增大劑量、或加用一種另一類(lèi)藥物或改用小劑量合并用藥。4. 更加積極認(rèn)真地改善生活方式。有明顯副作用1. 改用另一類(lèi)藥物或其他類(lèi)藥物的合并治療。2. 減少劑量，加用另一類(lèi)藥物。注：高血壓病人一般需終身治療。對(duì)于非重癥或急癥高血壓，經(jīng)治療血壓長(zhǎng)期穩(wěn)定達(dá)一年以上，可以考慮減少劑量，目的為減少藥物的副作用。高血壓的診療和治療專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座30轉(zhuǎn)到高血壓專(zhuān)科門(mén)診十二. 藥物治療開(kāi)始后病人的隨診開(kāi)始抗高血繼發(fā)性高血壓 一. 定義： 是指由一定基礎(chǔ)疾病引起的高血壓，可查出高血 壓的具體原因，占高血壓發(fā)病人群的5%-10%。二. 常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓嗜鉻細(xì)胞瘤原

13、發(fā)性醛固酮增多癥柯氏綜合征(Cushings syndrome)主動(dòng)脈狹窄藥物誘發(fā)的高血壓高血壓的診療和治療專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座31繼發(fā)性高血壓 一. 定義：二. 常見(jiàn)的繼發(fā) 嚴(yán)重或頑固性高血壓；年輕時(shí)發(fā)病；原來(lái)控制良好的高血壓突然惡化； 突然發(fā)病；合并周?chē)懿〉母哐獕?。繼發(fā)性高血壓提示繼發(fā)性高血壓可能的線索：高血壓的診療和治療專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座32 嚴(yán)重或頑固性高血壓；繼發(fā)性高血壓提示繼發(fā)性高血壓可能的線高血壓的診療和治療專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座培訓(xùn)課件腎血管性高血壓 5. 治療：經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)、血運(yùn)重建、腎移植、腎切除、降壓治療。 1. 繼發(fā)性高血壓的第二位原因，是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干狹窄引起的高血壓。 2.

14、病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良、動(dòng)脈粥樣硬化等。大動(dòng)脈炎是我國(guó)年輕人腎動(dòng)脈狹窄的重要原因之一。 3.發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS系統(tǒng)，引起高血壓。 4.診斷：迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病。在上腹部或背部肋脊角可能聞及血管雜音。腎動(dòng)脈超聲、增強(qiáng)螺旋CT、磁共振血管造影等檢查有助于診斷，腎動(dòng)脈造影可確診。高血壓的診療和治療專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座34腎血管性高血壓 5. 治療：經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)、血運(yùn)重建1. 一種少見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓。嗜鉻細(xì)胞瘤 2. 病因及發(fā)病機(jī)制：腎上腺髓質(zhì)或交感神經(jīng)節(jié)等嗜鉻細(xì)胞腫瘤間歇或持續(xù)地分泌過(guò)多的腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺，引起陣發(fā)性或持續(xù)

15、性的血壓升高。 3. 診斷要點(diǎn)：陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過(guò)速、頭痛、出汗、面色蒼白；檢測(cè)血、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物尿香草扁桃酸（VMA）顯著升高；超聲、核素、CT、MRI等可作出定位診斷。 4. 治療：首選手術(shù)切除，不能手術(shù)者選用和受體阻滯劑聯(lián)合降壓治療，如酚妥拉明。高血壓的診療和治療專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座351. 一種少見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓。嗜鉻細(xì)胞瘤 2. 病因原發(fā)性醛固酮增多癥 1. 病因及發(fā)病機(jī)制：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過(guò)多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留，血壓增高。 2. 診斷要點(diǎn)：輕、中度高血壓伴頑固性低血鉀、肌無(wú)力、周期性麻痹、煩渴、多尿；實(shí)驗(yàn)室檢查：低血鉀、高血鈉、代堿、血漿腎素活性降低、血尿醛固酮增多

16、；超聲、核素、CT確定腺瘤或增生。3. 治療：腫瘤手術(shù)切除；增生螺內(nèi)酯。高血壓的診療和治療專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座36原發(fā)性醛固酮增多癥 1. 病因及發(fā)病機(jī)制：腎上腺皮質(zhì)柯氏綜合征（Cushings syndrome） 1. 病因及發(fā)病機(jī)制：ACTH分泌過(guò)多、腎上腺皮質(zhì)增生或者腎上腺皮質(zhì)腺瘤，引起糖皮質(zhì)激素分泌過(guò)多，血壓增高。 2. 診斷要點(diǎn)：高血壓、向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高；實(shí)驗(yàn)室檢查：24小時(shí)尿17-羥及17-酮類(lèi)固醇增多、地塞米松抑制試驗(yàn)、促腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗(yàn)；碟鞍X光檢查、腎上腺CT、核素掃描可明確病變部位。 3. 治療：采用手術(shù)、放療、藥物根治病變本身；降壓治

17、療可采用利尿劑和其它降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。高血壓的診療和治療專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座37柯氏綜合征（Cushings syndrome） 主動(dòng)脈縮窄 1. 病因：多數(shù)為先天性血管畸形，少數(shù)為多發(fā)性大動(dòng)脈炎所致。 2. 診斷要點(diǎn)：上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低；肩胛肩區(qū)、胸骨旁、腹部可聞及血管雜音；胸片可見(jiàn)肋骨受側(cè)枝動(dòng)脈侵蝕引起的切跡；主動(dòng)脈造影可確診。3. 治療：手術(shù)療法。高血壓的診療和治療專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座38主動(dòng)脈縮窄 1. 病因：多數(shù)為先天性血管畸形，少數(shù)為 升高血壓的藥物有：甘草、口服避孕藥、類(lèi)固醇、非甾體抗炎藥、可卡因、安非他明、促紅細(xì)胞生成素和環(huán)孢菌素等。藥物誘發(fā)的高血壓高血壓的診療和治療專(zhuān)業(yè)知識(shí)

18、講座39 升高血壓的藥物有：甘草、口服避孕藥、類(lèi)固藥物誘發(fā)的高血壓危象1. 高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。 2. 高血壓急癥：血壓嚴(yán)重升高（BP180/120mmHg）并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全。3. 高血壓急癥的分類(lèi)： 高血壓腦病 高血壓合并顱內(nèi)出血/蛛血 急進(jìn)性/惡性高血壓伴有心、腎、眼底的損害 急性腎功能衰竭合并嚴(yán)重高血壓 高血壓合并急性左心衰/肺水腫 高血壓合并不穩(wěn)定性心絞痛/急性心肌梗死 急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 子癇 嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓的診療和治療專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座40高血壓危象1. 高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。 4. 高血壓亞急癥：高血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。高血壓

19、危象5. 高血壓亞急癥的分類(lèi)： 急進(jìn)性/惡性高血壓（無(wú)心、腎和眼底損害） 先兆子癇 圍手術(shù)期高血壓高血壓的診療和治療專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座41 4. 高血壓亞急癥：高血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害 惡性高血壓：指急進(jìn)性高血壓出現(xiàn)視乳頭水腫，常伴有嚴(yán)重腎功能損害，若不積極降壓治療則很快死亡。急進(jìn)性高血壓是惡性高血壓的前驅(qū)表現(xiàn)，兩者病理改變、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后相似，為高血壓病發(fā)展過(guò)程中的不同階段。 高血壓腦病：高血壓患者在血壓急劇升高的情況下，腦部小動(dòng)脈先出現(xiàn)持續(xù)性痙攣，繼而被動(dòng)性或強(qiáng)制性擴(kuò)張，出現(xiàn)急性腦循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦水腫、顱內(nèi)壓升高而產(chǎn)生的一系列臨床表現(xiàn)。高血壓危象6. 三個(gè)概念： 急進(jìn)性高血壓：高血壓

20、發(fā)病過(guò)程中由于某種誘因使血壓驟然上升而引起的一系列神經(jīng)血管加壓效應(yīng)，繼而出現(xiàn)某些臟器功能的嚴(yán)重障礙。通常其舒張壓140mmHg，眼底檢查示視網(wǎng)膜出血或滲出。高血壓的診療和治療專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座42 惡性高血壓：指急進(jìn)性高血壓出現(xiàn)視乳頭水腫，常伴有嚴(yán)高血壓危象的處理原則 1. 高血壓急癥需立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害，但并不需要降至正常范圍。血壓過(guò)度降低可引起腎、腦或冠脈缺血。 2. 高血壓急癥的降壓目標(biāo)是靜脈輸注降壓藥，1小時(shí)使平均動(dòng)脈壓迅速下降但不超過(guò)25%，在以后的2-6h內(nèi)血壓降至約160/100-110mmHg。如果患者能耐受的話，在以后的24-48h逐步降低血壓達(dá)到正常水平。 3. 下列情況應(yīng)除外：急性缺血性卒中目前沒(méi)有明確臨床試驗(yàn)證據(jù)要求立即抗高血壓治療；主動(dòng)脈夾層應(yīng)將收縮壓迅速降至100mmHg 左右（如能耐受）。 4. 高血壓亞急癥允許在幾小時(shí)內(nèi)將血壓降低，不一定需要靜脈用藥。高血壓的診療和治療專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座43高血壓危象的處理原則