用藥錯(cuò)誤分析及防范

1、用藥錯(cuò)誤分析及防范第一頁(yè)，共25頁(yè)。用藥安全的現(xiàn)狀藥源性損害不斷增加，醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故增多英國(guó)：因AE產(chǎn)生的費(fèi)用（不包括住院費(fèi)）：20億英鎊/年，NHS 4億/年的 撥款用于處理醫(yī)療糾美國(guó)： 7000人/年，死于ME哈佛醫(yī)療實(shí)踐研究顯示，住院病人19的損傷ADE。每年因ADE的住院費(fèi)用高達(dá)200億美元。幾項(xiàng)研究提示，住院病人中ADE的發(fā)生率為1-30，因處方和給藥錯(cuò)誤所導(dǎo)致的嚴(yán)重ADE的發(fā)生率為67，但28一56的ADE是可預(yù)防的。美國(guó)、加拿大、英國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家已有非常成熟的用藥錯(cuò)誤報(bào)告系統(tǒng)，并且在促進(jìn)安全用藥方面發(fā)揮了巨大作用。我國(guó)的用藥錯(cuò)誤目前尚處于理論層面，統(tǒng)一的上報(bào)體系初步建立。第二頁(yè)

2、，共25頁(yè)。2022/10/10Da-You Wang, Huashan Hospital3藥品安全問題藥品使用問題藥品質(zhì)量問題藥品本身問題處方錯(cuò)誤用藥錯(cuò)誤信息傳遞錯(cuò)誤調(diào)配錯(cuò)誤藥品監(jiān)管問題第三頁(yè)，共25頁(yè)。北京宣武醫(yī)院等22家2011年率先啟動(dòng)北京市朝陽(yáng)區(qū)衛(wèi)生局文件朝衛(wèi)通字2013179號(hào)通知北京市衛(wèi)生局關(guān)于建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度的通知.pdf第四頁(yè)，共25頁(yè)。管理要求制度健全與管理：易混淆藥品管理制度高危藥品管理制度超說明書用藥管理制度不良事件上報(bào)制度差錯(cuò)分析制度目的在于：減少各用藥環(huán)節(jié)的ME，保障執(zhí)業(yè)安全和 用藥安全 第五頁(yè)，共25頁(yè)。ME的定義用藥錯(cuò)誤（medicatione

3、rrors）是指藥物使用過程中發(fā)生的任何能導(dǎo)致藥物錯(cuò)誤使用的可預(yù)防事件（preventableevent）。用藥錯(cuò)誤可出現(xiàn)于處方、醫(yī)囑、藥物標(biāo)簽與包裝、藥物名稱、藥物混合、配方、發(fā)藥、給藥、用藥指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)及應(yīng)用等過程中。第六頁(yè)，共25頁(yè)。ME分級(jí)：ME分級(jí)參照NCC MERP標(biāo)準(zhǔn)，分為AI共9級(jí)A級(jí)：客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)錯(cuò)誤(錯(cuò)誤隱患)；B級(jí)：發(fā)生錯(cuò)誤但未發(fā)給患者，或已發(fā)給患者但未使用；C級(jí)：患者已使用，但未造成傷害；D級(jí)：患者已使用，需要監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤對(duì)患者的后果，并根據(jù)后 果判斷是否需要采取措施預(yù)防和減少傷害；E級(jí)：錯(cuò)誤造成患者暫時(shí)性傷害，需要采取預(yù)防措施；F級(jí)：錯(cuò)誤對(duì)患者的傷害可導(dǎo)致住院或延

4、長(zhǎng)患者住院時(shí)間；G級(jí)：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者永久性傷害；H級(jí)：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者生命垂危；I級(jí)：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡。根據(jù)對(duì)患者傷害情況進(jìn)行分型，A級(jí)為差錯(cuò)隱患，BD級(jí)為輕型ME，EI級(jí)為嚴(yán)重型ME。第七頁(yè)，共25頁(yè)。ME與ADR的區(qū)別第八頁(yè)，共25頁(yè)。第九頁(yè)，共25頁(yè)。藥物使用的環(huán)節(jié)開具處方或醫(yī)囑（醫(yī)生）38%調(diào)劑藥物 11%給藥（護(hù)理）39%轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑（護(hù)理） 12%用藥后觀察（醫(yī)生、護(hù)理）患者教育（醫(yī)、藥、護(hù)）第十頁(yè)，共25頁(yè)。用藥錯(cuò)誤分布第十一頁(yè)，共25頁(yè)。引發(fā)因素：1165例ME報(bào)告共記錄有1183例次ME引發(fā)因素因藥名相似引發(fā)的ME最多，占191(表3)。例如多索茶堿與氨茶堿，曲安奈德與哈西奈德，川青與

5、川威，國(guó)產(chǎn)紫杉醇與進(jìn)口紫杉醇，頸舒顆粒與經(jīng)舒顆粒，安寶與安倍氟胞嘧啶與氟尿嘧啶。其中，發(fā)生例次最多的為優(yōu) 泌林系列和諾和林系列；有3例次為口服凝血酶凍干粉與注射用血凝酶混淆，后果較嚴(yán)重。藥名相似和外觀相似兩項(xiàng)引發(fā)因素并存時(shí)更易引起ME，涉及22種藥品，特別是同一通用名的不同劑型和不同規(guī)格，包括紅霉素眼膏和紅霉素軟膏、倍他樂克普通片(酒石酸美托洛爾片)和倍他樂克緩釋片(琥珀酸美托洛爾緩釋片)、優(yōu)泌林系列和諾和靈系列等。處方錯(cuò)誤引起的ME居第2位，占14O(表3)。第十二頁(yè)，共25頁(yè)。引發(fā)人員構(gòu)成引發(fā)ME的人員中醫(yī)師占比最高，為66O；藥師其次，占306(表4)。護(hù)士1.1%患者或家屬2.3%因藥

6、名相似而引起的226例次ME中由醫(yī)師和藥師引發(fā)者分別為45例次和181例次比例約為1：4第十三頁(yè)，共25頁(yè)。ME發(fā)現(xiàn)人員發(fā)現(xiàn)ME的人員以藥師占比最高，為888；患者或家屬占52；護(hù)士占46；醫(yī)師占14第十四頁(yè)，共25頁(yè)。常見的處方錯(cuò)誤第十五頁(yè)，共25頁(yè)。藥品信息系統(tǒng)相關(guān)的潛在用藥錯(cuò)誤整個(gè)藥品信息得以正常運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)，一般要求專人操作專人校對(duì)專人負(fù)責(zé)，但衍生出電子處方錄入錯(cuò)誤之類的錯(cuò)誤，及時(shí)反饋修正給藥信息，如最小給藥劑量給藥途徑避免易混淆藥品代碼第十六頁(yè)，共25頁(yè)。 處方錯(cuò)誤：Prescribing Errors醫(yī)生決定采用何種給藥方案：處方適宜性審核的內(nèi)容即：不正確的處方或不經(jīng)認(rèn)可的醫(yī)囑稱之為

7、處方錯(cuò)誤1.1藥物選擇多西他賽說明書.doc1.2確定劑量、1.3劑型1.4書寫 處方等新建 Microsoft Office Excel Workbook.xls第十七頁(yè)，共25頁(yè)。藥品管理環(huán)節(jié)的錯(cuò)誤藥品管理錯(cuò)誤21用藥監(jiān)管錯(cuò)誤、程序錯(cuò)誤、系統(tǒng)錯(cuò)誤。22藥品擺放、貯藏不當(dāng)、配發(fā)過期、失效及理化性質(zhì)發(fā)生改變的藥物。23病人太多、工作量大，藥房環(huán)境、嘈雜、無關(guān)人員出入繁多，干擾不斷，工作粗疏，紀(jì)律松散；上班接電話、互相聊天。24專業(yè)素質(zhì)差，未經(jīng)過嚴(yán)格藥學(xué)專業(yè)訓(xùn)練與教育，上崗培訓(xùn)不徹底，配方發(fā)藥不按操作規(guī)程進(jìn)行檢查、核對(duì)，不能勝任所分配的工作。第十八頁(yè)，共25頁(yè)。調(diào)配環(huán)節(jié)錯(cuò)誤DispensingD

8、istriution Errors2調(diào)配錯(cuò)誤21配方錯(cuò)誤錯(cuò)誤調(diào)配藥品品種、規(guī)格、劑量、劑量轉(zhuǎn)換、劑型及用藥途經(jīng)。22標(biāo)示錯(cuò)誤在藥袋、瓶簽等包裝上標(biāo)示姓名、藥品名稱、規(guī)格、用法、用量時(shí)寫錯(cuò)。23發(fā)藥錯(cuò)誤未經(jīng)核對(duì)將藥發(fā)出；發(fā)藥時(shí)交待不清使病人服用錯(cuò)誤；將藥物給錯(cuò)病人。24 藥物配制錯(cuò)誤藥品生產(chǎn)時(shí)的錯(cuò)誤或使用前的操作錯(cuò)誤，包括錯(cuò)誤的藥物稀釋和混合。第十九頁(yè)，共25頁(yè)。給藥錯(cuò)誤Administering Errors在正確的時(shí)間把正確的藥物給正確的患者并告知患者用藥信息的患者第二十頁(yè)，共25頁(yè)。給藥環(huán)節(jié)遺漏錯(cuò)誤用藥時(shí)間錯(cuò)誤未授權(quán)的用藥錯(cuò)誤劑量錯(cuò)誤劑型錯(cuò)誤藥物制備錯(cuò)誤給藥技術(shù)錯(cuò)誤使用變質(zhì)藥物錯(cuò)誤依從錯(cuò)誤

9、潛在錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤其他用藥錯(cuò)誤第二十一頁(yè)，共25頁(yè)?；颊咭缽男藻e(cuò)誤，由于藥品說明書上寫有公認(rèn)的禁忌證、副作用等警示內(nèi)容，患者作出拒絕接受藥物治療或隨意減少、增加劑量等不適當(dāng)?shù)男袨?。解決措施：加強(qiáng)患者用藥教育(Patient Medication Education，PME)，提高患者用藥依從性，充分發(fā)揮藥師的作用第二十二頁(yè)，共25頁(yè)。責(zé)任心個(gè)人的未正確掌握專業(yè)知識(shí)ME的原因疏忽系統(tǒng)的環(huán)境的系統(tǒng)的從未掌握原先掌握，但遺忘體制的管理程序的操作程序的第二十三頁(yè)，共25頁(yè)。2022/10/1023解決措施 美國(guó)安全用藥研究所(Institute for Safe Medicatlon Practices)提出了降低ME發(fā)生率的6個(gè)策略，按其有效性強(qiáng)弱，依次為強(qiáng)制功能和約束(forcingfunctions and constrains)自動(dòng)化和計(jì)算機(jī)化(automation andcomputerization)、標(biāo)準(zhǔn)化和協(xié)議(drugprotocolsand standard order forms)項(xiàng)目清單和復(fù)核系independent double checksystemsand otherredundancies)規(guī)章和制度(rulesandpolicies)教育和信息(education and information）第二十四頁(yè)，共25頁(yè)。具體實(shí)施六級(jí)防范措施的方式：按照措施按