臨床麻醉2課件

1、臨 床 麻 醉廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科 曹殿青局麻 (regional anesthesia)概念（conception)指將局麻藥應(yīng)用于身體局部，使機(jī)體某一部位的感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)功能暫時(shí)被阻滯，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)保持完好或者同時(shí)有程度不等的被阻滯狀態(tài)，這種阻滯應(yīng)完全可逆，不產(chǎn)生損害。局部麻醉局麻藥藥理分類(lèi)化學(xué)結(jié)構(gòu)酯類(lèi)：普魯卡因、丁卡因酰胺類(lèi)：利多卡因、布比卡因作用時(shí)效短效局麻藥：普魯卡因、氯普魯卡因中效局麻藥：利多卡因、丙胺卡因長(zhǎng)效局麻藥：丁卡因、布比卡因、羅哌卡因理化性質(zhì)與麻醉特性脂溶性與阻滯效能：正比pKa與顯效時(shí)間：反比?蛋白結(jié)合率與作用時(shí)間：正比局部麻醉體內(nèi)過(guò)程吸收(absorption)劑量

2、、部位、血管收縮劑肋間骶管硬膜外蛛網(wǎng)膜下隙皮下浸潤(rùn)分布(distribution)生物轉(zhuǎn)化與排泄(excretion) 酯類(lèi)血漿假性膽堿脂酶水解 （cholinesterase） 腎排出 酰胺類(lèi)肝微粒體酶、酰胺酶分解 (microsome enzyme,amidase)局部麻醉不良反應(yīng)(side-effects)毒性反應(yīng)(system toxicity)原因 一次用藥超過(guò)最大劑量 血藥濃度 局麻藥誤注入血管內(nèi) (突然閾值)局麻藥吸收加快 (A血管豐富 B未加付腎?)對(duì)局麻藥耐受差 A 體質(zhì)差 B 病情重 中毒癥狀 C 肝功嚴(yán)重受損 局部麻醉預(yù)防 (prophylaxis)麻前應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，糾正病

3、人的病理狀態(tài)高熱、低血容量、心衰、貧血及酸中毒等術(shù)中避免缺氧及CO2蓄積。局麻藥 A 不超量 B 不禁忌時(shí)加付腎C 采用較低有效濃度 D注前回抽下列情況減量A 年老體弱 B 肝功不全C 病情嚴(yán)重 D 血管豐富區(qū)局部麻醉治療 (treatment)立即停止局麻藥注入吸氧、補(bǔ)液控制抽搐、喉痙攣 A 安定（地西泮）0.20.4mg.kg iv B 1.252.5%硫噴妥鈉35ml iv C 琥珀膽堿12mg.kg iv 控制呼吸 D 環(huán)甲膜穿刺或氣管切開(kāi)維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定(血壓、心律變化)局部麻醉局部麻醉方法-表面麻醉概念及適應(yīng)證滲透性能強(qiáng)+穿透粘膜+麻醉局部神經(jīng)末稍眼、耳鼻喉、氣管、尿道等淺表手術(shù)或

4、內(nèi)窺鏡檢常用表面麻醉及麻醉方法眼部滴入法+咽喉、氣管、支氣管內(nèi)噴霧法環(huán)甲膜穿刺法+鼻腔粘膜填敷法+尿道內(nèi)滴入法注意事項(xiàng)藥量控制+吸收速度差異阿托品干燥粘膜（氣管、支氣管咽喉）氣管導(dǎo)管外壁局麻藥軟膏，水溶性、起效1min局部浸潤(rùn)、區(qū)域阻滯麻醉概念及適應(yīng)證分層注射局麻藥阻滯組織中神經(jīng)末稍體表手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)、介入性檢查常用局麻藥0.5%1% procaine，量大 0.25%，4560min0.25%0.5% lidocaine，120min0.2%0.25% bupivacaine or ropivacaine，57h頸叢阻滯解剖由C1-4脊N前支組成C1運(yùn)動(dòng)神經(jīng)為主C24感覺(jué)神經(jīng)適應(yīng)證頸部手術(shù)、

5、下頜手術(shù)并發(fā)癥局麻藥毒性反應(yīng)全脊麻或高位硬膜外阻滯膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)、交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)阻滯肌間溝阻滯法C8、T1難以阻滯誤入硬膜外腔、蛛網(wǎng)膜下腔喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)、交感神經(jīng)阻滯鎖骨上阻滯法優(yōu)點(diǎn)：定點(diǎn)簡(jiǎn)單、阻滯完全適用上臂以下手術(shù)缺點(diǎn)氣胸發(fā)生率較高不適用肩部手術(shù)膈神經(jīng)阻滯（呼吸貯備）腋路阻滯法優(yōu)點(diǎn) 定點(diǎn)穿刺容易并發(fā)癥少，安全性大常用于小兒缺點(diǎn) 不適用肘關(guān)節(jié)及以上手術(shù)TAKE A REST!椎骨間的連接蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（subarachnoid aneshtesia)分類(lèi)局麻藥比重：輕、重、等阻滯平面：高（T4）、中、低（T10）給藥方式：?jiǎn)未畏?連續(xù)法常用局麻藥普魯卡因：5%GS或腦脊液5%，3ml

6、丁卡因：1%+10%GS+3%麻黃素各1ml布比卡因：重比重0.3750.75%麻醉平面調(diào)控穿刺間隙：L3、L2-3、L3-4病人的體位：頭低位重比重平面較高；輕比重平面較低注藥速度：注藥速度越快，麻醉平面越高其他：注藥容積、濃度、脊柱長(zhǎng)度、病人體質(zhì)并發(fā)癥 (complication)術(shù)中并發(fā)癥血壓下降呼吸抑制惡心嘔吐術(shù)后并發(fā)癥頭痛尿潴留腦神經(jīng)受累血壓下降 阻滯平面T4，伴心率緩慢 200300ml麻黃素610mg iv 心動(dòng)過(guò)緩阿托品0.30.5mg iv呼吸抑制 平面過(guò)高肋間肌麻痹 面罩加壓輔助呼吸氣管插管惡心嘔吐 腦缺氧嘔吐中樞 迷走神經(jīng)胃腸蠕動(dòng) 牽拉腹腔內(nèi)臟等因素頭痛 330%，避免反復(fù)穿刺 輸液、平臥、激素、鎮(zhèn)痛藥尿潴留 骶神經(jīng)阻滯、手術(shù)刺激、臥床 熱敷、針刺足三里、三陰交 必要時(shí)導(dǎo)尿 腦神經(jīng)麻痹 很少發(fā)生，展神經(jīng) 維生素B1、緩解頭痛 多數(shù)6個(gè)月內(nèi)可自愈硬膜外阻滯(epidural anesthesia)分類(lèi)連續(xù)法單次法骶管阻滯常用局麻藥利多卡因1.5%2%，58min起效持續(xù)11.5h 布比卡因或羅哌卡因利丁合劑1.5%利多卡因+0.2%丁卡因肌松效果好，適于腹部手術(shù)循環(huán)影響較大In