急、慢性腎衰竭鑒別診斷及治療原則課件

1、急、慢性腎衰竭的診斷與鑒別診斷李華友1編輯版pppt急、慢性腎衰竭的診斷與鑒別診斷李華友1編輯版pppt急性腎衰竭 急性腎衰竭（）現(xiàn)在叫急性腎損傷（AKI） 是一個(gè)由多種病因引起的腎功能快速下降而出現(xiàn)的臨床綜合征， 表現(xiàn)為腎功能急劇惡化， 并有體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留， 水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。AKI更強(qiáng)調(diào)早期診斷、治療的重要性。 最新AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎功能在48小時(shí)內(nèi)突然減退，血清肌酐絕對(duì)值升高0.3mg/dl（26.5umol/L），或7天內(nèi)血清肌酐增至 1.5倍基礎(chǔ)值，或尿量0.5ml/kg.h，持續(xù)時(shí)間6小時(shí)。2編輯版pppt急性腎衰竭 急性腎衰竭（）現(xiàn)在叫急性腎一、病因與分類按解剖部位腎前

2、性腎性 腎后性 一般而言， 在全部 ARF中， 腎前性約占 ， 腎性約占 （ 其中絕大多數(shù)為急性腎小管壞死）， 腎后性的僅占按臨床特點(diǎn)多尿型少尿型按器官 功能性 器質(zhì)性3編輯版pppt一、病因與分類3編輯版pppt 腎性 腎前性 腎后性4編輯版pppt 腎性 腎前性 腎后性4編輯版pppt(一) 腎前性ARF (Prerenalfailure )原因 有效循環(huán)血量減少，腎臟血流灌注不足臨床特點(diǎn)： 具有導(dǎo)致腎臟缺血的明確病因（ 如脫水、失血、休克、嚴(yán)重心衰、肝衰或嚴(yán)重腎病綜合征等）。 尿量減少，尿鈉1.020500350尿鈉40尿鈉排泄分?jǐn)?shù)2尿肌酐/血肌酐401.020 28.6 mmol/L,

3、 40 mg/dl)，稱為氮質(zhì)血癥GFR腎小管排泌NH4+蛋白分解N少尿氮質(zhì)血癥尿毒癥(Uremia)23編輯版pppt5. 氮質(zhì)血癥(Azotemia) 血中尿素、肌多尿期：尿量逐步增加400ml/d以上 預(yù)示腎臟開(kāi)始修復(fù)，逐漸恢復(fù)功能. 24編輯版pppt24編輯版pppt腎臟濾過(guò)功能和腎血流恢復(fù)1.腎小球?yàn)V過(guò)逐漸恢復(fù)2.腎小管阻塞解除3.新生腎小管功能低4.滲透性利尿多尿（3000-5000ml/L）脫水低鉀低鈉25編輯版pppt腎臟濾過(guò)功能和腎血流恢復(fù)1.腎小球?yàn)V過(guò)逐漸恢復(fù)多尿（3000恢復(fù)期 尿素氮、肌酐和尿量逐漸恢復(fù)正常，濃縮功能恢復(fù)最慢，可能會(huì)遺留永久性濃縮、酸化功能障礙或GFR

4、降低；某些ARF 病人轉(zhuǎn)為CRF 3 月-1 年26編輯版pppt恢復(fù)期26編輯版pppt（二）非少尿型急性腎小管壞死腎小球損害輕于腎小管尿量減少不明顯病程短，癥狀輕，預(yù)后好有氮質(zhì)血癥，少高鉀血癥與少尿型可相互轉(zhuǎn)化27編輯版pppt（二）非少尿型急性腎小管壞死27編輯版pppt 急性腎衰竭的診斷思路 良好有序的診斷思路是建立正確診斷的前提 ARF是一個(gè)腎內(nèi)科急癥， 更需按正確診斷思路迅速做出診斷， 以利治療。ARF及其病因可參考下列思路進(jìn)行診斷:（一）明確是否是急性腎衰竭（二）急性腎衰竭的類型（三）導(dǎo)致急性腎衰竭的病因28編輯版pppt 急性腎衰竭的診斷思路 良好有序的診斷思路是建立正確診慢性

5、腎衰竭 慢性腎臟病定義：各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙3個(gè)月，包括腎小球?yàn)V過(guò)率正常和不正常的病理?yè)p傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常；或不明原因的GFR下降（60ml/min）超過(guò)3個(gè)月。我國(guó)發(fā)病率10.8%。慢性腎衰竭定義：是指有慢性腎臟病引起的GFR下降及與相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。慢性腎臟疾病和損害腎單位進(jìn)行性破壞殘存腎單位不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境恒定出現(xiàn)的內(nèi)環(huán)境紊亂及多種機(jī)能和代謝障礙。29編輯版pppt慢性腎衰竭 慢性腎臟病定義：各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙GFR降至正常的50 80% (代償期)，肌酐正常，無(wú)癥狀(K/DOQI第2期) GFR降至正常的25 50%

6、 (失代償期) ，Scr445umol/l，無(wú)癥狀(K/DOQI第3期) GFR降至正常的10%25%(腎衰竭期) 肌酐顯著增高貧血、夜尿、水電解質(zhì)失調(diào)及消化道、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(K/DOQI第4期)GFR降至正常的707umol/L，尿毒癥期(K/DOQI第5期)30編輯版ppptGFR降至正常的50 80% (代償期)，肌酐正常，無(wú)癥附：美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)的腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)（K/DOQI）臨床實(shí)踐指南CRF分期31編輯版pppt附：美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)的腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)（K/DOQI）臨一、病因一、腎血管疾病：高血壓病性腎小動(dòng)脈硬化、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、糖尿病性腎小動(dòng)脈硬化等二、腎臟自身

7、疾病：腎炎、腎盂炎、腎結(jié)核、多囊腎、腎結(jié)石、腎腫瘤、紅斑狼瘡等三、尿道慢性阻塞：前列腺肥大、尿道狹窄、尿道結(jié)石等32編輯版pppt一、病因32編輯版pppt二、CRF的發(fā)病機(jī)制1.健存腎單位學(xué)說(shuō)(Intact NephronTheory)2.矯枉失衡學(xué)說(shuō)(Trade-off hypothesis)33編輯版pppt二、CRF的發(fā)病機(jī)制33編輯版pppt1.健存腎單位學(xué)說(shuō)腎臟損傷腎小球數(shù)量和功能殘存腎單位功能和結(jié)構(gòu)代償GFR進(jìn)行性降低尿毒癥腎小球和腎小管壞死殘存腎單位數(shù)量和功能超過(guò)代償能力34編輯版pppt1.健存腎單位學(xué)說(shuō)腎臟損傷腎小球數(shù)量和功能殘存腎單位GF2.矯枉失衡學(xué)說(shuō)血磷不升高尿磷磷重

8、吸收(健存腎單位)矯正腎單位GFR磷濾過(guò)血鈣PTH血磷溶骨骨磷釋放骨鈣釋放腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良失衡35編輯版pppt2.矯枉失衡學(xué)說(shuō)血磷不升高尿磷磷重吸收矯正腎單位磷濾過(guò)三、機(jī)體功能和代謝變化尿的變化水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂氮質(zhì)血癥腎性高血壓腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良出血傾向腎性貧血36編輯版pppt三、機(jī)體功能和代謝變化36編輯版pppt（一）尿的變化1、多尿:一般24h尿量常在2000ml3000ml之間，很少超過(guò)3000ml(1).殘存腎單位過(guò)度濾過(guò)，原尿流速快(2).滲透性利尿(3).腎濃縮功能障礙37編輯版pppt（一）尿的變化1、多尿:一般24h尿量常在2000ml302.夜尿 正常白天尿量約占總量

9、的2/3，夜間尿量占1/3 (300 ml)。CRF患者，早期即有夜間排尿增多癥狀，往往超過(guò)500ml，甚至夜間尿量與白天尿量相近或超過(guò)白天尿量。機(jī)制尚不清楚。3.少尿 CRF晚期，腎單位大量破壞，盡管單個(gè)健存腎單位尿液生成仍多，但由于腎單位極度減少，每日終尿總量可少于400 ml而出現(xiàn)少尿。38編輯版pppt2.夜尿38編輯版pppt4. 尿滲透壓的變化： 早期：低滲尿:尿密度1.020（濃縮功能，稀釋 功能正常） 晚期：等滲尿:尿密度固定在1.008-1.012（濃縮功能，稀釋功能）5. 尿成份變化 患者尿內(nèi)可出現(xiàn)輕度至中度的蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞、白細(xì)胞等，尿沉渣檢查可見(jiàn)相應(yīng)管型。39編輯版pp

10、pt4. 尿滲透壓的變化：39編輯版pppt進(jìn)水水中毒 肺水腫 腦水腫 心力衰竭進(jìn)水脫水 血容量減少 病情進(jìn)一步惡化(二)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1.水代謝障礙40編輯版pppt進(jìn)水水中毒進(jìn)水脫水(二)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1.2.鈉代謝障礙CRF的腎為“失鹽性腎”攝鈉則易引起鈉隨尿丟失過(guò)多而導(dǎo)致低鈉血癥攝鈉因GRF已降低，則易造成鈉水潴留41編輯版pppt2.鈉代謝障礙41編輯版pppt早期：正常(醛固酮、腎小管上皮鈉泵)但在下列情況下可發(fā)生低鉀血癥:厭食而攝入飲食不足嘔吐、腹瀉使鉀丟失過(guò)多長(zhǎng)期應(yīng)用排鉀類利尿劑，使尿鉀排出增多晚期：因下列原因引起高鉀血癥晚期因尿量減少，鉀隨尿排出減少長(zhǎng)期應(yīng)用保鉀類利尿劑 感染等使分解代謝增強(qiáng)酸中毒溶血含鉀飲食或藥物攝入過(guò)多 3.鉀代謝障礙腎排K+固定，與攝入量無(wú)關(guān)42編輯版pppt早期：正常(醛固酮、腎小管上皮鈉泵)晚期：因下列原因引4.鎂代謝障礙慢性腎功能衰竭晚期伴有少尿時(shí)，可因鎂排出障礙而引起高鎂血癥。高鎂血癥對(duì)神經(jīng)肌肉具有抑制作用。5.鈣磷代謝障礙慢性腎功能衰時(shí)常有血磷升高和血鈣降低(見(jiàn)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良)。6.代謝性酸中毒