癌癥疼痛的評估及護(hù)理

1、癌癥疼痛的評估及護(hù)理第1頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五概 念第2頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五疼痛是伴隨現(xiàn)有或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的心理和生理因素復(fù)雜結(jié)合的主觀感受。疼痛可為疾病進(jìn)展、突發(fā)感染或某種治療并發(fā)癥的信號第3頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五癌癥疼痛的發(fā)生率 惡性腫瘤的新發(fā)病例1100萬年預(yù)計到2020年將達(dá)到1600萬年惡性腫瘤相關(guān)死亡700萬年伴隨著惡性腫瘤生存時間的延長，疼痛的發(fā)病率也在增加大約50的癌癥患者和95的晚期癌癥和轉(zhuǎn)移癌癥患者都有疼痛的發(fā)生 第4頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分

2、，星期五癌癥疼痛的發(fā)生率45的癌癥患者其疼痛未得到有效緩解在新近診斷的癌癥患者中，約有30有不同程度的疼痛約有30的 患者臨終前的嚴(yán)重疼痛沒有得到有效緩解在我國有69的患者伴有癌痛 第5頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五癌 痛 評 估 原 則第6頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五最重要的：1.病人的主訴（要接受、不懷疑、有反應(yīng)、評估原因，不可直接說叫醫(yī)生。）2.病人的家庭成員或其他主要照顧者3.行為表現(xiàn)如面部表情身體動作、哭泣（不建議，因?qū)Υ碳し磻?yīng)不同。）最不重要的：1.測量生命體征如呼吸、血壓等變化。（只有出現(xiàn)合并癥才會變化）第7頁，共62頁，20

3、22年，5月20日，8點46分，星期五評 估 誤 區(qū)第8頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五評估誤區(qū) 關(guān)于安慰劑的使用問題 患者張先生，69歲，肺癌骨轉(zhuǎn)移，目前疼痛治療醫(yī)囑：美施康定60mg q12h ，22:00突發(fā)疼痛，訴10級給予嗎啡5mg im，23:00再訴疼痛難忍，醫(yī)囑開了生理鹽水1ml肌注，你認(rèn)為這樣做對不對？ 第9頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五評估誤區(qū) 關(guān)于安慰劑的使用問題原因： 不能預(yù)測病人對安慰劑的反應(yīng)，再次使用不再起效。應(yīng)用安慰劑違反了醫(yī)學(xué)及護(hù)理倫理學(xué)原則，護(hù)理倫理準(zhǔn)則告訴我們要說實話、忠于事實。尊敬病人，病人有權(quán)利得到合理的

4、、有科學(xué)依據(jù)的治療。美國健康醫(yī)療政策與研究總屬在用止痛藥原則中特別提出：安慰劑不能用于評估和控制疼痛，只能用于科學(xué)研究的盲法實驗中。 第10頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五疼 痛 評 估 工 具： 第11頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五一：評估工具 1、010數(shù)字疼痛評估標(biāo)尺的使用2、目測模擬疼痛評估量表3、疼痛影響面容量表4、主訴疼痛程度分級法（少使用，要量化。） 備注：對每個癥狀要知道評估方法，才能知道評價方法是什么。第12頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五正確記錄疼痛記錄單的意義: 1、可以了解基礎(chǔ)疼痛強(qiáng)度2、可以看出

5、暴發(fā)痛的次數(shù)，要3次天3、可以看出疼痛緩解的情況第13頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五怎樣記錄疼痛記錄單？ 新入院病人：無疼痛入院時間相應(yīng)疼痛強(qiáng)度0的格子內(nèi)劃紅色“X”有疼痛提出護(hù)理診斷 疼痛：記錄當(dāng)時的疼痛強(qiáng)度，于每天2pm記錄過去24小時的平均疼痛強(qiáng)度紅筆連線，如果出現(xiàn)暴發(fā)病，記錄在就近時間點上，記錄疼痛治療后疼痛緩解程度，特殊情況如合并其他不適或給予指導(dǎo)護(hù)理措施，記錄在護(hù)理記錄單中。第14頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五評 估 內(nèi) 容 及 護(hù) 理 功 能： 第15頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五1、一般情況 疾病情況

6、、疼痛史、疼痛部位、強(qiáng)度、性質(zhì)、頻率、加重和緩解的因素、既往疼痛治療藥物、時間、劑量、途徑、緩解程度、不良反應(yīng)。（通過詢問要了解哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題） 第16頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五如何制定疼痛控制的護(hù)理目標(biāo)？ 現(xiàn)實、可行共同制定，并幫助他們達(dá)到目標(biāo)：疼痛3級，暴發(fā)痛要3次天，舒適，恢復(fù)功能記錄、評價措施實施的效果，確定目標(biāo)是否達(dá)到一般疼痛強(qiáng)度超過4，就會影響舒適和功能活動，不能為病人接受 第17頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五如何教會患者正確使用疼痛評估量表？ 1、告知尺的含義：13級表示輕度疼痛；4-6級表示中度疼痛；79級表示重度疼痛；

7、0級表示不痛；10級表示劇痛 ；2、確認(rèn)患者是否理解，讓其復(fù)述；3、疼痛強(qiáng)度要有變化要告知醫(yī)生；4、告訴學(xué)會用此尺的重要性，是醫(yī)生調(diào)劑量、用藥的依據(jù)。第18頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五2、評估疼痛對病人功能活動的影響 自理活動、行走能力、睡眠、休息、娛樂、性生活、家庭角色、社會交往指導(dǎo)護(hù)理 自理！陪住，基礎(chǔ)護(hù)理；活動！持重，病理性骨折，建議訂托；睡眠！建議加輔助用藥 。第19頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五3、評估疼痛引起的情緒改變 目的減輕病人的負(fù)性情緒，改善疼痛病人的生活質(zhì)量。內(nèi)容焦慮、無助感、淡漠、抑郁、自殺傾向、失控感抑郁占25%-7

8、7% 表現(xiàn)：厭食、疲勞、體重下降、煩躁不安、絕望、無價值感、內(nèi)疚、自殺想法自殺特點： 轉(zhuǎn)瞬即逝，恐懼難以忍受的疼痛是病人求死的主要原因。 第20頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五護(hù)理功能: 心理支持，要對主訴表示認(rèn)同控制癥狀，保持舒適抗抑郁藥物 第21頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五4、評估支持系統(tǒng)在疼痛護(hù)理中的作用 疼痛評估、心理情緒支持、提供非藥物護(hù)理措施、解決經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)積極 消極家屬與患者對疼痛治療的態(tài)度之間的關(guān)系提示：一方面發(fā)揮家屬的積極作用，另一方面教育對象應(yīng)包括家屬。 第22頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五5、評估

9、病人對疼痛治療的態(tài)度和依從性 不匯報醫(yī)生的占75 不遵醫(yī)囑用止痛藥的占54不匯報疼痛、不按時服藥、自行減量、延遲、停藥、拒絕服藥、要求針劑的現(xiàn)象普遍存在。 第23頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五止痛藥用藥原則回顧 第24頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五給藥途徑:首選口服口服 經(jīng)皮 直腸給藥時間控釋制劑要按時給藥，控制基礎(chǔ)痛，患者24小時都有個基礎(chǔ)痛；即釋制劑要隨時給藥 第25頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五選 擇 止 痛 藥 第26頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五癌癥止痛三階梯用藥原則無癌痛：強(qiáng)阿片

10、類非阿片類輔助藥物 3 疼痛持續(xù)或加重：弱阿片類非阿片類輔助藥物 2 疼痛持續(xù)或加重：非阿片類藥物輔助藥物 1 第27頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五常見誤區(qū)及護(hù)理指導(dǎo) 第28頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五誤區(qū)1：針劑注射快，效果好 口服無創(chuàng)傷安全方便可自行用藥吸收可靠 針劑有創(chuàng)傷不安全（折針、刺傷、污染）需協(xié)助吸收不可靠第29頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五誤區(qū)2：不疼的時候沒有必要用止痛藥 疼痛與其它慢性疾病一樣，需要常規(guī)藥物治療 第30頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五誤區(qū)3：不到萬不得以的時

11、候不能使用阿片類止痛藥 成癮？以后用別的止痛藥不管用？用了阿片類藥物不等于疾病已經(jīng)無法控制根據(jù)疼痛強(qiáng)度選擇不同階梯止痛藥不可無限制增加第一階梯非甾體抗炎藥的劑量 第31頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五疼痛患者在疼痛治療中的常見顧慮解析 第32頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五顧慮1：癌癥疼痛不可能真正緩解顧慮2：長期用麻醉性止痛藥很容易成 癮顧慮3：疼痛出現(xiàn)意味著病情加重顧慮4：藥物副作用比疼痛更難忍受顧慮5：止痛藥很容易耐受第33頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五顧慮6：擔(dān)心醫(yī)護(hù)人員煩顧慮7：忍受疼痛是堅強(qiáng)的表現(xiàn)顧慮8：擔(dān)心

12、匯報疼痛分散醫(yī)生治療癌癥 的注意力顧慮9：擔(dān)心疼痛加重的時候拿不到藥顧慮10：經(jīng)濟(jì)方面第34頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五顧慮1：癌癥疼痛不可能真正緩解 癌癥疼痛不可能完全緩解！說了也沒用 第35頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五顧慮2：長期用麻醉性止痛藥很容易成癮 嗎啡成癮？怎么辦？能少吃就少吃，能不吃就不吃阿片類藥物的精神依賴性,也稱成癮性，指為了得到精神上的快感而不擇手段地獲取藥物的行為，是濫用藥物的行為。阿片類藥物用于緩解癌癥疼痛，極少發(fā)生成癮。第36頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五阿片類藥物的生理依賴性,一般在突

13、然停用藥物或者同使用時阿片類藥物拮抗劑如納絡(luò)酮時出現(xiàn)。其典型癥狀有焦慮、易怒、寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)痛、流淚、出汗、惡心、嘔吐、腹部痙攣及腹瀉，也稱戒斷癥狀。一般在用藥后兩周出現(xiàn)。 當(dāng)病因解除后，應(yīng)用阿片類藥物撤藥方案可以避免出現(xiàn)戒斷綜合征，即在最初兩天每天用前一天的半量，之后每天減少25劑量，直至每日總量30mg，用兩天后即可停藥。第37頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五藥物濫用 是指與醫(yī)療需要無關(guān)、持續(xù)性或間斷性使用大劑量麻醉性藥物。這些藥物包括：阿片類止痛藥、非阿片類止痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥等。 第38頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五顧慮3：止痛藥很容易耐受

14、現(xiàn)在吃以后會不會不管用了？留起來以備疼痛加重的時候吃阿片類藥物的耐藥性阿片類藥物的耐藥性是指為了維持鎮(zhèn)痛效果，需不斷增加藥物需要量。產(chǎn)生耐藥性的最初表現(xiàn)是一定劑量的藥物作用時間縮短。合理調(diào)整用藥劑量，按原有劑量的2550逐漸增加，阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用沒有極限。第39頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五顧慮4：藥物副作用比疼痛更難忍受 便秘、惡心、嗜睡、精神恍惚止痛藥物的副作用太難受了 第40頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五顧慮5：擔(dān)心疼痛加重的時候拿不到藥 周末或夜里或在家拿不到藥怎么辦？留起來以備疼痛加重的時候用國家藥品監(jiān)督管理局規(guī)定口服嗎啡取消了

15、極量限制控緩釋制劑一次處方不超過15日用量即釋制劑一次處方不超過3日用量第41頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五顧慮6：怕醫(yī)護(hù)人員煩/擔(dān)心影響別人 老說疼，他們?nèi)珶┪?忍著不說，堅強(qiáng)！ 第42頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五顧慮7：忍受疼痛是堅強(qiáng)的表現(xiàn)得了腫瘤總會痛 忍著不說，堅強(qiáng)！“得了這種病能不疼嗎？只要能治好病，我都能忍?！蹦阏姘?！“我不想吃止痛藥，疼得不行的時候我再叫你們?！蹦呛冒?！ 觀念：無需忍痛，提高生活質(zhì)量?。ㄏ弁词腔救藱?quán)） 第43頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五顧慮8：能忍受就少吃一些，省著 太貴了，負(fù)

16、擔(dān)不起 能省就省點兒北京腫瘤醫(yī)院寧養(yǎng)院介紹,北京腫瘤醫(yī)院與李嘉誠基金會合辦的福利機(jī)構(gòu),為晚期癌癥病人提供鎮(zhèn)痛治療和咨詢服務(wù)方式：家居、門診、咨詢優(yōu)點：治療方面、經(jīng)濟(jì)方面服務(wù)對象：常駐北京地區(qū)；晚期癌癥疼痛病人；非住院病人寧養(yǎng)院病人登記需準(zhǔn)備的材料 第44頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五阿片類藥物常見不良反應(yīng)、預(yù)防及處理 第45頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五一、便秘 定義：糞便排出量少而呈硬塊狀且排便困難發(fā)生率 90100，影響進(jìn)食，嚴(yán)重引起惡心，灌腸帶來痛苦。便秘不因長期用藥而引起耐藥預(yù)防和治療便秘是阿片類藥物止痛治療中重要問題。醫(yī)生在開阿片類

17、藥物處方的同時應(yīng)該開出預(yù)防便秘的緩瀉劑。第46頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五治療增加刺激性瀉藥的劑量番瀉葉重度便秘可用強(qiáng)效瀉藥：硫酸鎂3060ml qd；山梨醇30ml q12h ，連用3天；必要時灌腸；或換取其它止痛藥物。第47頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五二、惡心、嘔吐 發(fā)生率30，排除其它原因：便秘、腦轉(zhuǎn)移、化療、放療、高鈣血癥。一般在用藥初期，大多在47天內(nèi)緩解，以后逐漸減輕，并完全消失。預(yù)防：初次使用，第一周內(nèi)，最好同時使用止吐藥物預(yù)防。常用胃復(fù)安，每日三次，餐前半小時服用。癥狀持續(xù)一周以上，排除其他原因，則應(yīng)減少阿片類藥物的用量或

18、換藥，或改用其他途徑給藥。 第48頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五三、鎮(zhèn)靜 在阿片類藥物治療的初期及明顯增加藥物劑量（100）時，會出現(xiàn)思睡或嗜睡的不良反應(yīng)，一般數(shù)日后自行消失。預(yù)防：初次使用劑量不宜過高。劑量調(diào)整以2550的幅度逐漸增加，老年人尤其要慎重用藥劑量。第49頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五呼吸抑制的解救判斷病人是否需要使用納絡(luò)酮最近用過阿片類藥物對軀體刺激沒有反應(yīng)呼吸淺且呼吸頻率少與8次分針尖樣瞳孔第50頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五呼吸抑制的解救方法停阿片類和其他鎮(zhèn)靜藥納絡(luò)酮0.4mg10ml NS呼喚

19、2min0.5ml皮下或靜脈注射最大限量0.8mg調(diào)整劑量 停藥:清醒、呼吸大于9次分鼓勵深呼吸第51頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五四、尿潴留 發(fā)生率低于5危險因素：應(yīng)用阿片類藥物的同時使用鎮(zhèn)靜劑（增加至20）、腰麻術(shù)后（增加至30）、合并前列腺增生癥。預(yù)防：避免同時使用鎮(zhèn)靜劑：避免膀胱過度充盈。治療： 誘導(dǎo)自行排尿聽流水聲、溫?zé)崴疀_洗會陰部、膀胱區(qū)按摩法；藥物；導(dǎo)尿 第52頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五五、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性 主要見于老年人及腎功能不全的病人；長期使用度冷丁的病人 止痛強(qiáng)度是嗎啡的110；作用時間維持2.53.5h 度冷丁清除

20、半衰期318個小時，長期用藥容易蓄積，出現(xiàn)中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)。表現(xiàn)為焦慮、煩躁、震顫、抽搐、肌陣攣、癲癇大發(fā)作。 度冷丁只能用于短期急性疼痛的治療，禁止用于癌癥疼痛的治療。第53頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五總 結(jié) 第54頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五癌痛患者口服止痛藥注意事項 控緩釋制劑整片吞服，不宜嚼碎；按時給控釋制劑，如出現(xiàn)暴發(fā)痛給即釋制劑，要足量；首次使用阿片類藥物應(yīng)從低劑量開始，逐漸增加劑量；第55頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五如果弱阿片類藥物常規(guī)用量無效時，應(yīng)該用效果肯定的強(qiáng)阿片類藥物，不要從弱阿片類藥物跳到另一種弱阿片類藥物；如果疼痛緩解在4級以上，或疼痛總是在下次常規(guī)用藥前出現(xiàn)應(yīng)考慮增加藥物劑量。第56頁，共62頁，2022年，5月20日，8點46分，星期五首次使用阿片類藥物應(yīng)