神經(jīng)病學(xué)教學(xué)課件：腦血管疾病

1、cerebrovascular disease腦血管疾病目 錄概 述1短暫腦缺血發(fā)作（TIA）2腦梗死（CI）3腦出血（ICH）4顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成（CVT）5概 述定義 腦血管疾?。–VD） 腦血管病變所引起的腦功能障礙中風(fēng)列寧自1922年5月起數(shù)度中風(fēng)，1923年3月9日，由中風(fēng)引起右側(cè)癱瘓和言語(yǔ)障礙，迫使這位蘇維埃領(lǐng)導(dǎo)人辭職 2006年1月4日，以色列總理沙龍因嚴(yán)重中風(fēng)被送往醫(yī)院。4月11日，因中風(fēng)昏迷?！坝谰脽o(wú)法履行職能”。 有“鐵娘子”之稱的英國(guó)前首相撒切爾夫人當(dāng)?shù)貢r(shí)間2013年4月8日中風(fēng)逝世，享年87歲 腦卒中死亡率缺血性心臟病死亡率WHO疾病負(fù)擔(dān)項(xiàng)目：包括全球192個(gè)國(guó)家中國(guó)

2、卒中死亡率占總死亡的19.9%中國(guó)缺血性心臟病死亡率占總死亡的8.0%Kim AS, et al. Circulation 2011; 124(3):314-323.死亡率致殘率 10月29日世界卒中日世界卒中日定 義缺血性卒中腦卒中stroke出血性卒中一組以突然發(fā)病、迅速出現(xiàn)局限性或彌散性腦功能缺損為共同臨床特征、出現(xiàn)器質(zhì)性腦損傷的腦血管疾病。血管支配主動(dòng)脈弓右側(cè)頸總動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈頭臂干右鎖骨下動(dòng)脈左頸總動(dòng)脈右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈右椎動(dòng)脈左椎動(dòng)脈左頸外動(dòng)脈左頸內(nèi)動(dòng)脈右頸內(nèi)動(dòng)脈右頸外動(dòng)脈右大腦中動(dòng)脈右大腦前動(dòng)脈基底動(dòng)脈左大腦中動(dòng)脈左大腦前動(dòng)脈基底動(dòng)脈左右大腦后動(dòng)脈左右大腦后動(dòng)脈后交通動(dòng)脈前交通動(dòng)脈

3、腦的血液供應(yīng) 頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）、大腦中動(dòng)脈(MCA)、 大腦前動(dòng)脈(ACA)、 前循環(huán)后循環(huán)大腦前部分額葉、頂葉、顳葉上部、基底節(jié)區(qū)等大腦后部分枕葉、顳葉內(nèi)側(cè)及底部、腦干、小腦等椎動(dòng)脈(VA)、 基底動(dòng)脈(BA)、大腦后動(dòng)脈(PCA) Willis環(huán)（前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)）。腦血管的供血區(qū)域不同血管有著自己相對(duì)固定的支配區(qū)域臨床上往往通過癥狀、體征判斷病變血管 血管壁病變 高血壓性 動(dòng)脈炎 先天性 血管病損傷 病 因 腦血管病的病因感染性動(dòng)脈炎自身免疫性動(dòng)脈炎 SLE動(dòng)脈粥樣硬化血管畸形、血管瘤、FMD毒品、腫瘤心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變 血壓波動(dòng) 心臟疾病心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等 特別是心房纖顫

4、病 因 栓塞/分水嶺梗死分水嶺梗死卵圓孔未閉栓子脫落血液成份 血液流變學(xué)改變 高粘血癥 凝血機(jī)制異常病 因 脫水口服避孕藥、血液病其他病因 特殊栓子 血管異常 病 因 如空氣、脂肪、癌細(xì)胞和寄生蟲等腦血管受壓（按摩）、外傷、痙攣診斷與治療原則診斷： 并不困難治療原則： 挽救生命、降低殘疾、預(yù)防復(fù)發(fā)和提高生活質(zhì)量卒中單元（stoke unit）是一個(gè)組織化病房管理系統(tǒng)，醫(yī)師、護(hù)士、治療師、社會(huì)工作者。 Transient Ischemic Attack 短暫性腦缺血發(fā)作 因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙概 念 24小時(shí)19652小時(shí)1小時(shí)2002CT、MRI陰性癥狀完全

5、消失時(shí)間：無(wú)絕對(duì)，可以1-2h甚至更長(zhǎng)。部位：脊髓（國(guó)內(nèi)尚未建議）DWI：關(guān)鍵主要的發(fā)病機(jī)制有：血流動(dòng)力學(xué)說(shuō)微栓子學(xué)說(shuō)病因及發(fā)病機(jī)制 此型TIA的臨床癥狀比較刻板，發(fā)作頻度較高，每天或每周可有數(shù)次發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間多不超過10min病因及發(fā)病機(jī)制 血流動(dòng)力學(xué)病變血管血流減少，發(fā)生一過性腦缺血癥狀 微栓子主要來(lái)源動(dòng)脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊附壁血栓的破碎脫落瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及膽固醇結(jié)晶病因及發(fā)病機(jī)制 微栓子阻塞小動(dòng)脈常導(dǎo)致其供血區(qū)域腦組織缺血，當(dāng)栓子破碎或溶解移向遠(yuǎn)端時(shí)，血流恢復(fù)，癥狀緩解 病因及發(fā)病機(jī)制 此型TIA的臨床癥狀多變，發(fā)作頻度不高，數(shù)周或數(shù)月發(fā)作一次，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)

6、，可達(dá)數(shù)十分鐘至2小時(shí)刻板樣發(fā)作，頻度較高，每天或每周可有數(shù)次發(fā)作的就一定是血流動(dòng)力學(xué)的原因嗎？一般特點(diǎn) 1、 TIA好發(fā)于中老年人，男性多于女性， 2、有危險(xiǎn)因素： 多伴高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病或高血脂。 3、起病特點(diǎn)： 發(fā)病突然，歷時(shí)短暫。 4、發(fā)作特點(diǎn)： 局灶性癥狀；恢復(fù)完全；反復(fù)發(fā)作。臨床表現(xiàn) 短暫性癥狀言語(yǔ)障礙偏身無(wú)力、偏身麻木單眼一過性失明腦神經(jīng)交叉性癱瘓視野缺損共濟(jì)運(yùn)動(dòng)異常不要忽視任何癥狀，包括反應(yīng)下降是不是TIA的癥狀非局灶癥狀意識(shí)喪失頭暈全身無(wú)力伴意識(shí)水平下降的視力喪失大小便失禁下列單一癥狀眩暈復(fù)視吞咽困難平衡喪失耳鳴局限于一個(gè)肢體或面部的感覺癥狀閃光暗點(diǎn)遺忘墜倒發(fā)作構(gòu)音

7、不良 跌倒發(fā)作(drop attack) 患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時(shí)，下肢突然失去張力而跌倒，無(wú)意識(shí)喪失，常可很快自行站起 系下部腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致 特殊表現(xiàn)： 臨床表現(xiàn) 短暫性全面性遺忘癥(TGA) 發(fā)作時(shí)出現(xiàn)短時(shí)間記憶喪失，病人對(duì)此有自知力，持續(xù)數(shù)分至數(shù)十分鐘 發(fā)作時(shí)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙，但談話、書寫和計(jì)算能力正常 大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及邊緣系統(tǒng)的顳葉海馬、海馬旁回和穹隆所致 臨床表現(xiàn) 血管篩查：CTA、MRA及DSA可見血管狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑心臟篩查：心臟彩超、動(dòng)態(tài)心電圖等TCD（經(jīng)顱多普勒）可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，并可進(jìn)行血流狀況評(píng)估和微栓子監(jiān)測(cè)血常規(guī)和生化檢查是必要的，當(dāng)然風(fēng)濕、特殊感染、腫瘤

8、等相關(guān)篩查也要根據(jù)情況安排神經(jīng)心理學(xué)檢查可能發(fā)現(xiàn)輕微的腦功能損害SPECT PET對(duì)于腦灌注等情況有幫助輔助檢查 MRI是目前最關(guān)鍵的檢查 MRI彌散加權(quán)成像（DWI）陰性 大多數(shù)TIA患者就診時(shí)臨床癥狀已消失， 診斷主要依靠病史 診斷及鑒別診斷 注意：描述癥狀與血管支配區(qū)的對(duì)應(yīng)關(guān)系 卒中危險(xiǎn)因素情況 基礎(chǔ)病的情況特別是單純部分發(fā)作，常表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘的肢體抽搐或麻木針刺感，從軀體的一處開始，并向周圍擴(kuò)展 輔助檢查：可有腦電圖異常 CT/MRI檢查可能發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)局灶性病變癲癇的部分性發(fā)作診斷及鑒別診斷 病因：嚴(yán)重心律失常如室上性心動(dòng)過速、多源性室性早搏、室速或室顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等臨床癥

9、狀：可因陣發(fā)性全腦供血不足，出現(xiàn)頭昏、暈倒和意識(shí)喪失，但常無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征輔助檢查：動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖檢查常有異常發(fā)現(xiàn)阿-斯綜合征(Adams-Strokes syndrome)診斷及鑒別診斷 特殊偏頭痛診斷及鑒別診斷 尤其是眼肌麻痹型偏頭痛 偏癱型偏頭痛 基底動(dòng)脈型偏頭痛臨床上：往往有偏頭痛前驅(qū)癥狀 閃光點(diǎn) 前驅(qū)癥狀后的明顯頭痛輔助檢查：TCD血管痙攣有一定意義 顱內(nèi)腫瘤、膿腫、慢性硬膜下血腫、腦內(nèi)寄生蟲等亦可出現(xiàn)類似TIA發(fā)作癥狀 原發(fā)或繼發(fā)性自主神經(jīng)功能不全亦可因血壓或心律的急劇變化出現(xiàn)短暫性全腦供血不足，出現(xiàn)發(fā)作性意識(shí)障礙其 他診斷及鑒別診斷 TIA是急癥 TIA發(fā)病

10、后27天內(nèi)為卒中的高風(fēng)險(xiǎn)期，對(duì)患者進(jìn)行緊急評(píng)估與干預(yù)可以減少卒中的發(fā)生 治 療 評(píng)估 分層 干預(yù)治 療 評(píng)估 ABCD2評(píng)分3分；ABCD2評(píng)分02分，但TIA系統(tǒng)檢查門診不能在2天之內(nèi)完成；ABCD2評(píng)分02分，并有其他證據(jù)提示癥狀由局部缺血造成根據(jù)危險(xiǎn)因素分層動(dòng)脈粥樣硬化性 心源性 血管情況既往病史血脂、血糖情況血壓情況治 療 明確危險(xiǎn)因素美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(1999)國(guó)立卒中協(xié)會(huì)(2004)動(dòng)脈粥樣硬化血栓性TIA建議每日阿司匹林（50-325毫克/日），如果不能使用阿司匹林，可以使用雙密達(dá)摩/阿司匹林復(fù)合制劑、氯吡格雷、噻氯吡啶，不推薦抗凝劑建議每日阿司匹林（50-325毫克/日），如果不能

11、使用阿司匹林，可以使用雙密達(dá)摩/阿司匹林復(fù)合制劑、氯吡格雷、噻氯吡啶，不推薦抗凝劑心源栓塞性TIA對(duì)伴房顫的病人長(zhǎng)期使用抗凝劑，有關(guān)短時(shí)使用肝素?zé)o特殊建議可以考慮急性抗凝治療（資料有限） 藥物治療治 療 阿司匹林 +氯吡格雷 首劑負(fù)荷量2014抗血小板治療治 療 疾病治療注解明確血栓口服抗凝劑，除非禁忌癥AHA：對(duì)于TIA的高危患者NSA:考慮靜脈肝素機(jī)械瓣膜華發(fā)令，INR3-4（長(zhǎng)期）參照AHA和EUSI指南非瓣膜性房顫華發(fā)令，INR2-3（長(zhǎng)期）參照AHA、ACC和EAC指南。頻繁監(jiān)測(cè)INR，尤其是合并使用蛋白結(jié)合藥物、合并嚴(yán)重疾病、重大飲食改變新近心肌梗死或左心室血栓華發(fā)令，INR2-3

12、（6個(gè)月）頻繁監(jiān)測(cè)INR，尤其是合并使用蛋白結(jié)合藥物、合并嚴(yán)重疾病可能心源性抗血小板藥物大多數(shù)病人阿司匹林50-325mg（除非有禁忌癥）治 療 心源性TIA抗凝藥物已經(jīng)不是探討的問題，而是執(zhí)行的問題他汀類藥物溶栓溶栓與否沒有明確的觀點(diǎn)？那么已經(jīng)干預(yù)的TIA患者哪！應(yīng)用了抗凝藥、抗血小板藥物等等。擴(kuò)容治療： 糾正低灌注，適用于血流動(dòng)力型TIA其他 高纖維蛋白原血癥的TIA患者，可選用降纖酶治療 老年TIA并有抗血小板聚集劑禁忌癥或抵抗性者可選用活血化瘀性中藥制劑治療治 療 3.TIA的病因治療治 療 血管狹窄的介入或者外科治療 支架、內(nèi)膜剝脫心臟疾病的治療 房顫視頻消融 左心耳封堵術(shù)基礎(chǔ)疾病的

13、控制 血壓、血脂等頸動(dòng)脈支架 未經(jīng)治療或治療無(wú)效的病例，部分發(fā)展為腦梗死，部分繼續(xù)發(fā)作，部分可自行緩解預(yù) 后 Cerebral Infarct 腦梗死 腦梗死(cerebral infarct)又稱缺血性腦卒中,是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征 概 述腦梗死是卒中最常見類型，約占70%80%腦梗死的臨床分型:牛津郡社區(qū)卒中研究分型（Oxfordshire community stroke project，OCSP）。 完全前循環(huán)梗死（total anterior circulation infarction, TACI） 部分

14、前循環(huán)梗死（partial anterior circulation infarction,PACI） 后循環(huán)梗死（posterior circulation infarction,POCI） 腔隙性梗死（lacunar infarction,LACI） 概 述 腦梗死的病因分型TOAST分型 ： 大動(dòng)脈粥樣硬化型 心源性栓塞型 小動(dòng)脈閉塞型 其他病因型 不明原因型 概 述概 述發(fā)病機(jī)制角度腦梗死分為4種主要病理生理學(xué)類型： 概 述血栓性腦梗死(cerebral thrombosis)腦栓塞(cerebral embolism)分水嶺腦梗死（cerebral watershed infarct

15、ion）腔隙性腦梗死（lacunar infarction）腦血栓形成最常見的腦梗死類型，約占全部腦梗死的60動(dòng)脈粥樣硬化是本病的基本病因腦血栓形成臨床上主要指大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死 病因及發(fā)病機(jī)制 1.動(dòng)脈硬化 本病的基本病因，特別是動(dòng)脈粥樣硬化，常伴高血壓病，二者互為因果，糖尿病和高脂血癥也可加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程腦動(dòng)脈粥樣硬化主要發(fā)生在大動(dòng)脈，以動(dòng)脈分叉處多見病因及發(fā)病機(jī)制 一、腦血栓形成 2. 動(dòng)脈炎 結(jié)締組織病、抗磷脂抗體綜合征及細(xì)菌、病毒、螺旋體感染均可導(dǎo)致動(dòng)脈炎癥，而使管腔狹窄或閉塞注意：年齡、性別、危險(xiǎn)因素 越來(lái)越受到重視，但仍診斷困難！病因及發(fā)病機(jī)制 一、腦血栓形成 3. 其

16、他少見原因藥源性：如可卡因、安非他明 血液系統(tǒng)疾病：紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、彌漫性血管內(nèi)凝血、鐮狀細(xì)胞貧血蛋白C和蛋白S異常病因及發(fā)病機(jī)制 一、腦血栓形成 腦淀粉樣血管病、moyamoya病、肌纖維發(fā)育不良和顱內(nèi)外(頸動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈)夾層動(dòng)脈瘤極少數(shù)不明原因病因及發(fā)病機(jī)制 一、腦血栓形成 1. 病理 腦梗死發(fā)生率在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占80，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約為20閉塞好發(fā)血管依次為頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈及椎-基底動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)可見動(dòng)脈粥樣硬化或血管炎改變、血栓形成或栓子病理及病理生理 一、腦血栓形成 局部血液供應(yīng)中斷引起的腦梗死多為白色梗死，大面積腦梗死也?？衫^發(fā)

17、紅色梗死(即出血性梗死)缺血、缺氧性損害表現(xiàn)為神經(jīng)細(xì)胞壞死和凋亡兩種形式病理及病理生理 一、腦血栓形成 腦缺血性病變的病理分期： 超早期(16小時(shí))：病變腦組織變化不明顯，可見部分血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞及星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹，線粒體腫脹空化 急性期(624小時(shí))：缺血區(qū)腦組織蒼白伴輕 度腫脹，神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞呈 明顯缺血改變病理及病理生理 一、腦血栓形成 壞死期(2448小時(shí))：大量神經(jīng)細(xì)胞脫失，膠質(zhì)細(xì)胞壞變，中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，腦組織明顯水腫 軟化期(3日3周)：病變腦組織液化變軟 恢復(fù)期(34周后)：液化壞死腦組織被格子細(xì)胞清除，腦組織萎縮，小病灶形成膠質(zhì)瘢痕，大病

18、灶形成中風(fēng)囊，此期持續(xù)數(shù)月至2年病理及病理生理 一、腦血栓形成 2.病理生理急性腦梗死病灶由中心壞死區(qū)及周圍腦缺血半暗帶(ischemic penumbra)組成 壞死區(qū)中腦細(xì)胞死亡，但缺血半暗帶由于存在側(cè)支循環(huán)，尚有大量存活的神經(jīng)元。如果能在短時(shí)間內(nèi)，迅速恢復(fù)缺血半暗帶血流，該區(qū)腦組織損傷是可逆的，神經(jīng)細(xì)胞可存活并恢復(fù)功能缺血半暗帶腦細(xì)胞損傷的可逆性是缺血性腦卒中患者急診溶栓的病理學(xué)基礎(chǔ)病理及病理生理 一、腦血栓形成 缺血半暗帶腦組織損傷的可逆性是有時(shí)間限制的，即治療時(shí)間窗(therapeutic time window，TTW)如果腦血流再通超過TTW，腦損傷可繼續(xù)加劇，甚至產(chǎn)生再灌注損傷

19、(reperfusion damage)。研究證實(shí)，腦缺血超早期治療時(shí)間窗一般不超過6小時(shí)病理及病理生理 一、腦血栓形成 1. 一般特點(diǎn) 動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死多見于中老年，動(dòng)脈炎性腦梗死以中青年多見常在安靜或睡眠中發(fā)病，部分病例有TIA前驅(qū)癥狀如肢體麻木、無(wú)力等局灶性體征多在發(fā)病后10余小時(shí)或12日達(dá)到高峰臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部位臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 臨床表現(xiàn)前循環(huán)偏癱一側(cè)感覺喪失視野缺損(單眼盲)凝視麻痹失語(yǔ)左側(cè)視空間障礙后循環(huán)偏癱四肢癱偏側(cè)或四肢感覺喪失交叉性復(fù)視分離性凝視凝視麻痹眼球震顫構(gòu)音不良、吞咽困難眩暈意識(shí)水平下降共濟(jì)失調(diào)嘔吐臨床上常見的定位上肢重于下肢下肢癱為主單純偏

20、身感覺障礙同向性注視腦干的腦神經(jīng)分布（2 4 4） （1) 閉鎖綜合征(locked-in syndrome)基底動(dòng)脈的腦橋支閉塞，雙側(cè)腦橋基底部梗死患者表現(xiàn)為四肢癱，不能講話。但因腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)保持完好，故患者意識(shí)清醒，可通過睜閉眼或眼球垂直運(yùn)動(dòng)表達(dá)自己的意愿臨床表現(xiàn) （2) 基底動(dòng)脈尖綜合征(top of the basilar syndrome)基底動(dòng)脈尖端分出兩對(duì)動(dòng)脈，小腦上動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈，基底動(dòng)脈尖端閉塞后導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)障礙及瞳孔異常，覺醒和行為障礙，可伴有記憶力喪失，對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 中老年卒中，突發(fā)意識(shí)障礙并較快恢復(fù)，出現(xiàn)瞳孔改變、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、垂直凝視麻痹

21、，無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)和感覺障礙，應(yīng)想到該綜合征的可能；如有皮質(zhì)盲或偏盲、嚴(yán)重記憶障礙更支持；CT及MRI顯示雙側(cè)丘腦、枕葉、顳葉和中腦多發(fā)病灶可確診臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 （3) 延髓背外側(cè)綜合征(Wallenberg syndrome)由小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈供應(yīng)延髓外側(cè)的分支動(dòng)脈閉塞所致臨床表現(xiàn)為： 眩暈、嘔吐、眼球震顫(前庭神經(jīng)核受損) 同側(cè)Honer征(下行交感神經(jīng)纖維受損) 臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 （4）多發(fā)性腦梗死(multiple infarct) 兩個(gè)或兩個(gè)以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死，一般由反復(fù)多次發(fā)生腦梗死所致臨床表現(xiàn) （5）椎-基底動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)血栓性閉塞多發(fā)生于基底動(dòng)

22、脈中部，栓塞性通常發(fā)生在基底動(dòng)脈尖基底動(dòng)脈或雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞是危及生命的嚴(yán)重腦血管事件，引起腦干梗死，出現(xiàn)眩暈、嘔吐、四肢癱、共濟(jì)失調(diào)、昏迷和高熱等。中腦受累出現(xiàn)中等大固定瞳孔，腦橋病變出現(xiàn)針尖樣瞳孔臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 1. 血液化驗(yàn)和心電圖檢查 血液化驗(yàn)包括血常規(guī)、血流變、血生化(包括血脂、血糖、腎功、離子)。這些檢查有利于發(fā)現(xiàn)腦梗死的危險(xiǎn)因素，對(duì)鑒別診斷也有價(jià)值 腦梗死后基礎(chǔ)狀態(tài)的維持至關(guān)重要輔助檢查 一、腦血栓形成 2. 神經(jīng)影像學(xué)檢查 1） CT檢查發(fā)病后應(yīng)盡快進(jìn)行，雖早期有時(shí)不能顯示病灶，但對(duì)排除腦出血至關(guān)重要多數(shù)病例發(fā)病24小時(shí)后逐漸顯示低密度梗死灶，發(fā)病后215日可見均勻片狀

23、或楔形的明顯低密度灶輔助檢查 一、腦血栓形成 輔助檢查 一、腦血栓形成 大面積腦梗死有腦水腫和占位效應(yīng)，出血性梗死呈混雜密度病后23周梗死吸收期，由于病灶水腫消失及吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)可與周圍正常腦組織等密度，CT上難以分辨，稱為“模糊效應(yīng)”增強(qiáng)掃描有診斷意義，梗死后56日出現(xiàn)增強(qiáng)現(xiàn)象，12周最明顯，約90的梗死灶顯示不均勻強(qiáng)化輔助檢查 一、腦血栓形成 頭顱CT是最方便、快捷和常用的影像學(xué)檢查手段缺點(diǎn)：對(duì)腦干、小腦部位病灶及較小梗死灶分辨率差輔助檢查 2）核磁共振（MRI) MRI可清晰顯示早期缺血性梗死、腦干、小腦梗死、靜脈竇血栓形成等，梗死灶T1呈低信號(hào)、T2呈高信號(hào)，出血性梗死時(shí)T1相有高信號(hào)混

24、雜 MRI在缺血性卒中具有絕對(duì)地位輔助檢查 MRI彌散加權(quán)成像(DWI) 可早期顯示缺血病變(發(fā)病半小時(shí)-2小時(shí)內(nèi))，為早期治療提供重要信息輔助檢查 血管造影DSA、CTA和MRA可以發(fā)現(xiàn)血管狹窄、閉塞及其他血管病變，如動(dòng)脈炎、moyamoya病、動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形等，可以為卒中的血管內(nèi)治療提供依據(jù)DSA是腦血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，缺點(diǎn)為有創(chuàng)、費(fèi)用高、技術(shù)條件要求高輔助檢查 3. 腰穿檢查 主要為了鑒別診斷僅在無(wú)條件進(jìn)行CT檢查，臨床又難以區(qū)別腦梗死與腦出血時(shí)進(jìn)行，一般腦血栓形成患者CSF壓力、常規(guī)及生化檢查正常，但有時(shí)仍不能據(jù)此就診斷為腦梗死輔助檢查 4. TCD 對(duì)評(píng)估顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、

25、痙攣或血管側(cè)枝循環(huán)建立情況有幫助，目前也有用于溶栓治療監(jiān)測(cè)缺點(diǎn)：由于受血管周圍軟組織或顱骨干擾及操作人員技術(shù)水平影響，目前不能完全替代DSA，只能用于高?；颊吆Y查和定期血管病變監(jiān)測(cè)，為進(jìn)一步更加積極治療提供依據(jù)輔助檢查 TCD輔助溶栓治療 5. 超聲心動(dòng)圖檢查 可發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、心房粘液瘤和二尖瓣脫垂，對(duì)腦梗死不同類型間鑒別診斷有意義 對(duì)于特殊病例，經(jīng)食道彩超意義重大輔助檢查 1. 診斷 中年以上的高血壓及動(dòng)脈硬化患者靜息狀態(tài)下或睡眠中急性起病，一至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)局灶性腦損害的癥狀和體征能用某一動(dòng)脈供血區(qū)功能損傷來(lái)解釋CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可明確診斷有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮動(dòng)

26、脈炎致血栓形成的可能診斷及鑒別診斷 神經(jīng)科診斷關(guān)鍵 病史+體征=病灶 IF 想一想 診斷是否正確急性起病 具有神經(jīng)定位體征 符合血管分布 影像學(xué)支持2. 鑒別診斷 主要需與以下疾病相鑒別： （1）腦出血 絕對(duì)注意，治療相反 腦梗死有時(shí)與小量腦出血的臨床表現(xiàn)相似，但活動(dòng)中起病、病情進(jìn)展快、發(fā)病當(dāng)時(shí)血壓明顯升高常提示腦出血，CT檢查發(fā)現(xiàn)出血灶可明確診斷診斷及鑒別診斷 （2）腦栓塞 本質(zhì)相同，個(gè)別處理不同 起病急驟，局灶性體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰 常有栓子來(lái)源的基礎(chǔ)疾病如心源性(心房纖顫、風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心肌梗死、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等)、非心源性(顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落、空氣、脂肪滴等

27、) 大腦中動(dòng)脈栓塞引起大面積腦梗死最常見診斷及鑒別診斷 （3）顱內(nèi)占位病變 需要一定的功底 顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫和腦膿腫可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱等局灶性體征，顱內(nèi)壓增高征象不明顯時(shí)易與腦梗死混淆，須提高警惕，CT或MRI檢查有助確診診斷及鑒別診斷 超早期治療：“時(shí)間就是大腦”，力爭(zhēng)發(fā)病后盡早選用最佳治療方案，挽救缺血半暗帶 治 療 神經(jīng)內(nèi)科教研室中風(fēng) 復(fù)視視物缺損偏身無(wú)力偏身麻木偏盲不能言語(yǔ)言語(yǔ)不清失用失認(rèn)走路不穩(wěn)持物不穩(wěn)stroke時(shí)間就是大腦院前急救判斷是否卒中是關(guān)鍵是否適合溶栓是水平溶栓是什么？就是為了開放血管溶栓時(shí)間窗尿激酶、阿替普酶阿替普酶世界顱阿替普酶條件性動(dòng)脈止血全面評(píng)估起步再認(rèn)

28、識(shí)確定全面6小時(shí)3小時(shí)4.5小時(shí)靜脈動(dòng)脈溶栓溶栓的適應(yīng)癥禁忌癥禁忌證3-4.5小時(shí)風(fēng)險(xiǎn)提高尿激酶一個(gè)特殊的治療 中國(guó)特色2014年血管治療的春天血管內(nèi)治療指南動(dòng)脈溶栓血管內(nèi)治療指南2015 溶栓并發(fā)癥溶栓治療的主要危險(xiǎn)是合并癥狀性腦出血，且約1/3癥狀性腦出血是致死性的 梗死灶繼發(fā)性出血或身體其他部位出血致命性再灌注損傷和腦水腫溶栓后再閉塞治 療 利益與風(fēng)險(xiǎn)并存溶栓也是對(duì)于全面醫(yī)療的挑戰(zhàn) 個(gè)體化治療：根據(jù)病人年齡、缺血性卒中類型、病情嚴(yán)重程度和基礎(chǔ)疾病等采取最適當(dāng)?shù)闹委?整體化治療：采取針對(duì)性治療同時(shí)，進(jìn)行支持療法、對(duì)癥治療和早期康復(fù)治療，對(duì)卒中危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病和心臟病等及時(shí)采取預(yù)防性

29、干預(yù)治 療 一般治療：主要為對(duì)癥治療 不能吃、不能動(dòng) 營(yíng)養(yǎng)、感染、褥瘡等等維持生命體征 營(yíng)養(yǎng) 水電解質(zhì)平衡 血壓、血糖處理并發(fā)癥 肺部、尿路感染 消化道出血等治 療 基礎(chǔ)治療是治療成敗的關(guān)鍵 血壓：缺血性卒中急性期血壓升高通常不需特殊處理(高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、主動(dòng)脈夾層分離、心力衰竭和腎功能衰竭除外)治 療 血糖控制： 寧略高勿低關(guān)鍵點(diǎn)治療：抗血小板聚集治療 治 療 抗血小板藥物治療是保證缺血性腦血管病介入治療安全性和有效性的基石。 基本介入治療后均需要立即上抗血小板藥物。問題：溶栓后，又血管介入治療，一個(gè)要求24小時(shí)后用抗血小板聚集藥物，一個(gè)要馬上用 關(guān)鍵點(diǎn)治療：抗凝治療治 療 降纖

30、治療：降纖維蛋白原 治 療 擴(kuò)容、擴(kuò)管治療： 腦血栓形成并不推薦 尤其擴(kuò)張血管在急性期慎重！ 其他治療： 腦保護(hù)治療治 療 目前有一定支持的：依達(dá)拉奉、胞磷膽堿鈉、他汀類藥物 其他治療： 中醫(yī)、中藥制劑：主要是通過活血化淤、通經(jīng)活絡(luò)作用，包括燈盞、丹參、川芎嗪、三七和葛根素等（ 咖啡奎寧酸、黃酮甙）目前尚缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)證據(jù)治 療 其他治療： 高壓氧、亞低溫治 療 其實(shí)對(duì)于重癥腦梗死情況亞低溫還是有意義的 高壓氧目前支持點(diǎn)不多，既往有過輝煌 急性期康復(fù)治療 應(yīng)早期進(jìn)行，并遵循個(gè)體化原則，制定短期和長(zhǎng)期治療計(jì)劃，分階段、因地制宜地選擇治療方法，對(duì)病人進(jìn)行針對(duì)性體能和技能訓(xùn)練，降低致殘率，增進(jìn)神

31、經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量和重返社會(huì)治 療 恢復(fù)期治療 通常規(guī)定卒中發(fā)病2周后即進(jìn)入恢復(fù)期。對(duì)于病情穩(wěn)定的急性卒中患者，應(yīng)盡可能早期安全啟動(dòng)卒中的二級(jí)預(yù)防。 （1）控制卒中危險(xiǎn)因素 （2）抗血小板治療 （3）抗凝治療 （4）康復(fù)治療 治 療 本病的病死率約為10致殘率達(dá)50以上存活者中40以上可復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)次數(shù)越多病死率和致殘率越高預(yù) 后 病例1、57歲，女性，晨起后發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體不能活動(dòng)，不能言語(yǔ)，但能聽懂他人的問話。家人發(fā)現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)送至醫(yī)院。2、80歲，男性，與打麻將過程中出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，漸加重。1小時(shí)內(nèi)被人送至醫(yī)院。 誰(shuí)的治療機(jī)會(huì)及手段多？腦栓塞腦栓塞(cerebral embolism

32、)是指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管腔急性閉塞或嚴(yán)重狹窄，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織發(fā)生缺血壞死及功能障礙的一組臨床綜合征。約占全部腦梗死的1/3。腦栓塞臨床上主要指心源性腦栓塞 概 述 根據(jù)栓子來(lái)源可分為 心源性 非心源性 來(lái)源不明性病因及發(fā)病機(jī)制 心源性 占腦栓塞的6075，栓子在心內(nèi)膜和瓣膜產(chǎn)生，脫落入腦后致病。主要見于以下幾種疾?。?心房顫動(dòng) 心臟瓣膜病 心肌梗死 其他 病因及發(fā)病機(jī)制 2. 非心源性 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落性栓塞 脂肪栓塞見于長(zhǎng)骨骨折或手術(shù)后 空氣栓塞 癌栓塞 其他3. 來(lái)源不明 少數(shù)病例查不到栓子來(lái)源病因及發(fā)病機(jī)制 可發(fā)生于任何年齡，以青壯年多見多在活動(dòng)中急驟發(fā)病，局灶性

33、神經(jīng)體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰，多表現(xiàn)為完全性卒中 一般特點(diǎn) 臨床表現(xiàn) 伴有風(fēng)心病、冠心病和嚴(yán)重心律失常等，或存在心臟手術(shù)、長(zhǎng)骨骨折、血管內(nèi)介入治療等栓子來(lái)源病史 可同時(shí)并發(fā)肺栓塞、腎栓塞、腸系膜栓塞和皮膚栓塞等意識(shí)障礙有無(wú)取決于栓塞血管的大小和梗死的面積 一般特點(diǎn)臨床表現(xiàn) 關(guān)鍵：大面積腦梗死通常由頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干閉塞或皮質(zhì)支完全性卒中所致 病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱、偏身感覺障礙及向病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹 病程呈進(jìn)行性加重，易出現(xiàn)明顯的腦水腫和顱內(nèi)壓增高征象，甚至發(fā)生腦疝死亡臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 關(guān)鍵：出血性腦梗死 由于腦梗死灶內(nèi)的動(dòng)脈自身滋養(yǎng)血管同時(shí)缺血，導(dǎo)致動(dòng)脈血管壁損傷、壞死，在此基

34、礎(chǔ)上如果血管腔內(nèi)血栓溶解或其側(cè)枝循環(huán)開放等原因使已損傷血管血流得到恢復(fù)，則血液會(huì)從破損的血管壁漏出，引發(fā)出血性腦梗死，常見于大面積腦梗死后臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 大面積或重癥腦梗死意識(shí)狀態(tài)： 大面積、關(guān)鍵部位 語(yǔ)音： 混合性失語(yǔ)、 嚴(yán)重構(gòu)音障礙肢體肌力：完全癱同向性注視：雙眼同向凝視，尤其是向癱瘓對(duì)側(cè)凝視頭痛、抽搐等：少見于缺血性疾病的臨床表現(xiàn) 栓子來(lái)源篩查是關(guān)鍵 心電圖：長(zhǎng)時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)受到重視超聲心動(dòng)圖：經(jīng)食道超聲頸動(dòng)脈椎動(dòng)脈的篩查：心臟彩超：經(jīng)食道輔助檢查 診斷 根據(jù)驟然起病，數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰 出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)功能缺損 有栓子來(lái)源的基礎(chǔ)疾病如心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化、嚴(yán)重的骨

35、折等病史診斷及鑒別診斷 鑒別診斷 應(yīng)注意與血栓性腦梗死、腦出血鑒別，極迅速的起病過程和栓子來(lái)源可提供腦栓塞的診斷證據(jù)診斷及鑒別診斷 腦栓塞治療 與腦血栓形成治療原則基本相同治 療 治療關(guān)鍵點(diǎn)：溶栓不？時(shí)間點(diǎn)和NIHSS評(píng)分很關(guān)鍵抗血小板治療 根據(jù)推薦要上 但對(duì)于惡性大腦中動(dòng)脈梗死 出血性腦梗死 具體情況具體分析治 療 抗凝治療 目前暫無(wú)明確急性期抗凝治療推薦 注意具體病情、具體分析 原則上能夠盡早上抗凝治療是有益的治 療 脫水治療： 大面積梗死 梗死后出血治 療 外科治療幕上大面積腦梗死伴有嚴(yán)重腦水腫、占位效應(yīng)和腦疝形成征象者，可行去骨瓣減壓術(shù)小腦梗死使腦干受壓導(dǎo)致病情惡化的病人通過抽吸梗死小

36、腦組織和后顱窩減壓術(shù)可以挽救生命治 療 腦分水嶺梗死 分水嶺腦梗死(CWSI)：由相鄰血管供血區(qū)交界處或分水嶺區(qū)局部缺血導(dǎo)致，也稱邊緣帶(border zone)腦梗死多因血流動(dòng)力學(xué)原因所致典型病例發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞伴全身血壓降低時(shí)，亦可源于心源性或動(dòng)脈源性栓塞常呈卒中樣發(fā)病，癥狀較輕，糾正病因后病情易得到有效控制臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 皮質(zhì)前型大腦前、中動(dòng)脈分水嶺腦梗死，病灶位于額中回，可沿前后中央回上部帶狀走行，直達(dá)頂上小葉以上肢為主的偏癱及偏身感覺障礙，伴有情感障礙、強(qiáng)握反射和局灶性癲癇主側(cè)病變還可出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 皮質(zhì)后型大腦中、后動(dòng)脈或大腦前、

37、中、后動(dòng)脈皮質(zhì)支分水嶺區(qū)梗死，病灶位于頂、枕、顳交界區(qū)偏盲，下象限盲為主，可有皮質(zhì)性感覺障礙，無(wú)偏癱或癱瘓較輕約半數(shù)病例有情感淡漠、記憶力減退或Gerst-mann綜合征(優(yōu)勢(shì)半球角回受損)，優(yōu)勢(shì)半球側(cè)病變出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球側(cè)病變可見體象障礙臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 皮質(zhì)下型大腦前、中、后動(dòng)脈皮質(zhì)支與深穿支分水嶺區(qū)梗死或大腦前動(dòng)脈回返支(Heubner動(dòng)脈)與大腦中動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈分水嶺區(qū)梗死，病灶位于大腦深部白質(zhì)、殼核和尾狀核等純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱或感覺障礙、不自主運(yùn)動(dòng)臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 深圳市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦血管的供血區(qū)域深圳市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦血管的供血區(qū)域深圳市人民醫(yī)院神經(jīng)

38、內(nèi)科腦血管的供血區(qū)域 血管篩查至關(guān)重要輔助檢查 顱外動(dòng)脈 ：皮質(zhì)前、后型 頸內(nèi)動(dòng)脈多見顱內(nèi)動(dòng)脈 ：皮質(zhì)下 大腦中動(dòng)脈M1段多見治療關(guān)鍵點(diǎn)： 擴(kuò)容治療治 療 腔隙性腦梗死腔隙性梗死 大腦半球或腦干深部的小穿通動(dòng)脈，在長(zhǎng)期高血壓基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變，最終管腔閉塞，導(dǎo)致缺血性微梗死，缺血、壞死和液化的腦組織由吞噬細(xì)胞移走形成空腔，故稱腔隙性腦梗死概 述一般特點(diǎn) 多見于中老年患者，男性多于女性半數(shù)以上有高血壓病史突然或逐漸起病，出現(xiàn)偏癱或偏身感覺障礙等局灶癥狀通常癥狀較輕、體征單一、預(yù)后較好，一般無(wú)頭痛、顱高壓和意識(shí)障礙表現(xiàn)，許多患者因影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn) 常見的腔隙綜合征 Fisher根據(jù)臨床和

39、病理學(xué)資料，將本病歸納為21種臨床綜合征，臨床常見 有以下5種： （1）純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱 （2）純感覺性卒中 （3）共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱 （4）構(gòu)音障礙手笨拙綜合征 （5）感覺運(yùn)動(dòng)性卒中臨床表現(xiàn) 腔隙： 臨床上直徑小于1.5cm，個(gè)別擴(kuò)大至2cm 大面積：直徑大于5cm腦出血 Intracerebral Hemorrhage腦出血： 原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。 自發(fā)性腦出血最常見病因是高血壓合并細(xì)小動(dòng)脈硬化 其他病因：動(dòng)靜脈血管畸形、腦淀粉樣血 管病變、血液病、抗凝或溶栓治療等分型 腦血管特點(diǎn) 高血壓腦細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣壞死，甚至形成微動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤 血壓驟然升高 出血 豆紋動(dòng)脈

40、特點(diǎn) 發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 非高血壓性的腦出血?jiǎng)t機(jī)制各異 注意：腦出血繼續(xù)出血。 尤其抗凝藥物應(yīng)用的患者，血腫形態(tài)不規(guī)則、密 度不均一的。病因及發(fā)病機(jī)制 多發(fā)性腦出血：淀粉樣血管病、血液病和腦腫瘤等出血原因部位發(fā)病率占ICH的百分比：殼核及內(nèi)囊區(qū)70腦葉10腦干10小腦齒狀核 10病理及病理生理 血壓明顯升高。 活動(dòng)中起病。 由于顱內(nèi)壓升高，常有頭痛、嘔吐、肢體癱瘓和 不同程度的意識(shí)障礙。 大約10ICH病例有抽搐發(fā)作 一般表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 左側(cè)殼核出血 殼核出血局限定位體征 臨床表現(xiàn) 右側(cè)丘腦出血 丘腦出血臨床表現(xiàn) 左側(cè)額葉，右側(cè)頂葉，右側(cè)枕葉，左側(cè)顳葉出血臨床表現(xiàn) 腦葉出血腦室出血 腦室出

41、血臨床表現(xiàn) 小腦出血 小腦出血臨床表現(xiàn) 腦橋出血 腦橋出血臨床表現(xiàn) 腦出血量： 2 層間距既往CT層間距為1cm，所以不用乘。目前螺旋CT都是薄層掃描，可以在CT片上看到注明的0.6-0.8每個(gè)CT層面圖邊上都是比例尺標(biāo)記最大面積的長(zhǎng)軸 短軸 腦出血層數(shù)DSA 頭顱MRI 頭顱CT 明確診斷首選明確病因輔助檢查 MRI變化規(guī)律：超急性期(4周）為長(zhǎng)T1，長(zhǎng)T2信號(hào)對(duì)于血管畸形、血管瘤等有幫助輔助檢查 癥狀 確診 輔助檢查 體征 + 中老年高血壓病患者活動(dòng)&情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病劇烈頭痛嘔吐意識(shí)障礙頭顱CT見高密度影 迅速出現(xiàn)偏癱失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)癥狀 診斷及鑒別診斷 急性腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血 發(fā)病

42、突然、迅速昏迷且局灶體征不明顯者與引起昏迷的全身性疾病如中毒及代謝性疾病鑒別 其他腦血管疾病 引起昏迷的疾病 外傷性顱內(nèi)血腫 有外傷史，顱腦CT檢查有助診斷 診斷及鑒別診斷 鑒別要點(diǎn) 腦梗死 腦出血發(fā)病年齡 多為60歲以上 多為60歲以下起病狀態(tài) 安靜或睡眠 動(dòng)態(tài)起病（活動(dòng)中或情緒激動(dòng)）起病速度 數(shù)小時(shí)或1-2天 十分鐘至數(shù)小時(shí) 癥狀達(dá)高峰 癥狀達(dá)到高峰全腦癥狀 輕或無(wú) 頭痛、嘔吐、嗜睡、 打哈欠等顱壓高癥狀意識(shí)障礙 無(wú)或較輕 多見且較重神經(jīng)體征 多為非均等性偏癱 多為均等性偏癱CT檢查 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液 無(wú)色透明 可有血性 脫水降顱壓 減輕腦水腫 調(diào)整血壓 防治繼

43、續(xù)出血 減輕血腫造成的繼發(fā)性損害 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù) 防治并發(fā)癥 治 療 原 則 腦出血出血速度不規(guī)則指數(shù)不均勻密度CTA點(diǎn)狀征評(píng)估內(nèi)科能否控制或者治療。是否具有手術(shù)指征血壓脫水止血藥物一般治療。外科指征繼續(xù)出血風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng)治療手術(shù)治療目 的 適應(yīng)癥 術(shù) 式 盡快清除血腫降低顱內(nèi)壓挽救生命去骨瓣減壓術(shù)小骨窗開顱血腫清除術(shù)鉆孔血腫抽吸術(shù)腦室穿刺引流術(shù) 基底節(jié)區(qū)中等量以上出血 (殼核出血30ml，丘腦出 血15ml)； 小腦出血10ml或直徑 3cm，或合并明顯腦積 水； 重癥腦室出血(腦室鑄型) 治 療 一般治療1. 臥床休息，保持安靜 2. 保持呼吸道通暢 （關(guān)鍵）3. 水、電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)支持 4

44、. 調(diào)整血糖 5. 煩躁不安者，可酌情適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜止 痛劑 治 療 血壓的管理降低顱內(nèi)壓甘露醇：可使血漿滲透壓在短時(shí)間內(nèi)明顯升高，形成血與腦組織間的滲透壓差，用藥2030分鐘后ICP開始下降，可維持46小時(shí)；通常用20甘露醇125ml，每68小時(shí)一次，療程710天；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和腎功能不全者宜慎用2.利尿劑：速尿較常用，每次2040mg，每日24次靜脈注射，常與甘露醇交替使用可增強(qiáng)脫水效果，用藥過程中應(yīng)注意監(jiān) 測(cè)腎功和水電解質(zhì)平衡治 療 3.甘油果糖：500ml靜點(diǎn)，每日12次，36小時(shí)滴完，脫水、降顱壓作用較甘露醇緩和，用于輕癥患者、重癥患者的病情 好轉(zhuǎn)期和腎功能不全患者4.1

45、0血清白蛋白：50100ml靜點(diǎn)，每日1次，對(duì)低蛋白血癥病人更適用，不建議應(yīng)用激素治療減輕腦水腫5、高滲鹽水降低顱內(nèi)壓治 療 目前臨床上常見醫(yī)囑： 20%甘露醇 125ml iv drip q12h （q8h q6h） 呋塞米 20mg iv q12h （q8h q6h） 與甘露醇組交替應(yīng)用止血治療6-氨基己酸 止血芳酸立止血魚精蛋白維生素K1 遲發(fā)腦缺血或其他栓塞事件治 療 最出名的是重組a因子腦出血發(fā)生時(shí)合并有相關(guān)藥物亞低溫治療是腦出血的輔助治療方法，初步臨床及基礎(chǔ)研究表明局部亞低溫是一項(xiàng)很有前途的治療辦法治 療 指南：尚未有推薦 主要考慮療效和安全性尚有待臨床研究公布神經(jīng)保護(hù)劑有研究認(rèn)為

46、依達(dá)拉奉作為神經(jīng)保護(hù)劑有積極作用。治 療 指南：尚未有推薦 中藥制劑并發(fā)癥治療1.感染2.應(yīng)激性潰瘍3.抗利尿激素分泌異常綜合征4.腦耗鹽綜合征5.癇性發(fā)作6.中樞性高熱7.下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞治 療 康復(fù)治療腦出血后，只要患者的生命體征平穩(wěn)、病情不再進(jìn)展，宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療早期分階段綜合康復(fù)治療對(duì)恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量有益治 療 腦出血總體預(yù)后較差腦水腫、顱內(nèi)壓增高和腦疝形成是致死的主要原因。預(yù)后與出血量、出血部位及有無(wú)并發(fā)癥有關(guān)。腦干、丘腦和大量腦室出血預(yù)后較差預(yù) 后 小量的腦出血預(yù)后顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成 Cerebral Venous Thrombosis概念顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)

47、血栓形成 是由多種原因所致的腦靜脈回流受阻的一組血管疾病，包括顱內(nèi)靜脈竇和靜脈血栓形成。207目前發(fā)病占腦血管病0.5-1%隨著重視程度的提高，診斷越來(lái)越多2022/9/14208腦靜脈系統(tǒng)解剖2022/9/14209腦靜脈系統(tǒng)解剖 大腦靜脈系統(tǒng)的解剖圖解 1上矢狀竇 2下矢狀寞 3直寞 4竇匯 5橫竇 6乙狀竇 7枕竇 8大腦大靜脈 9基底靜脈(Basal vein of Rosenthal) 10大腦內(nèi)靜脈 11隔靜脈 12丘紋靜脈 13大腦上吻合靜脈(vein of Labbe) 14大腦中淺靜脈 15Trolard 靜脈(大腦中靜脈與上矢狀間的大吻合支) 16海綿竇 17斜坡靜脈叢 1

48、8巖上空 19巖下竇 20. 蝶頂竇2022/9/14210腦靜脈系統(tǒng)解剖the superior sagittal sinus (green), inferior sagittal sinus (light blue), straight sinus (dark purple), confluence of the sinuses (orange), transverse sinuses (dark blue), sigmoid sinuses (yellow). frontopolar veins1, anterior frontal veins 2, posterior frontal

49、veins3anterior parietal veins 5Trolard vein 4; superficial middle cerebral vein 6, the Labbe vein 7.2022/9/14211 MRV2022/9/14212腦靜脈系統(tǒng)解剖 1上矢狀竇 2下矢狀寞 3直寞 4竇匯 5橫竇 6乙狀竇 7枕竇 8大腦大靜脈 9基底靜脈(Basal vein of Rosenthal) 10大腦內(nèi)靜脈 11隔靜脈 12丘紋靜脈 13 大腦上吻合靜脈(vein of Labbe) 14大腦中淺靜脈 15Trolard 靜脈(大腦中靜脈與上矢狀間的大吻合支) 16海綿竇 1

50、7斜坡靜脈叢 18巖上空 19巖下竇 20. 蝶頂竇2022/9/14213病理學(xué)特點(diǎn)大體：靜脈和/或靜脈竇新鮮或陳舊血栓；腦水腫、梗死或出血性梗死。鏡下：缺血/出血性改變。結(jié)局：靜脈出血性梗死累及皮層和鄰近的白質(zhì)SAH、硬膜下或顱內(nèi)血腫2022/9/14214主要腦靜脈系統(tǒng)血栓的發(fā)生率 橫竇血栓形成 86上矢狀竇血栓形成 62直竇血栓形成 18腦淺部靜脈血栓形成 17頸內(nèi)靜脈血栓形成 12Galen靜脈及腦內(nèi)靜脈血栓形成 11Stam J. Thrombosis of the cerebral veins and sinuses. N Engl J Med. 2005;352(17):179

51、1-1798.2022/9/14215病 因 CVST是在19世紀(jì)初被首先診斷的，當(dāng)時(shí)及以后相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間認(rèn)為是一種感染性疾病，主要累及上矢狀竇。在過去的20多年中，人們對(duì)CVST有了新認(rèn)識(shí)，現(xiàn)在并不認(rèn)為它是因膿毒血癥引起的腦靜脈系統(tǒng)血栓，多種疾病都可引起CVST或成為CVST的促發(fā)因素（3） 先天性因素：包括凝血酶缺乏癥、蛋白和蛋白缺乏癥、Leiden V因子突 變、血栓素基因突變等。 2. 感染性因素：耳炎、乳突炎、鼻竇炎、腦膜炎、腦膿腫及全身感染等。免疫性疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Wegeners肉芽腫，肉狀瘤病和Behcets病、 潰瘍性結(jié)腸炎和克隆病等。獲得性易形成血栓狀態(tài)：包括腎病綜

52、合征、抗磷脂抗體綜合征、高同型半胱 氨酸血癥、妊娠和產(chǎn)褥期。 1.Saadatnia M, et al. Cerebral venous sinus thrombosis risk factors. Int J Stroke. 2009;4(2):111-123. 2.Jukic I, et J Thromb Thrombolysis. 2007;24(1):77-80. 3.Selvi A, et al.Cerebral venous thrombosis in a patient with sarcoidosis. Intern Med. 2009;48(9):723-725.2022/9

53、/14216病 因5. 血液疾?。杭t細(xì)胞增多癥、白血病、貧血、陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿和先天性 或獲得性凝血機(jī)制障礙等。6. 藥物：口服避孕藥、冬酰胺酶、停經(jīng)后激素替代治療和類固醇治療等。7 .外傷和機(jī)械性操作：頭外傷、頸部外傷累及頸靜脈、神經(jīng)外科手術(shù)、腰穿、頸 靜脈導(dǎo)管操作等等。8.其它：硬膜動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)靜脈畸形、嚴(yán)重脫水、消耗性疾?。◥阂嘿|(zhì)、 晚期癌癥）、心衰、休克、酮癥酸中毒、高熱、顱內(nèi)腫瘤和其它 惡性腫瘤等均可引起或促發(fā)CVST。約15 %的CVST病例病因未明（20-25% ）。Nagaraja D, et al. J Neurol Sci. 2008；272(1-2):43-47.

54、2022/9/14217臨床癥狀 CVST的臨床表現(xiàn)差異很大，沒有特異性，可以有多種發(fā)病形式和多種多樣的臨床表現(xiàn)，甚至可以“模仿”許多種疾病的臨床表現(xiàn)。 取決于血栓形成 部位 范圍 進(jìn)展速度 靜脈側(cè)支循環(huán)情況 繼發(fā)的腦實(shí)質(zhì)損害的范圍和程度 是否有感染2022/9/14218臨床癥狀最常見的癥狀和體征依次為： 頭痛（80-90% ） 癲癇發(fā)作（40% ） 局灶性神經(jīng)功能缺損 意識(shí)障礙 視神經(jīng)乳頭水腫等 少見或罕見的有海綿竇綜合征、蛛網(wǎng)膜下腔出血、伴有先兆的偏頭痛發(fā)作、局限性頭痛、短暫性腦缺血發(fā)作、耳鳴、單純的精神癥狀、單一或多發(fā)性顱神經(jīng)損害等（14） Bousser MG, Ferro JM.C

55、erebral venous thrombosis: an update. Lancet Neurol. 2007 ;6(2):162-170.2022/9/14219影像學(xué)診斷CT、CTV（增強(qiáng)）MRI、MRV（增強(qiáng)）DSA（動(dòng)態(tài)觀察）金指標(biāo)?TCD2022/9/14220影像學(xué)診斷：CT 腦CT為神經(jīng)科急診首選方法，雖有約25-30% CVST的CT表現(xiàn)正常，但可用于排除其他病變。直接征象 條索征、三角征(空delta征)間接征象 出血或出血性梗塞 SSST-腦半球表面 DCVT-基底節(jié)和雙側(cè)丘腦 腦室縮小（顱內(nèi)壓增高、腦水腫）2022/9/14221條索征條索征條索狀征指栓塞的靜脈增強(qiáng)前

56、所見，CT平掃見于皮層靜脈、直竇及Galen靜脈等部位高密度。三角征（征）指增強(qiáng)后上矢狀竇后角可見一空的三角形影，陽(yáng)性率為70 % CT平掃，上矢狀竇呈高密度。直接征象影像學(xué)診斷：CT2022/9/14222靜脈竇血栓伴腦出血2022/9/14223在MR上血栓信號(hào)因時(shí)間不同而異：發(fā)病后15 d , 正常血管流空現(xiàn)象消失,T1 等信號(hào),T2 低信號(hào); 發(fā)病615 d ,T1、T2 均為高信號(hào); 16 d3 個(gè)月,T1、T2 信號(hào)減弱,流空信號(hào)逐漸增強(qiáng); 持續(xù)閉塞表現(xiàn)為發(fā)病4個(gè)月后,有些病人仍可見持續(xù)的管腔內(nèi)等信號(hào),無(wú)正常流空信號(hào)。 影像學(xué)診斷：MRI2022/9/14224急性雙側(cè)橫竇血栓形成

57、2022/9/14225靜脈竇血栓伴腦出血2022/9/14226單純使用MR診斷有一定的限制，因?yàn)樵诩毙匝ǖ某缙冢捎谘鱾污E的影響可導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果，在T1和T2加權(quán)像上不能顯示出高信號(hào)改變。在發(fā)病后的3-5天，靜脈中的血栓在T1上呈等信號(hào)、在T2上呈低信號(hào)，有時(shí)也不易與正常靜脈鑒別；MRV可很好地顯示腦靜脈竇和靜脈，但單純使用MRV不能區(qū)別是靜脈血栓還是腦靜脈發(fā)育不良，特別是一側(cè)橫竇和乙狀竇發(fā)育不良很常見。因此用腦MR檢測(cè)到靜脈竇或靜脈中的血栓，同時(shí)腦MRV發(fā)現(xiàn)相同部位靜脈竇或靜脈的閉塞或狹窄，二者結(jié)合使用被認(rèn)為是目前診斷CVST的金標(biāo)準(zhǔn)。 影像學(xué)診斷：MRI2022/9/14227

58、Subacute thrombus of the superior sagittal sinus. (a, b) Axial T1-weighted (a) and axial T2-weighted (b) MR images show an area of abnormal increased signal intensity in the superior sagittal sinus (arrow). (c) Sagittal source image from contrast-enhanced MR venography shows filling defects (arrows)

59、 due to a thrombus.影像學(xué)診斷：MRIA B C2022/9/14228T2*加權(quán)梯度回波（T2*-weighted gradient-echo，T2*GE）對(duì)CVST有更高的診斷價(jià)值，特別是單純皮層靜脈血栓。在磁敏感效應(yīng)的作用下，血栓在T2上呈現(xiàn)低信號(hào)，與顱內(nèi)出血的信號(hào)相似.Boukobza M, et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2009;30(2):344-348.影像學(xué)診斷：MRI2022/9/14229影像學(xué)診斷：DSA用于不能做MRI和MRV或診斷不清的病人，特別是孤立的皮層靜脈血栓形成的病人最佳征象-靜脈或靜脈竇部分/完全充盈缺損優(yōu)點(diǎn)：

60、動(dòng)態(tài)觀察血管內(nèi)血栓形成的變化，為臨床治療，尤其是介入治療提供客觀依據(jù)2022/9/14230典型的征象：1 部分或全部腦靜脈/竇充盈缺損2 靜脈期見皮層靜脈顯示差或突然截?cái)?，或一小的無(wú)血管區(qū)由擴(kuò)張的螺旋狀側(cè)枝包繞，提示腦皮層靜脈血栓形成3 排空延遲：DSA顯示腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間（從頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段顯影開始，至靜脈側(cè)竇顯影消失）均明顯延長(zhǎng)至11秒以上，最長(zhǎng)達(dá)20余秒影像學(xué)診斷：DSA2022/9/14232CVST病人的D二聚體水平變化范圍很大，并且沒有特異性。但在發(fā)病早期大多數(shù)病人D二聚體水平升高，故D二聚體水平不高的患者患CVST的可能性不大，但不能除外患CVST。最近的一項(xiàng)對(duì)26例CVST患者