外科學(xué)教學(xué)課件：泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病癥狀學(xué)

1、 泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病癥狀學(xué)癥狀學(xué)：就是指泌尿、男生殖系統(tǒng)疾 病所表現(xiàn)出的臨床癥狀。與排尿或尿液有關(guān)的癥狀一 尿道分泌物 二 疼 痛 三 腫 塊 四 男性性功能障礙 1/2歸納起來共有四個半癥狀：-（一）與排尿有關(guān)的癥狀 與排尿有 關(guān)的癥狀 尿失禁、遺尿等 尿頻 尿急 尿痛 排尿困難 尿流中斷 尿潴留 1.尿頻(frequency) 與糖尿病、尿崩癥等的多尿有別，它排尿次數(shù)增加，但每次尿量并不減少，甚至增多。 也可見于生理性的多飲水或食用了利尿食物或藥物。精神因素也可引起尿頻。 正常成人一般白天排尿5-6次，夜間0-1次。 指排尿次數(shù)增多而每次尿量減少。尿頻的原因1、膀胱炎性水腫或順應(yīng)性降

2、低引起膀胱容量減少 膀胱結(jié)石、 腫瘤、 炎癥等。2、膀胱排空障礙導(dǎo)致殘余尿增加使膀胱有效容量減少 前列腺增生前列腺增生最常見的早期癥狀是尿頻，以夜尿更明顯。 有尿意即迫不及待地要排出而難以自控，尿量少。2.尿急(urgency) 見于嚴重的急性炎癥、膀胱容量過小等時，常與尿頻同時存在。膀胱過度活動癥以尿急為特征，伴有尿頻和夜尿，可伴有或不伴有急迫性尿失禁的一類癥候群。可見于 膀胱出口梗阻、神經(jīng)源性膀胱及泌尿生殖系感染等疾病。3.尿痛（dysuria） 指病人排尿時感尿道疼痛。 多因膀胱、尿道或前列腺感染所致?？梢园l(fā)生在排尿初、排尿中、尿末或排尿后疼痛。 尿頻 尿急 尿痛 膀胱刺激征泌尿系炎癥

3、4.排尿困難(difficulty of urination) 前列腺增生 尿 道 狹 窄 腫 瘤 膀胱以下 尿路梗阻 排尿躊躇 尿線無力變細 排尿不盡感 排尿費力 滴瀝不盡 正常排尿過程：啟動迅速、尿線有力、一泄而空。排尿困難 5. 尿流中斷 排尿中突發(fā)尿流中斷伴疼痛，變換體位后又可繼續(xù)排尿，多由膀胱結(jié)石在頸部形成球形活瓣所致。 急性尿潴留 發(fā)病突然，膀胱充盈但排不出尿，病人非常痛苦，恥骨上可捫及充盈膀胱，用手按壓病人有尿意。慢性尿潴留 起病緩慢，歷時較長，膀胱明顯充盈，但病人毫無痛苦。嚴重時可出現(xiàn)尿液不自主的溢出，稱充盈性尿失禁。長期尿潴留可引起兩側(cè)輸尿管及腎積水，導(dǎo)致腎功能損害（尿毒癥）

4、。6.尿潴留(urinary retention)膀胱脹滿而尿不能排出 7.尿失禁 尿液失去控制而不自主地流出。真性尿失禁壓力性尿失禁急迫性尿失禁充盈性尿失禁 又稱完全性尿失禁，膀胱失去控制尿液的能力，尿液連續(xù)從膀胱中流出，膀胱空虛。 常見于尿道括約肌受損、神經(jīng)原性疾病。 當(dāng)腹壓增加時如咳嗽、大笑等時尿液不自主地流出。主要見于女性，因多次分娩或產(chǎn)傷致膀胱支持組織和盆底松弛所致。 嚴重尿頻、尿急時膀胱不受意識控制而發(fā)生排空。繼發(fā)于膀胱的嚴重感染。 又稱假性尿失禁，由于膀胱過度充盈引起尿不斷溢出。常見于慢性尿潴留。膀胱內(nèi)壓力超過尿道阻力，尿液持續(xù)或間斷溢出。壓力性尿失禁病因膀胱和尿道之間正常解剖關(guān)

5、系改變，使腹內(nèi)壓增加時傳導(dǎo)至膀胱的壓力高于尿道壓力。盆底肌肉松弛，多見于多產(chǎn)的老年婦女。根治性前列腺切除術(shù)后尿道外括約肌損傷的病人。遺尿指除正常自主性排尿以外，隨眠中無意識排尿。嬰幼兒為生理性。3歲以后除功能性外，可因后尿道瓣膜、神經(jīng)源性膀胱等病理性因素引起。（二）與尿液有關(guān)的癥狀（尿的異常） 1.血尿 2.膿尿 3.氣尿 6.少尿或無尿 4.乳糜尿 5.晶體尿 尿的異常注意：血尿程度與疾病嚴重性不成正比。也不是見到紅色尿液就是血尿，應(yīng)與色素尿（如酚紅、利福平、四環(huán)素類藥物等）、血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿（如誤輸異型血、嚴重擠壓傷后）等鑒別。另外痔出血或婦女月經(jīng)期可能污染尿液而出現(xiàn)血尿，此時尿分析

6、無臨床意義。 （1）根據(jù)尿中含血量多少分肉眼血尿和鏡下血尿:1.血尿(hematuria)肉眼血尿 肉眼就能見到尿液呈血色的尿。 只要1000ml尿液中有1ml血液肉眼就能觀察到。鏡下血尿 通過顯微鏡才能觀察到的血尿。一般認為離心尿RBC3個/Hp就有病理意義。 但若尿中經(jīng)常出現(xiàn)不到3個RBC（如1個），也有臨床意義，要進一步檢查。：尿中帶血，或有 血液隨尿排出。 初始尿 中段尿 終末尿 （2）根據(jù)血尿在排尿過程中出現(xiàn)階段的不同分：初始血尿 見于排尿起始段。提示病變在尿道或膀胱頸部。全程血尿 見于排尿全程。提示病變在膀胱或其以上部位。終末血尿 見于排尿終末段。提示病變在后尿道、膀胱三角區(qū)及頸部

7、。鏡下血尿則需尿三杯試驗一 次 排 尿 的 連 續(xù) 過 程第一杯最初10-15ml尿第二杯中間部分尿第三杯最后10ml尿尿道或膀胱頸病變部位：后尿道三角區(qū)頸部膀胱及膀胱以上（+）（+）（+）血尿性狀：對臨床病變部位的確定 有一定的指導(dǎo)意義。血尿顏色呈暗紅，多來自于腎、輸尿管的出血或尿液呈酸性。血尿顏色較鮮紅，多來自于膀胱的出血或尿液呈堿性。 出血較多時常伴有血凝塊腎、輸尿管的出血可因輸尿管的塑形而形成蚯蚓狀（或條索狀）血塊。膀胱出血時多為不規(guī)則血凝塊。血尿性狀血尿血尿伴有或無疼痛是區(qū)別惡性泌尿系統(tǒng)疾病的重要因素。 血尿伴疼痛大多與膀胱炎或尿石癥有關(guān)。 無痛性血尿除非是另有其他的證據(jù)，否則提示泌

8、尿系腫瘤。 血尿的程度與疾病的嚴重性并沒有肯定的相關(guān)性。 2.膿尿(pyuria) 離心尿每高倍視野白細胞或膿細胞超過5個以上為膿尿。提示有感染存在。3.氣尿(pneumaturia) 有氣體隨尿排出。提示泌尿道與腸道相通，或由產(chǎn)氣細菌感染所致。4.乳糜尿(chyluria) 尿液呈乳白色，含脂肪、蛋白質(zhì)、RBC及纖維蛋白等。靜置后分三層：上層脂肪層；中層乳糜塊；下層紅白細胞。用乙醚鑒別膿尿、結(jié)晶尿，多見于血絲蟲病。5.晶體尿(crystalluria) 正常尿液中有多種晶體物質(zhì)和非晶體物質(zhì)，呈過飽和狀態(tài)，在一些條件影響下如溫度、PH值等發(fā)生變化，尿液中的晶體物質(zhì)沉淀、結(jié)晶，形成晶體尿。6.磷

9、酸鹽尿 由于磷酸鹽在堿性尿中沉淀而形成。見于餐后或大量飲用牛奶以后，可間隙發(fā)生?；鞚崮?膿尿 晶體尿 磷酸鹽尿 乳糜尿尿量異常正常人每天尿量1000-2000ml。少尿每天尿量400ml，突然尿量減少可發(fā)生急性腎損傷。無尿每天尿量100ml，持續(xù)性無尿可能發(fā)生于器質(zhì)性腎損傷。多尿每天尿量達3000-5000ml，見于急性腎后性損傷的多尿期因腎濃縮功能減退及溶質(zhì)性利尿尿閉完全性無尿，見于孤立性腎結(jié)石引起的完全性上尿路梗阻?？稍谀I絞痛后突然發(fā)生。癥狀學(xué)：就是指泌尿、男生殖系統(tǒng)疾 病所表現(xiàn)出的臨床癥狀。 與排尿或尿液的癥狀一 尿道分泌物 二 疼 痛 三 腫 塊 四 男性性功能障礙 1/2歸納起來共有

10、四個半癥狀：- 尿道分泌物 二 三 疼 痛 四 腫 塊 血性常提示尿道腫瘤； 黃色粘稠膿性分泌物多系淋菌性尿道炎； 少量白色或無色稀薄分泌物多系非淋菌性尿道炎； 慢性前列腺炎患者常在清晨或大便后尿道口有少量粘稠分泌物。 泌尿、男生殖系統(tǒng)疾病疼痛性質(zhì)不定：可以是劇烈的絞痛，也可鈍痛不適，可陣發(fā)性發(fā)作，也可持續(xù)發(fā)生；常向腹部、會陰、腹股溝、腰骶部等處放射。常因為泌尿系的梗阻和感染所致。 是泌尿外科疾病重要的癥狀和體征之一； 可在腰、腹、會陰、陰囊等部位。 多因腫瘤、結(jié)核、炎癥、積液、損傷等引起。、性功能異常：如勃起功能障礙（ED）、早泄、血精等。疼痛一、腎區(qū)鈍痛 當(dāng)病患使腎包膜擴張可產(chǎn)生腎區(qū)疼痛，

11、疼痛區(qū)域主要在肋脊角。二、輸尿管痛 由結(jié)石或血塊堵塞輸尿管引起，多急性發(fā)作。腎絞痛 由腎盂連接處或輸尿管急性擴張引起的疼痛。為陣發(fā)性、劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐，可向腹部和會陰部放射。1、上段輸尿管痛 與腎疾病引起的疼痛部位類同。2、中段輸尿管痛 右側(cè)放射到有下腹，表現(xiàn)類似闌尾炎；左側(cè)放射到左下腹，表現(xiàn)如憩室炎。3、下段輸尿管痛 下段輸尿管疾病引起疼痛表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀，可向陰囊放射。三、膀胱痛 急性尿潴留所致膀胱過度擴張，疼痛發(fā)生于恥骨上區(qū)域四、前列腺痛 前列腺炎所致組織水腫和被膜牽張，可引起會陰、腰骶部疼痛。五、陰囊痛 睪丸扭轉(zhuǎn) 附睪炎性功能障礙勃起功能障礙 （ED）指持續(xù)性不能維持足夠陰莖勃

12、起完成滿意性生活。多為精神因素所致，也可由器質(zhì)性因素及藥物引起。早泄 指陰莖能勃起但不能控制射精而達到滿意的性生活。大多數(shù)因心理因素引起，也可能與陰莖感覺高度敏感及前列腺炎有關(guān)。血精 多見于前列腺炎及精囊炎。如長期血精需排除生殖道結(jié)核及前列腺腫瘤泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核概述泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核是全身結(jié)核的一部分，其中最主要是腎結(jié)核。腎結(jié)核大多起源于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于骨關(guān)節(jié)及消化道結(jié)核。腎結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性、進行性、破壞性病變。泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核往往在肺結(jié)核發(fā)生或愈合后3-10年或更長時間才出現(xiàn)癥狀。 泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核 血 液 腎臟 泌尿 生殖系統(tǒng) 泌尿、男生殖系結(jié)核是全身結(jié)核的一

13、部分。男生殖系結(jié)核也可直接經(jīng)血行播散發(fā)生。 肺結(jié)核或 骨、淋巴管或腸道結(jié)核 一、發(fā)病原理及病理 肺或其他部位結(jié)核結(jié)核桿菌入血腎結(jié)核輸尿管結(jié)核膀胱結(jié)核尿道結(jié)核男生殖系結(jié)核 （一）腎結(jié)核 結(jié)核桿菌雙側(cè)腎皮質(zhì)的腎小球周圍毛細血管叢中形成多發(fā)性的粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)病理腎結(jié)核腎皮質(zhì)血供豐富，抵抗力及修復(fù)能力均較強早期結(jié)核病灶逐漸吸收消失而自行愈合，臨床上不出現(xiàn)任何癥狀，也無影像學(xué)改變。雙側(cè)性。病灶不吸收，多個結(jié)核結(jié)節(jié)病灶融合成干酪性病灶。臨床腎結(jié)核到達腎髓質(zhì)，病變進行性發(fā)展，腎乳頭發(fā)生潰瘍、壞死，即到達腎盞、腎盂，帶有結(jié)核桿菌的干酪樣物即流入腎盂、輸尿管、膀胱，發(fā)生結(jié)核性腎盂腎炎，出現(xiàn)臨床癥狀。90%為單側(cè)

14、性。髓質(zhì)血流緩慢，循環(huán)差病人免疫狀況良好病人免疫能力低下 （二）輸尿管結(jié)核 病變是多發(fā)性的，表現(xiàn)為粘膜下層結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍、肉芽腫和纖維化。病變修復(fù)后使輸尿管增粗變厚，管壁僵硬，管腔內(nèi)節(jié)段性狹窄輸尿管、腎盂積水，加重腎功能損害“腎自截” : 少數(shù)病人輸尿管因結(jié)核病變致管腔完全閉塞，全腎廣泛鈣化，其間混有干酪樣物質(zhì)，含結(jié)核桿菌的尿不能流入膀胱，膀胱的繼發(fā)結(jié)核病變逐漸好轉(zhuǎn)和愈合，臨床癥狀消失，尿檢趨于正常. （三）膀胱結(jié)核 膀胱粘膜 充血水腫 結(jié)核結(jié) 節(jié)形成潰瘍 纖維組織 增生修復(fù) 疤痕 收縮 結(jié)核性 攣縮膀胱膀胱結(jié)核首先從病變側(cè)輸尿管口周圍開始沿膀胱三角區(qū)向其它方向發(fā)展，侵犯對側(cè)輸尿管口破壞輸尿管

15、末端活瓣樣作用引起對側(cè)輸尿管尿液返流。對側(cè)輸尿管開口處潰瘍愈合，疤痕形成，引起對側(cè)輸尿管口梗阻，致對側(cè)腎積水。因此：盡管結(jié)核病變是單側(cè)性的，但它的危害是雙側(cè)性，最終導(dǎo)致尿毒癥。 （四）尿道結(jié)核、男生殖系結(jié)核 主要由前列腺、精囊結(jié)核形成空洞破壞后尿道引起尿道結(jié)核。 少數(shù)由膀胱結(jié)核蔓延形成。 結(jié)核向生殖系蔓延引起前列腺、精囊結(jié)核 輸精管增粗、節(jié)段性改變附睪結(jié)核。 二、臨床表現(xiàn) 高發(fā)年齡：2040歲，男性多于女性，90%為單側(cè)性。 腎結(jié)核的癥狀通過膀胱表現(xiàn)出來; 體征通過生殖系統(tǒng)表現(xiàn)出來。 最早出現(xiàn)的癥狀。伴有尿急、尿痛。早期是由膿尿和酸性尿?qū)Π螂状碳に?，晚期因膀胱攣縮、容量減小，尿頻癥狀更重。

16、A 進行性尿頻： 主要是膀胱粘膜潰瘍出血所致。多表現(xiàn)為終末血尿或全程血尿終末加重。 B 血尿： 腎結(jié)核病人均有不同程度的膿尿。 C 膿尿: 對側(cè)嚴重腎積水，腰腹部可捫及腫塊，附睪結(jié)核可捫及腫塊。一般無明顯腰痛。少數(shù)伴腎周感染或輸尿管堵塞可出現(xiàn)腰部鈍痛或絞痛。 D 疼痛和腫塊 癥狀 體征 輔助檢查 1、長時間進行性加重的膀胱刺激癥狀，伴終末血尿，特別是抗生素治療無效，應(yīng)考慮到腎結(jié)核。2、身體其它系統(tǒng)有結(jié)核病變，尤其是男性生殖系統(tǒng)，不要僅滿足于此診斷。 3、尿分析和尿培養(yǎng) 4、 24小時尿沉淀物找抗酸桿菌 5、結(jié)核桿菌培養(yǎng)6、X線檢查 KUB IVP或逆行尿路造影7、B超8、CT和MRI9、膀胱鏡

17、檢 三、診斷 尿分析：呈酸性，較多白細胞、膿細胞，尿培養(yǎng)陰性可反證結(jié)核可能性大，應(yīng)進一步檢查。24小時尿沉淀物找抗酸桿菌，連查三次，陽性進一步支持診斷，不能作為確診依據(jù)，因為包皮垢桿菌、枯草桿菌抗酸染色也是陽性。結(jié)核桿菌培養(yǎng)：1、培養(yǎng)條件要求高；2、等待時間長（4-8周）。但陽性率高達80-90%，準確可靠。KUB：對腎結(jié)核診斷價值小，只能見鈣化影。排泄性尿路造影（IVU）或逆行尿路造影：可了解雙側(cè)腎功能情況，病變程度和范圍，早期表現(xiàn)為：腎盞邊緣不規(guī)則，如蟲蝕樣改變，繼而腎盞失去杯形，形成空洞。如全腎廣泛破壞，腎功喪失，IVU上腎盂、腎盞不顯影，表現(xiàn)為“腎無功能。”輸尿管因結(jié)核病變而呈僵直、狹

18、窄。腎結(jié)核診斷不可缺少的檢查X線檢查B超：簡單易行，可初步了解病變部位，有無并發(fā)癥。CT、MRI：不能診斷早期腎結(jié)核。對晚期無功能腎臟優(yōu)于IVU，可清楚顯示擴大的腎盞、腎盂、空洞、鈣化等。MRI水成像可了解對側(cè)尿路梗阻情況。膀胱鏡檢：是對膀胱粘膜病變最直觀的檢查方法。可見結(jié)核結(jié)節(jié)和大小不一的潰瘍，并可取活檢確診。但有嚴重膀胱刺激癥狀和膀胱攣縮容量小于50ML者不能行此檢查。腎結(jié)核血尿的鑒別診斷腎結(jié)核血尿常在膀胱刺激癥狀存在一段時間后出現(xiàn)，以終末血尿多見，最重要的是尿中可以找見抗酸桿菌活尿結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性；泌尿系腫瘤引起的血尿常為無痛性全程肉眼血尿腎輸尿管結(jié)石引起的血尿常伴有腎絞痛；膀胱結(jié)石

19、引起的血尿排尿時有尿線突然中斷，并伴有尿道內(nèi)劇烈疼痛；非特異性膀胱炎的血尿主要在急性階段出現(xiàn)，常于膀胱刺激癥狀同時發(fā)生。 四、治 療 異煙肼：300mg/天，利福平600mg/天，吡嗪酰胺1g/天，頓服。吡嗪酰胺用藥2個月后改為乙胺丁醇1g/天。 （一）、藥物治療 在腎結(jié)核的治療中占有非常的重要的地位 服藥期間隨訪肝功，用藥6-9個月多可治愈。 使一些早期的腎結(jié)核病變獲得治愈 使不少患者免去手術(shù)治療或縮小手術(shù)范圍 是腎結(jié)核手術(shù)治療的基礎(chǔ)，只有腎嚴重破壞或泌尿系有嚴重并發(fā)癥時，才需要手術(shù)。 首選 新三聯(lián)： 腎結(jié)核的藥物治療適用于早期腎結(jié)核。治療原則為：早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程。治療中每月檢查尿常規(guī)，連續(xù)半年未找到結(jié)核菌可認為穩(wěn)定陰轉(zhuǎn)；5年不