院感防控警鐘長(zhǎng)鳴

1、院感防控警鐘長(zhǎng)鳴揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院ICU殷傳慧概 念醫(yī)院感染指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開(kāi)始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。醫(yī)院感染暴發(fā)：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。姓名感染部位感染日期病原體302李鴻模尿路感染10月12日白色念珠菌307朱志祥尿路感染10月11日白色念珠菌

2、305石小平尿路感染9月25日大腸埃希菌308李紅網(wǎng)尿路感染10月13日糞場(chǎng)球菌302李鴻模尿路感染9月13日光滑念珠菌317龍肇尿路感染10月2日光滑念珠菌317龍肇尿路感染9月12日葡萄牙念珠菌317龍肇尿路感染9月3日奇異變形桿菌317龍肇尿路感染9月25日熱帶念珠菌301高國(guó)慶切口分泌物9月26日鼻臭克雷伯菌303葛善定下呼吸道9月27日白色念珠菌302田茂芳下呼吸道9月2日鮑曼不動(dòng)桿菌306于萬(wàn)松下呼吸道10月15日鮑曼不動(dòng)桿菌304騰學(xué)保下呼吸道9月28日大腸埃希菌302李鴻模下呼吸道10月2日光滑念珠菌303南林皆下呼吸道10月13日普通變形桿菌317龍肇下呼吸道9月28日嗜麥芽

3、窄食單胞菌301高國(guó)慶下呼吸道9月15日銅綠假單胞菌307朱志祥下呼吸道10月3日銅綠假單胞菌308李紅網(wǎng)下呼吸道10月9日銅綠假單胞菌317龍肇下呼吸道10月12日銅綠假單胞菌我院ICU2011年9-10月感染現(xiàn)狀院內(nèi)感染的主要類(lèi)型泌尿道40%外科傷口25%肺炎25%菌血癥10%ICU醫(yī)院感染的病原菌革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽(yáng)性需氧菌和厭氧菌，真菌，病毒等。最常見(jiàn)的：金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，銅綠假單胞菌，鮑曼不動(dòng)桿菌，白色念珠菌，光滑假絲酵母菊及曲霉菌。ICU醫(yī)院感染的傳播醫(yī)院感染的傳播途徑 接觸傳播：間接，直接，飛沫 空氣傳播 水和食物傳播 醫(yī)源性傳播- 生物媒介傳播導(dǎo)管相關(guān)性血流感染呼

4、吸機(jī)相關(guān)性肺炎尿路感染ICU醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)2022/9/25導(dǎo)管相關(guān)血流感染CLA-BSI2022/9/25發(fā)病機(jī)制穿刺部位的皮膚細(xì)菌移行至皮下導(dǎo)管導(dǎo)管接口部污染經(jīng)血行污染導(dǎo)管端口輸液污染2022/9/25血管相關(guān)性感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（中華醫(yī)院感染管理學(xué)會(huì)）初步診斷（符合下列情形之一者） 1.靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌散 性紅斑（蜂窩組織炎的表現(xiàn)） 2.延導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅 斑(除外理化因素所致) 3.發(fā)燒38，無(wú)其他原因解釋確定診斷 管尖培養(yǎng)或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物2022/9/25預(yù)防CR-BSI留置導(dǎo)管術(shù)時(shí)采用大手術(shù)鋪巾洗必泰皮膚消毒盡量使用鎖骨下靜脈

5、部位穿刺嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則每天評(píng)估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管抗菌導(dǎo)管插管后的護(hù)理更換給藥裝置對(duì)于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時(shí)內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置，但至少每周更換一次。關(guān)于間斷給藥裝置的更換，尚無(wú)推薦意見(jiàn)。關(guān)于更換給藥針的時(shí)間間隔，尚無(wú)推薦意見(jiàn)。輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)在開(kāi)始輸注24小時(shí)內(nèi)更換輸液管。輸注丙泊酚的患者，根據(jù)廠家建議，應(yīng)在6或12小時(shí)更換輸液瓶時(shí)更換輸液管。2022/9/25呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP2022/9/25cissy20VAP定義NNIS對(duì)VAP的定義進(jìn)行了嚴(yán)格的限定，即病人必須是經(jīng)氣管切開(kāi)或氣管插管接受支持或控制呼吸啟動(dòng)呼吸機(jī)24h后發(fā)生的感染性肺

6、炎，包括撤停呼吸機(jī)和拔除人工氣道導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。最初4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，5天者為晚發(fā)性VAP。2022/9/25醫(yī)院內(nèi)肺炎病原早期中期晚期1 3 5 10 15 20鏈球菌流感桿菌金葡菌 MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)2022/9/2522發(fā)病機(jī)制與危險(xiǎn)因素口咽和胃腔細(xì)菌吸入氣溶膠吸入直接接種與交叉污染血道播撒2022/9/25cissy23預(yù)防醫(yī)院內(nèi)肺炎的有效方法降低口咽部和上消化道定植經(jīng)?？谇恍l(wèi)生選擇性消化道脫污染(SDD)通氣時(shí)間較長(zhǎng)的病人避免鼻腔插管防止口咽部分泌物吸入半臥位經(jīng)常校正鼻飼管位置，調(diào)整進(jìn)食速度和量以避免反流使用超過(guò)幽

7、門(mén)的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管使用ETT管，能進(jìn)行聲門(mén)下吸引保護(hù)胃粘膜的特性盡可能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用硫糖鋁，胃粘膜保護(hù)劑治療休克和低氧血癥減少外源性污染合適的手衛(wèi)生氣管腔內(nèi)吸引時(shí)保持遠(yuǎn)端無(wú)菌密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)使用濕鼻替代加熱的濕化器減少回路管道的更換頻率2022/9/25美國(guó)目前推行的預(yù)防VAP床頭抬高至少30度每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評(píng)價(jià)是否可以撤機(jī)盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物口腔護(hù)理：用洗必泰沖洗每26小時(shí)深靜脈血栓預(yù)防插管氣囊上方分泌物的吸引2022/9/25cissy25使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，有利于積存于聲門(mén)下氣囊上方分泌物的引流氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除VA

8、P預(yù)防措施方面新的證據(jù)與進(jìn)展2022/9/25導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染CR-UTI2022/9/25 病原體革蘭陰性桿菌80，半數(shù)為大腸桿菌，其余病原菌為變形桿菌、沙雷桿菌、腸桿菌屬、銅綠假單胞菌及克雷伯桿菌等革蘭陽(yáng)性球菌20，以腸球菌、D組非腸鏈球菌和葡萄球菌多見(jiàn)白色念珠菌、熱帶念珠菌等真菌比例明顯增加2022/9/25發(fā)病機(jī)制細(xì)菌入侵：污染導(dǎo)尿管或尿道外口細(xì)菌種植于膀胱；沿導(dǎo)尿管內(nèi)腔上行而感染膀胱；導(dǎo)尿管與尿道粘膜間細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖并上行感染膀胱留置導(dǎo)尿或尿道器械操作引起粘膜損傷，破壞泌尿道粘膜的自然防御屏障導(dǎo)尿管表面細(xì)菌定植、大量繁殖并分泌胞外多糖可形成細(xì)菌生物膜2022/9/25預(yù)防與控制方法（

9、1）感控教育：只有了解正確的無(wú)菌插管和維護(hù)技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員、病人家屬，才能觸摸導(dǎo)管或其他有關(guān)操作；定期對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行插管技術(shù)和并發(fā)癥的宣教插管選用：只有在必須時(shí)才使用插管，并盡早拔除。不能因?yàn)椴∪俗o(hù)理上的方便就采用；對(duì)某些病人可采用其他引流尿液的方法，如陰莖套引流法、恥骨上插管或間斷性插管洗手：進(jìn)行導(dǎo)尿管或附件的一切操作前后，均必須洗手2022/9/25預(yù)防與控制方法（2）導(dǎo)管插入：插管時(shí)必須嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)；戴無(wú)菌手套、手術(shù)布單，仔細(xì)消毒尿道口，一次性使用的無(wú)菌潤(rùn)滑油；盡可能采用小口徑而引流良好的導(dǎo)管，以減少尿道損傷；正確固定導(dǎo)管，避免滑動(dòng)或牽拉閉式引流：必須采用無(wú)菌、連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)；

10、導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開(kāi)；如閉式引流系統(tǒng)遭受破壞，應(yīng)重新更換2022/9/25預(yù)防與控制方法（3）沖洗：盡量避免膀胱沖洗，除非為防止或解除血凝塊或粘膜阻塞（前列腺或膀胱手術(shù)后）。不要使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗，此舉不能有效減少尿路感染發(fā)生率，反而促成耐藥菌株產(chǎn)生標(biāo)本采集：采取小量新鮮尿標(biāo)本作檢查時(shí)，可在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無(wú)菌空針抽取尿液，接口要用消毒劑清洗。大量尿液送檢則以無(wú)菌方法從集尿袋獲取2022/9/25預(yù)防與控制方法（4）尿流：應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流，除非為了采集標(biāo)本；任何時(shí)候均應(yīng)保持集尿袋低于膀胱水平護(hù)理：每天用溫水清洗兩次尿道口換管：留置導(dǎo)尿管不要定期更換細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)：尚無(wú)

11、研究證明定期對(duì)尿液作微生物監(jiān)測(cè)可減少醫(yī)院感染發(fā)生2022/9/25多重耐藥菌感染MDROs讓我們頭痛的多重耐藥菌有哪些？耐甲氧西林金葡菌(MRSA)耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)非發(fā)酵菌：銅綠、鮑曼、嗜麥芽產(chǎn)超廣譜B內(nèi)酰胺酶(ESBL)菌：肺克、大腸艱難梭菌(CD)真菌：念珠菌、曲霉菌2022/9/2535哪些病原體感染需要隔離？耐藥菌MRSA，不動(dòng)桿菌艱難梭菌，VREESBL？銅綠假單胞菌？傳染病TB，SARS，諾如病毒HIV？HBV？耐藥菌危害嚴(yán)重，我國(guó)必須制訂政策，進(jìn)行嚴(yán)格隔離！耐藥菌隔離的警告標(biāo)識(shí)2022/9/25cissy362022/9/252022/9/25美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助

12、服務(wù)中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分醫(yī)院感染診療費(fèi)2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類(lèi)情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用，2009年還將增加項(xiàng)目Object left in surgery,手術(shù)留下異物Air embolism,空氣栓塞Blood incompatibility,配血不合Catheter-associated urinary tract infections,插管相關(guān)尿路感染Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥瘡Vascular catheter-associat

13、ed infections,血管插管相關(guān)感染Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手術(shù)部位感染冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的縱隔炎Hospital-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響手衛(wèi)

14、生拯救生命：從清潔雙手做起無(wú)生命的環(huán)境是病原體的儲(chǔ)存庫(kù)！ inanimate environment is a reservoir of pathogens尤其是手頻繁接觸的地方衛(wèi)生洗手指征接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；直接接觸病人前后，接觸不同病人之間；穿脫隔離衣前后；戴手套前、脫手套后進(jìn)行衛(wèi)生洗手（戴手套不能替代洗手）；進(jìn)行無(wú)菌操作前后，處理清潔、無(wú)菌物品之前，處理污染物品之后；處理藥物及配餐前；手有可見(jiàn)的污染物或者被病人的血液、體液等蛋白性物質(zhì)污染后。衛(wèi)生手消毒指征檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房等

15、重點(diǎn)部門(mén)前后；需雙手保持較長(zhǎng)時(shí)間抗菌活性時(shí)；為不同病人進(jìn)行診療之間；從同一病人污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)；手部無(wú)明顯污染物時(shí)。接觸被傳染性致病微生物污染的物品后；雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后。衛(wèi)生手消毒W(wǎng)HO推薦酒精類(lèi)手消毒劑如手部無(wú)可見(jiàn)的臟物及上述洗手指征時(shí)，應(yīng)使用含酒精手消毒劑進(jìn)行常規(guī)手部消毒。如不可得到，則使用肥皂和水洗手。優(yōu) 點(diǎn)比洗手有更高的依從性比洗手更有效：快速、廣譜、出色的殺菌活性，無(wú)耐藥性比洗手對(duì)手部皮膚傷害少比洗手浪費(fèi)少所用時(shí)間少，作用快不需要水和毛巾酒精類(lèi)手消毒液是衛(wèi)生保健的標(biāo)準(zhǔn)合格了嗎？實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)用1ml洗手液洗手或乙醇類(lèi)擦手液比使用3ml的產(chǎn)品降低的對(duì)數(shù)值要低。不管哪種洗手液，必須洗手30秒才能徹底從手上去除微生物。使用酒精性揉搓液應(yīng)該反復(fù)揉搓到酒精揮發(fā)完全。如果揉搓