院感防控警鐘長(zhǎng)鳴

1、院感防控警鐘長(zhǎng)鳴揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院ICU殷傳慧概 念醫(yī)院感染指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。醫(yī)院感染暴發(fā)：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。姓名感染部位感染日期病原體302李鴻模尿路感染10月12日白色念珠菌307朱志祥尿路感染10月11日白色念珠菌

2、305石小平尿路感染9月25日大腸埃希菌308李紅網(wǎng)尿路感染10月13日糞場(chǎng)球菌302李鴻模尿路感染9月13日光滑念珠菌317龍肇尿路感染10月2日光滑念珠菌317龍肇尿路感染9月12日葡萄牙念珠菌317龍肇尿路感染9月3日奇異變形桿菌317龍肇尿路感染9月25日熱帶念珠菌301高國(guó)慶切口分泌物9月26日鼻臭克雷伯菌303葛善定下呼吸道9月27日白色念珠菌302田茂芳下呼吸道9月2日鮑曼不動(dòng)桿菌306于萬松下呼吸道10月15日鮑曼不動(dòng)桿菌304騰學(xué)保下呼吸道9月28日大腸埃希菌302李鴻模下呼吸道10月2日光滑念珠菌303南林皆下呼吸道10月13日普通變形桿菌317龍肇下呼吸道9月28日嗜麥芽

3、窄食單胞菌301高國(guó)慶下呼吸道9月15日銅綠假單胞菌307朱志祥下呼吸道10月3日銅綠假單胞菌308李紅網(wǎng)下呼吸道10月9日銅綠假單胞菌317龍肇下呼吸道10月12日銅綠假單胞菌我院ICU2011年9-10月感染現(xiàn)狀院內(nèi)感染的主要類型泌尿道40%外科傷口25%肺炎25%菌血癥10%ICU醫(yī)院感染的病原菌革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性需氧菌和厭氧菌，真菌，病毒等。最常見的：金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，銅綠假單胞菌，鮑曼不動(dòng)桿菌，白色念珠菌，光滑假絲酵母菊及曲霉菌。ICU醫(yī)院感染的傳播醫(yī)院感染的傳播途徑 接觸傳播：間接，直接，飛沫 空氣傳播 水和食物傳播 醫(yī)源性傳播- 生物媒介傳播導(dǎo)管相關(guān)性血流感染呼

4、吸機(jī)相關(guān)性肺炎尿路感染ICU醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)2022/9/25導(dǎo)管相關(guān)血流感染CLA-BSI2022/9/25發(fā)病機(jī)制穿刺部位的皮膚細(xì)菌移行至皮下導(dǎo)管導(dǎo)管接口部污染經(jīng)血行污染導(dǎo)管端口輸液污染2022/9/25血管相關(guān)性感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（中華醫(yī)院感染管理學(xué)會(huì)）初步診斷（符合下列情形之一者） 1.靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌散 性紅斑（蜂窩組織炎的表現(xiàn)） 2.延導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅 斑(除外理化因素所致) 3.發(fā)燒38，無其他原因解釋確定診斷 管尖培養(yǎng)或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物2022/9/25預(yù)防CR-BSI留置導(dǎo)管術(shù)時(shí)采用大手術(shù)鋪巾洗必泰皮膚消毒盡量使用鎖骨下靜脈

5、部位穿刺嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則每天評(píng)估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管抗菌導(dǎo)管插管后的護(hù)理更換給藥裝置對(duì)于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時(shí)內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置，但至少每周更換一次。關(guān)于間斷給藥裝置的更換，尚無推薦意見。關(guān)于更換給藥針的時(shí)間間隔，尚無推薦意見。輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)在開始輸注24小時(shí)內(nèi)更換輸液管。輸注丙泊酚的患者，根據(jù)廠家建議，應(yīng)在6或12小時(shí)更換輸液瓶時(shí)更換輸液管。2022/9/25呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP2022/9/25cissy20VAP定義NNIS對(duì)VAP的定義進(jìn)行了嚴(yán)格的限定，即病人必須是經(jīng)氣管切開或氣管插管接受支持或控制呼吸啟動(dòng)呼吸機(jī)24h后發(fā)生的感染性肺

6、炎，包括撤停呼吸機(jī)和拔除人工氣道導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。最初4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，5天者為晚發(fā)性VAP。2022/9/25醫(yī)院內(nèi)肺炎病原早期中期晚期1 3 5 10 15 20鏈球菌流感桿菌金葡菌 MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)2022/9/2522發(fā)病機(jī)制與危險(xiǎn)因素口咽和胃腔細(xì)菌吸入氣溶膠吸入直接接種與交叉污染血道播撒2022/9/25cissy23預(yù)防醫(yī)院內(nèi)肺炎的有效方法降低口咽部和上消化道定植經(jīng)?？谇恍l(wèi)生選擇性消化道脫污染(SDD)通氣時(shí)間較長(zhǎng)的病人避免鼻腔插管防止口咽部分泌物吸入半臥位經(jīng)常校正鼻飼管位置，調(diào)整進(jìn)食速度和量以避免反流使用超過幽

7、門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管使用ETT管，能進(jìn)行聲門下吸引保護(hù)胃粘膜的特性盡可能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用硫糖鋁，胃粘膜保護(hù)劑治療休克和低氧血癥減少外源性污染合適的手衛(wèi)生氣管腔內(nèi)吸引時(shí)保持遠(yuǎn)端無菌密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)使用濕鼻替代加熱的濕化器減少回路管道的更換頻率2022/9/25美國(guó)目前推行的預(yù)防VAP床頭抬高至少30度每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評(píng)價(jià)是否可以撤機(jī)盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物口腔護(hù)理：用洗必泰沖洗每26小時(shí)深靜脈血栓預(yù)防插管氣囊上方分泌物的吸引2022/9/25cissy25使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，有利于積存于聲門下氣囊上方分泌物的引流氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除VA

8、P預(yù)防措施方面新的證據(jù)與進(jìn)展2022/9/25導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染CR-UTI2022/9/25 病原體革蘭陰性桿菌80，半數(shù)為大腸桿菌，其余病原菌為變形桿菌、沙雷桿菌、腸桿菌屬、銅綠假單胞菌及克雷伯桿菌等革蘭陽性球菌20，以腸球菌、D組非腸鏈球菌和葡萄球菌多見白色念珠菌、熱帶念珠菌等真菌比例明顯增加2022/9/25發(fā)病機(jī)制細(xì)菌入侵：污染導(dǎo)尿管或尿道外口細(xì)菌種植于膀胱；沿導(dǎo)尿管內(nèi)腔上行而感染膀胱；導(dǎo)尿管與尿道粘膜間細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖并上行感染膀胱留置導(dǎo)尿或尿道器械操作引起粘膜損傷，破壞泌尿道粘膜的自然防御屏障導(dǎo)尿管表面細(xì)菌定植、大量繁殖并分泌胞外多糖可形成細(xì)菌生物膜2022/9/25預(yù)防與控制方法（

9、1）感控教育：只有了解正確的無菌插管和維護(hù)技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員、病人家屬，才能觸摸導(dǎo)管或其他有關(guān)操作；定期對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行插管技術(shù)和并發(fā)癥的宣教插管選用：只有在必須時(shí)才使用插管，并盡早拔除。不能因?yàn)椴∪俗o(hù)理上的方便就采用；對(duì)某些病人可采用其他引流尿液的方法，如陰莖套引流法、恥骨上插管或間斷性插管洗手：進(jìn)行導(dǎo)尿管或附件的一切操作前后，均必須洗手2022/9/25預(yù)防與控制方法（2）導(dǎo)管插入：插管時(shí)必須嚴(yán)格無菌操作技術(shù)；戴無菌手套、手術(shù)布單，仔細(xì)消毒尿道口，一次性使用的無菌潤(rùn)滑油；盡可能采用小口徑而引流良好的導(dǎo)管，以減少尿道損傷；正確固定導(dǎo)管，避免滑動(dòng)或牽拉閉式引流：必須采用無菌、連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)；

10、導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開；如閉式引流系統(tǒng)遭受破壞，應(yīng)重新更換2022/9/25預(yù)防與控制方法（3）沖洗：盡量避免膀胱沖洗，除非為防止或解除血凝塊或粘膜阻塞（前列腺或膀胱手術(shù)后）。不要使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗，此舉不能有效減少尿路感染發(fā)生率，反而促成耐藥菌株產(chǎn)生標(biāo)本采集：采取小量新鮮尿標(biāo)本作檢查時(shí)，可在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無菌空針抽取尿液，接口要用消毒劑清洗。大量尿液送檢則以無菌方法從集尿袋獲取2022/9/25預(yù)防與控制方法（4）尿流：應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流，除非為了采集標(biāo)本；任何時(shí)候均應(yīng)保持集尿袋低于膀胱水平護(hù)理：每天用溫水清洗兩次尿道口換管：留置導(dǎo)尿管不要定期更換細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)：尚無

11、研究證明定期對(duì)尿液作微生物監(jiān)測(cè)可減少醫(yī)院感染發(fā)生2022/9/25多重耐藥菌感染MDROs讓我們頭痛的多重耐藥菌有哪些？耐甲氧西林金葡菌(MRSA)耐萬古霉素腸球菌(VRE)非發(fā)酵菌：銅綠、鮑曼、嗜麥芽產(chǎn)超廣譜B內(nèi)酰胺酶(ESBL)菌：肺克、大腸艱難梭菌(CD)真菌：念珠菌、曲霉菌2022/9/2535哪些病原體感染需要隔離？耐藥菌MRSA，不動(dòng)桿菌艱難梭菌，VREESBL？銅綠假單胞菌？傳染病TB，SARS，諾如病毒HIV？HBV？耐藥菌危害嚴(yán)重，我國(guó)必須制訂政策，進(jìn)行嚴(yán)格隔離！耐藥菌隔離的警告標(biāo)識(shí)2022/9/25cissy362022/9/252022/9/25美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助

12、服務(wù)中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分醫(yī)院感染診療費(fèi)2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用，2009年還將增加項(xiàng)目Object left in surgery,手術(shù)留下異物Air embolism,空氣栓塞Blood incompatibility,配血不合Catheter-associated urinary tract infections,插管相關(guān)尿路感染Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥瘡Vascular catheter-associat

13、ed infections,血管插管相關(guān)感染Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手術(shù)部位感染冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的縱隔炎Hospital-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響手衛(wèi)

14、生拯救生命：從清潔雙手做起無生命的環(huán)境是病原體的儲(chǔ)存庫！ inanimate environment is a reservoir of pathogens尤其是手頻繁接觸的地方衛(wèi)生洗手指征接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；直接接觸病人前后，接觸不同病人之間；穿脫隔離衣前后；戴手套前、脫手套后進(jìn)行衛(wèi)生洗手（戴手套不能替代洗手）；進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；處理藥物及配餐前；手有可見的污染物或者被病人的血液、體液等蛋白性物質(zhì)污染后。衛(wèi)生手消毒指征檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房等

15、重點(diǎn)部門前后；需雙手保持較長(zhǎng)時(shí)間抗菌活性時(shí)；為不同病人進(jìn)行診療之間；從同一病人污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)；手部無明顯污染物時(shí)。接觸被傳染性致病微生物污染的物品后；雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后。衛(wèi)生手消毒W(wǎng)HO推薦酒精類手消毒劑如手部無可見的臟物及上述洗手指征時(shí)，應(yīng)使用含酒精手消毒劑進(jìn)行常規(guī)手部消毒。如不可得到，則使用肥皂和水洗手。優(yōu) 點(diǎn)比洗手有更高的依從性比洗手更有效：快速、廣譜、出色的殺菌活性，無耐藥性比洗手對(duì)手部皮膚傷害少比洗手浪費(fèi)少所用時(shí)間少，作用快不需要水和毛巾酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標(biāo)準(zhǔn)合格了嗎？實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)用1ml洗手液洗手或乙醇類擦手液比使用3ml的產(chǎn)品降低的對(duì)數(shù)值要低。不管哪種洗手液，必須洗手30秒才能徹底從手上去除微生物。使用酒精性揉搓液應(yīng)該反復(fù)揉搓到酒精揮發(fā)完全。如果揉搓