CT導(dǎo)引下肺穿刺活檢術(shù)

1、CT導(dǎo)引下肺穿刺活檢術(shù)王永杰 黃晗 何雪松 王鋒 李偉CT導(dǎo)引下肺穿刺活檢術(shù)是眾多微創(chuàng)檢查方法的一種，是肺內(nèi)周圍性結(jié)節(jié)及腫塊定性診斷的重要方法。 前言：術(shù)前準(zhǔn)備：1.行出、凝血時(shí)間的測(cè)定2.向患者講明操作過程、注意事項(xiàng)、可能的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及處理原則3.請(qǐng)患者及家屬簽署知情同意書穿刺設(shè)備1.SIENMENS AS40 CT機(jī)2.組合分體式彈射切割肺穿刺活檢針3.其他輔助材料胸穿包一個(gè)常備藥品：利多卡因一支（5ml/支） 立止血一支，備用搶救藥品及氧氣袋等必備物品定位方法：1.根據(jù)最近的CT圖像上的病灶，確定穿刺體位，并使計(jì)劃穿刺的胸壁向上，以利于操作。2.常規(guī)CT掃描后，選擇病灶最大層面作為穿刺層

2、面，但要避開肋骨、避開葉間胸膜及肺內(nèi)重要血管和支氣管。并將掃描床鎖定。測(cè)量病灶邊緣距胸壁皮膚的垂直距離，垂足作為穿刺點(diǎn)，再測(cè)量穿刺點(diǎn)到身體中線的距離及沿穿刺方向的穿刺點(diǎn)到胸膜的距離。3.將CT機(jī)掃描架上的定位光圈打開，確定身體中線，沿水平光線自中線向病灶側(cè)胸壁用直尺按預(yù)定測(cè)量距離定位穿刺點(diǎn)。穿刺與活檢：1.常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)、鋪巾及局部麻醉，局麻深度按之前測(cè)量的深度，不要穿過胸膜，以免造成氣胸。2.用預(yù)定位針垂直皮膚表面進(jìn)針，進(jìn)針時(shí)矚病人屏氣，進(jìn)針深度按預(yù)先測(cè)量的距離，直達(dá)病灶邊緣,然后矚病人平靜呼吸。3.行CT掃描，觀察預(yù)定位針進(jìn)針情況，如有偏差可進(jìn)行修正，直至針尖位于病灶邊緣內(nèi)2-4mm。4.

3、將彈射器設(shè)置在1cm或2cm的檔位上的預(yù)彈射狀態(tài)，將預(yù)定位針內(nèi)的針芯拔出，放入彈射切割針進(jìn)行取材，取材時(shí)矚病人屏氣。5.取材原則上不超過三次，取材點(diǎn)位按扇形在病灶上分布。標(biāo)本用95%的酒精固定送檢，穿刺點(diǎn)消毒，敷無菌紗布。術(shù)后處理：1.再次行CT掃描，觀察穿刺區(qū)域有無出血或氣胸，無并發(fā)癥，送回病房，矚患者避免劇烈咳嗽，患側(cè)向下，靜臥休息，如有并發(fā)癥適時(shí)處置。2.矚經(jīng)治醫(yī)生密切觀察病人，以免遲發(fā)氣胸及出血造成嚴(yán)重后果。結(jié)果：自2010年7月至今共完成10例CT導(dǎo)引下肺穿刺活檢，在腫瘤科、病理科等相關(guān)科室的大力支持下，今年1-6月就完成8例。穿刺成功率為100%，活檢診斷率為100%，去年有一例假

4、陰性。兩例例并發(fā)輕度氣胸，自行吸收無需處置，無出血并發(fā)癥，一例遲發(fā)大量氣胸經(jīng)胸腔閉式引流后消失。結(jié)論：是目前腫瘤患者治療前必備的一種檢查手段。其檢查結(jié)果是臨床醫(yī)生實(shí)施治療的重要依據(jù)。是胸部外周腫塊或結(jié)節(jié)，避免開胸活檢及胸腔鏡檢查就能取得病理確定診斷的重要檢查方法之一。操作簡(jiǎn)便、安全、有效；費(fèi)用低廉、患者易于接受，發(fā)展前景良好。目前該項(xiàng)目已填補(bǔ)我院在該領(lǐng)域的空白。兒童常見意外傷害概述意外傷害是指無意或無目的造成的損傷和死亡，包括交通事故、溺水、中毒、墜落、窒息、燒傷、燙傷、動(dòng)物咬傷等。近年來，我國(guó)兒童意外傷害的發(fā)生率和死亡率呈上升趨勢(shì)，已成為0-14歲兒童死亡和致殘的主要原因。燒（燙）傷燒（燙）

5、傷是小兒經(jīng)常遇到的傷害，多發(fā)生于5歲以下的小兒，嬰幼兒約占半數(shù)以上。日常生活中以燙傷多見，火焰燒傷其次，少數(shù)為化學(xué)灼傷或電灼傷。燒燙傷多發(fā)生在裸露部位，如頭面部，四肢，臀部等。小兒皮膚薄而嫩，同等熱力在其身上造成的損傷比成人重。小兒身體小,受傷面積相對(duì)比成人大。嬰兒細(xì)胞外液量按體重比成人大1倍，因此嬰兒燒傷后易發(fā)生低血容量性休克和酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂。嬰兒對(duì)感染的抵抗力低，創(chuàng)面容易被大小便污染，而發(fā)生敗血癥等合并癥。在燒傷48小時(shí)后，創(chuàng)面滲出停止而開始回吸收，若輸液過多，易發(fā)生充血性心力衰竭，肺水腫而使病情惡化。 診斷部位深度面積例如：頭面部淺5%燒（燙）傷組織的分層表皮 ：生發(fā)層真皮 ：

6、乳頭層 網(wǎng)狀層皮下組織筋膜肌肉骨骼 身體各部位體表面積所占比例的估算 身體部位 成人 小兒 頭 頸 發(fā) 部 3 9+ (12-年齡） 面 部 3 9X1 (9%) 頸 部 3 雙上肢 雙上臂 7 雙前臂 6 9X2 (18%) 9X2 雙 手 5 軀 干 軀干前 13 軀干后 13 9X3 (27%) 9X3 會(huì) 陰 1 雙下肢 雙 臀 5 雙大腿 21 9X5 1 (46%) 9X5 1 (12 年齡) 雙小腿 13 雙 足 7燒傷深度的分度鑒別要點(diǎn)分度 深度 病理 臨床表現(xiàn) 愈合過程一度（紅斑） 達(dá)表皮角質(zhì)層、 局部血管充血、 輕度紅、腫、熱、痛、感覺過敏 23天痊愈、無瘢痕 生發(fā)層建在

7、擴(kuò)張、滲出 表皮干燥、無水泡二度 淺二度 達(dá)真皮淺層、部分 血漿滲出、積于 劇痛、感覺過敏、有水泡、 約2周痊愈、不遺留瘢痕（水泡） 生發(fā)層建在 表皮和真皮之間 泡皮剝脫后可見創(chuàng)面均勻 、 可有色素沉著 發(fā)紅、潮濕、水腫明顯 深二度 達(dá)真皮深層、有 局部組織壞死、 感覺較遲鈍，可有或無水泡， 約34周愈合，有瘢痕 皮膚附件殘存 皮下層滲出明顯 基底蒼白、間有紅色斑點(diǎn)、創(chuàng)面 潮濕；拔毛時(shí)痛、毛根有正常解 剖結(jié)構(gòu)。數(shù)天后若無感染，可出 現(xiàn)網(wǎng)狀栓塞血管三度（焦痂） 達(dá)皮膚全層、有時(shí) 皮膚壞死、蛋白 皮膚感覺消失，無彈性、無水泡， 經(jīng)24周后焦痂脫落，形成 可深達(dá)皮下組織、 凝固、形成焦痂 如皮革狀、

8、蠟白、焦黃或碳化； 肉芽創(chuàng)面，小面積創(chuàng)面可由 肌肉和骨骼 拔毛不痛。數(shù)天后若無感染，可出 周圍上皮匍行而愈合，遺 現(xiàn)樹枝樣栓塞血管 留瘢痕；稍大面積者，需要 植皮方能愈合 治療原則：把好三關(guān)一、創(chuàng)面關(guān)二、休克關(guān)三、感染關(guān).一、創(chuàng)面關(guān)1、清創(chuàng)盡快爭(zhēng)取在嚴(yán)密消毒下進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)。方法是：頭、面、會(huì)陰部燒傷，先剃除毛發(fā)，用生理鹽水沖洗，去除脫落的表皮，用碘伏消毒創(chuàng)面。小的水泡讓其自行吸收，水泡完整而較大者用無菌注射器在低位抽吸。水泡已破但清潔，泡皮未移位者，不必移除，原位覆蓋。水泡已破且有明顯污染或泡皮已剝脫者，則予剪除。早期創(chuàng)面可以用碘伏或1%的磺胺嘧啶銀覆蓋。 2、創(chuàng)面處理（1）包扎療法四肢和軀干的

9、燒傷可采用此療法。主要目的是使創(chuàng)面得到充分引流，隔絕外源病原菌并保護(hù)創(chuàng)面。一般用碘伏紗布或者外涂濕潤(rùn)燒傷膏，外加棉墊與繃帶環(huán)形包扎。12天打開更換一次，若有感染跡象，則應(yīng)打開，根據(jù)具體情況進(jìn)行相應(yīng)處理。（2）暴露療法頭、面部燒傷可采用此療法。主要外用藥物有：碘伏、濕潤(rùn)燒傷膏、 1%的磺胺嘧啶銀。二、休克關(guān)1、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜2、補(bǔ)液：每1%面積每千克體重需膠體溶液1ml，電解質(zhì)溶液1ml（即生理鹽水與0.167mol/L乳酸鈉的2：1溶液），膠體溶液以血漿、低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉為主。如果較廣較深的燒傷輸入全血是必須的，全血與血漿的比例按1：2計(jì)算。例如：某患兒2歲，體重12Kg,胸背部、腹部淺

10、-深燒傷面積20%，補(bǔ)液計(jì)算方法：2012=240ml，總液體量即240ml膠體+240ml晶體+基礎(chǔ)需要量（60-200）12ml。其中基礎(chǔ)需要量宜用1/5張液體（即5%葡萄糖4份和生理鹽水1份）。第1個(gè)24小時(shí)的總量的一半應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)輸入（840ml)，第2個(gè)24小時(shí)的繼續(xù)損失量應(yīng)為第1天的半量，其代謝過程日需要量仍與第1天差不多。輸液過程中嚴(yán)密觀察心率、呼吸、血壓和尿量，若患兒顏色恢復(fù)正常，心跳有力，血壓升到90/60mmHg，尿量增多為休克恢復(fù)的標(biāo)志。三、感染關(guān)燒傷感染的危害性燒傷感染最常見的并發(fā)癥，死亡病例的70%與燒傷感染有關(guān)預(yù)防感染救治的主攻目標(biāo) 一、防治感染的總體方略（一）抓好

11、三重點(diǎn)休克期復(fù)蘇良好開端早期創(chuàng)面處理奠定治療基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)支持扶植內(nèi)功抗力（二）控制燒傷感染源頭燒傷感染五途徑創(chuàng)面胃腸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)靜脈泌尿系統(tǒng)1、燒傷創(chuàng)面處理燒傷治療永恒的話題創(chuàng)面一日不除病人一日不寧治療一日不停創(chuàng)面切痂“早”字當(dāng)先何時(shí)為早？傳統(tǒng)觀念：傷后4-5天現(xiàn)在觀念：傷后48小時(shí)剝痂與溶痂相結(jié)合剝痂創(chuàng)面植皮易成活成熟一塊封閉一塊肉芽水腫植皮 高滲鹽水無效，傷安素好 括除肉芽，深達(dá)纖維板層 浮動(dòng)邊緣刮除，植皮擴(kuò)大 原則：莫讓供皮區(qū)閑置合理使用抗生素抗生素是抗感染的重要手段，不是唯一的，也不是最重要的。燒傷病人的抗感染策略“預(yù)防為主，防治結(jié)合”綜合治療體系。不用抗生素不可思議過分強(qiáng)調(diào)抗生素的作用不

12、足取抗生素不能“藥到菌除”強(qiáng)調(diào)綜合防治，合理使用抗生素的應(yīng)用原則掌握細(xì)菌生態(tài)學(xué)變化有針對(duì)性了解抗菌譜，敏感實(shí)驗(yàn)敢上敢停休克期、圍手術(shù)期全身應(yīng)用者不外用殘余創(chuàng)面、單純體溫、白細(xì)胞略增高，毋需應(yīng)用抗生素抗生素輪回使用，耐藥性可能逆轉(zhuǎn)分離率最高的前三位細(xì)菌綠銅假單細(xì)胞金黃色葡萄球菌不動(dòng)桿菌其中革蘭陽(yáng)性菌30.8%，革蘭陰性菌69.2%如何合理使用抗生素基本原則：1、參考細(xì)菌培養(yǎng)選擇敏感抗生素2、清除感染病灶+敏感抗生素=合理有效3、預(yù)防用藥對(duì)象：特大面積入院、污染重、延遲復(fù)蘇用藥選擇：近期流行的G-桿菌和G+球菌各一種抗生素G-桿菌：頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶G+球菌：頭孢硫脒4、入院后監(jiān)測(cè)創(chuàng)面、痂

13、下細(xì)菌、痰、血液、靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)5、選擇抗生素優(yōu)選單一品種多種細(xì)菌感染用廣譜抗生素起用長(zhǎng)期停用的抗生素-“奇兵”作用6、應(yīng)用時(shí)機(jī)首次應(yīng)用5-7天切痂前30分鐘，4h追加1次術(shù)后2天可停藥再次切痂用3天并發(fā)感染時(shí)根據(jù)培養(yǎng)再應(yīng)用7、伴有膿毒癥時(shí)處理感染源換藥、浸浴創(chuàng)面需“搶切”選最強(qiáng)有力的抗生素 溺水 一旦上岸應(yīng)立即進(jìn)行呼吸，循環(huán)狀態(tài)評(píng)估。有心跳無呼吸者，立即清除氣道的泥沙污物，進(jìn)行口對(duì)口或口對(duì)鼻人工呼吸。若呼吸心跳均已停止，應(yīng)在進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸的同時(shí)做胸外心臟按壓。在整個(gè)搶救過程中應(yīng)注意保護(hù)頸部，可采用下頜前推法開放氣道。不提倡首先傾水，因可能增加頸椎損害及反流，誤吸的機(jī)會(huì)，延遲心肺復(fù)蘇開始的時(shí)間，邊搶救邊轉(zhuǎn)送附近醫(yī)院。如在現(xiàn)場(chǎng)有急救人員，在進(jìn)行氣管插管后轉(zhuǎn)送醫(yī)院更好。 動(dòng)物咬傷 動(dòng)物咬傷主要是犬，貓等動(dòng)物的咬，抓傷。局部用雙氧水或20%的肥皂水清洗后，碘酒，酒精消毒或者用