褚曉雯：藥物過敏反應的急救與預防

1、藥物過敏反應的預防與急救北京電力醫(yī)院急診科：褚曉雯藥物過敏“過敏”（Allergy）這個詞源于希臘，原意是“不正常的反應”。 現(xiàn)代醫(yī)學認為是由于免疫系統(tǒng)錯把一些原本無害的物質當作危險的外來入侵者，反應過度形成了過敏。 藥物的過敏反應又稱變態(tài)反應，是指有特異體質的患者使用某種藥物后產生的不良反應。常表現(xiàn)為皮膚潮紅、發(fā)癢、心悸、皮疹、呼吸困難，嚴重者可出現(xiàn)休克或死亡。 藥物過敏藥物過敏反應常由藥物的降解產物或雜質引起，通常與用藥劑量無關，僅見于少數(shù)特異體質病人。特異體質病人即使是使用常規(guī)劑量或者極小劑量時同樣會發(fā)生過敏反應。藥物的過敏反應一般發(fā)生在用藥的當時或片刻之后，也有的發(fā)生在用藥后的較長一段

2、時間內。藥物過敏反應主要表現(xiàn)為皮疹、蕁麻疹、藥物熱、皮炎、發(fā)熱、哮喘、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克等，其中過敏性休克最為嚴重。藥物過敏青霉素的過敏反應率居各種藥物過敏反應的首位，約占用藥人數(shù)的0.710。其過敏性休克反應率也最高，占用藥人數(shù)的0.0040.015。 藥物過敏藥物過敏性休克概念藥物過敏性休克(drug anaphylactic shock,DAS)是以藥物作為特異性過敏原作用于過敏患者而導致周圍循環(huán)障礙為主的全身速發(fā)型變態(tài)反應，搶救不及時極易造成死亡。藥物過敏性休克的發(fā)生機理 過敏性休克屬I型變態(tài)反應，目前認為其發(fā)生機制： 藥物進入機體后與蛋白質或多肽分子結合形成抗原物質，有些個體

3、在此抗原作用下產生相當量的IgE抗體。IgE抗體與肥大細胞和嗜堿性粒細胞結合。當再次接觸相同的抗原物質時，抗原與上述細胞表面的IgE抗體特異性地結合，形成IgE復合物能激活肥大細胞和嗜堿性粒細胞，使之脫顆粒,釋放一系列生物活性介質，如組胺、激肽、白三烯等，引起毛細血管擴張、血管壁通透性增加、平滑肌收縮和腺樣體分泌增多。變應原變應原與致敏靶細胞表面IgE結合特應性個體初次刺激特異性IgEIgE與肥大細胞和嗜堿性粒細胞FcRI結合致敏細胞脫顆粒釋放活性介質預存的介質新合成的介質激肽原酶組胺緩激肽白三烯血小板活性介質前列腺素D2平滑肌收縮，毛細血管擴張、通透性增高，腺體分泌增多全身反應、呼吸道反應、

4、消化道反應、皮膚反應過敏性休克 過敏性鼻 過敏性胃腸炎 蕁麻疹 炎哮喘激發(fā)和效應階段致敏階段再次刺激 藥物過敏性休克的臨床表現(xiàn) 過敏性休克多在注射后5-20分鐘內，甚至可以數(shù)秒內發(fā)生，既可發(fā)生于皮內試驗過程中，也可發(fā)生于初次肌內注射或靜脈注射時（皮內試驗結果陰性）；還有極少數(shù)患者發(fā)生于連續(xù)用藥過程中。其臨床表現(xiàn)主要包括如下幾個方面：藥物過敏性休克的臨床表現(xiàn)(1)皮膚過敏反應如痛癢、蕁麻疹及其他皮疹等，可于休克早期發(fā)生，或與其他癥狀同時發(fā)生，但部分可不出現(xiàn)。(2)呼吸道阻塞癥狀由喉頭水腫、氣管痙攣、肺水腫等引起。表現(xiàn)為胸悶、心悸、喉口阻塞感、呼吸困難，有瀕死感，頭昏眼花，臉及四肢麻木等。(3)循

5、環(huán)障礙癥狀由微血管廣泛擴張所致，表現(xiàn)為煩躁不安，面色蒼白，畏寒，冷汗，口唇紫紺，心律加快，脈搏微弱，血壓下降等。藥物過敏性休克的臨床表現(xiàn)（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，是腦組織缺血缺氧所致，表現(xiàn)為意識喪失，昏迷，抽搐，大小便失禁等。（5）消化道癥狀由胃腸平滑肌痙攣、腸道通透性增加所致，表現(xiàn)為腹痛腹瀉，惡心嘔吐，但不是普遍發(fā)生。（6）其他常見癥狀尚有咳嗽、發(fā)熱等。 藥物過敏性休克的急救措施 由于過敏性休克發(fā)生迅猛，務必要做好預防及急救準備并在使用過程中密切觀察患者的反應，一旦出現(xiàn)過敏性休克應立即采取以下措施組織搶救。 立即停藥，協(xié)助患者平臥，就地搶救。 立即給予0.1%鹽酸腎上腺素皮下或肌肉注射，成人0

6、.5lmg,小兒每次用0.20.5mg。首次注射后不見效果，可考慮15-20分鐘內重復注射，直至脫離危險期。 給予氧氣吸入，改善缺氧癥狀。呼吸受抑制時，給予呼吸興奮劑尼可剎米、洛貝林靜點。必要時行氣管插管人工呼吸機輔助。喉頭水腫導致窒息時，應盡快施行氣管切開。藥物過敏性休克的急救措施 靜脈或肌肉注射地塞米松5-10mg或將氫化可的松200-400mg加入5%-10%葡萄糖溶液500ml內靜脈滴注；應用抗組胺類藥物，如肌內注射鹽酸異丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg。 給予靜脈擴容治療同時可加入多巴胺或去甲腎上腺素靜脈泵人。 若發(fā)生呼吸心跳驟停，立即進行復蘇搶救。 密切觀察病情，記錄患者生命體

7、征、神志和尿量等。藥物過敏性休克的急救措施藥物過敏性休克的易發(fā)因素 機體方面因素 藥物方面因素 過敏性體質患者發(fā)生過敏性休克的傾向性較大，他們的免疫力普遍比較低下，在過敏性環(huán)境下機體內會產生大量自由基，釋放出過敏介質從而引發(fā)過敏反應的發(fā)生。另外年老體弱、患兒以及有肝腎疾病的患者，對藥物的耐受性差，也容易出現(xiàn)藥物的不良反應。 藥物過敏性休克的易發(fā)因素 藥物的成分本身就比較復雜，包括多種化學成分和輔料，有些中藥和生物制品還含有鞣酸、蛋白質、皂苷、生物堿等，這些均可使機體致敏?？偟膩碚f有機大分子發(fā)生過敏的機率遠遠超過無機物；一些生物制劑本身就具抗原性（如人血白蛋白、抗栓酶等)。另外，溶媒的選擇和藥物

8、的配伍不當，也可以引起藥物的不良反應，導致過敏性休克。值得注意的是抗過敏藥物（如撲爾敏、息斯敏、非那根等）長期使用同樣可引起過敏反應。 藥物過敏性休克的易發(fā)因素 藥物過敏性休克的特點 DAS發(fā)病急促，來勢兇猛，重癥患者可在短時間死亡。 發(fā)病人群分布廣泛，性別比例均衡；身心發(fā)育不完善的嬰幼兒和年老體弱患者也是高發(fā)人群，臨床應予以重視。藥物種類廣泛，抗菌類藥物導致的過敏休克比例仍位于首位，其次是中藥和生物制品。涉及各種給藥途徑，其中大多由藥物注射引起，以靜脈及肌肉注射引起的過敏休克反應最為突出發(fā)生迅速，DAS常為猝然發(fā)生，大約60%在用藥5min內發(fā)生，30%在用藥30min內發(fā)生，但也有在數(shù)小時

9、或連續(xù)用藥數(shù)天發(fā)生；故應注意整個用藥過程的監(jiān)護。臨床征群表現(xiàn)明顯，均有血壓降低的表現(xiàn)，而后相繼出現(xiàn)一系列諸如微循環(huán)障礙、意識減弱、呼吸困難等癥狀。死亡率高，其中由抗菌藥物引起的過敏性休克死亡的病例數(shù)仍高居第一位；如同時患有呼吸系統(tǒng)疾病會加重過敏性休克的病情，更易導致死亡。 藥物過敏性休克的特點青霉素類與頭孢菌素類、乙酰水楊酸及磺胺類藥物為公認的三大易致敏藥物。另外，有些藥物間有交叉過敏性，對某一藥物的過敏反應一旦發(fā)生，就存在對化學結構相似藥物或其代謝產物發(fā)生交叉過敏反應的可能。如磺胺類藥物之間、某些氨基糖甙類之間、磺胺類與普魯卡因、青霉素類與頭孢菌素類等均有交叉過敏性。藥物過敏性休克的特點患感

10、染性疾病者易發(fā)生DAS，這可能是由于某些感染導致網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)功能亢進，感染后使血液或組織蛋白質發(fā)生病理改變，使之易與藥物半抗原結合。 隨著中藥劑型的增加及用藥方向的拓展，中藥發(fā)生DAS的報道也漸增多。中藥的成分復雜而且多為大分子物質，有些可能具有抗原性。因此，應改變“使用中藥安全，無毒副作用”的傳統(tǒng)看法。 藥物過敏性休克的特點 藥物過敏性休克的預防過敏性體克病情十分嚴重，加強預防甚為重要，應注意：避免濫用藥物：強調醫(yī)師應嚴格掌握用藥原則，根據(jù)適應證用藥，避免濫用藥物，是預防藥物過敏性休克的重要措施。詳細詢問過敏史、用藥史及家族過敏史。如有過敏史，使用藥物時應提高警惕。對某種藥物已過敏反應，則禁

11、止再用。凡初次用藥、停藥三天后再用，以及在應用中更換批號時，均須按常規(guī)做過敏試驗。皮膚試驗液必須現(xiàn)配現(xiàn)用。禁止空腹注射藥物，以防不良反應發(fā)生。提高警惕，加強觀察：很多藥物都有發(fā)生過敏反應的可能，故對注射藥物后的患者，應留在觀察室2030min，以防意外發(fā)生。詳細向患者告知藥物不良反應癥狀，使患者對不良反應心中有數(shù)，及時傾聽患者主訴，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。預防第二次休克：有些患者以前已發(fā)生過敏性休克，由于未引起注意，以致有少數(shù)患者發(fā)生第二次休克，甚至死亡。對此類患者應及時發(fā)放過敏休克登記卡，囑其看病時持卡，以供醫(yī)師參考。藥物過敏性休克的預防特別注意! 必須保持靜脈通道：病人和家屬都有這樣一個毛?。?/p>

12、發(fā)生反應，他們會很驚恐的要求護士終止輸液，拔除靜脈針。如果經(jīng)驗不足的護士遇上，會做出相應的反應。正確的方法是：必須保持靜脈通路，以備用。立即換上生理鹽水，更換輸液器。繼續(xù)輸液。這樣做下一步的治療比較順利。特別注意!處理中要注意控制周圍人群的情緒：在發(fā)生過敏反應時，家屬和病人都比較驚慌，情緒激動。此時應立即處理，在一邊治療的同時要安慰病人和家屬，以減少不必要的麻煩。特別注意！正確回答病人和家屬的問題：發(fā)生了輸液反應，處理完了，肯定會有家屬或者是病人問你這樣的問題：“這是咋回事，是不是藥用錯了用反了？”怎么回答，比較重要。在問題未調查清楚之前,你可以這樣解釋：不會是用錯藥，這樣的反應是個別現(xiàn)象，一

13、般跟病人的體質和原發(fā)病有關系。特別注意!給予最為合理解釋：根據(jù)前面提到的藥物過敏反應機制及易發(fā)因素，結合患者本人的具體情況給出最為合理的解釋，避免病人及家屬誤解,引發(fā)醫(yī)患糾紛。腎上腺素是搶救過敏性休克的首選藥物，具有收縮血管、增加外周阻力、提升血壓、興奮心肌、增加心排出量以及松馳支氣管平滑肌等作用。其療效確切，但劑量不應過大，常用劑量0.5- lmg。肌注腎上腺素：不必行皮下注射。因肌內注射后，腎上腺素的吸收速度遠較皮下注射快。關于腎上腺素的使用關于靜脈注射問題：在患者發(fā)病時若沒有靜脈通道，不必一味急于去建立，特別是在搶救護士較少的情況下更是如此，因為休克患者的血管有時很難在短時間內成功穿刺。

14、即使發(fā)病時患者有現(xiàn)成的靜脈通道，也不必去靜脈注射，因為靜脈注射腎上腺素要用液體稀釋，配制時要“浪費”一定時間。而且靜注時要緩慢，若速度太快，易使血壓在短時間內陡升，易誘發(fā)急性腦血管事件、急性冠脈綜合征或惡性心律失常等并發(fā)癥。關于腎上腺素的使用 其他輸液反應的處理與預防輸液反應是醫(yī)療活動中極為常見的現(xiàn)象，它可誘發(fā)病人基礎疾病惡化而導致生命危險。臨床中應重在防范；一旦發(fā)生，判斷要準確，處置要果斷。常見輸液反應的類型 1、發(fā)熱反應 ；2、急性肺水腫； 3、空氣栓塞 4、局部反應 常見輸液反應的診斷及處理一、發(fā)熱反應 ：原因：發(fā)熱是常見的輸液反應，常因輸入致熱物質（致熱原、死菌、游離的菌體蛋白或藥物成

15、分不純）、輸液瓶清潔消毒不完善或再次被污染；輸入液體消毒、保管不善變質；輸液管表層附著物等所致。 癥 狀 主要表現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（輕者發(fā)熱常在38左右，嚴重者高熱達4041），并伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈快、周身不適等癥狀。 處 理 一旦發(fā)生輸液反應，1、不要撥掉靜脈針頭,一定保留好靜脈通道，以備搶救用藥。2、換上一套新的輸液器管道及與原液體性質不同的液體(如原來是糖水則換成生理鹽水)，可暫不加藥；3、五聯(lián)治療：吸氧、保暖；靜注地塞米松10-15mg(小兒0.5-1mg/kg.次)或氫化可的松100mg(小兒5-10mg/kg.次)；肌注或靜注苯海拉明20-40mg(小兒0.5-1mg/kg.

16、次)；肌注復方氨基比林2ml(小兒0.1ml/kg.次)或口服布洛芬懸液；如未梢發(fā)涼或皮色蒼白可肌注或靜注654-2 5mg(小兒0.1-0.5mg/kg.次)。一般在用藥30分鐘后汗出熱退而平穩(wěn)下來。 二、心力衰竭、肺水腫原因：由于滴速過快，在短期內輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負擔過重所致。癥 狀病人出現(xiàn)突然感到胸悶、氣短、咳粉紅色泡沫痰；面色蒼白，出冷汗，肺部聽診可聞大量濕性啰音，血壓下降，脈搏快而弱等癥狀。處 理（1）停止輸液，保留輸液通道； (2)給氧；(3)體位：坐位或高斜坡臥位，如有可能雙下肢下垂；(4) 強心 利尿 心率大于100次以上可給予西地蘭0.2-0.4 mg

17、、呋塞米2040mg靜脈推注; (4)支氣管解痙劑 喘定或氨茶堿靜推或靜點；(5)鎮(zhèn)靜劑 嗎啡510mg;哌替定50100mg肌注，以緩解焦慮、減輕呼吸困難，減低耗氧量;(6)血管擴張劑：壓寧定、硝普鈉等靜脈泵入以降低外周血管阻力，使心臟后負荷降低，左室舒張末期壓與肺動脈壓下 降，心搏出量增加，注意監(jiān)測血壓。三、空氣栓塞 原因：由于輸液管內空氣未排盡，導管連接不緊，有漏縫；加壓輸液（如滴注甘露醇時）、輸血無人在旁看守，均有發(fā)生氣栓的危險。進入靜脈的空氣，通過腔靜脈回流至右心房，再進入右心室。如空氣量少，則被右心室壓入肺動脈，并分散到肺小動脈內，最后到毛細血管，損害相對較小。如空氣量大，則空氣在

18、右心室內將阻塞肺動脈入口，使血液不能進入肺內進行氣體交換，引起嚴重缺氧，而致病人死亡。 癥 狀病人感覺胸部異常不適，瀕死感，隨即出現(xiàn)呼吸困難，低血壓，紫紺，心動過速,心前區(qū)可聽到持續(xù)的“水泡聲，心電圖可表現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變。處 理（1）如出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，應立即將患者置于左側臥位，并保持頭低足高位。該體位有助于氣體浮向右心室尖部，避免阻塞肺動脈入口。隨著心臟的舒縮，空氣被血液打成泡沫，可分次小量進入肺動脈內，最后逐漸被吸收。（2）給予高流量氧氣吸入，以提高患者的血氧濃度，糾正缺氧狀態(tài)。 （3）有條件時可使用中心靜脈導管抽出空氣。 （4）嚴密觀察患者生命征，及時對癥處理。局部反應處理

19、（1）藥液外滲：表現(xiàn)為腫脹，皮膚發(fā)白發(fā)涼，疼痛或起水泡 A50%硫酸鎂濕敷：用于紅腫，起水泡而皮膚未破。 B熱敷：主要用于血管收縮劑（去甲腎上腺素，腎上腺素，阿拉明）外滲 C冷敷：主要用于抗腫瘤藥物及對組織有強烈刺激作用的藥物（安定，紅霉素等）的外滲。 D 中藥濕敷：用如意金黃散濕敷。 E 若葡萄糖酸鈣注射時藥液漏出血管外，應立即停用，并用氯化鈉注射液作局部沖洗，局部給予氫化可的松、1%利多卡因或玻璃酸，熱敷并抬高肢體。 局部反應處理(2)靜脈炎：表現(xiàn)為局部組織發(fā)紅，腫脹，灼熱，疼痛，沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，有明顯觸痛，有時伴發(fā)熱等全身癥狀。 處理 ： 停止在此靜脈的輸液，并抬高患肢，制動，

20、局部用50%硫酸鎂或95%酒精濕敷。輸液反應發(fā)生的原因 1、是液體與藥品質量不過關 ；2、是液體配制程序不過關；3、是液體與體溫溫差過大；4、是藥品濃度過高及輸液速度過快；5、是液體的配伍過雜；6、個體差異。 1、液體與藥品質量不過關 液體或藥品在生產過程中把關不嚴，混入了致熱源。致熱源進入人體導致寒戰(zhàn)發(fā)熱反應；或在搬運、貯存、使用過程中，若發(fā)生碰撞出現(xiàn)細小裂紋，或瓶口松動漏氣而造成微生物污染，也可發(fā)生輸液反應。 2、液體配制程序不過關 護士在液體配制過程中麻痹大意，未能履行“三查八對”，對液體外觀未予仔細查驗；或未做到“一人一管”、“一液一管”，用同一支注射器給多人或多組液體配制藥液，致醫(yī)源

21、性致熱源輸入人體。3、液體與體溫溫差過大 臨床中輸液反應常發(fā)生于酷熱或寒冷季節(jié)。如果存放液體的房間，冬天供暖不足，夏天制冷過度，都會使液體溫度過涼，使液體與人體溫差加大，過涼的液體輸入人體而導致輸液反應。4、藥物濃度過高及輸液速度過快。 5、液體的配伍過雜 如果一組液體中加入藥物品種過多，藥品之間產生肉眼不可見的化學反應，生成致熱原而致輸液反應。 6、個體差異 （1）病情因素。輸液反應與病情有密切的關系。特別是感染性病人。感染性疾病是由致病性微生物引起的,微生物在入體內增殖過程中，同樣會產生內毒素。正常人能耐受的液體熱原量，到了這類病入身上，由于液體與病人血中內源性熱原的迭加更容易引發(fā)輸液反應。 （2）體質因素。l0周歲以下兒童和60周歲以上的老人，是人群中體質較