手術(shù)的麻醉課件

1、PPT手術(shù)的麻醉痔是直腸下端的唇狀贅肉或稱肛墊，是每個(gè)人皆有的正常結(jié)構(gòu)，但是長(zhǎng)期或反復(fù)的腹內(nèi)壓增高，干擾了盆底肌的生理機(jī)能；再加上Treitz肌退行性變或動(dòng)靜脈吻合調(diào)節(jié)障礙，使肛墊下移，從而產(chǎn)生了痔病的癥狀。PPH手術(shù)以“肛墊下移理論”為基礎(chǔ)的痔上粘膜環(huán)形切除釘吻合術(shù)，是目前治療重度痔瘡的首選方法。適應(yīng)癥：嚴(yán)重脫垂（度）的環(huán)狀內(nèi)痔或以內(nèi)痔為主的混合痔，而外痔或以外痔為主的混合痔則不適合該手術(shù)。還適用于多次手術(shù)失敗的期痔及輕度直腸粘膜脫垂的患者。PPH手術(shù)原理環(huán)狀切除齒線以上直腸膨大部的寬約2cm的粘膜及粘膜下層組織后，使用吻合器將直腸粘膜吻合，使滑脫的肛墊向上懸吊，恢復(fù)其正常的解剖位置，同時(shí)，

2、吻合器行直腸下段粘膜的切除，使能既保留了肛墊的完整性，又能阻斷了痔的血流以及使痔塊回縮，收到良好的效果。麻醉前病情估計(jì)與準(zhǔn)備全面了解病人的全身健康狀況和特殊病情；明確全身狀況和器官功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些積極準(zhǔn)備；明確器官疾病和特殊病情的危險(xiǎn)所在，術(shù)中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥，需采取哪些防治措施；估計(jì)和評(píng)定病人接受麻醉和手術(shù)的耐受力；選定麻醉藥、麻醉方法和麻醉前用藥，擬訂具體麻醉實(shí)施方案；病情評(píng)估分級(jí)ASA病情估計(jì)分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)第1級(jí)正常健康第2級(jí)有輕度系統(tǒng)性疾病第3級(jí)有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日常活動(dòng)受限，但尚未喪失工作能力第4級(jí)有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，且經(jīng)常面臨生命威脅第5級(jí)不論手術(shù)與否

3、，生命難以維持24小時(shí)的瀕死病人病情估計(jì)分級(jí) 手術(shù)病人全身情況分級(jí)類級(jí)評(píng)級(jí)依據(jù)麻醉耐受力估計(jì)全身情況外科情況重要生命器官1良好局限，不影響或僅有輕微全身影響無(wú)器質(zhì)性病變良好2好對(duì)全身已有一定影響，但易糾正有早期病變，但功能仍處于代償狀態(tài)好1較差對(duì)全身已經(jīng)造成明顯影響有明顯器質(zhì)性病變，功能接近失代償，或已有早期失代償差2很差對(duì)全身已有嚴(yán)重影響有嚴(yán)重器質(zhì)性病變，功能已失代償，需經(jīng)過(guò)內(nèi)科支持治療劣成人擇期手術(shù)前用藥基本方案麻醉醫(yī)師于手術(shù)前一天訪視病人，進(jìn)行交談以解除焦慮狀態(tài)。對(duì)術(shù)前晚可能失眠的病人，睡前應(yīng)服用安定類藥，以三唑苯二氮卓0.1250.25mg/70kg最佳術(shù)前12h給安定10mg/70k

4、g,用150ml清水吞服，以刺激胃排空。如需要鎮(zhèn)痛，用阿片類藥代替第3項(xiàng)措施，如嗎啡10mg/70kg肌注。注意阿片類藥可延遲胃排空如需要鎮(zhèn)靜和遺忘，用東莨菪堿0.20.4mg/70kg肌注，或再繼以第7項(xiàng)措施術(shù)前12h酌用H2受體拮抗藥如甲氰咪胍300mg/70kg，用150mg清水吞服，可能降低胃液量和提高胃液pH值如需抑制唾液分泌，可與病人入手術(shù)室之前，用胃長(zhǎng)寧0.20.3mg/kg肌注。特殊病情的麻醉前估計(jì)與準(zhǔn)備過(guò)度肥胖標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-1001015%即為肥胖1520%為明顯肥胖2030%為過(guò)度肥胖肥胖病人的麻醉關(guān)注點(diǎn)呼吸系統(tǒng)：肺活量減少，貯備量減少，通氣/血流比例失調(diào)

5、，低PaO2，高PaCO2，下降。心血管系統(tǒng)：58%并發(fā)高血壓，易繼發(fā)冠心病、心?；蚰X動(dòng)脈硬化和腦血管意外而猝死。其它：易并發(fā)糖尿病，脂肪肝等抗凝治療1、肝素抗凝者：靜注5000單位（相當(dāng)于50mg），可使全血凝固時(shí)間延長(zhǎng)2倍，維持34h后，逐步自動(dòng)恢復(fù)正常。 用魚(yú)精蛋白終止抗凝：（1）剛靜注肝素不久者，魚(yú)精蛋白劑量（mg）相當(dāng)于末次肝素劑量(單位)的1/100；（2）靜注肝素已隔30min以上者，因肝素的生物半衰期短于1h，魚(yú)精蛋白劑量只需上述量的1/2；（3）靜注肝素已隔46h者，一般無(wú)需拮抗；（4）皮下注射肝素者，因吸收緩慢，魚(yú)精蛋白劑量只需靜注肝素量的50%75%，但因肝素仍在不斷吸收

6、，需重復(fù)注射魚(yú)精蛋白。麻醉選擇手術(shù)病人的病情是麻醉選擇的最重要依據(jù)麻醉的首要任務(wù)是在保證病人安全的前提下，滿足鎮(zhèn)痛、肌松和消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)等手術(shù)要求。麻醉方法蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬膜外間隙阻滯腰硬聯(lián)合麻醉骶管阻滯全身麻醉神經(jīng)叢刺激儀引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯常用的局麻藥：丁卡因、布比卡因、利多卡因體位：側(cè)臥位、坐位（鞍區(qū)麻醉）穿刺方法：直入穿刺法、旁入穿刺法（1.5cm,75,脊柱畸形或肥胖病人）穿刺間隙：L34(此處蛛網(wǎng)膜下腔最寬，即終池終絲)阻滯平面調(diào)節(jié)：痛覺(jué)消失的界限 相關(guān)因素：體位、藥物劑量、濃度、容量、比重、注藥速度等蛛網(wǎng)膜下腔阻滯禁忌癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，慢性或退行性病變，疑有顱內(nèi)高壓病

7、人。全身性嚴(yán)重感染，穿刺部位有炎癥或感染者。高血壓并存冠狀動(dòng)脈病變。SBP160mmHg、DBP110mmHg應(yīng)慎用或不用脊麻。休克病人絕對(duì)禁用。脊椎外傷或有嚴(yán)重腰背痛病史者絕對(duì)禁忌。腹內(nèi)壓明顯增高者。精神病，嚴(yán)重神經(jīng)官能癥等不能合作的病人。麻醉中管理血壓下降和心率緩慢：原因：交感神經(jīng)阻滯，迷走神經(jīng)相對(duì)亢進(jìn)。處理：補(bǔ)充血容量、麻黃素、阿托品、間羥氨等。呼吸抑制：胸段脊神經(jīng)阻滯引起肋間肌麻痹。迅速有效吸氧、輔助呼吸、氣管插管。惡心、嘔吐：誘因：1、血壓驟降，腦供血驟減，興奮嘔吐中樞；2、迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增加；3、手術(shù)牽引內(nèi)臟。處理：檢查麻醉平面，提升血壓、暫停手術(shù)、藥物鎮(zhèn)吐。脊麻的意外

8、及并發(fā)癥注射部位疼痛背痛脊麻后頭痛：低壓性頭痛、血管性頭痛，硬膜兩周修復(fù)，臥床、輸液、安定、咖啡因（強(qiáng)效血管收縮劑）、苯甲酸納顱神經(jīng)受累：外展神經(jīng)麻痹，聽(tīng)神經(jīng)障礙，動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)受累，面神經(jīng)麻痹同時(shí)失明硬膜外間隙阻滯常用藥物：利多卡因、羅哌卡因、布比卡因體位：側(cè)臥位穿刺方法：直入法，旁入法（棘突正中線旁開(kāi)1cm）穿刺間隙：L12，L23，L34體位調(diào)節(jié)：導(dǎo)管位置和方向，藥物容量和注射速度，體位，病人情況硬膜外阻滯失敗阻滯范圍達(dá)不到手術(shù)要求（阻滯范圍過(guò)窄或偏于一側(cè)）阻滯不全（病人有痛覺(jué)，肌肉不松弛）完全無(wú)效原因：病人體位不當(dāng)，脊柱畸形，過(guò)分肥胖，穿刺點(diǎn)定位困難，穿刺針誤入椎旁肌群或其它組織而

9、未被察覺(jué)硬膜外阻滯的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：（1）對(duì)循環(huán)擾亂的程度遠(yuǎn)比蛛網(wǎng)膜下腔阻滯為輕；（2）可獲得較為良好的肌肉松弛。（3）根據(jù)手術(shù)需要任意延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，可保留導(dǎo)管至術(shù)后數(shù)天，以進(jìn)行術(shù)后止痛或某種治療。（4）病人術(shù)中神智清醒，對(duì)代謝及肝腎功能影響均小，術(shù)后并發(fā)癥少，護(hù)理較方便。（5）需要的器械設(shè)備簡(jiǎn)單。缺點(diǎn)：技術(shù)操作難度大，要求高，一旦誤將藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔，可于短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)險(xiǎn)惡的全脊麻，搶救不及時(shí)，可因缺氧而迅速死亡。骶管阻滯是硬膜外阻滯的一種方法常用藥物：同硬膜外阻滯體位：側(cè)臥或俯臥穿刺部位：骶管裂孔我院創(chuàng)新：連續(xù)骶管阻滯硬膜外阻滯的意外及并發(fā)癥全脊麻空氣栓塞硬膜外血腫 2.8-11.5% 15m

10、l 8-12h 24h感染化學(xué)性損傷誤入血管硬膜外阻滯的意外及并發(fā)癥穿破胸膜導(dǎo)管折斷 改變體位 鋼絲管芯神經(jīng)損傷 16%-54%有神經(jīng)跟刺激反應(yīng) 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng) 氧療 左側(cè)股神經(jīng)多見(jiàn)，因股神經(jīng)在骨盆內(nèi)的血供源于髂腰動(dòng)脈的髂骨支，腹股溝韌帶以下則由回旋動(dòng)脈的深支和外側(cè)支供應(yīng)。由于左側(cè)較右側(cè)血供差，故股神經(jīng)損傷好發(fā)于左下肢。長(zhǎng)時(shí)間的膀胱截石位也可引起 脊髓前動(dòng)脈綜合癥等全身麻醉氣管插管全身麻醉靜脈復(fù)合全身麻醉喉罩置入全身麻醉：刺激小，損傷小，安全，便于呼吸道管理，可用于困難氣道麻醉安全十七隱患麻醉安全保障是一個(gè)動(dòng)態(tài)管理過(guò)程，需要環(huán)環(huán)相扣，無(wú)縫隙連接。不良事件的發(fā)生，多與重視不夠、處理失當(dāng)有關(guān)。慘痛的臨床

11、教訓(xùn)，明示麻醉安全隱患存在于以下十六七方面一、超范圍執(zhí)業(yè)超范圍執(zhí)業(yè)為嚴(yán)重的違規(guī)行為，主要形式為醫(yī)院沒(méi)有麻醉科執(zhí)業(yè)科目從事麻醉科相關(guān)業(yè)務(wù)；非麻醉醫(yī)師從事麻醉相關(guān)工作；沒(méi)有通過(guò)醫(yī)務(wù)部門聘請(qǐng)外院麻醉醫(yī)師來(lái)院工作等。二、工作安排不當(dāng)完成一個(gè)麻醉和手術(shù)病例，需要多學(xué)科、多人員的共同參與，并且每個(gè)病例都可能有其特殊性，如年齡、身體狀況、伴發(fā)疾病、精神狀態(tài)等都不同，需要因人而異地制訂麻醉方案。那么，人員的合理安排非常重要。由合適的人去干力所能及的事，患者可能安然無(wú)恙。反之就可能出現(xiàn)問(wèn)題。在工作安排方面，麻醉科主任有重要責(zé)任。客觀地了解每位麻醉醫(yī)師的技能水平、心理狀態(tài)、工作態(tài)度是安排好工作的基礎(chǔ)。三、麻醉前對(duì)

12、患者了解不全面常言說(shuō)，不打無(wú)準(zhǔn)備之仗，或知己知彼方百戰(zhàn)不殆。正確地評(píng)估患者的器官功能狀態(tài)，對(duì)做好麻醉管理至關(guān)重要。由于急診、時(shí)間緊迫、人員不足等原因麻醉前沒(méi)有全面了解患者的現(xiàn)病史、既往史和特殊用藥史，或者由于患者或家屬因怕停手術(shù)等原因故意隱瞞一些病史或情況（如沒(méi)有禁食）等，造成對(duì)患者麻醉前估計(jì)不當(dāng)，準(zhǔn)備不全面，容易在麻醉和手術(shù)中發(fā)生意外并發(fā)癥。四、沒(méi)有術(shù)前討論制度，各自為戰(zhàn)凡需施行手術(shù)，都需認(rèn)真討論和周密準(zhǔn)備。麻醉前討論有幾大益處：（1）術(shù)前訪視者需要做好患者的匯報(bào)工作，提出麻醉方案供大家討論，加強(qiáng)了麻醉者的術(shù)前準(zhǔn)備；（2）主任、教授、主管醫(yī)師可以提出自己的建議，分享經(jīng)驗(yàn)；（3）利于大家相互學(xué)

13、習(xí)；（4）大家知道有特殊患者，若有意外，利于搶救。如果術(shù)前沒(méi)有組織病例討論，沒(méi)有詳細(xì)了解病史和各種體檢資料，沒(méi)有估計(jì)麻醉和手術(shù)對(duì)患者生理功能的擾亂和影響，這些往往會(huì)導(dǎo)致醫(yī)師難以準(zhǔn)確診斷和合理處理，無(wú)法預(yù)計(jì)可能發(fā)生的意外，或采取相應(yīng)預(yù)防措施。因此，術(shù)前討論制度非常重要。術(shù)前討論時(shí)應(yīng)充分發(fā)表意見(jiàn)，全面分析，任何意見(jiàn)均應(yīng)有充分的依據(jù)，最后盡可能達(dá)到意見(jiàn)統(tǒng)一。 五、麻醉選擇不當(dāng)麻醉時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)，如嚴(yán)重體液和電解質(zhì)失衡和酸堿平衡紊亂未予糾正，心肌梗塞后6個(gè)月內(nèi)行擇期手術(shù)等；嚴(yán)重休克患者行椎管內(nèi)麻醉；疑有氣道壓迫不作氣管插管控制呼吸道而行頸叢阻滯；有出血傾向者，行硬膜外穿刺致硬膜外血腫；給哮喘患者使用可致

14、組胺釋放的藥物（如筒箭毒）；重癥肌無(wú)力患者使用肌松藥，琥珀膽堿用于高鉀血癥和燒傷患者。 六、麻醉管理不當(dāng)術(shù)中認(rèn)真地監(jiān)控患者的生命體征及器官功能變化，及時(shí)給予調(diào)整，可使患者安全地度過(guò)麻醉和手術(shù)。若麻醉管理不當(dāng)，則可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，如全麻藥、肌松藥或鎮(zhèn)痛藥用藥后通氣不足未發(fā)現(xiàn)；氣管導(dǎo)管由于扭折或被血痰堵塞或接頭脫落而未被發(fā)現(xiàn)；舌后墜、嘔吐處理不及時(shí)引致窒息；椎管內(nèi)麻醉平面過(guò)高或輔助用藥而致呼吸抑制未被發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理；大量失血患者未及時(shí)、足量的輸液輸血；心功能不良患者輸液過(guò)多引起肺水腫；鈉石灰失效而未及時(shí)更換致二氧化碳蓄積；手術(shù)后撥管時(shí)機(jī)不當(dāng)、或肌松藥桔抗不當(dāng)發(fā)生再箭毒化以致呼吸抑制甚至停止；手術(shù)后蘇醒

15、不夠而送回病房，發(fā)生嘔吐誤吸或呼吸抑制；患者并存嚴(yán)重疾病如心衰、冠心病、嗜鉻細(xì)胞瘤等，在麻醉手術(shù)中處理不當(dāng)；嚴(yán)重的輸液、輸血反應(yīng)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，處理不及時(shí)；在缺氧、二氧化碳蓄積基礎(chǔ)上，神經(jīng)反射（擴(kuò)肛，刺激咽喉、隆突，牽拉內(nèi)臟等）導(dǎo)致循環(huán)呼吸紊亂。七、搶救藥械準(zhǔn)備不全急救物品及器械準(zhǔn)備不足，思想不重視，如做臂叢或腰麻、硬膜外麻醉不準(zhǔn)備搶救麻醉機(jī)，若發(fā)生藥物中毒或呼吸抑制時(shí)不能及時(shí)搶救。沒(méi)有麻醉設(shè)備、監(jiān)測(cè)設(shè)備和急救設(shè)施也冒然實(shí)施麻醉 八、醫(yī)師固執(zhí)己見(jiàn)，不請(qǐng)求幫助雖然醫(yī)師要有信心，但不應(yīng)過(guò)分自信，或礙于“面子”，遇到困難卻不求助于他人，盲目自大，結(jié)果只會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的發(fā)生或延誤搶救時(shí)機(jī)。相互協(xié)作、相互幫助、

16、積極會(huì)診、有效溝通，才會(huì)為患者找到合理合適的治療方案，最大限度保證患者的醫(yī)療安全。美國(guó)著名的梅奧診所有一個(gè)很好的規(guī)矩，即醫(yī)生如果遇到診斷難于確定或治療難以決定時(shí)，一定電話或當(dāng)面再請(qǐng)一位同行共同商定（Added one）。這種對(duì)患者認(rèn)真的態(tài)度，成就了梅奧的盛高信譽(yù)。九、麻醉中擅離職守椎管內(nèi)麻醉或局麻后認(rèn)為平穩(wěn)沒(méi)事，出手術(shù)間抽煙、喝茶或干別的工作，或由沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的年輕醫(yī)師看管患者，上級(jí)醫(yī)師長(zhǎng)時(shí)間離開(kāi)手術(shù)間，當(dāng)患者發(fā)生呼吸抑制、血壓下降等情況時(shí)，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。十、掉以輕心，錯(cuò)誤用藥、輸錯(cuò)血沒(méi)有嚴(yán)格遵守三查七對(duì)制度，未精確計(jì)算或計(jì)算錯(cuò)誤，使用藥物逾量；注藥錯(cuò)誤，標(biāo)簽不清或疏忽大意拿錯(cuò)盛其它藥液的注射

17、器；輸血前，沒(méi)有認(rèn)真核對(duì)，輸入異型血或污染血。臨床上曾有把50%葡萄糖、10%氯化鉀、r-OH、硫噴妥鈉、腸線保存液誤注入硬膜外腔的個(gè)案報(bào)道。也有誤把肝素當(dāng)芬太尼、肌松藥當(dāng)新斯的明的情況發(fā)生。 十一、缺乏監(jiān)測(cè)，延誤治療缺少監(jiān)測(cè)，如沒(méi)有心電圖、脈搏氧飽和度等，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常和缺氧。 十二、轉(zhuǎn)送患者時(shí)缺乏監(jiān)管如2008年在福建省三明市第二醫(yī)院連續(xù)發(fā)生的麻醉醫(yī)療安全事件，其中一例很重要的原因就是醫(yī)院管理者及部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療安全重視不夠，轉(zhuǎn)送患者時(shí)缺乏監(jiān)管，沒(méi)有麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師或護(hù)士送患者回病房，僅有一名護(hù)士推送患者回病房，途中還要等待電梯，患者何時(shí)發(fā)生呼吸抑制都不清楚，最終導(dǎo)致患者缺氧死亡的嚴(yán)重后果 。十三、未及時(shí)發(fā)現(xiàn)麻醉后并發(fā)癥麻醉后并發(fā)癥的防治是麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、護(hù)士等人員的共同責(zé)任。應(yīng)該以“患者在哪里，哪里的人員主管”為原則。所有人員均應(yīng)對(duì)麻醉并發(fā)癥有認(rèn)識(shí)，一旦發(fā)生，立即互通信息，共同商議處理。十四、工作強(qiáng)度大，疲勞作戰(zhàn)目前，麻醉醫(yī)師相對(duì)缺乏，急診量大，有時(shí)出現(xiàn)工作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，疲勞麻醉的狀況，在麻醉中出現(xiàn)失神、睡眠情況，不能有效監(jiān)測(cè)、及時(shí)處理。十五、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開(kāi)展不當(dāng)開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)沒(méi)有經(jīng)過(guò)正規(guī)程序?qū)徟?、備案；沒(méi)有如實(shí)、詳細(xì)地對(duì)患者或家屬進(jìn)行知情介紹并簽署知情同意書(shū)；在開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)過(guò)程中，沒(méi)有對(duì)可能