中美頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)CEA發(fā)展現(xiàn)狀及前景課件

1、中美頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)CEA發(fā)展現(xiàn)狀及前景中美頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)CEA發(fā)展現(xiàn)狀及前景CEA在中國的歷史3CEA在中國的現(xiàn)狀4CEA的前景5幾點建議6CEA在美國的現(xiàn)狀2CEA在美國的歷史1Company LogoCEA在中國的歷史3CEA在中國的現(xiàn)狀4CEA的前景5幾點建CEA在美國的歷史1953年首例CEA實施，但術(shù)后情況未做報道；1954年成功實施1例CEA； 1960s-1980s隨著外科技術(shù)和對腦血管病變的認識不斷提高，CEA例數(shù)逐漸上升，美國的卒中死亡率逐漸下降（見曲線圖）； Company LogoCEA在美國的歷史1953年首例CEA實施，但術(shù)后情況未做報CEA例數(shù)和美國卒中死亡率下

2、降的關(guān)系曲線Company LogoCEA例數(shù)和美國卒中死亡率下降的關(guān)系曲線Company LoTrends in Carotid Endarterectomy Procedures (United States: 1979-2006). Source: NHDS/NCHS and NHLBI.Company LogoTrends in Carotid Endarterecto1990年-1998年以后CEA手術(shù)量持續(xù)大量增加,與此同時，NASCET，ACAS，ACST，ECST等大型試驗證實：對于重度頸動脈狹窄，CEA的效果優(yōu)于藥物治療。CEA成為治療顱外段頸動脈狹窄病變的“金標準”；199

3、8年以后，美國對CEA的手術(shù)標準進行了嚴格規(guī)范，手術(shù)風(fēng)險隨之降低；Company Logo1990年-1998年以后CEA手術(shù)量持續(xù)大量增加,與此同時CEA例數(shù)持續(xù)增加，至2004年，年實施20萬例左右；2010年，ACST-1試驗再次證實了無癥狀患者實施CEA10年后的有效性；目前，CEA成為美國三大常見手術(shù)之一。Company LogoCEA例數(shù)持續(xù)增加，至2004年，年實施20萬例左右；ComCEA粥樣硬化性頸動脈狹窄的外科干預(yù)CAS（頸動脈支架置入術(shù)）Company LogoCEA粥樣硬化性頸動脈CAS（頸動脈支架置入術(shù)）CompanCEA在美國的歷史CAS的出現(xiàn)對CEA的影響1990

4、s頸動脈支架成型術(shù) (CAS) 被引入；2000年 腦保護裝置的應(yīng)用，使得CAS的結(jié)果可與CEA相媲美；一系列隨機化對照試驗，如SAPPHIRE，EVA-3S，SPACE等，其中一些矛盾的結(jié)果引起了廣泛的爭論， 近期公布的ICSS試驗再現(xiàn)二者伯仲紛爭；2010年備受眾多學(xué)者期待的CREST試驗結(jié)果公布：CEA和CAS在治療頸動脈粥樣硬化和預(yù)防腦卒中、心肌梗塞和死亡方面的效果相當 。只是CAS八到十年后的效果還不清楚，其遠期療效還有待進一步證實。Company LogoCEA在美國的歷史CAS的出現(xiàn)對CEA的影響1990sGuidelines for the Prevention of Stro

5、ke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack. Stroke published online Oct 21, 2010; DOI: 10.1161/STR.0b013e3181f7d043.2010年10月，美國心臟協(xié)會公布了新的卒中預(yù)防指南，新指南中并未動搖CEA作為多數(shù)頸動脈狹窄患者治療首選的推薦。Company LogoGuidelines for the Prevention 例數(shù)/年1960197019801990200020102020Regulation& Data CollectionCEACASDiscove

6、ry, Development, and TrainingValidation of EfficacyCEA vs. CAS美國CEA和CAS發(fā)展歷史Company Logo例數(shù)/年19601970198019902000201020CEA在美國的現(xiàn)狀美國擁有3000-5000名能夠開展CEA的醫(yī)生無論醫(yī)生還是患者，大多數(shù)了解CEA手術(shù)并對其效果持信任態(tài)度篩查體制比較健全，所有中老年人都會定期接受頸動脈超聲篩查，能及時發(fā)現(xiàn)病變患者并實施CEA避免中風(fēng)發(fā)作Company LogoCEA在美國的現(xiàn)狀美國擁有3000-5000名能夠開展CEACEA training in USA a. Underg

7、raduate University - 4 years b. Medical School 4 years c. General Surgery Residency 5 years (at least 50 vascular cases) d. Vascular Surgery Fellowship 2 years (at least 200 vascular cases, at least 35 CEA) e. Surgeons who perform 25 CEA/yr have better outcomesCompany LogoCEA training in USACompany

8、LogCEA在中國的歷史開展較晚，上世紀末個別單位才開始實施。2001年第六屆全國血管外科會議統(tǒng)計結(jié)果顯示， 19952000年，5年內(nèi)全國的CEA例數(shù)不足200例。近幾年，開展CEA的單位才有所增加，但仍屈指可數(shù)。CAS與CEA起步幾乎在同一個時期，因簡單微創(chuàng)、便于操作等優(yōu)點，加上CAS的經(jīng)濟利潤較大，CAS的開展、普及甚至超過了CEA。Company LogoCEA在中國的歷史開展較晚，上世紀末個別單位才開始實施。Co例數(shù)/年1960197019801990200020102020CEACASDiscovery, Development, and Training中國CEA和CAS的發(fā)展歷

9、史Company Logo例數(shù)/年19601970198019902000201020CEA在中國的現(xiàn)狀能夠開展CEA 的醫(yī)生和醫(yī)院寥寥無幾很多醫(yī)生不了解CEA，甚至對其有效性持懷疑態(tài)度年手術(shù)例數(shù)尚不足千例 頸動脈篩查沒有列入常規(guī)體檢項目，許多醫(yī)院開展不規(guī)范，大部分就診的都是晚期病變患者，CEA難度增加，推廣更加困難中美腦中風(fēng)協(xié)作組自2002年開始致力于在中國推廣CEA，目前已在全國成功實施千余例CEA，且結(jié)果全部符合美國AHA的手術(shù)標準Company LogoCEA在中國的現(xiàn)狀能夠開展CEA 的醫(yī)生和醫(yī)院寥寥無幾Com張勤奕，張茁. 1000例頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)體會與思考.中華老年心腦血管病雜

10、志2009,9(11):652-654美國AHA規(guī)定的CEA標準中美腦中風(fēng)協(xié)作組1000例CEA實踐結(jié)果Company Logo張勤奕，張茁. 1000例頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)體會與思考.中華星星之火，可以燎原星星之火，可以燎原中美頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)CEA發(fā)展現(xiàn)狀及前景2009年由中國衛(wèi)生部啟動的“腦卒中篩查及防控工程”其主要目的就是在中國推廣以CEA為核心的腦卒中防治技術(shù)，目前工程已取得一定的成績： 1、頒布了缺血性腦卒中篩查及防控指導(dǎo)規(guī)范，規(guī)范中將CEA作為癥狀性頸動脈狹窄患者治療的首選推薦。對符合手術(shù)指征的無癥狀頸動脈狹窄患者也建議實施CEA。 2、初步完成腦卒中外科干預(yù)及治療分冊的編寫，詳述了

11、CEA術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后等相關(guān)技術(shù)指標，其將被作為培訓(xùn)教材，用于在各個基地開展CEA的培訓(xùn)。 3、設(shè)立了“腦卒中篩查及防控愛心基金”，對貧困患者實施CEA手術(shù)救助。CEA在中國的現(xiàn)狀Company Logo2009年由中國衛(wèi)生部啟動的“腦卒中篩查及防控工程”其主要目Company LogoCompany Logo手術(shù)指征 無癥狀患者 對于狹窄60%且100%的無癥狀頸動脈狹窄患者，可考慮進行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，但須結(jié)合患者的合并癥情況，預(yù)期壽命及其它個人因素來對手術(shù)患者進行嚴格的選擇，還要全面評估其它的可以治療的中風(fēng)原因。手術(shù)須由圍手術(shù)期致殘率和死亡率3%的外科醫(yī)生來實施。Company Logo

12、手術(shù)指征 無癥狀患者Company Logo手術(shù)指征 有癥狀患者對6個月內(nèi)有過TIA或缺血性腦卒中，且同側(cè)頸動脈高度狹窄（70%-99%）的患者，建議由圍手術(shù)期卒中發(fā)生率和病死率6%的外科醫(yī)師對其施行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）。近期發(fā)作過TIA或缺血性腦卒中，且同側(cè)頸動脈中度狹窄（50%-69%）的患者，建議依據(jù)患者的具體情況決定是否實施CEA。這些具體情況包括年齡、性別、伴發(fā)疾病以及首發(fā)癥狀的嚴重程度。當狹窄程度50%時，則不是CEA的手術(shù)指征。當有TIA或腦卒中發(fā)作史的患者具有CEA的手術(shù)指征時，建議應(yīng)在2周內(nèi)對其施行手術(shù)。對于有癥狀且頸動脈狹窄程度非常嚴重（70%）的患者，其病變處于外科

13、手術(shù)不可及的部位，或其臨床狀況會大大增加手術(shù)的危險性，或者存在其它一些特殊情況，如放射治療誘發(fā)的再狹窄或CEA后再狹窄，這時應(yīng)考慮采取CAS。CAS應(yīng)由圍手術(shù)期卒中發(fā)生率和病死率6%的醫(yī)生來實施。 Company Logo手術(shù)指征 有癥狀患者Company LogoCompany LogoCompany Logo2009年腦卒中篩查與防控工程省市推薦基地醫(yī)院工作情況總結(jié)Company Logo2009年腦卒中篩查與防控工程省市推薦基地醫(yī)院工作情況總結(jié)CEA的前景Company LogoCEA的前景Company LogoCEA的前景根據(jù)中國心血管病報告2008-2009上的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，中國現(xiàn)有腦

14、卒中患者約700萬人，每年新發(fā)約200萬人，高血壓2億，血脂異常2億，糖尿病3000萬，肥胖7000萬，超重2.4億。對于這樣龐大的患者群體，通過推廣頸動脈篩查和CEA，來預(yù)防卒中發(fā)作或改善現(xiàn)有卒中患者癥狀及預(yù)防復(fù)發(fā)，勢必會帶來巨大的社會效益。Company LogoCEA的前景根據(jù)中國心血管病報告2008-2009上的統(tǒng)靜脈內(nèi)rt-PA是目前FDA唯一批準用于治療急性缺血性腦卒中治療的藥物，效果顯著。但時間窗窄，僅限于卒中發(fā)作3-4.5小時內(nèi)的患者。且rt-PA最嚴重的并發(fā)癥為顱內(nèi)出血，發(fā)生率約5%。 CEA的引入為患者提供了更多的選擇，推廣空間更大。 手術(shù)時機范圍較寬Company Log

15、o靜脈內(nèi)rt-PA是目前FDA唯一批準用于治療急性缺血性腦卒中CEA經(jīng)濟、安全且久經(jīng)考驗，對中國這樣一個發(fā)展中國家，更適宜進行大范圍推廣。CEA設(shè)備： 手術(shù)室 外科手術(shù)器械人員： 經(jīng)過培訓(xùn)的外科醫(yī)生 麻醉師花費： 手術(shù)約3萬CAS設(shè)備： 血管造影裝置 導(dǎo)絲、導(dǎo)管、氣囊、支 架、保護裝置人員： 經(jīng)過專門培訓(xùn)的介入醫(yī)生花費： 約6萬元Company LogoCEACASCompany Logo對中國開展CEA的幾點建議重點抓“培訓(xùn)”。 1. 可在血管外科、心臟外科及神經(jīng)外科醫(yī)生中進行培訓(xùn)； 2. 制定嚴格的培訓(xùn)制度和培訓(xùn)標準； 3. 培訓(xùn)時間； 4. 包括CEA培訓(xùn)和相關(guān)科室人員培訓(xùn)，如造影、超聲、麻醉、ICU、手術(shù)室人員、病房醫(yī)生和護士的培訓(xùn)等，注重團隊培養(yǎng)； 5. 經(jīng)過培訓(xùn)，符合條件的醫(yī)生和醫(yī)院