內(nèi)異癥診療指南

1、內(nèi)異癥診療指南內(nèi)異癥診療指南123主導理論：Sampson經(jīng)血逆流種植決定作用：在位內(nèi)膜決定論發(fā)病機制其他學說：體腔上皮化生、血管及淋巴轉(zhuǎn)移、干細胞理論4密切相關：相關基因表達及調(diào)控異常、免疫炎癥反應、性激素受體表達異常123主導理論：Sampson經(jīng)血逆流種植決定作用：在位內(nèi)膜臨床病理類型1腹膜型內(nèi)異癥/腹膜內(nèi)內(nèi)異癥：紅色（早期）、棕色（典型）、白色（陳舊）病變。2卵巢型內(nèi)異癥：最多見。3深部浸潤型子宮內(nèi)異癥（DIE）：浸潤深度5mm。4其他部分的內(nèi)異癥：瘢痕、肺、胸膜。臨床病理類型1腹膜型內(nèi)異癥/腹膜內(nèi)內(nèi)異癥：紅色（早期）、棕色臨床表現(xiàn)典型癥狀：盆腔疼痛，包括痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、肛門

2、墜痛等。不孕：發(fā)生率40-50%盆腔包塊、結節(jié)：發(fā)生率17-44%123臨床表現(xiàn)典型癥狀：盆腔疼痛，包括痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、肛 特殊器官內(nèi)異癥：腸道內(nèi)異癥（便秘、便血、排便痛、腸痙攣） 輸尿管內(nèi)異癥（尿頻、尿急、尿痛、血尿） 肺及胸膜內(nèi)異癥（咯血、氣胸） 疤痕內(nèi)異癥（結節(jié)、于月經(jīng)相關的疼痛）4 特殊器官內(nèi)異癥：4123腹腔鏡+病理：金標準4血清CA-125：重度內(nèi)異癥、盆腔有炎癥、合并囊腫破裂、子宮腺肌病 診斷癥狀+體征影像學檢查：彩超、陰超、直腸超聲、 CT、MRI注：典型卵巢內(nèi)異癥超聲表現(xiàn)為無回聲區(qū)內(nèi)有密集光點。特殊部位：腸鏡、膀胱鏡5123腹腔鏡+病理：金標準4血清CA-125：重

3、度內(nèi)異癥、盆臨床分期（ASRM）I期（微小病變）：1-5分II期（輕度）：6-15分 III期（中度）：16-40分1234 IV期（重度）：40分臨床分期（ASRM）I期（微小病變）：1-5分II期（輕度） 治療原則減滅和清除病灶！減輕和消除疼痛！改善和促進生育！減少和避免復發(fā)！ 治療原則手術治療目的：切除病灶、恢復解剖。1保守性手術：切除肉眼可見病灶、保留患者生育能力2子宮及雙附件切除術：年齡較大、無生育要求、癥狀重 、保守治療無效或復發(fā)3子宮切除術：年齡較小、希望保留內(nèi)分泌、無生育要求 、癥狀重、保守治療無效或復發(fā)4神經(jīng)阻斷手術：宮骶韌帶切除、骶前神經(jīng)切除術 注：治療效果不理想、手術風險

4、手術治療目的：切除病灶、恢復解剖。1保守性手術：切除肉眼可見非甾體類消炎藥（NSAID）機制：1.抑制前列腺素合成 2.抑制淋巴細胞活性和T淋巴細胞的分化，減少對 傳入神經(jīng)末梢的刺激 3.直接作用于傷害性感受器，阻止致痛物質(zhì)的形 成和釋放副作用：胃腸道反應、肝腎功能異常非甾體類消炎藥（NSAID）機制：1.抑制前列腺素合成口服避孕藥機制：抑制排卵副反應：較少，消化道癥狀、肝功能異常，40歲以上有 血栓風險。用法：連續(xù)或周期用藥六月以上?？诜茉兴帣C制：抑制排卵高效孕激素機制：1.引起內(nèi)膜蛻膜樣改變，最終導致萎縮 2.抑制下丘腦-垂體-卵巢軸副反應：突破性出血、乳房脹痛、體重增加、消化道癥 狀、

5、肝功能異常。高效孕激素機制：1.引起內(nèi)膜蛻膜樣改變，最終導致萎縮孕三烯酮用法：2.5mg，2-3次/周，共六月作用機制：雄激素衍生物，能拮抗孕激素，減少雌孕激 素受體水平，降低血中雌激素水平，降低性 激素結合球蛋白水平。副作用：雄激素樣作用、肝損、體重增加孕三烯酮用法：2.5mg，2-3次/周，共六月GnRH-a用法：每月一次，共3-6次或更長作用機制：1.下調(diào)垂體功能，造成藥物去勢、體內(nèi)低雌 激素水平 2.在外周與GnRH-a受體結合抑制在位內(nèi)膜 細胞活性副作用：低雌激素引起的圍絕經(jīng)期癥狀、長期使用致骨質(zhì)疏松GnRH-a用法：每月一次，共3-6次或更長GnRH-a+反添加治療理論基礎：雌激素

6、窗口劑量學說（雌二醇在146-183pmol/L 之間既不影響治療效果，又減輕副作用）方案：1.雌孕激素方案：雌孕激素連續(xù)聯(lián)合用藥 2.單用孕激素：每日醋酸炔諾酮1.25-2.5mg 3.連續(xù)應用替勃龍：1.25-2.5mg/dGnRH-a+反添加治療理論基礎：雌激素窗口劑量學說（雌二醇聯(lián)合治療GnRH-a治療*3月+植物藥1# Bid植物藥：黑升麻異丙醇萃取物 升麻乙醇萃取物 聯(lián)合治療前景藥物芳香酶抑制劑促性腺激素釋放激素拮抗劑選擇性孕激素受體調(diào)節(jié)劑（SPRM） 前景藥物內(nèi)異癥合并不孕的診治流程按照不孕診療途徑進行檢查和生育力評估腹腔鏡+宮腔鏡手術復發(fā)性內(nèi)異癥/卵巢儲備功能下降確診內(nèi)異癥，進

7、行分期、病灶切除和輸卵管功能評估I-II期EFI5分III-IV期或DIE年齡35歲、EFI4分、合并嚴重男方因素年齡30歲不孕年限3年合并輕中度男方因素期待治療COH/IUIIVF-ET內(nèi)異癥合并不孕的診治流程按照不孕診療途徑進行檢查和生育力評估內(nèi)異癥生育指數(shù)EFI評分標準病史因素 評分 手術因素 評分年齡35歲 2 LF評分7-8分 3年齡36-39歲 1 LF評分4-6分 2年齡40歲 0 LF評分0-3分 0不孕年限3年 2 ASRM評分16分 1不孕年限3年 0 ASRM評分16分 0原發(fā)不孕 0 ASRM總分71分 1繼發(fā)不孕 1 ASRM總分71分 0 內(nèi)異癥生育指數(shù)EFI評分標

8、準病史因素 內(nèi)異癥復發(fā)定義：內(nèi)異癥手術或藥物治療癥狀緩解后，臨床癥狀再次出現(xiàn)，且恢復至治療前水平或加重或再次出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位囊腫。治療原則：基本遵循初治的原則，個體化。 內(nèi)異癥復發(fā)內(nèi)異癥惡變定義：惡變率1%，主要惡變部位在卵巢，稱為內(nèi)異癥相關的卵巢惡性腫瘤（EAOC），其他部位還有陰道直腸膈、腹壁、會陰切口。風險：增加卵巢上皮性癌和透明細胞癌的風險，但不增加卵巢高級別漿液性癌及粘液性癌的風險。 內(nèi)異癥惡變內(nèi)異癥惡變的診斷：1925年、Sampson1癌組織與內(nèi)異癥組織并存于同一病變中2兩者有組織學類型的相關性3排除其他原發(fā)性腫瘤的存在4有內(nèi)異癥向惡性移行的形態(tài)學證據(jù)（Scott在1953年提出）內(nèi)異癥惡變的診斷：1925年、Sampson1癌組織與內(nèi)異癥 1.絕經(jīng)后內(nèi)異癥患者、疼痛節(jié)律改變 2.卵巢囊腫過大（d10cm） 3.影像學發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫內(nèi)部實性或乳頭狀結構 彩超示血流豐富、阻力低 4.血清CA125水平200ku/L(除外感染或子宮腺肌病)以下情況需警惕惡變！ 1.絕經(jīng)后內(nèi)異癥患者、疼痛節(jié)律改變以下情況