危重病人轉(zhuǎn)運相關(guān)護理記錄單課件

1、危重病人轉(zhuǎn)運護理記錄單神經(jīng)外一科 何惠美危重病人定義： 危重病人是指那些有一個或多個/系統(tǒng)功能障礙或器官功能衰竭的，生存依賴于先進的儀器 ，需要監(jiān)測和治療。危重病人生命體征不穩(wěn)定昏迷、躁動抽搐氣管內(nèi)插管使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心率及呼吸方面藥物轉(zhuǎn) 運病人離開安全環(huán)境，轉(zhuǎn)運到其他地方存在轉(zhuǎn)運風(fēng)險，增加并發(fā)癥、死亡率、傷殘率。禁止轉(zhuǎn)運心跳、呼吸停止。有緊急插管指征，但未插管。血液動力學(xué)極其不穩(wěn)定，未插管。41%5%19%38%與病情相關(guān)的危險事件循環(huán)系統(tǒng)低血壓、高血壓、心動過速或過緩、其他心律失常呼吸系統(tǒng)低氧血癥、高氣道壓、分泌物阻塞、劇烈咳嗽中樞神經(jīng)系統(tǒng)顱

2、內(nèi)壓增高、劇烈煩躁其他出血、高熱等記錄內(nèi)容個人資料評估項目評分結(jié)果轉(zhuǎn)運要求個人資料姓名、性別年齡診斷評估項目1、生命體征：T、P、R、BP 穩(wěn)定 5分，藥物或儀器維持穩(wěn)定 3分，高危狀態(tài) 1分2、神志：清 5分，昏睡或譫妄 3分，昏迷 1分3、瞳孔：正常 5分，不等大對光反射存在或消失或等大對光 反射消失 3分，散大對光反射消失 1分4、靜脈通道：無靜脈通道 5分，用頭皮針或淺靜脈留置針 通道12條 3分，用深靜脈留置針通道或靜脈通道3條以上 1分5、各種管道（腦室引流管、胃管、氣管插管、氧管、胸腔引流管、尿管等）： 無管道 5分，有13條管道 3分，有3條以上管道 1分評分結(jié)果得分小于30分

3、，醫(yī)生護士嚴密監(jiān)護下轉(zhuǎn)送：提示轉(zhuǎn)運風(fēng)險高，需要主管醫(yī)生對患者再次評估并提出處理意見；應(yīng)對其或家屬告知風(fēng)險；攜帶急救物品做好急救準備方可轉(zhuǎn)送。評分結(jié)果得分3040分，有監(jiān)護下轉(zhuǎn)送：提示轉(zhuǎn)運風(fēng)險較高，在轉(zhuǎn)運途中可能發(fā)生呼吸、心血管、胃腸等系統(tǒng)病情變化及并發(fā)癥，以及管道脫開，給藥延遲或中斷，患者跌傷等意外；應(yīng)對其或家屬告知風(fēng)險；做好應(yīng)急準備，預(yù)先聯(lián)系相關(guān)科室，與醫(yī)生一同轉(zhuǎn)送。評分結(jié)果得分4150分，醫(yī)生護士陪同下轉(zhuǎn)送：提示有風(fēng)險的可能性，應(yīng)給予高度重視并做好相應(yīng)的預(yù)防措施。評分結(jié)果得分50分以上，可以轉(zhuǎn)送：提示轉(zhuǎn)運風(fēng)險較小，做好相應(yīng)的預(yù)防措施安全轉(zhuǎn)運。呼吸支持設(shè)備氧氣裝置（氧袋、氧氣管），面罩呼吸球

4、囊鼻/咽通氣道吸引設(shè)備（吸痰管、吸痰機）氣管切開手術(shù)器械氣管插管包環(huán)甲膜穿刺針脈搏血氧計 呼氣末CO2監(jiān)測便攜式呼吸機成人/兒童呼吸回路循環(huán)支持設(shè)備便攜監(jiān)護儀/除顫儀備有合適型號袖帶的血壓計開通靜脈通道用具動脈監(jiān)護器具(如果需要)體外起搏器(例如：心臟手術(shù)后的病人)其他設(shè)備胃管和引流袋尿管和引流袋血糖儀及試紙血氣分析儀及試紙約束帶、手套輸注泵保暖用具藥物準備根據(jù)病人的病情準備不同的搶救藥品如鹽酸腎上腺素、鹽酸異丙腎上腺素、硫酸阿托品、鹽酸利多卡因、尼可剎米、洛貝林、地西泮、胺碘酮、乳酸鈉林格液、碳酸氫鈉等，必要時用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑、麻醉劑 轉(zhuǎn)運前的護理轉(zhuǎn)運前病情評估 危重病人病情復(fù)雜、兇險、變化快，

5、轉(zhuǎn)運途中可能有不同程度并發(fā)癥及一些意外情況的發(fā)生。因此，護士在運送病人前準確地綜合評估病人病情是安全轉(zhuǎn)送的關(guān)鍵。所有病人轉(zhuǎn)運前當班護士必須對病情充分地了解和評估。評估的內(nèi)容主要包括病人的意識狀況、生命體征、用藥情況、呼吸道情況以及根據(jù)病人病情預(yù)計轉(zhuǎn)運途中可能發(fā)生的潛在性安全隱患等。根據(jù)評估的情況，做好相應(yīng)的準備。轉(zhuǎn)運前的護理轉(zhuǎn)運前的病人準備 首先，向病人及家屬做好自我介紹，解釋轉(zhuǎn)運的目的及必要性，取得他們最大的配合。其次，保持病人呼吸道通暢，檢查人工氣道是否固定牢固，以防轉(zhuǎn)運途中不慎使導(dǎo)管滑脫。防止窒息和誤吸，保證充足的供氧。運送前吸盡氣道內(nèi)分泌物。另外，保持各種管道通暢、連接緊密、妥善固定，

6、防止扭曲、受壓、脫出。保證輸液管道通暢，藥物輸入勻速，以便轉(zhuǎn)運時不間斷治療。轉(zhuǎn)運前的護理轉(zhuǎn)運前做好各項準備工作 院內(nèi)轉(zhuǎn)運病人時，轉(zhuǎn)運前要認真檢查病人攜帶的各種治療管道連接是否緊密，靜脈用藥有無滲漏，途中是否夠用，留置氣管插管者要標明深度的刻數(shù)，必要時記錄，防止移位等，同時依據(jù)不同的病種備用不同的急救藥品和設(shè)備以及轉(zhuǎn)運工具，保持功能良好。轉(zhuǎn)運人員要熟悉途中所進行的治療護理措施，認真核對轉(zhuǎn)送病人藥品和物品，了解病人的心理狀態(tài)，與接收科密切合作聯(lián)系，做好接收準備，使病人安全的轉(zhuǎn)送到接收科室順利地接受治療。院外轉(zhuǎn)運患者時，盡管病情危急，也要快而穩(wěn)地邊搶救邊檢查留置管道是否牢固，保持長度適宜，防止途中扭

7、曲拉緊影響治療效果，確保安全轉(zhuǎn)運 。轉(zhuǎn)運中的護理病人病情危重，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)始終留在患者身邊，站在病人頭側(cè)，轉(zhuǎn)運途中應(yīng)密切觀察病情變化，根據(jù)需要觀察和記錄患者生命體征及病情變化。保證病人取安全舒適的體位，保持頭在前，上下坡時保持頭高位，盡可能避免劇烈震蕩；保持呼吸道通暢，嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止窒息和誤吸，及時清除氣道內(nèi)的分泌物；保持各種管道通暢、有效、防止扭曲、受壓、滑脫，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。轉(zhuǎn)運途中要確保靜脈輸液通暢，以便搶救時用藥；上好護欄，必要時使用約束帶。轉(zhuǎn)運中的護理加強途中急救監(jiān)護，維持生命體征平穩(wěn) 當確定轉(zhuǎn)運病人時，搬運要求動作準確，并做到輕、穩(wěn)、快，避免震動，病情危重或頸

8、腰椎骨折的病人要34人同時搬運，保持頭部軀干成直線位置。推車搬運時保持頭部在大輪端，可因大輪轉(zhuǎn)速慢、穩(wěn)而減輕震動。上下坡時頭部始終在高處端，以免引起患者不適。急救車搬運病人時，盡量保持快而穩(wěn)速行駛，減少顛簸，不僅有利于實施急救措施，更有利于病人舒適。體位安置據(jù)病情和傷情而定，一般輕傷員取仰臥位，顱腦損傷者要側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，以防舌后墜或分泌物阻塞呼吸道，胸部傷取半臥位或傷側(cè)向下的低斜坡位，減輕呼吸困難，腹部傷取仰臥位膝下墊高，使腹部松弛，休克病人取仰臥中凹位等?；杳栽陝拥幕颊咭眉s束帶防止墜傷，酌情蓋好被服以免著涼或過熱。轉(zhuǎn)運過程中醫(yī)護人員始終守護在病人上身靠近頭端位置，便于觀察病人的面色、

9、瞳孔、呼吸的變化等。途中應(yīng)做的治療護理措施不漏掉，保持各種治療措施有效，如途中發(fā)現(xiàn)病情惡化和意外傷時要立即進行處理，并及時與有關(guān)科室聯(lián)系呼救，以便得到及時的搶救。轉(zhuǎn)運中病情觀察摸觸摸頭額及四肢皮膚溫濕按壓甲床判斷末梢再充盈時間輕拍病人肩膀，判斷病人反應(yīng)轉(zhuǎn)運中病情觀察問詢問病人叫什么名字，現(xiàn)在幾點鐘，現(xiàn)在在哪里，判斷意識情況有意識與病人交談，判斷意識轉(zhuǎn)變情況轉(zhuǎn)運中病情觀察聽聽機器運轉(zhuǎn)聲音，有無漏氣聲音聽病人呻吟聲聽病人有無哮鳴音轉(zhuǎn)運后的記錄認真做好交接班記錄,到達接收科室后，與相關(guān)人員認真做好交接工作。交接的內(nèi)容包括病人的診斷、意識、瞳孔、生命體征、氧流量、各種管道名稱及植入深度、引流液的情況、特殊用藥及皮膚情況等。 建立交接流程記錄，完善交接班制度 轉(zhuǎn)運患者時，護送人員將病人運送到目的地后，與接收科的醫(yī)護人員共同安置病人，包括臥位、固定管道、吸氧等，然后進行詳細的床邊交接，包括病歷的交接，轉(zhuǎn)運前后和途中的病情，生命體征，用藥情況，特殊治療措施，病人的心理狀態(tài)等，接收科的醫(yī)護人員了解交接內(nèi)容無誤后，進行接班記錄，最后由雙方醫(yī)護人員簽全名，即完成交接流程。避免了因交接班時出現(xiàn)的差錯而影響了病人的安全轉(zhuǎn)運。同時在轉(zhuǎn)運前向病人或家屬告之途中病人有可能發(fā)生的問題，以免病人在途中出現(xiàn)意外情況時患