手術(shù)后疼痛處理課件

1、成人手術(shù)后疼痛處理專家(zhunji)共識(shí)2009年3月 北京(bi jn)第一頁(yè)，共四十五頁(yè)。手術(shù)后疼痛處理目錄(ml)手術(shù)后疼痛及對(duì)機(jī)體的影響疼痛評(píng)估急性疼痛管理組織常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑(tjng)和給藥方案12345第二頁(yè)，共四十五頁(yè)。手術(shù)后疼痛處理手術(shù)(shush)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛(tngtng)急性疼痛持續(xù)時(shí)間短于1個(gè)月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織(zzh)損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)慢性疼痛持續(xù)3個(gè)月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在手術(shù)后疼痛臨床最常見(jiàn)和最需緊急處理的急性疼痛性質(zhì)為急性傷害性疼痛 初始狀態(tài)下未 充分控制術(shù)后慢性痛 手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天)第三頁(yè)，

2、共四十五頁(yè)。手術(shù)后疼痛處理術(shù)后慢性痛形成(xngchng)的易發(fā)因素術(shù)前長(zhǎng)于(chngy)1個(gè)月的中到重度疼痛、精神易激、多次手術(shù)術(shù)中或術(shù)后損傷神經(jīng)采用放療、化療最突出因素是術(shù)后疼痛控制不佳和精神抑郁第四頁(yè)，共四十五頁(yè)。手術(shù)后疼痛處理術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體(jt)的不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對(duì)缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險(xiǎn)性呼吸功能手術(shù)損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)興奮的脊髓反射性抑制，引起術(shù)后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術(shù)后；疼痛導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸

3、輔助肌僵硬致通氣量減少、無(wú)法有力地咳嗽，無(wú)法清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥胃腸導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運(yùn)動(dòng)力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機(jī)體活動(dòng)并促進(jìn)深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無(wú)助、憂郁、怒氣、過(guò)度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無(wú)措的感覺(jué)、引發(fā)家庭危機(jī)睡眠障礙睡眠障礙會(huì)產(chǎn)生心情和行為上的不利影響長(zhǎng)期不利影響慢性疼痛術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險(xiǎn)因素行為改變術(shù)

4、后長(zhǎng)期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風(fēng)險(xiǎn)因素第五頁(yè)，共四十五頁(yè)。手術(shù)后疼痛處理目錄(ml)手術(shù)后疼痛及對(duì)機(jī)體的影響疼痛評(píng)估急性疼痛管理組織常用(chn yn)鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案12345第六頁(yè)，共四十五頁(yè)。手術(shù)后疼痛處理疼痛(tngtng)評(píng)估疼痛強(qiáng)度評(píng)分法視覺(jué)模擬評(píng)分法數(shù)字等級(jí)(dngj)評(píng)定量表語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表Wong-Baker面部表情量表治療效果的評(píng)估第七頁(yè)，共四十五頁(yè)。手術(shù)后疼痛處理視覺(jué)(shju)模擬評(píng)分法一條長(zhǎng)100mm的標(biāo)尺(bioch)，一端標(biāo)示“無(wú)痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置。無(wú)痛劇痛(j tn)第八頁(yè)，共四十五頁(yè)。手術(shù)后疼痛

5、處理數(shù)字(shz)等級(jí)評(píng)定量表用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)“0”為無(wú)痛，“10”為最劇烈疼痛4以下為輕度(qn d)痛，47為中度痛，7以上為重度痛無(wú)痛輕度疼痛中度痛重度疼痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10第九頁(yè)，共四十五頁(yè)。手術(shù)后疼痛處理語(yǔ)言(yyn)等級(jí)評(píng)定量表將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過(guò)(tnggu)口述表達(dá) 無(wú)痛 輕度痛 中度痛 重度痛 劇痛第十頁(yè)，共四十五頁(yè)。手術(shù)后疼痛處理Wong-Baker面部(min b)表情量表無(wú)痛有點(diǎn)痛輕微(qngwi)疼痛 疼痛(tngtng)明顯 疼痛嚴(yán)重 劇烈痛 0 2 4 6 8 10由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的

6、面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3-6歲)、老年人或不能用言語(yǔ)表達(dá)的患者。第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。手術(shù)后疼痛處理治療效果(xiogu)的評(píng)估療效評(píng)估原則：評(píng)估靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛強(qiáng)度，只有運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛減輕才能保證患者術(shù)后軀體功能的最大恢復(fù)在疼痛未穩(wěn)定控制(kngzh)時(shí)，應(yīng)反復(fù)評(píng)估每次藥物治療/方法干預(yù)后的效果。原則上靜脈給藥后5-15min、口服用藥后1h應(yīng)評(píng)估治療效果；對(duì)于PCA患者應(yīng)該了解無(wú)效按壓次數(shù)、是否尋求其他鎮(zhèn)痛藥物疼痛和對(duì)治療的反應(yīng)包括副作用均應(yīng)清楚地記錄在表上對(duì)突如其來(lái)的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變(如低血壓、心動(dòng)過(guò)速或發(fā)熱)應(yīng)立即評(píng)估，同時(shí)對(duì)可能的切口裂開(kāi)、感染、深

7、靜脈血栓等情況作出新的診斷和治療疼痛治療結(jié)束時(shí)應(yīng)由患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員處理疼痛的滿意度，及對(duì)整體疼痛處理的滿意度分別做出評(píng)估?？刹捎肰AS評(píng)分，“0”為不滿意，“10”為十分滿意第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。手術(shù)后疼痛處理目錄(ml)手術(shù)(shush)后疼痛及對(duì)機(jī)體的影響疼痛評(píng)估急性疼痛管理組織常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案12345第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。手術(shù)后疼痛處理急性疼痛管理(gunl)組織概述定義作用目標(biāo)急性疼痛管理組(Acute Pain Service，APS) 是指對(duì)手術(shù)病人、分娩產(chǎn)婦或其他急性疼痛患者進(jìn)行治療和管理的組織或團(tuán)隊(duì)治療術(shù)后痛、創(chuàng)傷痛和分娩痛推廣術(shù)后鎮(zhèn)痛必要性的教育和疼痛評(píng)估方法提

8、高手術(shù)病人的舒適度和滿意度降低術(shù)后并發(fā)癥迅速、持續(xù)地消除疼痛，防止轉(zhuǎn)為慢性疼痛控制藥物不良反應(yīng)達(dá)到最佳的軀體和心理功能最大限度地提高生活質(zhì)量第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。手術(shù)后疼痛處理急性(jxng)疼痛管理組織的運(yùn)作方式鎮(zhèn)痛策略的制訂麻醉科醫(yī)師術(shù)畢前通知APS，選擇鎮(zhèn)痛方法(fngf)，開(kāi)出相應(yīng)醫(yī)囑鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行PACU護(hù)士準(zhǔn)備藥物、設(shè)備(shbi)，登記和標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)痛技術(shù)。鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行病人主管醫(yī)師和護(hù)士接收病人，監(jiān)測(cè)和評(píng)估鎮(zhèn)痛，與APS聯(lián)系。 APS組成人員麻醉科醫(yī)師，PACU和病房護(hù)理人員，也可吸收外科專業(yè)醫(yī)師。APS的任務(wù)定期巡視鎮(zhèn)痛病人，檢查鎮(zhèn)痛裝置的運(yùn)行或醫(yī)囑執(zhí)行情況，評(píng)估治療效果及副作用

9、，處理相關(guān)問(wèn)題。第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。手術(shù)后疼痛處理副作用處理(chl)原則副作用處理原則鎮(zhèn)靜評(píng)分4立即停用阿片藥物，緊急呼叫麻醉科醫(yī)生 呼吸呼吸率8次min 立即停用阿片藥物，強(qiáng)疼痛刺激，給氧，機(jī)械通氣，酌情準(zhǔn)備納絡(luò)酮 SpO290% (鼻導(dǎo)管給氧)85% (無(wú)鼻導(dǎo)管)循環(huán)收縮壓 180 mmHg 或 90 mmHg對(duì)癥處理脈搏率 140 次/min 或 50次/min消除原因，對(duì)癥處理惡心、嘔吐VAS評(píng)分4 地塞米松2.5 mg/次，2次/日或氟哌啶1 mg/次，2次/日或5-HT3受體阻滯劑 瘙癢抗組胺藥或小劑量納絡(luò)酮(65 歲(男性易發(fā))原有易損臟器的基礎(chǔ)疾?。荷舷罎儭⒊鲅罚蝗?/p>

10、血性心臟病或腦血管病史(冠狀動(dòng)脈搭橋圍術(shù)期禁用(jn yn)，腦卒中或腦缺血發(fā)作史慎用)；腎功能障礙；出、凝血機(jī)制障礙(包括使用抗凝藥)同時(shí)服用皮質(zhì)激素或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑長(zhǎng)時(shí)間、大劑量服用高血壓、高血糖、吸煙、酗酒第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。手術(shù)后疼痛處理術(shù)后應(yīng)用(yngyng)環(huán)氧化酶抑制劑的主要指征與注意事項(xiàng)中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛大手術(shù)與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式(msh)鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用大手術(shù)后PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛術(shù)前給藥，發(fā)揮術(shù)前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs藥物均有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥緩慢靜脈滴注不易達(dá)到有效血藥濃度，應(yīng)給予負(fù)荷量此類藥物的血漿蛋白結(jié)合率高

11、，故不同時(shí)使用兩種藥物，但同類藥物中，一種藥物效果(xiogu)不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用主要指征注意事項(xiàng)第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。手術(shù)后疼痛處理曲馬多機(jī)制應(yīng)用劑量副作用曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥兩種異構(gòu)體：(+)-曲馬多和(-)-曲馬多前者及其代謝產(chǎn)物(+)-O-去甲基曲馬多(M1)是阿片受體的激動(dòng)劑兩者分別抑制中樞5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取提高對(duì)脊髓疼痛傳導(dǎo)的抑制作用兩種異構(gòu)體的協(xié)同作用增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛作用并提高了耐受性曲馬多有片劑、膠囊和緩釋劑等口服劑型還有供肌肉、靜脈或皮下注射劑型用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，等劑量曲馬多和哌替啶作用幾乎相當(dāng)與對(duì)乙酰氨基酚、環(huán)氧化酶抑制劑合用效應(yīng)相加或協(xié)同推薦劑量是手術(shù)

12、結(jié)束前30分鐘靜脈注射2-3mg/kg術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛每24小時(shí)劑量300-400mg，沖擊劑量不低于20-30mg，鎖定時(shí)間5-6min 惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、出汗和口干 便秘和軀體依賴的發(fā)生率遠(yuǎn)低于阿片類藥物 第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。手術(shù)后疼痛處理阿片類藥物(yow) 阿片類藥物概述 阿片類藥物的應(yīng)用 阿片類藥物常見(jiàn)副作用及處理第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。手術(shù)后疼痛處理阿片類鎮(zhèn)痛藥概述(i sh)機(jī)制分類是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物通過(guò)結(jié)合于外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(脊髓及腦)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用目前已發(fā)現(xiàn)的阿片類受體包括、和五型，其中和受體是鎮(zhèn)痛相關(guān)的主要受體弱阿片類可待因、雙氫可待

13、因，主要用于輕、中度急性疼痛 強(qiáng)阿片類嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于術(shù)后重度疼痛治療 布托啡諾、丁丙諾啡、羥考酮和氫嗎啡酮，則用于術(shù)后中至重度痛的治療第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。手術(shù)后疼痛處理阿片類藥物常見(jiàn)(chn jin)副作用及處理副作用概述處理方法惡心嘔吐抗嘔吐原則：對(duì)中高?；颊呗?lián)合使用不同類型的抗嘔吐藥，而不主張盲目加大單一藥物的劑量可采用靜脈小劑量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受體拮抗藥預(yù)防，如預(yù)防無(wú)效給予另一種5-HT3受體拮抗藥治療 地塞米松2.5-5 mg/12 h、氟哌利多1.0-1.25 mg/12 h和5-HT3受體拮抗藥恩丹西酮、格拉司瓊、阿扎司瓊和托烷

14、司瓊等是較常用的靜脈抗嘔吐藥物。小劑量氯丙嗪也有強(qiáng)烈的抗嘔吐作用。其他包括安定類藥物、抗暈動(dòng)藥和抗膽堿藥等。靜脈注射小劑量(0.05 mg)納洛酮或口服納曲酮呼吸抑制呼吸變深變慢，呼吸頻率8次/分或SpO28次/分或SpO290%) 軀體依賴規(guī)律性給藥的患者，停藥或驟然減量導(dǎo)致停藥反應(yīng)，表現(xiàn)為焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全身關(guān)節(jié)痛、出汗、卡他癥狀、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等 逐步減量可避免軀體依賴的發(fā)生 瘙癢使用不同阿片類藥物有可能減輕瘙癢 賽庚啶和羥嗪的鎮(zhèn)靜作用較輕，是首選的抗組胺藥丙泊酚、恩丹西酮和小劑量納洛酮常用于治療瘙癢使用布托啡諾或氫嗎啡酮減輕抗組胺藥無(wú)效的瘙癢肌僵直胸壁和腹壁肌肉

15、僵直，見(jiàn)于迅速靜脈給予阿片類藥物以及長(zhǎng)期治療，尤其是大劑量長(zhǎng)期治療時(shí) 使用肌松藥，阿片受體拮抗藥可使之消除 未完接下一張第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。手術(shù)后疼痛處理副作用概述處理方法肌陣攣輕度和自限性的，在困倦和輕度睡眠狀態(tài)下更容易發(fā)作，偶有持續(xù)全身發(fā)作呈驚厥狀態(tài) 阿片受體拮抗藥對(duì)阿片類藥物引起的驚厥有拮抗作用，但對(duì)哌替啶所引起的驚厥作用較弱?？墒褂帽蕉款愃幬?、巴氯芬或丹曲洛林等中樞性肌松劑。 鎮(zhèn)靜與認(rèn)知功能障礙輕度鎮(zhèn)靜?？砂l(fā)生，如出現(xiàn)不能喚醒或昏迷應(yīng)視為過(guò)度鎮(zhèn)靜并警惕呼吸抑制的發(fā)生 需停藥或減低藥物劑量20以上，或采取不同的阿片藥物，也可使用中樞興奮藥物咖啡因100-200 g/6h或哌醋甲酯

16、5-10g/6h 縮瞳受體和受體激動(dòng)劑興奮動(dòng)眼神經(jīng)副交感核導(dǎo)致瞳孔縮小，長(zhǎng)期使用阿片類藥物的患者可能發(fā)生耐受，但若增加劑量仍可表現(xiàn)為瞳孔縮小。應(yīng)注意鑒別高碳酸血癥和低氧血癥也可改變瞳孔大小 體溫下降 阿片類藥物可誘致血管舒張，改變下丘腦體溫調(diào)節(jié)機(jī)制而引起降溫作用。哌替啶和曲馬多可抑制或減低全身麻醉后寒戰(zhàn)免疫功能抑制阿片類藥物可造成免疫功能抑制，嚴(yán)重疼痛也導(dǎo)致免疫抑制，疼痛病人使用阿片類藥物后的免疫功能變化仍未確定 便秘，耐受和精神依賴 是長(zhǎng)時(shí)間使用阿片類藥物最突出的副作用，但在手術(shù)后鎮(zhèn)痛患者難于出現(xiàn) 阿片類藥物常見(jiàn)(chn jin)副作用及處理接上一張第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。手術(shù)后疼痛處理局部

17、(jb)麻醉藥局部麻醉藥機(jī)制用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療主要通過(guò)椎管內(nèi)用藥、區(qū)域神經(jīng)叢或外周神經(jīng)干阻滯以及局部浸潤(rùn)等方法與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。 常用藥布比卡因 作用時(shí)間長(zhǎng)、價(jià)格低廉,廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但藥物過(guò)量易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性 左旋布比卡因 藥理特性與布比卡因類似,但其心臟毒性低于布比卡因 羅哌卡因 產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛的藥物濃度(0.0625%-1.5%)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用相對(duì)較弱“動(dòng)感分離”現(xiàn)象較布比卡因更明顯,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因用于術(shù)后鎮(zhèn)痛較理想的局部麻醉藥 氯普魯卡因 起效迅速，低濃度時(shí)有一定的“動(dòng)感分離”現(xiàn)象是其特點(diǎn)第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。手術(shù)后疼

18、痛處理目錄(ml)手術(shù)后疼痛及對(duì)機(jī)體的影響疼痛評(píng)估(pn )急性疼痛管理組織常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案12345第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)。手術(shù)后疼痛處理 給藥途徑(tjng)和給藥方案全身(qun shn)給藥局部(jb)給藥病人自控鎮(zhèn)痛口服給藥、肌肉注射給藥、靜脈注射給藥局部浸潤(rùn)、外周神經(jīng)阻滯、硬脊膜外腔給藥PCIA、 PCEA、 PCSA、PCNA多模式鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。手術(shù)后疼痛處理 全身(qun shn)給藥口服給藥肌肉注射給藥臨床應(yīng)用神志清醒的、非胃腸手術(shù)和術(shù)后胃腸功能良好患者的術(shù)后輕、中度疼痛的控制也可在術(shù)后疼痛減輕后，以口服鎮(zhèn)痛作為延

19、續(xù)用作其他給藥途徑的補(bǔ)充(如預(yù)先鎮(zhèn)痛(或多模式鎮(zhèn)痛的組份適用于門診手術(shù)和短小手術(shù)術(shù)后單次給藥優(yōu)點(diǎn)無(wú)創(chuàng)、使用方便、患者可自行服用肌注給藥起效快于口服給藥缺點(diǎn)肝-腸“首過(guò)效應(yīng)”以及有些藥物可與胃腸道受體結(jié)合，生物利用度不一藥物起效較慢，調(diào)整劑量時(shí)既應(yīng)考慮藥物的血液達(dá)峰時(shí)間，又要參照血漿蛋白結(jié)合率和組織分布容積注射痛、單次注射用藥量大、副作用明顯重復(fù)給藥易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)常用藥物對(duì)乙酰氨基酚、非選擇性NSAIDs、選擇性環(huán)氧化酶-2抑制藥、可待因、曲馬多、羥可酮、氫嗎啡酮、丁丙諾啡，以及對(duì)乙酰氨基酚與曲馬多或羥可酮的口服復(fù)合制劑或上述藥物的控、緩釋制劑NSAIDs(酮洛酸、氯諾昔康、美洛昔康、帕瑞昔布)

20、、曲馬多、哌替啶和嗎啡的注射劑注意事項(xiàng)禁用于吞咽功能障礙(如頸部手術(shù)后)和腸梗阻患者術(shù)后重度惡心、嘔吐和便秘者慎用連續(xù)使用不超過(guò)35天第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。手術(shù)后疼痛處理 靜脈注射(jn mi zh sh)給藥單次或間斷(jindun)靜脈注射給藥 持續(xù)(chx)靜脈注射給藥適用于門診手術(shù)和短小手術(shù)藥物血漿濃度峰谷比大，易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)，需按時(shí)給藥?kù)o脈炎、皮下滲漏為常見(jiàn)并發(fā)癥常用藥物有NSAIDs(酮洛酸、氯諾昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布)、曲馬多和阿片類(哌替啶、嗎啡、芬太尼、舒芬太尼)的注射劑一般先給負(fù)荷量，迅速達(dá)到鎮(zhèn)痛效應(yīng)后，以維持量維持鎮(zhèn)痛作用由于術(shù)后不同狀態(tài)疼痛閾值變化，藥物恒量輸注的

21、半衰期不等，更主張使用病人自控方法，達(dá)到持續(xù)鎮(zhèn)痛和迅速制止爆發(fā)痛第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。手術(shù)后疼痛處理 局部(jb)給藥局部浸潤(rùn)簡(jiǎn)單易行，適用于淺表或小切口手術(shù)如闌尾切除、疝修補(bǔ)術(shù)、膝關(guān)節(jié)鏡檢術(shù)等也可以切口長(zhǎng)效局麻藥浸潤(rùn)，減少全身鎮(zhèn)痛藥的用量。局麻藥中加入阿片類藥物，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。適用于相應(yīng)神經(jīng)叢、神經(jīng)干支配區(qū)域的術(shù)后鎮(zhèn)痛。例如肋間神經(jīng)阻滯、上肢神經(jīng)阻滯(臂叢)、椎旁神經(jīng)阻滯、下肢神經(jīng)阻滯(腰叢、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和腘窩)等。病人可保持清醒，對(duì)呼吸、循環(huán)功能影響小，特別適于老年、接受抗凝治療病人和心血管功能代償不良者。使用導(dǎo)管留置持續(xù)給藥，可以獲得長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果。適用于胸、腹部

22、及下肢手術(shù)后疼痛的控制。其優(yōu)點(diǎn)是：不影響神智和病情觀察，鎮(zhèn)痛完善，也可做到不影響運(yùn)動(dòng)和其他感覺(jué)功能。手術(shù)后T3T5硬膜外腔鎮(zhèn)痛，可改善冠狀動(dòng)脈血流量，減慢心率，有利于糾正心肌缺血。在下腹部和下肢手術(shù)，幾乎可以完全阻斷手術(shù)創(chuàng)傷引起過(guò)高的應(yīng)激反應(yīng)。局部(jb)浸潤(rùn)硬脊膜外腔給藥外周神經(jīng)阻滯(z zh)第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。手術(shù)后疼痛處理病人自控(z kn)鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想(lxing)的方法適用于手術(shù)(shush)后中到重度疼痛 起效較快無(wú)鎮(zhèn)痛盲區(qū)血藥濃度相對(duì)穩(wěn)定及時(shí)控制爆發(fā)痛用藥個(gè)體化滿意度高療效與副作用比值大優(yōu)點(diǎn)第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。手術(shù)后疼痛處理基本要素保證術(shù)后達(dá)到穩(wěn)定(wnd

23、ng)的、持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果。靜脈PCA時(shí)，對(duì)芬太尼等脂溶性高、蓄積作用強(qiáng)的藥物應(yīng)不用恒定的背景劑量或僅用低劑量術(shù)后立刻給予，藥物需起效快，劑量應(yīng)能制止術(shù)后痛，避免術(shù)后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛(zhn tn)空白期使用速效藥物(yow)，迅速制止爆發(fā)痛。一般沖擊劑量相當(dāng)于日劑量的1/101/12保證在給予第一次沖擊劑量達(dá)到最大作用后，才能給予第二次劑量，避免藥物中毒負(fù)荷劑量持續(xù)劑量沖擊劑量鎖定時(shí)間第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。手術(shù)后疼痛處理PCA鎮(zhèn)痛(zhn tn)療效評(píng)估 VAS 01，鎮(zhèn)靜評(píng)分01分，無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)阻滯PCA泵有效按壓數(shù)/總按壓數(shù)比值接近1，沒(méi)有采用其他(qt)鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛(zhn tn)療效評(píng)估最大鎮(zhèn)

24、痛作用最小副作用副作用輕微或缺如病人評(píng)價(jià)滿意良 好第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。手術(shù)后疼痛處理PCA不同(b tn)給藥途徑靜脈PCA皮下PCA硬膜外PCA外周神經(jīng)阻滯PCA英文縮寫PCIA PCSA PCEA PCNA 臨床應(yīng)用適用于術(shù)后中、重度疼痛適用于靜脈穿刺困難的病人適用于術(shù)后中、重 度疼痛神經(jīng)叢或神經(jīng)干留置導(dǎo)管采用PCA持續(xù)給藥常用藥物阿片類藥(布托啡諾、嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼)和曲馬多嗎啡、氯胺酮和丁丙諾啡。哌替啶具有組織刺激性不宜用于PCSA常采用低濃度羅哌卡因或布比卡因等局麻藥復(fù)合芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥物0.2%羅哌卡因、0.1%0.125%布比卡因、0.1%

25、0.2%左旋布比卡因第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。手術(shù)后疼痛處理PCIA推薦(tujin)方案藥物(濃度)負(fù)荷劑量Bolus劑量鎖定時(shí)間持續(xù)輸注嗎啡(1mg/mL)14mg12mg515min0.51mg/h芬太尼(10g/mL)1030g2040g510min010g/h舒芬太尼(2g/mL)13g24g510min12g/h布托啡諾0.51mg0.20.5mg1015min0.10.2mg/h曲馬多50100mg2030mg610min115mg/h第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。手術(shù)后疼痛處理多模式(msh)鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用(shyng)作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)

26、降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達(dá)到最大的效應(yīng)/副作用比。 臨床上常在下列(xili)類型藥物之間進(jìn)行組合： 對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs、曲馬多和阿片類第四十頁(yè)，共四十五頁(yè)。手術(shù)后疼痛處理鎮(zhèn)痛(zhn tn)藥物的聯(lián)合應(yīng)用 阿片類或曲馬多與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合 對(duì)乙酰氨基酚的每日量1.52.0 g，可節(jié)儉阿片類藥物20%40%對(duì)乙酰氨基酚與NSAIDs聯(lián)合兩者各使用常規(guī)劑量的1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用阿片類或曲馬多與NSAIDs聯(lián)合使用常規(guī)劑量的NSAIDs可節(jié)儉阿片類藥物20%50%，尤其是可能達(dá)到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛。在腦脊液中濃度較高的COX-2抑制劑(如帕瑞昔布)術(shù)前開(kāi)始使用具有抗炎、抑制中樞和外周敏化作用，并可降低術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化成慢性疼痛的發(fā)生率。阿片類與局麻藥聯(lián)合用于PCEA(阿片受