腎上腺糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí)講課教案

1、文檔編碼 : CX5K5J10C6A2 HR6M3A4Y4A7 ZE6H6W1X1A3此文檔來(lái)源于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除腎上腺糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí)（ 2022 ）2022-12-13 11:32 來(lái) 源 ： 未 知編 輯 ： shuangkai 點(diǎn) 擊 : 472 萬(wàn) 茹, 王天 龍 ,王月 蘭, 王國(guó) 林 ,倉(cāng) 靜, 鄧小 明, 田 玉科 ,劉存明,楊建軍,沈 曉 鳳,周 脈濤,姚尚龍（共同 負(fù)責(zé) 人）,顧 連兵,柴小青 ,徐 建國(guó) （共 同 負(fù)責(zé) 人 / 共 同執(zhí) 筆人 ）, 唐會(huì) （共 同執(zhí) 筆 人） ,鮑 紅光 腎上 腺糖 皮 質(zhì)激 素是 圍術(shù) 期廣 泛 使用 的藥 物,

2、 本專 家 共識(shí) 旨在 指導(dǎo) 糖皮 質(zhì)激 素在 圍 術(shù)期 的合 理應(yīng) 用；一 、 糖 皮 質(zhì) 激 素 的 作 用 機(jī) 制 和 生理 與 藥 理 作 用糖皮 質(zhì)激 素 （ glucocorticoids, GCs）屬 甾體 類化 合物 ,是 腎上腺 皮質(zhì) 激素 的一 種 ,另兩 種為 鹽皮 質(zhì)激 素和 性激 素；其 分泌 受下 丘腦- 垂體 - 腎 上腺 （ HPA）軸 調(diào)劑 （圖 1） ；只供學(xué)習(xí)溝通用此文檔來(lái)源于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除CRH的釋 放 受中 樞神 經(jīng)系 統(tǒng)生 物 鐘的 把握 ,垂 體 ACTH和糖 皮質(zhì) 激素 的分 泌也 呈相 應(yīng) 的晝 夜規(guī) 律, 凌晨 覺(jué) 醒前 分泌

3、達(dá)高 峰時(shí) 濃 度可 達(dá) 1 40mg/L180mg/L , 隨 后分 泌減 少, 午夜 達(dá) 最低 值, 從凌 晨 3 時(shí) 4 時(shí) 至 上午 10 時(shí), 分泌 量 占全 天分 泌量 的 3/4 ,故長(zhǎng) 期或 大量 應(yīng)用 糖皮 質(zhì)激 素 者,在凌 晨分 泌高 峰 時(shí)將 一日 量一 次性 給 予可 減輕 長(zhǎng)期 或大 量 使用 糖皮質(zhì)激 素引 起的 腎上 腺 萎縮 ；人體 內(nèi)源 性 GCs主 要是 氫化 考的 松（ 皮質(zhì) 醇） ,其 次 是可 的松（皮 質(zhì)酮 ）；外源 性 的包 括潑 尼松（強(qiáng) 的 松）、潑 尼松 龍（強(qiáng) 的松 龍）、甲潑 尼龍、倍他米松 和地 塞米 松等；可的松和 潑尼 松需 在肝

4、 臟 轉(zhuǎn)化 為氫化考 的松 和潑 尼松 龍 后才 能發(fā) 揮激 素效 應(yīng) ；一 、 作 用 機(jī) 制（一 ）基 因 效應(yīng) 進(jìn)入 體內(nèi) 的 GCs通 過(guò)循 環(huán)到 達(dá)靶 器官 ,以 彌散 方式 透 過(guò)細(xì) 胞膜 進(jìn)入 靶細(xì) 胞, 與糖 皮 質(zhì)激 素受 體（ GR） 結(jié) 合, 活化 的 GCs-GR復(fù)合 體移 動(dòng)進(jìn) 入細(xì) 胞核 內(nèi), 與 核內(nèi) 的 DNA結(jié) 合, 抑 制基 因轉(zhuǎn) 錄, 或與 NF- B 轉(zhuǎn)錄因 子結(jié) 合調(diào) 節(jié)炎 性 和抗 炎基 因 轉(zhuǎn) 錄, 或 通過(guò) 降低 mRNA的穩(wěn) 定性 ,繼 而合 成各 種酶 蛋白 并 發(fā)揮 效應(yīng) ；從 轉(zhuǎn)錄 到 發(fā)揮 特定 位點(diǎn) 作用 , 需要 1h 以上 ,這

5、也為 GCs峰 效應(yīng) 常落 后于 峰濃 度 的臨 床現(xiàn) 象所 印證 ；（二 ）非 基 因效 應(yīng)是在 數(shù)秒 到 數(shù)分 鐘內(nèi) 顯現(xiàn) 的快 速 效應(yīng) ,包 括： 不 通 過(guò)受 體介 導(dǎo),對(duì)細(xì) 胞膜 的特 異 直接 作用 ； 通過(guò) 膜 結(jié)合 的 G蛋白 偶聯(lián) 受 體（ GPCR）產(chǎn)生 作用；通過(guò)細(xì) 胞質(zhì) 蛋白,如細(xì)胞質(zhì) 角蛋 白（ MAPKs）、磷脂 酶（ CPCA）和 蛋白 激酶（ SRC）的相 互作 用發(fā) 揮 快速 抗炎 效應(yīng) ,影 響 炎癥 級(jí)聯(lián) 反應(yīng) ,降 低神 經(jīng)沖 動(dòng) 的發(fā) 送, 減輕 損耗 和 抗痛 覺(jué)過(guò) 敏；（三 ） 總 效 應(yīng) GCs 的總 效 應(yīng)為 基因 效應(yīng) 和非 基 因效 應(yīng)之

6、 和；不 同 GCs 的基 因與 非基 因效 應(yīng)比 見(jiàn)表 1；以 甲潑 尼龍 為例 , 在 7.5mg100mg 的 范 圍內(nèi) ,隨劑量 增加 ,基 因效 應(yīng) 呈緩 慢增 強(qiáng),至100mg 以 上幾 乎不 再增 加,但非 基因效 應(yīng)從 7.5mg250mg 以 上呈 直線 增加 ；這也 是成 人急 性哮 喘 和其 他嚴(yán) 重情 況時(shí) ,在 一天 或 幾天 內(nèi)給 予大 劑量 GCs的 緣由 ；只供學(xué)習(xí)溝通用此文檔來(lái)源于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除一 、 生 理 和 藥 理 效 應(yīng) GCs 有廣 泛 的生 理和 藥理 效應(yīng) ； 影 響糖 、蛋 白質(zhì) 和 脂肪 代謝：可升 高血 糖,促進(jìn) 蛋 白質(zhì) 分

7、解 ,抑 制合 成 ,導(dǎo) 致負(fù) 氮平 衡 ；引 起腹 、面 、背、臀部 脂肪 分 布 增 加,四肢 脂肪 分解 ,導(dǎo)致 向心 性肥 胖； 多方 面抗炎作 用：包括 阻抑 促 炎基 因級(jí) 聯(lián)反 應(yīng),激 活抗 炎基 因級(jí) 聯(lián)反 應(yīng) ,減 少炎 癥病 灶周 圍免 疫細(xì) 胞 ,減 輕血 管擴(kuò) 張, 穩(wěn) 定溶 酶體 膜, 抑制 吞 噬作 用,減輕 炎性 前列 腺素 等 炎性 介質(zhì) 的產(chǎn) 生； 抗過(guò) 敏,免疫 抑制 ,抗微 生物 毒素 以及 對(duì)間 葉組 織 、血 液系 統(tǒng)、 骨骼 和 中樞 神經(jīng) 系統(tǒng) 的作 用 等；不同 的 GCs因分 子結(jié) 構(gòu)不 同, 藥 效和 活性 及代 謝方 式 不一 ,如 在甾

8、體上 增加 C1=C2 雙鍵 ,就 抗炎 作用 增 強(qiáng), 而鹽 皮質(zhì) 激素 活 性減 低；地塞 米松 是在 甾體 C-9 上氟 化, 抗炎 活 性得 以提 高, 對(duì) HPA軸抑 制增 加, 降解 減慢 ；具 備 C-6 甲 基化 結(jié)構(gòu) 的甲 潑尼 龍脂 溶性 增 高, 透過(guò) 細(xì) 胞膜 速度 快, 透 過(guò)血 腦屏 障僅 需 30min180min ,而水 溶性 高 的地 塞米 松 就需 24h72h ,氫 化 考的 松所 需的 時(shí)間 更 長(zhǎng)；GCs的常 用藥 理 特性 見(jiàn)表 2；表 2 常 用 GCs 藥 物 藥 理 特 性 比 較糖皮 質(zhì)激 素 對(duì)某 些組 織細(xì) 胞無(wú) 直 接興 奮作 用, 但

9、可 以 為其 他激素發(fā) 揮作 用創(chuàng) 造助 力 條件,即允只供學(xué)習(xí)溝通用許作 用；如糖 皮質(zhì) 激素 可增 強(qiáng) 兒茶 酚胺此文檔來(lái)源于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除的血 管收 縮和 胰高 血 糖素 的升 高血 糖作 用 等；HPA軸功 能與 使用 皮質(zhì) 激素 的療 程 和劑 量相 關(guān)；長(zhǎng) 期服 用 GCs（ 潑 尼松 20mg/d ,持 續(xù) 3 周以 上） HPA軸 受 抑 制程 度較 重, 手 術(shù)中 可能 出 現(xiàn)腎 上腺 皮質(zhì) 功能 不 足；HPA軸 一旦 被破 壞, 功 能恢 復(fù)可 能需 1 年時(shí) 間,故糖 皮質(zhì) 激素 使用 原 就是 盡量 使用 低劑 量 和短 療程 以保 護(hù) HPA軸功 能；

10、一 、糖 皮 質(zhì)激 素 的 圍 術(shù) 期 應(yīng) 用糖皮 質(zhì)激 素 的圍 術(shù)期 應(yīng)用 適應(yīng) 證 包括：圍 術(shù)期 的替 代治 療（ perioperative replacement therapy tive nausea and vomiting） ； 術(shù) 后惡 心嘔 吐（ postopera, PONV）的 防治 ； 抑制 高氣 道 反應(yīng) （ anti-inflammation an inhibition of hyper-reactive airway）； 輔助鎮(zhèn) 痛（ analgesia adjunct）治 療 ； 過(guò)敏 反應(yīng)（ anaphylaxis）的 治療； 膿毒 癥（ sepsis）和

11、 膿毒 性休 克 septic shock 的治 療 ；防 治腦水 腫 encephaledema； 器 官移 植 organ transplantation 手 術(shù)；骨 科手 術(shù) orthopedic surgery 和急 性 脊髓 損耗 spinal cord injury ；（一 ）圍 術(shù) 期的 替代 治療1. 原先 使用 糖 皮 質(zhì)激 素治 療的 患 者圍 術(shù)期 治療正 常人 每天分泌 15mg25mg皮 質(zhì) 醇,應(yīng) 激時(shí) 可增 加到 400mg,對(duì)垂 體 - 腎上 腺皮 質(zhì)功能正 常者 ,術(shù) 中不 需 替代 治療 ；需 補(bǔ)充 治 療者 僅限 于皮 質(zhì)功 能 反常 者；原先 由于 內(nèi)科

12、 疾病 需 連續(xù) 服用 糖皮 質(zhì)激 素 患者,原就 上不 停藥 ,改為 等效劑 量的 靜脈 制劑 于 麻醉 誘導(dǎo) 后補(bǔ) 給, 或 依據(jù) 內(nèi)分 泌科 的會(huì) 診 看法 酌情處理 ；2. 庫(kù)欣 綜合 征的 圍術(shù) 期治 療庫(kù)欣 綜合 征即 皮質(zhì) 醇 增多 癥的患者 ,氫 化可 的松 分 泌過(guò) 多,但在 垂體 或 腎上 腺切 除后 ,垂 體 功能 不能立刻 復(fù)原 ,或 因?qū)?側(cè) 腎上 腺萎 縮,體內(nèi) 腎 上腺 皮質(zhì) 激素 分泌 不 足,在術(shù)前、 術(shù)中 和術(shù) 后均 可 補(bǔ)充 糖皮 質(zhì)激 素, 如 腫瘤 切除 前靜 滴氫 化 可的 松 100mg200mg, 以后 每 日減 量 25%50%并酌 情更 替為

13、 內(nèi)科 口服 藥 物治 療；也有 主見(jiàn) 術(shù)前 3d 4d 即開(kāi) 始每 日補(bǔ) 給氫 化可 的松 100mg 或 甲 潑尼 龍 40mg；原發(fā) 性腎 上 腺皮 質(zhì)功 能不 全和 繼 發(fā)性 腎上 腺皮 質(zhì)功 能 不全 均很少見(jiàn) ,前 者見(jiàn) 于自 身 免疫 性疾 病、 感染 或 腫瘤 導(dǎo)致 的腎 上腺 功 能低 下；后者 見(jiàn)于 垂體 功能 低 下或 垂體 前葉 功能 紊 亂,損 傷、腫 瘤或 產(chǎn) 后下 丘腦只供學(xué)習(xí)溝通用此文檔來(lái)源于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除功能 衰竭；該類 患者 可能 無(wú)法 對(duì)麻 醉和 手 術(shù)做 出適 當(dāng)?shù)?應(yīng)激 反 應(yīng),而 發(fā) 生腎 上腺 皮質(zhì) 危象 時(shí) ,可給 予經(jīng) 驗(yàn)性 治療

14、 加以 預(yù)防；也有 主見(jiàn) 小手 術(shù)靜 注氫 化可 的松 25mg 或甲 潑尼 龍 5mg,中 手術(shù) 靜注 氫化 可的 松 50mg 或 甲 潑尼 龍 10mg15mg, 1d2d 后恢 復(fù)原 口服 劑量 ,大 手術(shù) 前即 給 予 100mg 150mg 氫化 可的 松, 之后 每小 時(shí)補(bǔ) 50mg, 2d3d 后 每天 減 量 50%, 直至 術(shù)前 狀態(tài) ；3. 急性 腎上 腺功 能不 全的 緊急 治 療急性 腎上 腺功 能不 全雖較為 罕見(jiàn) ,但 來(lái)勢(shì) 兇 猛,臨床 癥狀 是非 特 異的 ,表 現(xiàn)為 緣由 不 明的 低血壓、大 汗、低 血糖、心動(dòng)過(guò)速、電解質(zhì)紊 亂（低 鈉、低 鉀、高 鈣血

15、癥）、酸中 毒及 心肌 收縮 力 減低 ；尤 其是 在術(shù) 中 或術(shù) 后出 現(xiàn)無(wú) 法解 釋 的低 血壓 或休 克,液體 負(fù)荷 無(wú) 效,應(yīng)考 慮此 癥的 可 能,并給 予緊 急治 療 ；方 法包 括輸 液, 氫化 可的 松 100mg150mg 或 甲 潑尼 龍 20mg40mg, 繼之 氫化 可 的松 3050mg/8h , 并酌 情給 予加 強(qiáng)心 肌 收縮 力的 藥物 ,防 止 低糖 血癥 ,訂正 電解 質(zhì)紊 亂等 ；圍術(shù) 期腎 上 腺功 能不 全的 試驗(yàn) 室 檢查 包括 ACTH激發(fā) 試驗(yàn)、胰島素耐 受試 驗(yàn)和 甲吡 酮 試驗(yàn)；由于不能 快速 獵取 試驗(yàn) 結(jié)果,且上述試 驗(yàn)存在著 確定 的假

16、 陽(yáng)性 或 假陰 性結(jié) 果, 故僅 作 為臨 床用 藥參 考；（二 ）術(shù) 后 惡心 嘔吐 的防 治 PONV的發(fā) 生 率、 發(fā)生 機(jī)制 、危 險(xiǎn) 因素 和防 治見(jiàn) 中華 醫(yī) 學(xué)會(huì) 麻醉 學(xué)分 會(huì) 成人 術(shù)后 惡 心嘔 吐防 治專 家意 見(jiàn) ； 預(yù)防 PONV的措 施包 括評(píng)估危 險(xiǎn)因 素并 據(jù)此 選 擇合 適的 抗嘔 吐藥,選擇適宜 的麻 醉方 法 ,防止 術(shù)中出 現(xiàn)缺 血、缺氧 和 容量 不足 ；最 大程 度 地減 輕圍 術(shù)期 惡心 嘔 吐,應(yīng)對(duì) 有危 險(xiǎn)因 素的 患者 預(yù) 防用 藥；GCs 的抗 嘔 吐機(jī) 制尚 未完 全闡 明 ,已 知 GCs對(duì) 中樞 和 外周 5-HT 的產(chǎn) 生和 釋放

17、 均有 抑 制作 用, 可降 低 5-HT 作用 于血 液和 腸道 化學(xué) 感受 器的 濃度 ,其 它可 能 機(jī)制 包括 阻斷 致吐 因 素刺 激嘔 吐中 樞化 學(xué) 感應(yīng) 帶或 減低 嘔吐 信號(hào) 傳入 孤 束核 等；地塞 米松 發(fā) 揮作 用需 一段 時(shí)間 , 預(yù)防 用藥 應(yīng)在 麻醉 前 12h 或 麻 醉誘 導(dǎo)時(shí) 靜注 地塞 米 松 5mg8mg；甲潑 尼 龍 40mg 與 地塞 米松 8mg抗 嘔吐 成效 相仿 ,但 起效 快 ,可 在麻 醉誘 導(dǎo)時(shí) 或 術(shù)畢 時(shí)給 予；如預(yù) 防 用藥 后仍 發(fā)生 惡心 嘔吐 ,可 合 并使 用 5-HT 3 拮 抗藥 或氟 哌利 多等 ,也 可 考慮 復(fù)合

18、二線 藥物 如 P 物質(zhì) 抑 制劑 ,如 阿瑞 匹坦 ； 高選 擇性 5-HT 3 抑制 劑, 如帕 洛司 瓊；只供學(xué)習(xí)溝通用此文檔來(lái)源于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除（三 ）抑 制 氣道 高反 應(yīng)性 GCs 抑制 氣 道高 反應(yīng) 性的 機(jī)制 是 抑制 炎性 因子 的釋 放 和炎 性細(xì) 胞的 遷移 、活 化, 減 輕黏 膜水 腫和 毛細(xì) 血 管滲 漏, 抑制 2 腎 上腺 素受 體下 調(diào)；誘發(fā) 氣道 高 反應(yīng) 性的 因素 為：近 期有 上呼 吸道 感染 ,哮喘 或慢 性阻 塞性 肺疾 病史 , 淺麻 醉下 氣管 插管 或 拔管 ,術(shù) 前使 用 2 腎上 腺素 受體 抑制 劑等 ；支氣 管痙 攣

19、的臨 床特 征是 連續(xù) 性 氣流 受限 ,伴 有氣 道 和肺 對(duì)有 害顆 粒和 氣體 所致 的 炎性 反應(yīng) 增強(qiáng) ；有 哮 喘病 史者 連續(xù) 賜予 內(nèi) 科治 療（如 使用 2 受體 興 奮劑 、白 三烯 抑制 劑 、糖 皮質(zhì) 激素 ）； 對(duì) 重度 患者 需大 劑量 使用 皮質(zhì) 醇 ,必 要時(shí) 全身 給藥（ 甲潑 尼龍 20mg 40mg）,術(shù) 中 可靜 脈給 予氨 茶堿（ 5mg/kg 6mg/kg ）；吸入 麻醉 藥氟 烷、恩 氟烷、異 氟烷 或七 氟烷 有劑 量 依靠 的支 氣管 擴(kuò)張 作 用；喉頭 水腫 常 見(jiàn)于 淺麻 醉下 氣管 插 管或 反復(fù) 氣管 插管 損 傷以 及氣 管導(dǎo) 管過(guò)

20、粗、長(zhǎng)時(shí) 間 留置 氣管 導(dǎo)管 、采 用 俯臥 位手 術(shù)等 情形 ；小兒 特殊 是嬰 幼兒 上呼 吸道 口 徑小 ,更 易因 水腫 而 發(fā)生 氣道 狹窄 ,需 緊 急處 理；通常 氣道 梗阻 發(fā)生 在 氣管 導(dǎo)管 拔出 后 8h 之內(nèi) ；對(duì) 有危 險(xiǎn)因 素 的患 者,在拔 管前 12h 賜予 甲 潑尼 龍 20mg/kg ,并 在 12h 內(nèi) 每 4h 重復(fù) 一次 上述 劑 量,有助 于減 輕喉 頭 水腫 ；對(duì) 已發(fā) 生喉 頭 水腫 患者 ,除 連續(xù) 使 用短 程大 劑量 甲潑 尼龍（ 30 mg/kg 40mg/kg ）不 超過(guò) 3d 5d ,同 時(shí) 親熱 留意 氣 道通 暢情 況, 必要

21、時(shí) 行氣 管切 開(kāi)；（四 ）輔 助 鎮(zhèn)痛 治療 目前 無(wú)證 據(jù) 說(shuō)明 GCs可直 接抑 制 手術(shù) 創(chuàng)傷 導(dǎo)致 的急 性 疼痛 ；GCs 的減 輕 水腫 和消 炎作 用, 對(duì) 術(shù)后 水腫 壓迫 神經(jīng) 有 緩解 作用；在關(guān) 節(jié)、 四肢 手術(shù) 時(shí) ,在 局麻 藥羅 哌卡 因 或布 比卡 因中 加入 5mg 10mg 地塞 米松 或甲 潑尼 龍 40mg,甚 至可 有 1d2d 的局 部鎮(zhèn) 痛作 用,也 可減 輕 運(yùn)動(dòng) 阻滯 ,增 強(qiáng)鎮(zhèn) 痛 效能 ,減 少阿 片類 藥 物的 應(yīng)用 ,是 在日 間 手術(shù) 中提 倡的 局部 麻醉 方法 ；不同 制劑 的 GCs可 用于 肌肉 、軟 組織 、腱 鞘周 圍、

22、關(guān) 節(jié)腔 內(nèi)、關(guān)節(jié) 四周 注射,但任 何劑 型的 GCs都可 能 有脊 髓的 毒性 或潛 在 毒性,加 上保 存劑 內(nèi)可 能有 顆 粒物 質(zhì),不 舉薦 用于 蛛網(wǎng) 膜下 腔鎮(zhèn) 痛；硬 膜外 用藥 應(yīng)選 擇制 劑內(nèi) 無(wú)顆 粒 、無(wú)脊 神經(jīng) 或局 部血 管刺 激性 的制 劑如 甲 潑尼 龍（ 4 0mg）、地塞 米松（ 5mg 10mg）或倍 他米 松；硬 膜外 或蛛 網(wǎng)膜 下腔 使用 GCs的 副作 用包 括腦 出血 、腦 膜炎 、脊 髓 圓錐 綜合 征、 感覺(jué) 異 常等 ；只供學(xué)習(xí)溝通用此文檔來(lái)源于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除（五 ）過(guò) 敏 反應(yīng) 的治 療 圍術(shù) 期過(guò) 敏 反應(yīng) 的原 因、 機(jī)

23、制 和 臨床 癥狀 分級(jí) 、治 療 等詳 見(jiàn)中 華醫(yī) 學(xué)會(huì) 麻醉 學(xué)分 會(huì) 圍 麻醉 期過(guò) 敏反 應(yīng) 的治 療專 家共 識(shí) ；GCs 預(yù)防 圍 術(shù)期 過(guò)敏 反應(yīng),包括預(yù)防 輸血 過(guò)敏 反應(yīng),其臨 床獲 益尚未 證明 ； GCs起效 較慢 ,在 嚴(yán)肅 過(guò)敏 反 應(yīng)和 過(guò)敏 性休 克時(shí) 不 作為 首選 的搶 救措 施,但 可作 為腎 上腺 素和 目標(biāo) 導(dǎo) 向的 液體 治療 補(bǔ)充；沖擊 劑量 的 GCs宜 及早 賜予 , 如甲 潑 尼 龍 10mg/kg d20mg/kgd ,分 為 4 次用 藥, 也可 使用 等 效劑 量氫 化可 的松 琥 珀酸 鹽；（六 ）膿 毒 癥和 膿毒 性休 克 近年 大

24、批 多 中心 隨機(jī) 對(duì)比 爭(zhēng)論 報(bào) 告表 明,GCs 并 不提 高膿 毒癥 患 者的 存活 率, 甚至 增 加其 死亡 率, 不推 薦 使用 大劑 量 GCs,但 對(duì)病 情嚴(yán) 重的 患者 短時(shí) 間使 用 小劑 量皮 質(zhì)激 素（ 甲 潑尼 龍 40mg/24h80mg/24h 或 地塞 米松 5mg/24h15mg/24h ） 有可 能減 輕病 情或 緩解 癥狀 ；膿毒 癥和 膿 毒性 休克 的患 者可 能 存在 隱匿 性 GCs分 泌 不足 ,在 適當(dāng) 補(bǔ)液 和應(yīng) 用血 管 活性 藥物 后血 壓 仍 不 穩(wěn)固 ,應(yīng) 考慮 靜脈 補(bǔ) 給 GCs；在膿 毒癥 患 者, 氫化 可的 松琥 珀 酸鈉

25、和甲 潑尼 龍的 治 療作 用優(yōu) 于地 塞米 松, 當(dāng)不 需 要血 管活 性藥 物時(shí) , 應(yīng)考 慮停 用 GCs治 療 ；（七 ）防 治 腦水 腫 GCs 可減 輕 腦毛 細(xì)血 管通 透性,抑制 抗利 尿激 素的 分 泌,增 加腎 血流 量使 腎小 球?yàn)V 過(guò) 率增 加,主 要用 于血 管源 性腦 水腫,減輕 腦水 腫程 度和 緩解 顱內(nèi) 高壓 癥 狀,減緩 腦水 腫的 發(fā) 展；一般 首劑 接受 大 劑量（ 30 mg/kg ）, 以后 以低 劑量 保護(hù) 3d 5d 后 可停 藥；缺血 性和 創(chuàng) 傷性 腦水 腫雖 有使 用 GCs的 報(bào)告 ,但 缺 乏實(shí) 驗(yàn)結(jié) 果 支持 和循 證醫(yī) 學(xué)證 據(jù) ,

26、目 前尚 未證 實(shí)細(xì) 胞 源性 腦水 腫使 用 GCs 具有 臨床 效應(yīng) ；（八 ）器 官 移植 手術(shù) GCs 是降 低 腎、心 、肺 、肝 等器 官移 植時(shí) 急性 排斥 反 應(yīng)的 一線 藥 物,常用 的藥 物是 甲 潑尼 龍 500mg 在供 體 器官 移植 血管 再通 前 半小 時(shí)內(nèi) 給藥 ,詳 見(jiàn) 中國(guó) 腎 移植 排斥 反應(yīng) 臨床 診 療指 南（ 2022 版） ；（九 ）脊 柱 外科 手術(shù)動(dòng)物 試驗(yàn) 中 證明,在急性神 經(jīng)損 傷 8h 之內(nèi) 或脊 髓手 術(shù)中,賜予甲潑 尼龍 30mg/kg 40mg/kg （ 靜滴 30min 以上 ）,可 有效 抑 制過(guò) 氧化 反 應(yīng)并 改善 神經(jīng)

27、功能 , 預(yù)防 性用 藥也 是脊 柱 外科 手術(shù) 的常 規(guī)；只供學(xué)習(xí)溝通用此文檔來(lái)源于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除（十 ） 其 他GCs 抗炎 和 抑制 缺血 再灌 注損 傷 反應(yīng) 的作 用,也 用于 體外 循環(huán) 手術(shù)和 急性 呼吸 窘迫 綜 合征 的治 療等,但尚缺乏 循證 醫(yī)學(xué) 的證 據(jù) ；麻醉 科醫(yī)師 應(yīng)依 據(jù)病 情, 權(quán) 衡利 弊, 并和 外科 醫(yī) 師探 討, 準(zhǔn)備 是否 用 藥；五 、 GCs的 不 良 反 應(yīng) 及 禁 忌 證為避 免 GCs的不 良反 應(yīng), 急性 疾 病主 張短 期用 藥, 并 盡量 使用作用 時(shí)間 較短 的藥 物 ,只 在慢 性疾 病才 長(zhǎng) 期用 藥； 一般 而言

28、 , GCs所 有的不 良反 應(yīng)均 是時(shí) 間 和劑 量依 賴的 ；（一 ）長(zhǎng) 期 使用 GCs的不 良反 應(yīng)誘發(fā) 和加 重 感染 （尤 其是 結(jié)核 菌 感染 ）, 引起 消化 道 出血 或穿孔,增 高血 糖,導(dǎo) 致 高脂 血癥、高血壓、骨質(zhì) 疏松、出血傾向 ,加重 甲狀腺 功能 低下 患者 的 病情 以及 醫(yī)源 性腎 上 腺皮 質(zhì)功 能亢 進(jìn)；（二 ）長(zhǎng) 期 用藥 后的 停藥 反應(yīng)長(zhǎng)期 用藥 者 減藥 過(guò)快 或突 然停 藥 ,引起 腎上 腺功 能不 全或 危象,表現(xiàn) 為惡 心、 嘔吐 、 乏力 、低 血壓 和休 克 等, 需及 時(shí)搶 救； 長(zhǎng) 期使 用 GCs 的 患者 對(duì) GCs可 能產(chǎn) 生

29、依 賴性 ,突 然 停藥 或減 量過(guò) 快可 導(dǎo) 致原 發(fā)病 復(fù)發(fā)或 惡化 ,常 需加 大 GCs劑 量, 待穩(wěn) 定 后再 逐步 減量 ；（三 ）危 險(xiǎn) 因素 和禁 忌證嚴(yán)肅 的精 神 病和 癲癇 、活 動(dòng)性 消 化性 潰瘍 、新 近胃 腸 吻合 術(shù)、角膜 潰瘍、腎上腺皮 質(zhì)功 能亢 進(jìn)、嚴(yán) 重糖 尿 病、孕婦、真菌感 染、結(jié) 核菌感 染等 情形 應(yīng)視 為 禁忌 證或 相對(duì) 禁忌 ； 如病 情危 急又 有應(yīng) 用 指征 時(shí),麻醉 科醫(yī) 師應(yīng) 與相 關(guān) 科室 的醫(yī) 師共 同討 論 是否 需使 用 GCs；總之 ,GCs的 用藥 原就 是急 性疾 病 使用 短效 或中 效藥,疾病 慢性期才 使用 長(zhǎng)效

30、 藥； 使 用 GCs 5d 7d 以 上 的患 者應(yīng) 留意 HPA軸 的抑 制和可能 發(fā)生 的副 作用 , 需補(bǔ) 維生 素 D 和鈣 制 劑（ VD400IU/d , Ca 1500mg/d , 雙磷 酸鹽 1.5mg/d 3 月） ；參 考 文 獻(xiàn)1.Albrecht U. Molecular Mechanisms in Mood RegulationInvolving the Circadian Clock. Front Neurol. 2022 Feb 7; 8:30.rticoids. 2.Cain DW, Cidlowski JA. Immune regulation by glu

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