兒童巨細(xì)胞病毒性疾病診斷和防治課件

1、兒童巨細(xì)胞病毒性疾病診斷和防治云南省第一人民醫(yī)院兒科李利兒童巨細(xì)胞病毒性疾病診斷和防治云南省第一人民醫(yī)院兒科1956年由Smith和Weller等分別首次自患者組織中分離出HCMV。由于被感染的組織細(xì)胞增大，并具有巨大的核內(nèi)包涵體，故而命名為巨細(xì)胞病毒。由來(lái)1956年由Smith和Weller等分別首次自患者組織中分巨細(xì)胞包涵體巨細(xì)胞包涵體人巨細(xì)胞病毒（human cytomegalovirus,HCMV)，正式命名為人皰疹病毒5型，其感染在我國(guó)極其廣泛抗體陽(yáng)性率：成人86%96%，孕婦95%左右，嬰幼兒60%80%原發(fā)感染多在嬰幼兒期。人巨細(xì)胞病毒（human cytomegalovirus

2、,H國(guó)外 美國(guó) HCMV是宮內(nèi)感染最常見(jiàn)病因，1%的新生兒受到影響，是導(dǎo)致耳聾的首要原因和學(xué)習(xí)障礙的主要因素。 英國(guó) 倫敦每年60萬(wàn)活產(chǎn)中，1800人患先天性HCMV感染，5%出現(xiàn)雙耳聾和神經(jīng)系統(tǒng)缺陷。國(guó)外致病性感染的臨床分類(lèi)兒童HCMV性疾病的診斷抗HCMV藥物療法本課從以下幾方面闡述致病性本課從以下幾方面闡述主要有兩種類(lèi)型：產(chǎn)毒性感染（productive infection）也稱活動(dòng)感染。潛伏感染（latent infection）不能分離出病毒和檢出病毒復(fù)制標(biāo)志物，僅能監(jiān)測(cè)HCMV-DNA。上述兩種感染可在機(jī)體特定條件下互相轉(zhuǎn)換致病性主要有兩種類(lèi)型：致病性上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞

3、是主要靶細(xì)胞。外周血白細(xì)胞是易感細(xì)胞。特殊實(shí)質(zhì)細(xì)胞如腦和視網(wǎng)膜細(xì)胞也可能被感染，在某些情況下可導(dǎo)致有致病意義的細(xì)胞病變體內(nèi)分布上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞是主要靶細(xì)胞。體內(nèi)分布與宿主年齡的關(guān)系新生兒期：視神經(jīng)細(xì)胞和唾液腺最為敏感，肝脾常受累。年長(zhǎng)兒和成人：免疫正常時(shí)多局限在唾液腺和腎臟，少數(shù)累及淋巴細(xì)胞；在免疫抑制個(gè)體，肺部最常被侵犯，常造成全身性感染。眼內(nèi)及顱內(nèi)感染主要見(jiàn)于先天性感染和免疫缺陷患兒。與宿主年齡的關(guān)系新生兒期：視神經(jīng)細(xì)胞和唾液腺最為敏感，肝脾常0.6%1.60%3.60%20%0%25%50%75%100%75%新生兒先天性CMV感染發(fā)生率經(jīng)濟(jì)條件好地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件差地區(qū)上海地區(qū)

4、畸形兒肝脾大0.6%1.60%3.60%20%0%25%50%75%1070年代后，我國(guó)兒科界將具有嬰兒期起病、黃疸、肝大和肝功能異常等四大特征的肝疾病稱為嬰兒肝炎綜合征。CMV是此綜合征的主要感染原（48.1%78.3%）。北京醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)院報(bào)道, 三年收治黃疸原因待查嬰兒328例，其中為CMV感染所致的185名，占56.4%。 70年代后，我國(guó)兒科界將具有嬰兒期起病、黃疸、肝大和肝功能異不同孕期CMV感染對(duì)新生兒的影響器官發(fā)育期遭受感染孕20周IgM陽(yáng)性足月新生兒為低體重可有腦部等畸形胚胎早期遭受感染孕8周IgM陽(yáng)性孕早期（12周）就可發(fā)生難免流產(chǎn)孕晚期遭受感染器官發(fā)育基本完成，感染

5、對(duì)胎兒影響不大不同孕期CMV感染對(duì)新生兒的影響器官發(fā)育期遭受感染足月新生兒 CMV宮內(nèi)感染對(duì)新生兒體重的影響3100g3350g20002500300035004000(g)CMV感染新生兒未感染新生兒 CMV宮內(nèi)感染對(duì)新生兒體重的影響3100g3350g200母親妊娠期復(fù)發(fā)感染不一定導(dǎo)致胎兒先天性感染，此時(shí)母體病毒量較原發(fā)者少。我國(guó)育齡婦女血抗CMV-IgG陽(yáng)性率高達(dá)96%，故其嬰兒CMV感染大多來(lái)自再發(fā)感染的母親。有作者注意到：CMV感染所致肝炎中92%為先天性和圍生期感染，先天感染畸形率、后遺癥率和病死率也明顯高于圍生期及生后感染兒。嬰兒經(jīng)宮頸感染時(shí)，在出生后幾個(gè)月有被感染的高度危險(xiǎn)。后

6、天獲得性感染大都無(wú)癥狀，但可持續(xù)性或間歇性排出病毒，發(fā)病時(shí)癥狀亦較輕。母親妊娠期復(fù)發(fā)感染不一定導(dǎo)致胎兒先天性感染，此時(shí)母體病毒量較根據(jù)感染來(lái)源：原發(fā)感染（primary infection）再發(fā)感染（recurrent infection）HCMV感染的臨床分類(lèi)根據(jù)感染來(lái)源：原發(fā)感染（primary infection根據(jù)原發(fā)感染時(shí)間分類(lèi)：先天感染（congenital infection）生后14d內(nèi)。圍生期感染（perinatal infection）生后312周，通常通過(guò)產(chǎn)道、母乳或輸血等途徑獲得。生后感染（postnatal infection）或獲得性感染（acquired infe

7、ction）出生12周后經(jīng)密切接觸，輸血或器官移植獲得。根據(jù)原發(fā)感染時(shí)間分類(lèi)：先天感染（congenital in小頭畸形 小頭畸形 根據(jù)臨床征象分類(lèi)：癥狀性感染（symptomatic infection）病變累及2個(gè)或以上器官系統(tǒng)時(shí)稱全身性感染，多見(jiàn)于先天感染和免疫缺陷者；或病變主要集中于某一器官或系統(tǒng)。無(wú)癥狀性感染（asymptomatic infection）有HCMV感染證據(jù)但無(wú)臨床癥狀，絕大多數(shù)兒童屬此類(lèi)型。根據(jù)臨床征象分類(lèi)：癥狀性感染（symptomatic in診斷診斷疾病高發(fā)人群母親孕期有原發(fā)感染或再發(fā)感染的新生兒一歲以下嬰兒HIV患兒接受骨髓、干細(xì)胞或?qū)嶓w器官移植者大劑量或

8、長(zhǎng)期免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素治療者其他免疫抑制劑的患兒一、診斷依據(jù)：疾病高發(fā)人群一、診斷依據(jù)：臨床特征先天感染HCMV肝炎HCMV肺炎輸血后綜合征單核細(xì)胞增多樣綜合征免疫抑制兒童的癥狀性感染臨床特征病毒學(xué)證據(jù)直接證據(jù)（病毒分離，電子顯微鏡下找病毒顆粒和光學(xué)顯微鏡下找包涵體，免疫標(biāo)記法檢測(cè)病毒抗原，如IEA、EA和pp65抗原等。逆轉(zhuǎn)錄PCR法檢測(cè)病毒特異性基因轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物，實(shí)時(shí)熒光定量PCR法檢測(cè)病毒特異性DNA載量）病毒學(xué)證據(jù) 表1 PCR檢測(cè)27例畸形及死亡新生兒CMV感染的臟器分布 臟器 受檢數(shù) 陽(yáng)性數(shù) 陽(yáng)性率（%） 胸腺 11 6 54.6 腦 13 7 53.9 肝 26 13 50.0

9、肺 26 6 23.1 脾 15 3 20.0 腎 25 7 28.0 心 25 2 8.0 淋巴腺 1 0 0 唾液腺 1 1 1/1 合 計(jì) 141 45 31.91 表1 PCR檢測(cè)27例畸形及死亡新生兒CMV感染的臟器分間接證據(jù)：1、主要來(lái)自特異性抗體檢測(cè)。原發(fā)感染證據(jù)：動(dòng)態(tài)觀察到抗HCMV IgG抗體的陽(yáng)轉(zhuǎn)；抗HCMV IgM陽(yáng)性而抗HCMV IgG陰性或低親和力IgG陽(yáng)性。 2、近期活動(dòng)性感染證據(jù)：雙份血清抗HCMV IgG滴度4倍增高；抗HCMV IgM和IgG陽(yáng)性。間接證據(jù)：1、主要來(lái)自特異性抗體檢測(cè)。原發(fā)感染證據(jù)：動(dòng)態(tài)觀 血象：可有貧血和血小板減少，末梢血表現(xiàn)為單個(gè)核細(xì)胞增多

10、，涂片可見(jiàn)較多的異常淋巴細(xì)胞。 肝功能：黃疸患兒血清膽紅素增高，并可伴有血清轉(zhuǎn)氨酶上升。 B超檢查：可以發(fā)現(xiàn)先天性感染所致的各種膽道畸形，以及肝臟病變的程度。實(shí)驗(yàn)室檢查 血象：可有貧血和血小板減少，末梢血表現(xiàn)為單個(gè)核細(xì)胞增多，涂病原學(xué)診斷方法 病毒分離（金標(biāo)準(zhǔn)）采用小瓶培養(yǎng)技術(shù)（shell vial assay）檢測(cè)培養(yǎng)物中病毒抗原可縮短檢出時(shí)間； 將尿等體液或組織標(biāo)本接種到人胚肺纖維母細(xì)胞上，14周內(nèi)可見(jiàn)細(xì)胞致病作用。利用免疫標(biāo)記技術(shù)檢測(cè)病毒抗原，可將培養(yǎng)物中病毒檢測(cè)時(shí)間縮短至1248小時(shí)。 病毒分離陽(yáng)性表明有活動(dòng)性HCMV感染實(shí)驗(yàn)室檢查 病原學(xué)診斷方法 實(shí)驗(yàn)室檢查 HCMV標(biāo)志物的檢測(cè) 用

11、光鏡直接在樣本中尋找典型病變細(xì)胞和包涵體（該方法陽(yáng)性率低）。本病的特征性病變?yōu)槭苋炯?xì)胞體積增大，胞質(zhì)和胞核內(nèi)可見(jiàn)包涵體，因而本病在病理學(xué)上又名巨細(xì)胞包涵體病(CID)實(shí)驗(yàn)室檢查 HCMV標(biāo)志物的檢測(cè) 實(shí)驗(yàn)室檢查 電鏡技術(shù)檢測(cè)病毒顆粒；免疫標(biāo)記技術(shù)檢測(cè)病毒抗原，如pp65等；分子雜交法或聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）方法定性地測(cè)定CMV-DNA或mRNA；還可用熒光定量PCR方法測(cè)定標(biāo)本中CMV-DNA的拷貝數(shù)量。特殊部位HCMV DNA檢測(cè)有臨床診斷意義 HCMV標(biāo)志物的檢測(cè) 電鏡技術(shù)檢測(cè)病毒顆粒；HCMV標(biāo)志物的檢測(cè) 特異性抗體 可用間接免疫熒光法、ELISA法、放射免疫自顯影法、捕捉ELISA法、

12、間接免疫組化法等，檢測(cè)患兒血清中的CMV-IgM和IgG抗體抗CMV-IgM是原發(fā)性感染或活動(dòng)性感染的標(biāo)志，一般在原發(fā)感染后2周左右出現(xiàn)，持續(xù)1228周抗CMV-IgG在感染后終身存在，IgG抗體在短期內(nèi)有4倍以上升高則表示患兒有活動(dòng)性CMV感染。但難以區(qū)別原發(fā)抑或再發(fā)感染。6個(gè)月以下嬰兒注意胎傳抗體的存在實(shí)驗(yàn)室檢查 特異性抗體實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 組織病理切片用蘇木精-伊紅或姬姆染色后,可見(jiàn)受染細(xì)胞及胞核巨大化,并有包涵體,常偏于細(xì)胞一端,可見(jiàn)有不染色的暈環(huán)將其與核膜隔開(kāi),使細(xì)胞呈“貓頭鷹眼”樣,是CMV感染具有診斷價(jià)值的特征.在巨細(xì)胞附近常有漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。實(shí)驗(yàn)室檢查 組

13、織病理切片用蘇木精-伊紅或姬姆染色后,可見(jiàn)受染1.臨床診斷：具備活動(dòng)性感染的病毒學(xué)證據(jù)，臨床上又具有HCMV性疾病相關(guān)表現(xiàn)，排除現(xiàn)癥疾病的其他常見(jiàn)病后可作出診斷。2.確定診斷：從活檢病變組織或特殊體液如腦脊液、肺泡灌洗液分離到病毒或檢出病毒復(fù)制標(biāo)志物是確診證據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床診斷：具備活動(dòng)性感染的病毒學(xué)證據(jù)，臨床上又具有HCM先天性CMV感染應(yīng)與弓形蟲(chóng)病、風(fēng)疹、單純皰疹感染（四者組成TORCH綜合征）及新生兒敗血癥等鑒別；后天獲得性CMV感染應(yīng)與EBV所致的傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、肺炎等鑒別。 在診斷CMV相關(guān)性疾病時(shí)要排除能引起相同病癥的其它病因和病原，尤其是臨床表現(xiàn)不能完全用CM

14、V感染解釋時(shí)，要注意尋找和發(fā)現(xiàn)伴隨疾病，如常與CMV感染并存的膽管畸形和代謝性肝病。鑒別診斷先天性CMV感染應(yīng)與弓形蟲(chóng)病、風(fēng)疹、單純皰疹感染（四者組成T一、指征符合臨床診斷或確定診斷的標(biāo)準(zhǔn)并有較嚴(yán)重或易致殘的HCMV疾病移植后預(yù)防性用藥有中樞神經(jīng)損傷（包括感音神經(jīng)性耳聾）的先天感染者抗HCMV藥物療法一、指征抗HCMV藥物療法更昔洛韋誘導(dǎo)緩解：5mg/kg.次，q12h,連用兩周。維持治療：10mg/kg.d，一周用三天，連用13個(gè)月。缺點(diǎn)：療程長(zhǎng)，依從性差。藥物持續(xù)毒性作用強(qiáng)，不良反應(yīng)增多。舊方案更昔洛韋誘導(dǎo)緩解：5mg/kg.次，q12h,連用兩周。舊方更昔洛韋：首個(gè)獲準(zhǔn)應(yīng)用的抗HCMV藥

15、物，目前仍然首選。誘導(dǎo)治療：5mg/kg（靜滴1小時(shí)），q12h，共23周；維持治療：5mg/kg，qd，連續(xù)57d，總療程約34周。用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝腎功，若肝功明顯惡化、血小板和粒細(xì)胞下降25109和0.5109或至用藥前水平的50%應(yīng)停藥。新方案更昔洛韋：首個(gè)獲準(zhǔn)應(yīng)用的抗HCMV藥物，目前仍然首選。誘導(dǎo)纈更昔洛韋：為更昔洛韋為的纈氨酸酯，口服后生物利用度62.4%，于2000年獲準(zhǔn)用于治療18歲以上艾滋病患者CMV視網(wǎng)膜炎和移植患者預(yù)防用藥。單劑16mg/kg，每天2次與更昔洛韋6mg/kg同效。成人誘導(dǎo)治療：900mg每次，Bid。維持治療900mg，qd，每周2次。副作用同更昔

16、洛韋。纈更昔洛韋：為更昔洛韋為的纈氨酸酯，口服后生物利用度62.膦甲酸：為焦磷酰胺類(lèi)似物，能抑制病毒DNA聚合酶活性。于1991年獲準(zhǔn)應(yīng)用。靜脈給藥，主要副作用是腎毒性。兒童一般作為替代用藥，特別是單用更昔洛韋仍出現(xiàn)病情進(jìn)展時(shí)，可單用或和更昔洛韋聯(lián)用。國(guó)外介紹兒童參照成人方案：60mg/kg，q8h，連用23周；免疫抑制者需要維持治療：90120mg/kg，qd。膦甲酸：為焦磷酰胺類(lèi)似物，能抑制病毒DNA聚合酶活性。于1臨床評(píng)估：HCMV疾病的癥狀、體征和臟器功能改善。病毒學(xué)評(píng)估：由于患兒癥狀緩解后尿液和唾液中的HCMV DNA可長(zhǎng)時(shí)間存在，故這些樣本的病毒DNA檢測(cè)不宜于評(píng)估抗病毒療效?？共?/p>

17、毒療效評(píng)估臨床評(píng)估：HCMV疾病的癥狀、體征和臟器功能改善?？共《警烪CMV性肝炎的治療抗HCMV的治療保肝治療:葡醛內(nèi)酯(肝泰樂(lè))25mg,Bid;聯(lián)苯雙酯4.56mg,bid;門(mén)冬氨酸鉀鎂等退黃處理:中藥利膽退黃重度淤膽型肝炎,可應(yīng)用免疫球蛋白加激素治療干擾素治療:抗病毒與調(diào)節(jié)免疫雙重作用HCMV性肝炎的治療抗HCMV的治療 國(guó)內(nèi)有人對(duì)24例先天性無(wú)癥狀CMV感染患兒進(jìn)行為期一年的跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)患兒頭B超及腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位異常率均明顯高于正常對(duì)照組，故建議對(duì)無(wú)癥狀性患兒應(yīng)加強(qiáng)頭顱B超及腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位的早期檢測(cè)，盡早行干預(yù)措施。何家敏 等。先天性無(wú)癥狀性巨細(xì)胞病毒感染患兒近期隨訪觀察。中華

18、兒科雜志，1998,36(1):3739CMV感染的治療 國(guó)內(nèi)有人對(duì)24例先天性無(wú)癥狀CMV感染患兒進(jìn)行為期一年的CMV經(jīng)母乳傳播是生后一年內(nèi)獲得性CMV感染的重要來(lái)源之一。母乳排毒率為13%，較機(jī)體其他部位排毒率高，咽部為2.4%，尿?yàn)?.7%，宮頸為10.1%。經(jīng)母乳感染的嬰兒，經(jīng)過(guò)30120天的潛伏期出現(xiàn)病毒尿，但多為亞臨床感染，致病率很低。另有人認(rèn)為，可以把此種感染看成是一種自然免疫形式，由于母乳有著不可替代的營(yíng)養(yǎng)學(xué)和免疫學(xué)價(jià)值，是否停止母乳喂養(yǎng)應(yīng)當(dāng)慎重。已感染HCMV嬰兒可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，無(wú)需處理；早產(chǎn)和低出生體重兒需處理帶病毒母乳。15以下凍存至少24h可明顯降低病毒滴度，再加巴斯德滅菌法(62.5)可消除病毒感染性。 CMV陽(yáng)性母乳的喂養(yǎng)問(wèn)題CMV經(jīng)母乳傳播是生后一年內(nèi)獲得性CMV感染的重要來(lái)源之一。對(duì)CMV活疫苗的應(yīng)用問(wèn)題，頗有爭(zhēng)議，活疫苗因CMV的持久存在可致長(zhǎng)期毒性、潛伏性和可能的傳