多發(fā)性骨髓瘤的診治概述

1、關于多發(fā)性骨髓瘤診治概述第1頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四Kyle, R. A. and Rajkumar S. V. Blood 2008;111:2962-2972第2頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四診斷及預后評估 第3頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四臨床表現(xiàn)形態(tài)學（細胞、組織）免疫學（免疫組化、流式）細胞遺傳學基因學 完善診斷體系準確預后評估MM診斷體系血液生化危險分層第4頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四常規(guī)診斷：WHO 國際MM工作組（IMWG） 第5頁，共55頁，2022年，5月20日，

2、0點12分，星期四需要的基本檢查SlimCRAB第6頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四免疫固相電泳（IF）第7頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四影像學X線脊柱，胸廓，骨盆，顱骨，肩，肱骨和股骨傳統(tǒng)放射影像學檢查第8頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四PET-CT MRI影像學MRI評估髓外漿細胞瘤和疑似骨髓壓迫PET-CT在探測活動的骨骼病灶和/或骨髓受累方面具有較高的敏感性與特異性Rajkumar SV. Cecil Textbook of Medicine,24th Edition 2011Rajkumar SV. Dispe

3、nzieri A.Abeloffs Clinical Oncology,4th Edition 2009第9頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四患者預后評估Durie-Salmon分期ISS分期細胞遺傳學 常規(guī)細胞染色體分析 FISH檢測某些常見異常染色體易位血清游離輕鏈第10頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四Durie-Salmon分期第11頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四ISS分期第12頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四 影響MM的主要預后因素均不反映MM細胞本身特性D-S分期系統(tǒng)血鈣 2-MG 白蛋白

4、M蛋白的量血紅蛋白水平骨質破壞程度ISS分期系統(tǒng)其他：LDH游離輕鏈髓外病變細胞遺傳學患者相關因素第13頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四R-ISS分期2015年IMWG 發(fā)布結合了ISS、CA和LDH11個國際臨床試驗中3060例患者的匯總分析第14頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四國際分期體系(ISS)及修改的國際分期體系(R-ISS)多發(fā)性骨髓瘤專家組建議的MM預后分期體系中國多發(fā)性骨髓瘤診療指南（2015年修訂）中華內科雜志2015年12月第54卷12期第15頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四NCCN 2013 MM診斷

5、體系NCCN. Clinical practice guidelines in oncology: multiple myeloma. v.1.203. 第16頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四細胞遺傳學FISH常規(guī)染色體分析FISH檢測IgH重排：涉及14號染色體的異常，需進一步檢測其伴侶染色體1q擴增13q缺失17p缺失第17頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四細胞遺傳學FISH第18頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四MM患者17p13 缺失 29.2%1q21 擴增 13.8% 13q14 缺失 27.7%14q32 重排

6、16.9%相關性FISH檢測對MM分層及預后評估研究疾病臨床特征細胞遺傳學常規(guī)染色體核型分析間期熒光原位雜交（FISH）檢測He JS, Cai Z, et al. Am J Med Sci. 2012. FISH技術檢測了195例初發(fā)/復發(fā)MM患者骨髓細胞的克隆性染色體畸變首先總結分析了最早進行檢測并有完整數(shù)據(jù)的65例患者第19頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四 FISH檢測結果與患者PFS的相關性FISH分層患者PFS分析硼替佐米治療組傳統(tǒng)方案治療組He JS, Cai Z, et al. Am J Med Sci. 2012. 第20頁，共55頁，2022年，5月2

7、0日，0點12分，星期四 未檢測到染色體異?；颊叩腛S優(yōu)于具不良染色體核型的患者FISH分層患者OS分析傳統(tǒng)方案治療組硼替佐米治療組第21頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四血清游離輕鏈采用免疫比濁法檢測血清中游離及輕鏈；血清游離輕鏈正常范圍：3.3-19.4 mg/L 血清游離輕鏈正常范圍：5.71-26.3 mg/L 血清游離輕鏈/正常范圍：0.26-1.65；明確診斷：在診斷困難及疾病早期患者，尤其在腎功能不全的患者；評估療效，監(jiān)測病情；評估疾病預后。第22頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四血清游離輕鏈Kaplan-Meier方法分析不同rFLC

8、 OS，PFS比較PFSP =0.007OSP =0.027Hong P, Cai Z, et al. ASH Annual Meeting Abstracts Nov 2012; 120: 4999. 采集212例患者的血清檢測sFLC水平其中對44例初治且資料完整的患者進行了整理分析,中位隨訪時間15個月第23頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四多發(fā)性骨髓瘤預后Rajkumar SV et al. Blood 2011;118:3205-3211Ressell SJ et al. Lancet Oncology 2011第24頁，共55頁，2022年，5月20日，0點1

9、2分，星期四診斷步驟1、根據(jù)WHO或IMW的標準診斷多發(fā)性骨髓瘤2、患者疾病預后評估 患者年齡、ECOG評分 D-S分期 ISS分期 R-ISS分期 第25頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四需要做的檢查骨髓：常規(guī)細胞學，流式細胞學，活檢+免疫組化， 常規(guī)染色體； FISH（5ml以上骨髓液）。生化：Ig，蛋白電泳，輕鏈，24h尿輕鏈，2-MG，LDH，CRP等； 血、尿免疫固相電泳； sFLC（我院即將開展）。我院已開設球蛋白異常?？崎T診，方便篩選及鑒別診斷！第26頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四治 療癥狀性骨髓瘤的治療第27頁，共55頁，2022

10、年，5月20日，0點12分，星期四選擇方案的原則隨機臨床試驗 臨床獲益的證據(jù)：總生存或生活質量評估預后（基于危險分層的治療）毒性、是否便利經(jīng)濟第28頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四選擇方案的原則避免在標?；颊咧惺褂梦唇?jīng)證實的治療方案 有兩大治療思路：治愈vs控制 治愈- 試圖達到治愈效果的療法 控制- 長期控制病情，提高生活質量的療法考慮患者意愿基于危險分層在標?；颊咧惺褂脺睾偷闹委煹?9頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四新藥時代對MM診治的要求準確的診斷；具有指導意義的預后評估；合適的治療選擇：基于患者預后的個體化治療選擇；準確完整的療效評估。第

11、30頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四何時治療骨髓瘤Not CRAB but now SLiM CRABS 60%骨髓漿細胞Li 游離輕鏈I/U100M MRI1處5mm局灶性骨質破壞C 血鈣升高R腎功能欠佳A貧血B骨痛第31頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四請在此處添加標題請在此處添加副標題第32頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四“超高危SMM”應被診斷為活動性MM，一旦確診，這些患者應該按照初治MM接受治療活動型 MM治療BMPC60%2-3% 的患者是多達15%的患者是多達15%的患者無CRAB,但是BMPC10%和/或M

12、 蛋白 30 g/LBMPC1局灶性損害否SMM高危MGUS觀察活動型 MM活動型MMDispenzieri 2013. Blood 122:4172-80第33頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四請在此處添加標題請在此處添加副標題第34頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四癥狀性骨髓瘤患者的治療支持治療初始治療鞏固治療維持治療疾病復發(fā)治療適合移植患者不適合移植患者鞏固/維持/持續(xù)治療第35頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四治療順序誘導治療鞏固治療一線治療鞏固后治療維持治療挽救治療復發(fā)傳統(tǒng)VADDEXSCT觀察PrednisoneTh

13、alidomide臨床試驗等Thal/DexRev/DexCyclo/vel/dexVDRevVelVTD新藥SCTVD/VRDMPT?VMP?NothingThalidomide?Bortezomib?Lenalidomide?BortezomibLenalidomideThalidomideCarlfilzomibPomalidamideElotuzumabHDACBendamustine第36頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四據(jù)危險分層選擇治療方案高危、中危、標危分層方法意見尚未統(tǒng)一第37頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四第38頁，共55頁，2

14、022年，5月20日，0點12分，星期四誘導治療：年齡65歲或適合自體干細胞移植者BD：硼替佐米+地塞米松PAD：硼替佐米+阿霉素+地塞米松DVD：脂質體阿霉素+長春新堿+地塞米松BTD：硼替佐米+沙利度胺+地塞米松BCD：硼替佐米+環(huán)磷酰胺+地塞米松TAD：沙利度胺+阿霉素+地塞米松TCD: 沙利度胺+環(huán)磷酰胺+地塞米松TD：沙利度胺+地塞米松VADT：長春新堿+阿霉素+地塞米松沙利度胺年齡65歲或適合自體干細胞移植者治療34個療程，達到部分緩解（PR）及更好療效者，可進行干細胞動員采集第39頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四誘導治療：年齡65歲或不適合自體干細胞移植者

15、MPV：馬法蘭*+強的松+硼替佐米MPT：馬法蘭+地塞米松+沙利度胺PAD ：硼替佐米+阿霉素+地塞米松BCD：硼替佐米+環(huán)磷酰胺+地塞米松TCD: 沙利度胺+環(huán)磷酰胺+地塞米松MP：馬法蘭+強的松TD：沙利度胺+地塞米松DVD：脂質體阿霉素+長春新堿+地塞米松VAD：阿霉素+地塞米松長春新堿M2：環(huán)磷酰胺+長春新堿+卡氮芥+馬法蘭+強的松年齡65歲或不適合自體干細胞移植者治療持續(xù)至直至獲得PR及以上療效第40頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四鞏固治療自體干細胞移植：自體干細胞移植可提高緩解率，改善患者總生存和無事件生存，特別是高危患者獲益更明顯；腎功能不全及老年并非是移

16、植的禁忌證；盡管在復發(fā)時移植（作為挽救治療）的總生存與早期移植相似，但建議誘導治療后直接進行大劑量化療及干細胞移植；原發(fā)耐藥或對誘導治療耐藥患者可將自體干細胞移植作為挽救治療策略；如需進行雙次移植，可在第一次移植后6個月內進行。非移植：含硼替佐米的方案24個療程鞏固治療原方案24療程。第41頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四支持治療骨病高鈣血癥腎功能不全貧血感染凝血/血栓高粘滯血癥第42頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四骨病的治療使用口服或靜脈雙膦酸鹽：包括氯屈膦酸、唑來膦酸或帕米膦酸二鈉應用于所有活動性MM的患者，靜脈制劑使用時嚴格掌握輸注速度；有

17、長骨病理性骨折、脊柱骨折壓迫脊髓或脊柱不穩(wěn)者可行外科手術治療；低劑量放療（1030Gy）可以作為姑息治療，用于不能控制的疼痛、即將發(fā)生的病理性骨折或即將發(fā)生的脊髓壓迫；在干細胞采集前，避免全身放療。第43頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四高鈣血癥的治療 水化、利尿：如患者尿量正常，日補液2000 3000mL；保持尿量1500mL/d； 使用雙膦酸鹽； 糖皮質激素和（或）降鈣素。第44頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四腎功能不全的治療水化、利尿，以避免腎功能不全；減少尿酸形成和促進尿酸排泄；有腎功能衰竭者，應積極透析；避免使用非甾體消炎藥；避免使用靜

18、脈造影劑；并非是移植的禁忌證；長期接受雙膦酸鹽治療的患者需監(jiān)控腎功能和口腔狀況。第45頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四療效評估第46頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四療效評估標準中國MM的療效評估標準歐洲骨髓移植協(xié)作組（EBMT）的療效標準國際骨髓瘤工作組（IMWG）的療效標準完全緩解（CR）部分緩解（PR）微小緩解（MR）疾病復發(fā)和進展（PD）嚴格意義的CRCR非常好的部分緩解（VGPR）疾病穩(wěn)定第47頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四EBMT的療效標準第48頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四EBMT的療效標準第49頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四IMWG的療效標準第50頁，共55頁，2022年，5月20日，0點12分，星期四IMWG的療效標準第51頁，共55頁，2022年，5月20日，0點1