醫(yī)保培訓課件

1、 廣東工業(yè)大學 學生干部醫(yī)保知識培訓 2013年11月 需要了解的幾個數(shù)據(jù)120元/人.年300元/人.月230000.3元/人.年個人繳費：120元/人/年度普通門急診報銷限額：300元/人/月一個醫(yī)保年度年度累計最高支付限額為上年度本市居民年人均可支配收入的6倍。2013年約為23.3萬120元/年300元/月230000.3元年度累計最高限額包括：住院、普通門急診、特殊門診的費用個人繳費普通門急診費用每月報銷限額 參保人享受的醫(yī)療待遇 范圍及標準享受待遇范圍門特門慢普通門急診參保人均享受參保人均享受參保人均享受住院參保人均享受支付范圍基本醫(yī)療費用生育費用住院生育或終止妊娠門診產(chǎn)前檢查（符

2、合計生政策）疾病意外事故基本醫(yī)療費用：屬于基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務設施范圍及標準（簡稱“三個目錄”）規(guī)定的費用，但不含個人按規(guī)定比例先自付的費用。5種醫(yī)療保如何享受 就醫(yī)情況 醫(yī)保范圍內(nèi)的費用報銷 1.住院 2.門診特定項目 3.指定慢性病4.產(chǎn)前門診檢查 由所就診的定點醫(yī)療機構(gòu)直接通過醫(yī)保系統(tǒng)進行結(jié)算，學生僅繳屬于個人支付的費用。4種情況的報銷比例各不相同（見后） 5.普通門（急）診。 按所在學校的相關(guān)規(guī)定結(jié)算。校內(nèi)就診僅繳須自付部分，校外指定醫(yī)院就診費用：報銷60校外非指定公立醫(yī)院急癥：報50 門診特定項目的類別及登記項目類別就醫(yī)地點確診與登記登記有效期急診留觀二、三級

3、醫(yī)療機構(gòu)無需登記惡性腫瘤化療、放療一年一年尿毒癥血透、腹透指定的二、三級醫(yī)療機構(gòu)腎移植術(shù)后抗排異治療指定的三級醫(yī)療機構(gòu)肝臟移植術(shù)后抗排異治療血友病治療慢性丙型肝炎治療指定的醫(yī)療機構(gòu)六個月(最多登記三次)重型地中海貧血治療指定的二、三級醫(yī)療機構(gòu)終身有效慢性再生障礙性貧血治療家庭病床指定的醫(yī)療機構(gòu)憑二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)診斷證明到指定定點醫(yī)療機構(gòu)辦理三個月門診特定項目類別起付標準（元）共付段統(tǒng)籌基金支付比例（%）基金最高支付限額（元/月） 未成年人及在校學生非從業(yè)居民老年居民與參保人在住院的支付比例一致急診留觀480 /居民醫(yī)保年度1600 /居民醫(yī)保年度1120 /居民醫(yī)保年度惡性腫瘤化療 / 放

4、療無尿毒癥血透 / 腹透腎移植術(shù)后抗排異治療6000肝臟移植術(shù)后抗排異治療5500重型地中海貧血治療3000血友病治療慢性再生障礙性貧血治療5000慢性丙型肝炎治療3500家庭病床120元/期400元/期280元/期與參保人在一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的支付比例一致門慢待遇支付統(tǒng)籌基金支付比例社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)及指定基層醫(yī)療機構(gòu)85%其它醫(yī)療機構(gòu)65%統(tǒng)籌金最高支付限額城鎮(zhèn)居民參保人每人每月每病種100元，最多選擇3種當月有效，不滾存、不累計門診特定項目、指定慢性病持醫(yī)?？ɑ蛏绫？?、有效身份證件等資料在醫(yī)院辦理待遇確認登記后到診室就診收費處持醫(yī)保卡或社?？?、有效身份證件通過系統(tǒng)結(jié)算病人只需交納個人應交

5、部分定點醫(yī)院每次住院起付標準定點醫(yī)療機構(gòu)等級住院起付標準一級120元二級240元三級480元 共付段基金及個人支付比例定點醫(yī)療機構(gòu)等級首次參?；蛑匦聟⒈＿B續(xù)兩年及以上參?；饌€人基金個人一級85%15%90%10%二級75%25%80%20%三級65%35%70%30% 住院流程持醫(yī)?？ɑ蛏绫？ā⒂行矸葑C件等資料病人需住院辦理住院手續(xù)、治療達到出院標準出院處持醫(yī)?？ɑ蛏绫？ā⒂行矸葑C件通過系統(tǒng)結(jié)算病人只需交納個人應交部分出院定點醫(yī)院 異地就醫(yī)參保學生屬于以下異地就醫(yī)情形的，可按規(guī)定享受相應的居民基本醫(yī)療保險待遇：1經(jīng)審批同意轉(zhuǎn)診到異地醫(yī)療機構(gòu)住院的；2異地急診住院或急診留觀的；3在校學生寒

6、暑假、因病休學期間，回到戶籍所在地，或異地分校學習、外地實習期間在當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)進行住院、已辦理確認登記手續(xù)的門診特定項目、指定慢性病治療或急診的；4政策規(guī)定的其他異地就醫(yī)。不屬于以上范圍異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金不予支付。零星報銷（一）符合異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費用；（二）經(jīng)核準，參保學生確因患病急診或搶救，以及病情特殊需要，在非我市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院或急診留觀發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用；（三）因待遇追溯、系統(tǒng)故障等客觀原因?qū)е挛茨茉诙c醫(yī)療機構(gòu)正常結(jié)算，而定點醫(yī)療機構(gòu)又不能補辦系統(tǒng)結(jié)算的、已由參保學生墊付的基本醫(yī)療費用；（四）符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他特殊情況。

7、醫(yī)保須知一、了解醫(yī)保知識的途徑有很多渠道： 最方便的是上網(wǎng)看校醫(yī)院主頁的學生醫(yī)保專欄、還有手頭的書。請注意翻看我的大學從這里開始學生醫(yī)保管理規(guī)定請翻看學生手冊二、在校期間患病如何就診？ 需先憑學生證在校醫(yī)院就診，因條件所限需轉(zhuǎn)外校外就診的醫(yī)生會開具轉(zhuǎn)診單，非急癥未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行校外就診費用自理。三、患病就診后如何結(jié)算醫(yī)療費？ 1.普通門急診的醫(yī)療費：按參保學生60元/人撥給學校（作為普通門急診專項資金），由學校負責管理參保學生普通門（急）診基本醫(yī)療費的報銷。詳細內(nèi)容請查閱學生手冊上的廣東工業(yè)大學學生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保普通門(急)診醫(yī)療管理暫行辦法。 2.門診特定項目（如急診留觀等）、指定慢性病、產(chǎn)前

8、門診檢查、住院等費用的結(jié)算：在指定的校外醫(yī)院看病時，按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)、出示醫(yī)?？ê蜕矸葑C，由就診醫(yī)療機構(gòu)直接通過醫(yī)保系統(tǒng)進行結(jié)算。因特殊情況未能直接結(jié)算的，可送醫(yī)保局作零星報銷。五、報銷流程指引（一）普通門急診費用經(jīng)校醫(yī)院醫(yī)?？茖徍撕蟮截攧仗庮I取報銷金額 1.不接待個人報銷，每隔1-2月定時按班級到年級統(tǒng)一收齊后由醫(yī)保聯(lián)絡員上交 2.個人須備齊校外資料、并整理成平整的一疊后，按時交給生活委員，再由生活委員交給學院的醫(yī)保聯(lián)絡員。經(jīng)醫(yī)保辦審核后發(fā)回資料，最后憑發(fā)票及結(jié)算單到財務處領取所報銷的醫(yī)療費。 3.報銷審核時必須提供以下資料，缺一不可： 發(fā)票； 轉(zhuǎn)診單； 清單； 病歷（需有相應的記錄）； 醫(yī)?？ㄔ?實習、休學期間要有學院的實習、休學證明。（二）零星報銷交醫(yī)保局審核，所報銷的金額由醫(yī)保局注入個人的醫(yī)保卡。1. 由個人備齊零星報銷所需資料，每周三交到大學城醫(yī)院中醫(yī)院一樓大廳的醫(yī)保專窗。2. 哪些是屬于零星報銷？零星報銷需要提供哪些資料？具體請參閱我校醫(yī)院部門主頁上學生醫(yī)保專欄里的相關(guān)內(nèi)容。六、有關(guān)醫(yī)?？ǖ淖⒁馐马楊I到醫(yī)?？〞r請核對卡上的姓名、身份證號，如有誤盡快到學校醫(yī)保辦公室辦理更正。修改密碼：在光大銀行任一營業(yè)網(wǎng)點或多媒體查詢機、ATM機上修改密碼；醫(yī)?？▋H作為享受醫(yī)保待遇的憑證，不設個人醫(yī)療賬戶（即原