泌尿系統(tǒng)-腎盂腎炎與腫瘤課件

1、泌尿系統(tǒng)疾病泌尿系統(tǒng)疾病腎小管腎間質(zhì)疾病病因分：感染引起腎盂腎炎非感染引起間質(zhì)性腎炎病程分：急性慢性腎小管腎間質(zhì)疾病病因分：腎盂腎炎Pyelonephritis（PN）是一種常見的腎小管、腎盂和腎間質(zhì)的化膿性炎癥特點(diǎn)：* 女性多見（1：10）* 主要癥狀：發(fā)熱，腰痛，膿尿，血尿, 尿頻、尿急、尿痛。* 分類：急性PN：急性化膿性間質(zhì)炎 慢性PN：慢性間質(zhì)炎伴腎實(shí)質(zhì) 的破壞，硬化。腎盂腎炎Pyelonephritis（PN）是一種常見的腎Etiology革蘭氏陰性菌為主，尤其大腸桿菌（60-80）、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌等急性腎盂腎炎多為單一細(xì)菌感染，慢性腎盂腎炎常為混合感染Etiology急性腎盂

2、腎炎 Acute pyelonephritis 細(xì)菌感染引起的腎間質(zhì)、腎盂和腎小管的急性化膿性炎癥。 病因 病理變化 臨床與病理聯(lián)系 結(jié)局急性腎盂腎炎 Acute pyelonephritis Infective pathwayHematogenous infection： 細(xì)菌入血到腎，金葡菌多見，雙腎受累Ascending infection（important）： 細(xì)菌上行到腎盂，引起腎盂和腎組織炎癥，以 大腸桿菌為主，常單側(cè)腎受累。Infective pathwayHematogenous 上行性感染血源性感染尿道炎、膀胱炎等輸尿管其它部位感染血流性別因素：女性尿道短，近肛門、陰道，易

3、受 污染，黃體酮使輸尿管蠕動(dòng)妊娠壓迫輸尿管導(dǎo)尿、膀胱鏡等醫(yī)源性因素?fù)p傷粘膜、污染下尿路梗阻尿液潴留，沖刷作用局部血液或淋巴循環(huán)不暢局部組織抵抗力 或損傷膀胱輸尿管瓣口功能喪失膀胱輸尿管返流腎上、下極腎內(nèi)返流尿路阻塞尿液潴留，沖刷作用糖尿病，激素等全身抵抗力下降 S-IgPathogenesis腎盂腎炎上行性感染血源性感染尿道炎、膀胱炎等輸尿管其它部位感染血流性Pathological changes腎腫大，表面充血、有黃白色大小不等膿腫切面腎髓質(zhì)內(nèi)見黃色條紋，向皮質(zhì)延伸；腎盂粘膜充血、出血，表面積膿 MacrographyPathological changes Macrogra Ascend

4、ing infection 腎盂粘膜充血、水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn) 腎間質(zhì)內(nèi) 膿腫形成 腎小管內(nèi)充滿膿細(xì)胞和細(xì)菌，上皮 細(xì)胞變性壞死 Hematogenous infection 先累及腎小球及周圍的腎間質(zhì) 腎盂 Light microscope Light microscope急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎泌尿系統(tǒng)-腎盂腎炎與腫瘤課件Acute pyelonephritisAcute pyelonephritisRelationship between clinic and pathology全身表現(xiàn)：起病急，發(fā)熱，畏寒、WBC局部表現(xiàn)：腰痛、腎區(qū)叩擊痛膀胱刺激癥：排尿困難、尿頻、尿急、尿痛尿液的改變：膿

5、尿、菌尿、血尿、蛋白尿 白細(xì)胞管型尿Relationship between clinic aOutcome積極合理治療痊愈（大多數(shù)）梗阻、返流因素持續(xù)存在，免疫力低， 治療不當(dāng)慢性腎盂腎炎 Outcome積極合理治療痊愈（大多數(shù)）慢性腎盂腎炎Chronic pyelonephritis 發(fā)病機(jī)制 病理變化 臨床與病理聯(lián)系 結(jié)局慢性間質(zhì)性炎癥、纖維化和瘢痕形成，腎盂、腎盞變形。慢性腎盂腎炎Chronic pyelonephritis Pathogenesis 多由急性轉(zhuǎn)變而來 急性腎盂腎炎治療不及時(shí)，不徹底，不恰當(dāng) 梗阻、返流因素持續(xù)存在 泌尿系畸形，腎盂、腎乳頭變形 L型菌體（原生質(zhì)體）在腎

6、髓質(zhì)中長(zhǎng)期生存 細(xì)菌抗原持續(xù)存在 免疫反應(yīng) 分型慢性阻塞性腎盂腎炎慢性返流性腎盂腎炎（多見）Pathogenesis 多由急性轉(zhuǎn)變而來 急性腎盂腎Pathological changes Macrography 瘢 痕 腎Pathological changes Macrogra 瘢痕區(qū)：腎盂粘膜：增厚、壞死、鱗化、炎細(xì)胞浸潤(rùn)。腎間質(zhì)：纖維大量增生、炎細(xì)胞(淋,漿,單)浸 潤(rùn)；細(xì)小動(dòng)脈：管腔狹窄，壁增厚。腎小管：萎縮、壞死，纖維化。部分?jǐn)U張，膠 樣管型，似甲狀腺濾泡。腎小球：萎縮、玻變或纖維化。部分腎單位代償性肥大。 Light microscope 瘢痕區(qū)： Light microscope

7、The large collection of chronic inflammatory cells here is in a patient with a history of multiple recurrent urinary tract infections. This is chronic pyelonephritis.The large collection of chroni泌尿系統(tǒng)-腎盂腎炎與腫瘤課件泌尿系統(tǒng)-腎盂腎炎與腫瘤課件Relationship between clinic and pathology間歇性無(wú)癥狀菌尿或急性發(fā)作癥狀腎小管功能不全：多尿、夜尿、低比重尿高血

8、壓：腎缺血腎素晚期：氮質(zhì)血癥、尿毒癥等腎衰竭癥狀Relationship between clinic anOutcome治療合理，及時(shí)控制發(fā)展，功能代償 不完全痊愈單側(cè)病變嚴(yán)重難控制切除雙側(cè)廣泛高血壓，腎功不全心衰， 尿毒癥Outcome治療合理，及時(shí)控制發(fā)展，功能代償二、藥物引起的腎小管間質(zhì)性腎炎（一）急性藥物性間質(zhì)性腎炎 主要是免疫機(jī)制引起，常在用藥后約15天（240天）發(fā)病，病變發(fā)生在間質(zhì)，表現(xiàn)為嚴(yán)重的間質(zhì)水腫、淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，可出現(xiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞。腎小管出現(xiàn)不同程度變性和壞死。二、藥物引起的腎小管間質(zhì)性腎炎（一）急性藥物性間質(zhì)性腎炎（二）鎮(zhèn)痛藥性腎炎 主要是長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥，

9、由于藥物毒性作用及對(duì)血管擴(kuò)張的抑制引起的缺血性損傷，病變特點(diǎn)是腎乳頭壞死和慢性腎小管間質(zhì)性腎炎。（二）鎮(zhèn)痛藥性腎炎（三）馬兜鈴酸腎病 馬兜鈴酸腎病是一種慢性間質(zhì)性腎臟疾病，主要與攝取含馬兜鈴酸的中草藥密切相關(guān)。（三）馬兜鈴酸腎病第三節(jié) 腎和膀胱常見腫瘤第三節(jié) 腎和膀胱常見腫瘤概況腎臟惡性腫瘤（腎母細(xì)胞瘤、腎細(xì)胞癌）最常見腫瘤；腎細(xì)胞癌最常見，成人腎臟惡性腫瘤90%以上；良性病變及少見惡性腫瘤檢出率逐年增加；部分良性病變臨床表現(xiàn)及病理形態(tài)與腎臟惡性腫瘤相似；免疫組化在鑒別診斷中發(fā)揮重要作用。概況腎臟惡性腫瘤（腎母細(xì)胞瘤、腎細(xì)胞癌）最常見腫瘤；兒童常見的腎臟腫瘤腎母細(xì)胞瘤（又稱Wilms瘤） 來源

10、于腎胚基細(xì)胞的惡性胚胎性腫瘤，再現(xiàn)腎臟的發(fā)生和發(fā)育過程，并常顯示不同分化的特點(diǎn)。 主要見于嬰兒，兒童發(fā)病率約1/8000,50%出現(xiàn)在3歲以前，90%出現(xiàn)在6歲以前。 多見于單側(cè)，腎外腎母細(xì)胞瘤也有報(bào)道。 臨床主要表現(xiàn)為發(fā)現(xiàn)患兒腹內(nèi)包塊，偶見血尿和疼痛。兒童常見的腎臟腫瘤腎母細(xì)胞瘤（又稱Wilms瘤）大體： 多呈單個(gè)實(shí)性瘤塊，圓形，邊界清楚，可有假包膜形成，質(zhì)軟，灰白或紅褐色，可見出血、壞死及囊性變。約7%病例呈多中心腫瘤病灶。鏡下：主要由3種基本成分組成 未分化胚芽組織 間胚葉性間質(zhì) 上皮成分大體：未分化性胚芽組織可見大量小的原始細(xì)胞聚集，呈圓形或卵圓形，體積小，胞漿少，呈彌漫性、結(jié)節(jié)狀、緞

11、帶狀及基底細(xì)胞樣。間胚葉組織一般由梭形的成纖維細(xì)胞樣的細(xì)胞組成，也可出現(xiàn)向其他類型細(xì)胞分化，尤其是平滑肌和橫紋肌細(xì)胞分化上皮性成分特點(diǎn)是形成胚胎期的腎小管及腎小球樣結(jié)構(gòu)，有時(shí)可出現(xiàn)纖毛狀、黏液狀、鱗狀及移行上皮的成分。未分化性胚芽組織可見大量小的原始細(xì)胞聚集，呈圓形或卵圓形，體NephBTNephBT泌尿系統(tǒng)-腎盂腎炎與腫瘤課件泌尿系統(tǒng)-腎盂腎炎與腫瘤課件泌尿系統(tǒng)-腎盂腎炎與腫瘤課件泌尿系統(tǒng)-腎盂腎炎與腫瘤課件免疫組化：各種成分的免疫組化表現(xiàn)反映了腎發(fā)育過程中的特點(diǎn)。 胚芽組織僅灶狀Vimentin陽(yáng)性 上皮成分多角蛋白、EMA等陽(yáng)性 間葉性成分顯示與其形態(tài)特點(diǎn)相一致的免疫組化反應(yīng)。預(yù)后：?jiǎn)蝹?cè)

12、的腎母細(xì)胞瘤有80-90%可治愈。免疫組化：各種成分的免疫組化表現(xiàn)反映了腎發(fā)育過程中的特點(diǎn)。腎細(xì)胞癌Renal cell carcinoma腎原發(fā)腫瘤，常見的惡性腫瘤， 占腎惡性腫瘤的85好發(fā)年齡 60-70男：女 2-3:1來源于腎小管上皮散發(fā)，4%家族發(fā)病腎細(xì)胞癌Renal cell carcinoma腎原發(fā)腫瘤分類和病理分型透明細(xì)胞癌（非乳頭狀癌）占腎癌70-80%；乳頭狀癌 占腎癌10-15%，嫌色細(xì)胞癌，約占腎癌 5%分類和病理分型透明細(xì)胞癌（非乳頭狀癌）占腎癌70-80%；泌尿系統(tǒng)-腎盂腎炎與腫瘤課件透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌 由胞質(zhì)透明或嗜酸性的腫瘤細(xì)胞構(gòu)成的惡性腫瘤，腫瘤內(nèi)有纖細(xì)的血管

13、網(wǎng)。大體：腫瘤球形，界限清楚，切面金黃色，常見壞死、出血及囊性變。鏡下：瘤細(xì)胞核呈圓形，大小一致，胞質(zhì)透明或嗜酸，包膜清楚，似植物細(xì)胞，呈巢狀或腺泡狀排列。透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌免疫組化： 最有用的是：CK、Vimentin共同表達(dá)，且CD10陽(yáng)性。免疫組化：CRCCCRCC泌尿系統(tǒng)-腎盂腎炎與腫瘤課件泌尿系統(tǒng)-腎盂腎炎與腫瘤課件泌尿系統(tǒng)-腎盂腎炎與腫瘤課件臨床病理聯(lián)系血尿、腰痛、腎區(qū)腫塊產(chǎn)生激素相應(yīng)癥狀 紅細(xì)胞生成素紅細(xì)胞 腎素血壓 促性腺激素女性化、男性化 皮質(zhì)激素Cushing綜合癥臨床病理聯(lián)系血尿、腰痛、腎區(qū)腫塊預(yù) 后5年生存率 45%，無(wú)轉(zhuǎn)移可達(dá)70%；有鄰近轉(zhuǎn)移15-20%預(yù) 后5年生

14、存率 45%，乳頭狀腎細(xì)胞癌 是一種具有乳頭狀或小管乳頭狀結(jié)構(gòu)的腎實(shí)質(zhì)惡性腫瘤。 占腎細(xì)胞癌的15%，部分乳頭狀腎細(xì)胞癌具有遺傳性。 大體：腫瘤常見出血、壞死和囊性變，病變累及雙側(cè)腎臟和多灶者多見。鏡下：有復(fù)雜的乳頭狀結(jié)構(gòu)形成，常有中性粒細(xì)胞或泡沫狀巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)于間質(zhì)。型乳頭表面被覆單層細(xì)胞，胞漿少，色淡。型乳頭表面被覆假?gòu)?fù)層上皮細(xì)胞，胞漿豐富，嗜酸性。乳頭狀腎細(xì)胞癌泌尿系統(tǒng)-腎盂腎炎與腫瘤課件泌尿系統(tǒng)-腎盂腎炎與腫瘤課件PRCC 1PRCC 1PRCC IIPRCC IIPRCC IIPRCC II3.嫌色性腎細(xì)胞癌（Chromphobe RCC）占腎細(xì)胞癌68%（透明細(xì)胞癌60%以上，乳頭

15、狀癌1318%）；預(yù)后較好（乳頭狀癌透明細(xì)胞癌）；肉眼腫瘤呈實(shí)性灰黃色，腫瘤可以很大23cm。實(shí)性、腺樣、肉瘤樣分化；纖維分割，厚壁血管，透明變性；嫌色或嗜酸細(xì)胞，細(xì)胞界限清楚，核周空暈。3.嫌色性腎細(xì)胞癌（Chromphobe RCC）泌尿系統(tǒng)-腎盂腎炎與腫瘤課件泌尿系統(tǒng)-腎盂腎炎與腫瘤課件膀胱移行細(xì)胞癌（transtional cell carcinoma of the bladder)常見的惡性腫瘤，好發(fā)年齡 50-70男：女 2-3:1主要來源于移行細(xì)胞（鱗狀、腺癌少）散發(fā)，4%家族發(fā)病膀胱移行細(xì)胞癌（transtional cell carc病理變化大體： 好發(fā)膀胱三角區(qū)，膀胱側(cè)壁

16、分化好：乳頭狀，息肉狀，菜花狀，有蒂 分化差：基底寬/扁平，斑塊狀，無(wú)蒂鏡下： 移行細(xì)胞癌 90 鱗狀細(xì)胞癌 腺癌病理變化大體：膀胱癌膀胱癌低度惡性潛能乳頭狀尿路上皮腫瘤外生性乳頭狀，上皮增生厚度超出7層；細(xì)胞無(wú)變化或異型性極小排列幾乎沒變化，細(xì)胞一致，核分裂罕見，位于基底部；目前認(rèn)為，該腫瘤絕大多數(shù)并不能進(jìn)展為癌。偶可發(fā)生癌，應(yīng)注意隨訪；該腫瘤與低級(jí)尿路上皮癌（級(jí)）鑒別診斷有困難，重復(fù)性差。目前臨床處理這兩種腫瘤沒區(qū)別。低度惡性潛能乳頭狀尿路上皮腫瘤外生性乳頭狀，上皮增生厚度超出泌尿系統(tǒng)-腎盂腎炎與腫瘤課件 非浸潤(rùn)性乳頭狀尿路上皮癌 尿路上皮乳頭狀增生，有血管纖維組織軸心，組織學(xué)結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形

17、態(tài)有容易識(shí)別的異型性，但基底膜完整。但不稱為原位癌，與尿路上皮原位癌是兩個(gè)獨(dú)立的疾病。 非浸潤(rùn)性乳頭狀尿路上皮癌 低級(jí)別非浸潤(rùn)性乳頭狀尿路上皮癌（級(jí)）腫瘤全層保持移行上皮特點(diǎn)，乳頭狀生長(zhǎng)；結(jié)構(gòu)和細(xì)胞特征都有可辨認(rèn)的惡性改變：細(xì)胞基本一致，形態(tài)有變化，核仁小，染色質(zhì)較粗，核分裂相不多見，常見于上皮底層的1/3范圍，細(xì)胞層次明顯增加，極性趨向紊亂；5%患者可出現(xiàn)浸潤(rùn)和因癌死亡；4871%患者癌腫摘除后復(fù)發(fā)。低級(jí)別非浸潤(rùn)性乳頭狀尿路上皮癌（級(jí)）腫瘤全層保持移行上皮特泌尿系統(tǒng)-腎盂腎炎與腫瘤課件高級(jí)別非浸潤(rùn)性乳頭狀尿路上皮癌（）乳頭狀生長(zhǎng)的腫瘤的結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)有中重度異型性：細(xì)胞大小，形態(tài)有別，可見明顯核仁，染色質(zhì)深粗，核分裂相易見，可出現(xiàn)在細(xì)胞表層。細(xì)胞排列極性紊亂或消失；局部摘除多復(fù)發(fā)，相當(dāng)部分患者發(fā)展為浸潤(rùn)性癌，因癌死亡。高級(jí)別非浸潤(rùn)性乳頭狀尿路上皮癌（）乳頭狀生長(zhǎng)的腫瘤的結(jié)泌尿系統(tǒng)-腎盂腎炎與腫瘤課件泌尿系統(tǒng)-腎盂腎炎與腫瘤課件臨床病理聯(lián)系血尿膀胱刺激征預(yù)后：級(jí)：10年生存率達(dá)98 級(jí)、級(jí)：10年生存僅40 術(shù)后易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)腫瘤的分化較術(shù)前差 主要經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移臨床病理聯(lián)系血尿腎盂腎炎不同感染途徑的比較 上行感染 血源性感染途徑病因 發(fā)病因素部位 病變特點(diǎn) 泌尿道逆行血液循環(huán)大腸桿菌G-葡萄球菌G梗阻