門診質(zhì)量安全管理制度

1、門診質(zhì)量安全管理制度門診質(zhì)量安全管理制度門診醫(yī)療質(zhì)量管理制度與質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)一、目的通過定期對(duì)全院醫(yī)療工作的檢查、考核，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的不足之處提出改 進(jìn)，提高全院醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，滿足人民對(duì)醫(yī)療的需求。二適用范圍院醫(yī)療檢查考核小組，檢查考核全院醫(yī)療質(zhì)量。檢查小組組成：組長(zhǎng)：陳曉會(huì)副組長(zhǎng)：劉艷紅孟祥輝成員：李永君林躍檢查方法：檢查小組每季度定期按各科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查、考 核、評(píng)分、做好記錄，及時(shí)分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)、反饋，提出改進(jìn)意見，并對(duì)改進(jìn)結(jié) 果追蹤復(fù)查。三、職責(zé)檢查小組每季度按各科室醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各相關(guān)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行 檢查、分析、總結(jié)、反饋。四、工作

2、程序醫(yī)務(wù)科制定各科室醫(yī)療質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)。醫(yī)療質(zhì)量檢查考核小組每季度定期對(duì)各相關(guān)科室進(jìn)行一次全面檢查考核，并 檢查各科醫(yī)療質(zhì)量管理小組的活動(dòng)情況。檢查考核結(jié)果評(píng)定與總結(jié)對(duì)質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的問題，要認(rèn)真進(jìn)行研究，并根據(jù)具體情況制定相應(yīng)的 措施和對(duì)策，提出改進(jìn)措施，并做記錄，由醫(yī)務(wù)科總結(jié)反饋到各科室，并匯總?cè)?通報(bào)。獎(jiǎng)懲辦法依據(jù)醫(yī)院效益工資考核分配辦法。凡發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故者，按基本醫(yī)療管理制度、國(guó)務(wù)院發(fā)布的醫(yī) 療事故處理辦法及衛(wèi)生部關(guān)于“醫(yī)療事故處理辦法”若干問題的說明中的有 關(guān)規(guī)定，另行處理。院內(nèi)則按醫(yī)療糾紛接受與處理程序中處理方式進(jìn)行。三、一級(jí)醫(yī)院“統(tǒng)計(jì)指標(biāo)”及標(biāo)準(zhǔn)值入院診斷與出院診斷符合率N8

3、5%手術(shù)前后診斷符合率N90%醫(yī)院感染率7%無菌手術(shù)切口感染率1%一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100%常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%年褥瘡發(fā)生次數(shù)0一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%病床使用率N60%年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)N32次平均住院日6天門診處方合格率N95%門診病歷書寫格式合格率N90%住院病歷書寫格式合格率N95%X光攝片甲片率N30%醫(yī)療儀器設(shè)備完好率N80%特殊診斷設(shè)備檢查陽性率N20% (主要指B超)18.0-7歲兒童建卡率100%四苗接種率N90%新生兒乙肝疫苗接種率100%圍產(chǎn)兒死亡率10%產(chǎn)前檢查率N95%23 .產(chǎn)后訪視率N80%衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核（合格標(biāo)準(zhǔn)為8

4、0分）合格率100%護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）100%基礎(chǔ)護(hù)理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）100%一級(jí)護(hù)理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)80分）80%護(hù)理文件書寫合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）85% （根據(jù)護(hù)理模式改革的需 要，護(hù)理文件由各院自定）急救物品完好率100%法定報(bào)告?zhèn)魅静÷﹫?bào)率0醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度2015-07-08 16:27 | #2樓醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效 益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，根據(jù)我院具體情況，特制 定我院醫(yī)療質(zhì)量管理制度，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療質(zhì) 量，確保醫(yī)

5、療安全。一、指導(dǎo)思想（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門 診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。 明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo) 責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，本制度將在運(yùn)行中不斷修訂完善。（三）、強(qiáng)化各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)細(xì)節(jié)控制，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，將醫(yī)務(wù)人 員的醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到醫(yī)療規(guī)范中來。（四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診 療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、醫(yī)療質(zhì)量管理體系全程

6、醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的 院、科兩級(jí)管理組織組成。（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、專家教授、醫(yī)教科、護(hù)理部負(fù)責(zé)人組成， 院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室（醫(yī)務(wù) 部）作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)， 改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（2）、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和 獎(jiǎng)懲制度。（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時(shí)制定措施，

7、不斷 提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（4）、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問 題，提出整改要求。（5）、定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。（6）、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建 議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì) 醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2）、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各 科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì) 量管理委員會(huì)匯報(bào)。（4）收集門診和病案質(zhì)控

8、組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確 認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5）、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工資掛 鉤。（6）、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)和不良醫(yī)療文件在院內(nèi)部網(wǎng)上公布。（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任 者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員 3-5人組成。（2）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物 使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。（3）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)

9、量意識(shí)。（4）、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題， 提出整改措施。三、醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（一）過程控制指標(biāo)如下：門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。處方書寫合格。第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專科就診；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī) 師診視；c.收住院。第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住 院需履行簽字手續(xù)。按?？剖罩尾∪恕０床∏樾枰?，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

10、病房住院醫(yī)師病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫(普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成； 首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成)。病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透 和其它所需的?？茩z查。按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄(會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和 轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng) 有詳細(xì)的記錄)。對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。診療過程應(yīng)

11、遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā) 生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。病房主治醫(yī)師及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指 導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充 外，查房?jī)?nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診 治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷 首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì) 診。（

12、6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì) 診。（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn) 擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常 規(guī)。（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查 房1次

13、；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依 據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診 斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的 主要問題；解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向 醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟帯＝M織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工 作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科

14、、出院病歷。5、其他：、急診搶救病人院后開始處置時(shí)間W5分鐘。、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間10分鐘。、急診檢查一般項(xiàng)目報(bào)告出結(jié)果時(shí)間2小時(shí)。平診檢查一般項(xiàng)目報(bào)告 時(shí)間24小時(shí)。(二)終末控制指標(biāo)如下：1、出入院診斷符合率N90%2、急重癥搶救成功率N84%3、無菌甲級(jí)愈合率N97%，無菌切口感染率0.5%4、病床使用率N85%5、院內(nèi)感染率7%，漏報(bào)率為06、傳染病漏報(bào)率為07、合理使用抗生素8、平均住院天數(shù)，平均門診人次。9、平均門診人次醫(yī)療費(fèi)用。10、單病種人均住院費(fèi)用。11、病歷質(zhì)量甲級(jí)率N90%，不能出現(xiàn)丙級(jí)病歷。12、臨床與放射診斷符合率N90%13、臨床診斷與病理診斷符合率N90%14、三日確認(rèn)率N95%