胸腔積液(課)-南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院課件

1、 胸腔積液 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院呼吸內(nèi)科 張德平 概 述 胸腔積液（Pleural effusion）是指胸膜腔（為臟層與壁層胸膜間的潛在腔隙）內(nèi)液體積聚過多。正常情況下，胸膜腔內(nèi)含有微量潤滑的液體（約0.3ml/kg，即120ml），液體由胸腔尖頂區(qū)壁層胸膜產(chǎn)生，并在胸腔最基底區(qū)主要由橫膈面和縱隔面上的淋巴管微孔來重吸收，其產(chǎn)生和吸收處于動態(tài)平衡狀態(tài)。 概 述 壁層胸膜 臟層胸膜 靜水壓30 胸腔負(fù)壓5 靜水壓11 膠滲壓34 膠滲壓8 膠滲壓34 19cmH2O 概 述過去認(rèn)為臟層胸膜是胸水吸收的主要途徑，但目前認(rèn)為臟層胸膜的淋巴管不與胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋白質(zhì)重吸收少，故其在

2、胸水的重吸收中作用有限。正常人每天胸膜腔胸液交換量約為200ml液體通過（遠(yuǎn)低于過去認(rèn)為的每天0.51L）。任何原因?qū)е滦匾寒a(chǎn)生加速或吸收減少，則出現(xiàn)胸腔積液。 發(fā)病機(jī)制胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高； 胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加；胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低；壁層胸膜淋巴引流障礙； 胸腔組織損傷。 診 斷確定胸腔積液的診斷方法： 1、臨床表現(xiàn)：胸痛、胸悶（0.5L） 2、胸腔積液體征 3、胸部X線檢查 4、胸部CT：少量、包裹性積液和腫塊； 5、超聲波檢查（B超）：探查和定位； 6、胸穿抽液和胸膜活檢； 7、胸腔鏡檢查。 診 斷胸部X線檢查少于200ml難以作出診斷；200500ml時僅顯示肋膈角變

3、鈍；積液增多時呈外高內(nèi)低弧形陰影： 第4前肋以下為少量積液； 第4至第2前肋之間為中量積液； 第2前肋以上為大量積液。 診 斷側(cè)臥位 診 斷 大量胸腔積液 診 斷肺底積液 診 斷胸部CT 診 斷胸水檢查常規(guī)檢查：外觀(包括比重)、細(xì)胞記數(shù)和分類生化檢查：pH、葡萄糖、蛋白質(zhì)、類脂酶學(xué)測定：LDH、ADA、LZM、ACE、淀粉酶腫瘤標(biāo)記物：CEA、NSE、CA50、CA19-9免疫學(xué)檢查：CH50、C3、C4、IFN-細(xì)胞學(xué)檢查：惡性細(xì)胞病原學(xué)檢測：普通細(xì)菌、結(jié)核桿菌、真菌 診 斷漏出液滲出液病 因心衰、肝硬化、腎病等結(jié)核、腫瘤、膠原病等外 觀清晰或透明清晰或渾濁凝固性一般不凝固常自行凝固比 重

4、1.0161.018Rivalta試驗(yàn)+蛋白含量30g/L30g/L葡萄糖含量常60mg%(3.3mmol/L)60mg%（3.3mmol/L）細(xì)胞計(jì)數(shù)0.5109/L0.5109/L細(xì) 菌無有可能找到胸水LDH200IU/L200IU/L胸水LDH/血清LDH0.60.6胸水蛋白/血清蛋白0.50.5Separating transudates and exudatesAn exudate meets one or more of the following criteria while a transudate meets none:Pleural fluid/serum protein

5、0.5Pleural fluid/serum LDH 0.6Pleural fluid LDH two-thirds of upper normal limit for serum 診 斷滲出性胸腔積液病因的確定：在美國其病因依次為細(xì)菌性肺炎（肺炎旁胸腔積液）、惡性腫瘤、病毒感染和肺栓塞；在我國目前引起胸腔積液最常見的原因仍然是結(jié)核性胸膜炎，其次是腫瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占惡性胸腔積液的2/3）和肺炎，其它包括結(jié)締組織疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡）、肺栓塞、病毒感染及胸膜間皮瘤等。約有20%的胸腔積液無法得出病因。 診 斷結(jié)核性胸膜炎和癌性胸腔積液發(fā)生率最高，分別約占胸腔積液的50%60%和2

6、0%40%，鑒別診斷也最為困難。結(jié)核性胸膜炎胸水涂片找結(jié)核菌陽性率極低，胸水培養(yǎng)陽性率不到30%，多次胸膜活檢陽性率僅約50%，癌性胸腔積液的脫落細(xì)胞（總陽性率約40%87%，以腺癌最高）和胸膜活檢（約40%）的陽性率也不高。兩者治療和預(yù)后完全不同，鑒別診斷極為重要。 診 斷 良性胸腔積液惡性胸腔積液年 齡青少年多見中老年多見發(fā) 熱多見且呈規(guī)律性少見且不規(guī)則胸 痛隨胸水增加而減輕多持續(xù)性或進(jìn)行性加重PPD試驗(yàn)多（+）多（）胸水量少至中等，多為單側(cè)大量或雙側(cè)，多增長快縱隔移位多向健側(cè)可不明顯或向患側(cè)胸部CT可能有肺結(jié)核灶可能有腫瘤病變 診 斷良性胸腔積液惡性胸腔積液胸水外觀多呈草黃色,偶見血性血

7、性多見,也可草黃色胸水pH常7.30常7.40胸水葡萄糖含量60mg%(3.33mmol/L)60mg%(3.33mmol/L)胸水LDH(乳酸脫氫酶)500IU/L500IU/L胸水LDH/血清LDH33LDH同工酶LDH2NSE（神經(jīng)烯醇化酶）13ug/L13ug/L 診 斷良性胸腔積液惡性胸腔積液胸水Oroso粘蛋白1.0g/L1.0g/L胸水透明質(zhì)酸0.8g/L0.8g/L胸水染色體形態(tài)基本正常非二倍體及異常染色體胸水染色體分裂指數(shù)25胸水沉渣可見細(xì)菌可見腫瘤細(xì)胞胸膜活檢干酪樣肉芽腫腫瘤組織抗結(jié)核治療有效無效 診 斷結(jié)核性胸膜炎診斷多在排除其他疾病后作出。臨床難以確定診斷時可作抗結(jié)核治

8、療并觀察。約20%患者難以確定病因。 診 斷肺炎旁積液（parapneumonic effusions）急性細(xì)菌性肺炎的臨床表現(xiàn)和X線特征；早期（4872小時）為無菌性積液，主要成分是多形核白細(xì)胞（PMN），胸水葡萄糖和pH正常；后期形成復(fù)雜性胸腔積液，胸水有細(xì)菌繁殖，多形核白細(xì)胞增加，胸水葡萄糖和pH下降（胸水與血清葡萄糖比值0.5，胸水中葡萄糖絕對濃度2.22mmol/L即40mg/dl） 診 斷風(fēng)濕性疾病合并胸腔積液多見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）。胸水呈滲出性特點(diǎn)，但ADA常不升高。胸水C3、C4、CH50低下。RA胸水pH7.30，但SLE胸水常7.40。RA胸

9、水葡萄糖含量常1.96mmol/L（35mg%），甚至1.10mmol/L（20mg%），但SLE含量常正常。RA可有RF(+)，SLE可有ANA(+)及狼瘡細(xì)胞。 診 斷腎性胸腔積液漏出液：嚴(yán)重低蛋白血癥（30g/L）或水、鈉潴留引起全身血漿膠體滲透壓降低所致，為全身性水腫的一部分。滲出液：見于慢性腎功能衰竭及透析治療者，與尿毒癥尿素等使胸膜通透性增加有關(guān)，可呈血性。 治 療病因治療：是胸腔積液治療的根本。結(jié)核性胸膜炎給予抗結(jié)核治療（原則上按肺結(jié)核治療，胸腔注藥無肯定意義）；肺炎旁積液或膿胸需給予抗感染治療；結(jié)締組織病者給予糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療；腫瘤患者則需給予全身抗腫瘤化療；對漏出性

10、胸腔積液應(yīng)根據(jù)原發(fā)病因分別給予強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)充白蛋白等處理。 治 療糖皮質(zhì)激素可改善癥狀，促進(jìn)胸水吸收，但能否減輕胸膜增厚尚有不同意見。主要用于大量結(jié)核性胸腔積液吸收不滿意或中毒癥狀重，以及結(jié)締組織疾病患者。一般病人無須應(yīng)用皮質(zhì)激素。通常應(yīng)用強(qiáng)的松，開始劑量30mg/d，2周后減量，療程約4周。胸腔內(nèi)注入激素?zé)o明確意義。 治 療胸穿抽液：目的是快速緩解胸悶和毒性癥狀、減少胸膜增厚、預(yù)防復(fù)發(fā)。胸水長期積聚，可導(dǎo)致大量纖維蛋白和細(xì)胞碎屑沉積于壁層胸膜，阻塞壁層胸膜淋巴管網(wǎng)微孔，損傷正常胸膜的淋巴回收系統(tǒng)，使胸水難以吸收，胸膜增厚，故對滲出性胸腔積液者，盡早抽出。 漏出性胸腔積液主要在于控制原發(fā)病，

11、若無呼吸困難等癥狀，應(yīng)盡量避免抽液。 治 療 治 療胸腔閉式引流：該方法主要用于血胸、血?dú)庑?、膿胸、惡性胸腔積液等，結(jié)核性胸膜炎一般不需胸腔閉式引流。血胸與血?dú)庑卣咭唤?jīng)確診即應(yīng)放置粗引流管，并密切觀察引流血液量，同時輸血、補(bǔ)液等。膿胸患者最好盡早安置引流管，避免形成包裹，并采用2%碳酸氫鈉反復(fù)沖洗及注入抗生素，也可胸腔內(nèi)注入尿激酶(25萬)或鏈激酶(510萬) ，減少粘連。 治 療惡性胸腔積液目前多采用外徑3mm的細(xì)硅膠管引流（多取腋下第46前肋間插管），引流速度維持在每小時50100ml，一日引流量不超過1500ml，爭取在2448小時將積液基本引流干凈，然后胸腔注入抗癌藥物（如順鉑4080mg，以生理鹽水4050ml稀釋后注入胸腔，再注入地塞米松1020mg）或生物免疫調(diào)節(jié)劑（如白介素-1、干擾素），每周12次，以減少復(fù)發(fā)，有效率約25%90%。 治 療胸膜粘連術(shù)：主要用于惡性胸腔積液、乳糜胸等 ，其原理是應(yīng)用硬化劑刺激胸液排出后已接近的臟層和壁層胸膜，誘發(fā)非特異性的胸膜炎，促進(jìn)兩層胸膜的牢固粘連。 常用2%利多卡因510ml（100200mg）加硬化劑（如四環(huán)素0.51g、滑石粉24g、博萊霉素4060mg）與50100ml生理鹽水配成混懸液注入胸腔，并反復(fù)變換體位，鉗夾46小時后，繼續(xù)引流至24小時引流液少于50ml后拔除引流管。 治 療手術(shù)治療：對血胸患者若閉式引流觀察