小兒機(jī)械通氣

1、小兒機(jī)械通氣機(jī)械通氣的目的有效通氣 CO2及時(shí)排出有效換氣 O2的充分?jǐn)z入其他 減少呼吸功和氧耗2020/11/32使用呼吸機(jī)的基本步驟確定是否有機(jī)械通氣指征確定機(jī)械通氣類型方式確定機(jī)械通氣模式設(shè)定機(jī)械通氣參數(shù)機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)2020/11/33機(jī)械通氣指征1.在FiO2為0.6的情況下，PaO250mmHg或經(jīng)皮血氧飽和度80%（青紫型先心除外）； 2.PaCO260-70mmHg伴pH值7.25；3.反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停；4.確診為RDS者可適當(dāng)放寬指征。以上四項(xiàng)中有任意一項(xiàng)即可應(yīng)用呼吸機(jī)治療。 機(jī)械通氣指征(15sMT過(guò)高或過(guò)低報(bào)警VT過(guò)高或過(guò)低報(bào)警呼吸頻率過(guò)高報(bào)警2020/11/316

2、嘆氣功能嘆氣是指在IPPV期間，每隔一定的IPPV或時(shí)間，供給一個(gè)1.52.0倍的VT。目的預(yù)防長(zhǎng)期IPPV時(shí)肺泡不張。通常不需要。2020/11/317濕化濕化：多為恒溫濕化器，濕度自動(dòng)調(diào)節(jié)，或手感呼吸機(jī)管道近患兒端接近體溫。濕化過(guò)度可水潴留、心力衰竭、肺水腫、肺部感染；濕化不足可造成分泌物干結(jié)、纖毛運(yùn)動(dòng)減弱、肺部感染。2020/11/318呼吸機(jī)治療期間的呼吸功能監(jiān)測(cè)臨床監(jiān)測(cè)床邊儀器監(jiān)測(cè)肺功能監(jiān)測(cè)2020/11/319機(jī)械通氣的基本參數(shù)、波形及呼吸環(huán)參 數(shù)：壓力、容量、流速、時(shí)間波 形：壓力時(shí)間波 容量時(shí)間波 流速時(shí)間波呼吸環(huán)：壓力容量環(huán)（順應(yīng)性環(huán)） 流速容量環(huán)（阻力環(huán)） 流速壓力環(huán)（時(shí)間

3、常數(shù)環(huán)） 2020/11/3202020/11/321三條曲線 壓力-時(shí)間曲線（P/t） 流速-時(shí)間曲線（f/t） 容量-時(shí)間曲線（V/t） 三個(gè)環(huán)（LOOP環(huán)） 壓力-容量環(huán)（P/V） 流速-容量環(huán)（f/V） 流速-壓力環(huán)（f/P） 呼吸機(jī)肺力學(xué)監(jiān)測(cè)2020/11/322呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)的意義監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣的參數(shù)是否合適動(dòng)態(tài)了解患兒肺功能的狀態(tài)觀察患兒自主呼吸運(yùn)動(dòng)的程度評(píng)價(jià)某些藥物的治療效果2020/11/323觀察呼吸機(jī)波形的要點(diǎn)一看高（縱坐標(biāo)）二看寬（橫坐標(biāo)） PIPVolume (mL)2020/11/324呼吸波形的6個(gè)時(shí)段分析2020/11/325呼吸波形的6個(gè)時(shí)段分析2020/11/3

4、26容量-時(shí)間曲線InspirationExpiration時(shí)間 (sec)Volume (ml)Inspiratory Tidal VolumeTI2020/11/327漏氣123456SEC1.2-0.4VTLitersAA = exhalation that does not return to zero特點(diǎn)：V/t在呼氣相不回到零點(diǎn)(橫座標(biāo))。提示：氣管插管漏氣、肺氣漏或呼氣不暢等。2020/11/328壓力-時(shí)間曲線氣道壓（Paw ）=（容量Vt/順應(yīng)性C）+（流量Flow/阻力Raw）可見(jiàn)：氣道壓（Paw）與容量（Vt）、流量（Flow）成正比關(guān)系。與病人胸肺順應(yīng)性（C）、氣道阻力

5、（Raw）有密切相關(guān)關(guān)系。2020/11/329 壓力-時(shí)間曲線Paw (cm H2O)Inspiration時(shí)間 (sec)ExpirationTIPIPPEEPTE2020/11/330患者觸發(fā)12345630SecPawcmH2O-10壓力-時(shí)間曲線2020/11/33112345620SecPawcmH2O壓力通氣容量通氣壓力-時(shí)間曲線不同通氣方式下的P/t曲線2020/11/332PCV和VCV的P/t曲線2020/11/33312345630SecPawcmH2OA-10C壓力-時(shí)間曲線A/C模式下的P/t曲線2020/11/334Constant flow volume cont

6、rol ventilationPEEPPIPpressuretimeSlow rise timePatient triggerFast rise time壓力-時(shí)間曲線不同的壓力上升斜率2020/11/335Time (sec)Paw (cm H2O)阻力降低或順應(yīng)性變好，平臺(tái)壓力下降阻力增大，或順應(yīng)性下降，峰壓平臺(tái)上升壓力-時(shí)間曲線不同的氣道阻力和順應(yīng)性的P/t曲線2020/11/336壓力-時(shí)間曲線從平臺(tái)壓評(píng)估流速2020/11/337壓力-時(shí)間曲線評(píng)估吸氣做功大小2020/11/338壓力-時(shí)間曲線2020/11/339流速-時(shí)間曲線123456SEC120120呼氣吸氣V.LPMIns

7、pirationExpiration2020/11/340流速-時(shí)間曲線 2020/11/341PCV和VCV的f/t曲線2020/11/342自主呼吸的流量曲線 2020/11/343不同通氣方式的波形 2020/11/344不適當(dāng)?shù)奈鼩饬髁縁low (L/min)Time (sec)NormalAbnormal吸氣不同步Patients effort2020/11/345觀察自主呼吸與呼吸機(jī)的協(xié)調(diào)性2020/11/346對(duì)支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)BeforeTime (sec)Flow (L/min)PEFRAfterLong TEHigher PEFRShorter TE2020/11/347

8、AUTO-PEEPThe transition from expiratory to inspiratory occurs without the expiratory flow returning to zero 123456SEC120120V.LPM2020/11/348壓力-容量環(huán)(P-V環(huán))Expiration02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OInspirationVT Counterclockwise2020/11/349環(huán)從曲線演變來(lái)壓力-容量環(huán)(順應(yīng)性環(huán))呼氣相Expiration02040602040-600.2LITERS0.40.6

9、PawcmH2O吸氣相InspirationVT Counterclockwise2020/11/350有PEEP的壓力容量環(huán) Volume (mL)VTPIPPaw (cm H2O)PEEP 2020/11/351PCV模式的P/V環(huán)Volume (mL)Preset PIP容量變化Paw (cm H2O)COMPLIANCEIncreasedNormalDecreased吸氣壓力不變2020/11/352容控模式的壓力容量環(huán)Volume (mL)壓力可變預(yù)置的 VTPaw (cm H2O)COMPLIANCEIncreasedNormalDecreased容量不變2020/11/353設(shè)置

10、PEEP后的PV環(huán)2020/11/354ARDS和肺氣腫的PV環(huán)2020/11/355肺水腫治療前后的PV環(huán)變化2020/11/356不同Raw的P/V環(huán)Normal SlopeVol (mL)Pressure (cm H2O)Higher PTALower Slope2020/11/357肺過(guò)度擴(kuò)張BA0204060-20-40-600.20.40.6LITERSPawcmH2OCA = inspiratory pressureB = upper inflection pointC = lower inflection pointVT2020/11/358肺過(guò)度擴(kuò)張Volume (ml)Pr

11、essure (cm H2O) VT變化很小Paw risesNormalAbnormal2020/11/359肺損傷區(qū)2020/11/360氣漏Volume (ml)Pressure (cm H2O)Air Leak2020/11/361人機(jī)對(duì)抗2020/11/362插管堵塞2020/11/363自主呼吸觸發(fā)引起的輔助作功Volume (mL)Paw (cm H2O)Increased WOB2020/11/364沒(méi)有加PEEP的自主呼吸P/V曲線2020/11/365加PEEP的自主呼吸P/V曲線2020/11/366機(jī)控和自控的壓力/容量環(huán)變化2020/11/367流速-容量環(huán)（F-V環(huán)

12、）Volume (ml)PEFRFRCInspirationExpirationFlow (L/min)PIFRVT2020/11/368Air LeakInspirationExpirationVolume (ml)Flow (L/min)Air Leak in mLNormalAbnormal2020/11/369Air TrappingInspirationExpirationVolume (ml)Flow (L/min)Does not returnto baselineNormalAbnormal2020/11/370氣道阻力增加InspirationExpirationVolume

13、 (ml)Flow (L/min)Decreased PEFRNormalAbnormal“Scooped out” pattern2020/11/371呼氣管路有水InspirationExpirationVolume (ml)Flow (L/min)NormalAbnormal2020/11/372呼氣阻力大2020/11/373氣道的痰液影響2020/11/374不同呼氣流量的環(huán)2020/11/375氣管插管漏氣影響F/V環(huán)2020/11/376壓力-流速環(huán)2020/11/377機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)PaCO2增高的處理：（MT= VT f） 定時(shí)限壓模式：增加f 增加PIP 增加VT 定容

14、模式：增加f 增加VT PaCO2降低的處理：降低VT、降低PIP、降低f2020/11/378PaO2降低的處理： 排除其他原因所致：氣管位置、全身循環(huán)情況、心功能、維持正常血紅蛋白、機(jī)械通氣與自主呼吸是否協(xié)調(diào)、糾正酸堿失衡和改善組織血供 通氣障礙致PaO2降低：提高FiO2、提高VT、提高PIP、提高f 換氣障礙致PaO2降低：提高PEEP2020/11/379機(jī)械通氣并發(fā)癥及處理呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷 傳統(tǒng)意義：主要指肺氣漏（間質(zhì)肺氣腫、縱隔氣腫、心包積氣、氣胸、氣腹、皮下氣腫、空氣栓塞等） 現(xiàn)代觀念：指由機(jī)械通氣造成的廣泛、彌漫性肺實(shí)質(zhì)損害，與彌漫性急性肺損傷或ARDS的肺部病理、形態(tài)及影

15、像學(xué)特征基本一致。 2020/11/380處理原則：在維持基本通氣情況下盡量降低氣道壓力或容量，采用小潮氣量通氣或允許性高碳酸血癥通氣。采用保護(hù)性通氣模式：快頻率、小潮氣量、高PEEP和滿足小潮氣量的PIP出現(xiàn)肺水腫與肺出血時(shí)，開(kāi)始治療時(shí)盡量不要吸談（肺泡萎陷、肺動(dòng)脈高壓壓）2020/11/381肺保護(hù)性策略 嬰兒肺(Baby lung)：指患兒只有1/3的肺可被利用，如果給予10ml/kg潮氣量，相當(dāng)于健康人30ml/kg潮氣量，極易造成肺過(guò)度膨脹形成容量損傷 低壓力通氣：低PIP、低VT、低MAP 允許性低氧血癥 允許性高碳酸血癥通氣： PaCO24555mmHg，pH7.2，稍高的PaCO2比增高潮氣量有益于避免VILI，但一定要避免由于高碳酸血癥造成的腦損傷 腦保護(hù)策略 2020/11/382呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生原因：患兒抵抗力弱、分泌物經(jīng)插管進(jìn)入、胃食管返流、制酸藥、鎮(zhèn)靜劑或肌松劑、呼吸機(jī)消毒