醫(yī)院-合理輸血(1)課件

1、安全輸血 合理輸血 濰坊市人民醫(yī)院1輸血科 輸血是從血管到血管的“過程”早期的輸血方法簡單，無安全性濰坊市人民醫(yī)院2輸血科從供血單位到醫(yī)療單位 “鏈條” 安全性有保障濰坊市人民醫(yī)院3輸血科血液核查輸血前檢查臨床監(jiān)護(hù)安全措施濰坊市人民醫(yī)院4輸血科安全輸血遵守國家輸血相關(guān)法律法規(guī) 輸血流程濰坊市人民醫(yī)院5輸血科醫(yī)療單位臨床醫(yī)療護(hù)理輸血科（血型鑒定、抗體篩查、交叉配血）抗體篩查-紅細(xì)胞系統(tǒng)、HLA系統(tǒng)、血小板系統(tǒng)醫(yī)院輸血管理委員會職責(zé)執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)獻(xiàn)血法臨床輸血技術(shù)規(guī)范臨床用血管理辦法山東省輸血科（血庫）基本標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法督導(dǎo)檢查業(yè)務(wù)培訓(xùn)、考核濰坊市人民醫(yī)院7輸血科臨床用血科室與

2、患者或家屬簽署輸血治療同意書填寫輸血申請單-主治大夫（若一次備血或者輸血超過2000mL，科主任簽字）開具輸血前檢查化驗(yàn)單（血型、HCT、ALT、乙肝、丙肝、艾滋、梅毒） 采集受血者血樣送輸血科（手術(shù)備血提前一天）血樣與血袋交接-有資質(zhì)人員完成輸血輸血前查對輸血后記錄有輸血反應(yīng)時的處理血袋處理濰坊市人民醫(yī)院8輸血科 合理輸血根據(jù)輸血指南從事輸血治療活動輸血適應(yīng)證-按需輸血單一品種-多種成分-成分輸血是否需要輸血、輸什么、何時輸、怎么輸？濰坊市人民醫(yī)院10輸血科合理輸血應(yīng)注意的幾個問題 輸血是一種治療手段，是其他方法不能代替的。 輸血是雙刃劍，如果合理應(yīng)用，輸血能搶救生命和治療疾病，使用不當(dāng)給病

3、人帶來損害。 世界各地實(shí)際情況表明，輸血的實(shí)施情況在不同的醫(yī)院、不同的科室、甚至同一科室的不同醫(yī)生間差別很大，說明血液和血液制品經(jīng)常被不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用。 濰坊市人民醫(yī)院11輸血科深圳報道2006年楊寶成對深圳市2家三甲和一家二級醫(yī)院的2597例輸血病歷分析結(jié)果：成分血中紅細(xì)胞、血漿、血小板和冷沉淀的合理性輸注比例分別為66.44%、24.65%、97.97%和61.29%;各大科室中內(nèi)科系統(tǒng)紅細(xì)胞、血漿、血小板和冷沉淀的合理性輸注比例分別達(dá)到91.54%、51.85%、98.86%和100%;外科系統(tǒng)各成分輸注合理性分別為50.22%、19.86%、89.58%和42.86%;不合理的少量血和搭配

4、血比例分別達(dá)到47.05%和51.17%. 結(jié)論： 內(nèi)科系統(tǒng)對除血漿外的血液成分輸注適應(yīng)證掌握較好,而外科系統(tǒng)對輸血指征的掌握欠佳，對血漿輸注有隨意性和習(xí)慣輸注及“搭配血”的現(xiàn)象。說明臨床醫(yī)生合理用血的觀念不強(qiáng)以及輸注全血的陳舊觀念依然存在。 楊寶成.中國輸血雜志，2008，21（3）濰坊市人民醫(yī)院12輸血科內(nèi)科輸血指南濰坊市人民醫(yī)院14輸血科一、紅細(xì)胞用于紅細(xì)胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白60g/L或紅細(xì)胞壓積0.2時可考慮輸注。 兩者同時考慮 輸注方法：根據(jù)患者具體情況，先慢后快。一般成人2ml/kg.h；對心血管病患者及兒童患者不宜超過1ml/kg.h。輸

5、注2單位紅細(xì)胞約使血紅蛋白升高10g/L，血細(xì)胞容積升高0.03。 濰坊市人民醫(yī)院15輸血科血小板的輸注方法選擇ABO血型與患者相合。 緊急情況下可以相容輸注，體內(nèi)存活期縮短。輸注速率越快越好。以患者耐受的速度輸注。濰坊市人民醫(yī)院17輸血科不良反應(yīng)易細(xì)菌感染輸注無效非免疫因素67.7%免疫因素16.8%HLA抗體80%HPA抗體17%HLA+HPA3%兩者共同15%非溶血性輸血發(fā)熱反應(yīng)和過敏反應(yīng)可引起病毒感染和移植物抗宿主病濰坊市人民醫(yī)院18輸血科輸注后效果評價臨床出血癥狀好轉(zhuǎn)（計數(shù)升高）血小板計算增高糾正指數(shù)（CCI）血小板回收率濰坊市人民醫(yī)院19輸血科 三、 新鮮冰凍血漿 （FFP）用于各

6、種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等）引起的多種凝血因子、 、或抗凝血酶缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時輸注。一般需輸入1015ml/kg體重新鮮冰凍血漿。FFP能補(bǔ)充所有的凝血因子。 濰坊市人民醫(yī)院20輸血科四、普通冰凍血漿 （FP)主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子。 濰坊市人民醫(yī)院21輸血科血漿的輸注方法和劑量臨用前37恒溫水浴快速融化。融化后，10放置2小時。4存放，不超過24小時。凝血因子缺乏：初次劑量在15ml/kg體重，以后半量。大出血：劑量在3060ml/kg體重。濰坊市人民醫(yī)院22輸血科五、洗滌紅細(xì)胞 (WRC)用于避免引起同種異型白細(xì)胞抗體和避免輸入血漿中某些成分（如補(bǔ)體、凝集素、

7、蛋白質(zhì)等），包括對血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的患者。 濰坊市人民醫(yī)院24輸血科六、機(jī)器單采濃縮白細(xì)胞懸液 主要用于中性粒細(xì)胞缺乏（中性粒細(xì)胞0.5109/L）細(xì)菌感染抗菌素治療24h難以控制者充分權(quán)衡利弊后輸注 濰坊市人民醫(yī)院25輸血科不良反應(yīng)最為常見發(fā)熱反應(yīng)。肺部合并癥發(fā)生率1957%。更易感染病毒。易發(fā)生移植物抗宿主病。免疫反應(yīng)。濰坊市人民醫(yī)院27輸血科 七、冷沉淀 冷沉淀是新鮮冰凍血漿在15條件下不溶解的白色沉淀物，其主要成分及含量如下（200mL新鮮血漿）：因子促凝血活性（F：C） 80IU血管性血友病因子（VWF）60IU

8、纖維蛋白原（FI）1200-3000mg纖維蛋白穩(wěn)定因子（F）80IU維結(jié)合蛋白（FN）60mg。 濰坊市人民醫(yī)院28輸血科適應(yīng)證主要用于兒童及成人輕型甲型血友病血管性血友病（vWD）纖維蛋白原缺乏癥因子缺乏癥患者嚴(yán)重甲型血友病需加用因子濃縮劑。 濰坊市人民醫(yī)院29輸血科用法和劑量37水浴內(nèi)快速融化，多頭輸血器靜脈輸注。使用劑量血友病及其它凝血因子缺乏：手術(shù)病人或有嚴(yán)重出血灶者應(yīng)將F水平提高到50%，將F水平維持在30%。F的半衰期為12小時，初量15 IU/kg，每12小時一次，劑量為首劑的1/2。濰坊市人民醫(yī)院30輸血科副作用和注意事項(xiàng)副作用 冷沉淀的副作用較少。反復(fù)輸注可產(chǎn)生抗因子抗體。

9、注意事項(xiàng)輸注冷沉淀要求ABO血型相同。融化時的溫度不能超過37。盡快輸用，不能再復(fù)凍。濰坊市人民醫(yī)院31輸血科八、全血用于內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀。血紅蛋白70g/L或紅細(xì)胞壓積0.22出現(xiàn)失血性休克時考慮輸注但晶體液或并用膠體液擴(kuò)容仍是治療失血性休克的主要輸血方案。濰坊市人民醫(yī)院32輸血科慢性貧血的輸血原則 慢性貧血病人無須緊急處理，應(yīng)積極尋找病因，針對病因治療比輸血更為重要。 慢性貧血病人的貧血是緩慢發(fā)生的，多數(shù)病人已通過代償能夠耐受Hb的降低。 Hb及HCT的高低不是決定是否輸血的最好指標(biāo)，而要以癥狀為主；無明顯貧血癥狀者可暫不輸血。慢性貧血不存在血容量

10、不足的問題，有輸血指征者只能輸紅細(xì)胞，無須輸全血。選擇何種紅細(xì)胞制品要根據(jù)病情決定，如：有輸血后發(fā)熱者選用少白細(xì)胞的紅細(xì)胞；)有輸血后過敏者選用洗滌紅細(xì)胞。慢性貧血病人的輸血指征：Hb60g/L或Hct0.18伴有明顯貧血癥狀者；貧血較重，雖無癥狀，但需要手術(shù)或待產(chǎn)孕婦。貧血越重，輸血速度要越慢。濰坊市人民醫(yī)院33輸血科 手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南 濰坊市人民醫(yī)院34輸血科一、濃縮紅細(xì)胞用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。 血紅蛋白100g/L，可以不輸。 血紅蛋白70g/L，應(yīng)考慮輸。 血紅蛋白在70100g/L 之間，根據(jù)患者的貧血

11、程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。 濰坊市人民醫(yī)院35輸血科二、血小板 用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。 血小板計數(shù)100109/L，可以不輸。 血小板計數(shù)50109/L，應(yīng)考慮輸。 血小板計數(shù)在50100109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。 如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。 濰坊市人民醫(yī)院36輸血科 手術(shù)患者在血小板 50109/L時，一般不發(fā)生出血增多，血小板功能低下（如繼發(fā)于術(shù)前阿司匹林治療）對出血的影響比血小板計數(shù)更重要，手術(shù)類型和范圍、出血速度、控制出血的能力、出血所致后果的大小及影響血小板功能

12、的相關(guān)因素（如體外循環(huán)、腎衰、嚴(yán)重的肝病用藥）等，都是決定輸血小板的指征。分娩婦女血小板可能會低于50109/L（妊娠性血小板減少）而不一定輸血小板。因輸血小板的峰值決定其效果，緩慢輸入的效果較差，所以輸血小板時應(yīng)盡快輸注，并一次性足量使用。濰坊市人民醫(yī)院37輸血科三、新鮮冰凍血漿 （FFP）用于凝血因子缺乏的患者PT或APTT大于正常的1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血患者急性大出血輸入大量庫存全血或紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）病史或臨床過程有先天性或獲得性凝血功能障礙緊急對抗華法令的抗凝血作用（FFP:58mL/Kg）濰坊市人民醫(yī)院38輸血科四、全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血

13、容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%?；剌斪陨砣皇鼙咎卣飨拗?，根據(jù)患者血容量決定。主要適應(yīng)證： 適用于同時補(bǔ)充紅細(xì)胞和血容量的情況，例如：新生兒換血療法;進(jìn)行性出血情況。 濰坊市人民醫(yī)院39輸血科 紅細(xì)胞的主要功能是攜帶氧到機(jī)體的組織細(xì)胞。貧血及血容量不足都可影響機(jī)體氧的輸送，但兩者的生理影響是不一樣的。失血量達(dá)總血量30%才會有明顯的低血容量表現(xiàn)，年輕體健的患者補(bǔ)充足夠液體（晶體液或膠體液）就可以完全糾正其失血量造成的血容量不足。全血或血漿不宜做擴(kuò)容劑。血容量補(bǔ)足以后，輸血的目的是提高血液的攜氧能力，首選紅細(xì)胞制品。晶體液或膠體液擴(kuò)容，結(jié)合紅細(xì)胞輸注

14、，也適用于大量輸血。濰坊市人民醫(yī)院40輸血科大量輸血濰坊市人民醫(yī)院41輸血科指24h內(nèi)，輸入的血量相當(dāng)于受血者自身血容量或更多的血液；或者在3h內(nèi)替換病人血容量一半以上的輸血?，F(xiàn)在臨床上把24h內(nèi)輸入大于2000mL血液的輸血也歸入大量輸血的范疇 特點(diǎn)：緊急失血中HCt無變化，不能以紅細(xì)胞壓積作為輸血指標(biāo)應(yīng)以出血量為準(zhǔn)。臨床上一般以血壓、休克程度判斷濰坊市人民醫(yī)院42輸血科大量輸血時補(bǔ)液原則以最快的速度輸入手邊能夠得到的任何液體，可在1030分鐘內(nèi)輸入液體2000mL甚至更多，使循環(huán)得到改善、組織灌注增加?！敖o半量，看反應(yīng)”。將估計輸液量的一半在短時間內(nèi)輸入，觀看患者的反應(yīng)，若反應(yīng)較好，可將另

15、一半減速持續(xù)滴入；如果反應(yīng)較差，則另一半仍繼續(xù)快速輸入，然后再根據(jù)情況考慮輸入的量及速度先鹽后糖，先晶后膠。（糖的量要嚴(yán)格掌握，主要補(bǔ)充當(dāng)日量）晶膠比例為34：1，血壓不易維持穩(wěn)定時，可增加膠體的量濰坊市人民醫(yī)院43輸血科大量輸血注意事項(xiàng)一代謝性酸中毒-大出血造成的持續(xù)低灌注是細(xì)胞能量代謝由有氧轉(zhuǎn)為乏氧，體內(nèi)乳酸堆積發(fā)生代謝性酸中毒。有報道，嚴(yán)重外傷患者酸中毒的糾正時間與其生存率密切相關(guān)，24h內(nèi)糾正者100%存活，而超過48h糾正者僅有14%能夠存活。濰坊市人民醫(yī)院44輸血科大量輸血注意事項(xiàng)二低體溫-由于失血、復(fù)蘇時大量液體及庫存血液的輸入、外傷體腔暴露、缺氧能量代謝緩慢等原因熱量丟失、產(chǎn)熱

16、不足，造成低體溫，極易被醫(yī)務(wù)人員忽視，低體溫可引起：Hb釋放氧的能力下降，組織內(nèi)釋氧減少，加重酸中毒心律失常，心搏減弱、外周血管阻力增高影響血小板功能，當(dāng)機(jī)體深部溫度低于35 時，即使凝血因子及血小板數(shù)量正常，也常出現(xiàn)凝血障礙，低體溫可影響血小板及凝血酶的活性低血鈣（低溫時肝臟不能代謝枸櫞酸和枸櫞酸鹽）低體溫程度與死亡率由密切關(guān)系，中心體溫由34降至32 時，死亡率從40%升至幾乎100%糾正：加溫液體及血液。水溫不超過37 ，紅細(xì)胞不超過35 濰坊市人民醫(yī)院45輸血科大量輸血注意事項(xiàng)三凝血病-大出血引起的血小板和凝血因子丟失，低體溫和酸中毒導(dǎo)致血小板和凝血因子功能損害和酶活性降低，大量輸液輸

17、血后引起的血液不凝現(xiàn)象血小板減少癥-大量輸血后可引起稀釋性血小板減少。當(dāng)輸血量達(dá)1、2、3個血容量時，自體血剩余量分別為37%、15%和5%；輸液輸血量大于1.5個血容量時，可導(dǎo)致稀釋性血小板降低，當(dāng)計數(shù)低于50109/L時，提示需要輸注血小板。輸同等量復(fù)蘇液對血小板計數(shù)的影響差別大，晶體液影響較輕，膠體液有一定影響，輸血的影響是膠體液的2.5倍，造成差別的原因與所輸液體在體內(nèi)分布不同有關(guān)凝血因子異常-大量輸血后可引起稀釋性凝血因子減少，比稀釋性血小板減少發(fā)生率低。因?yàn)槟蜃铀竭_(dá)正常值的25%時即可止血，而血小板要達(dá)正常值的50%以上才能止血。凝血因子減少可輸FFP，若發(fā)生DIC需要輸AH

18、F濰坊市人民醫(yī)院46輸血科凝血病時的表現(xiàn)表現(xiàn)-出血時間（BT）、凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）延長，甚至發(fā)生DICBrohi2003年報道伴有凝血病的重癥外傷患者死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于無凝血病者（46.0%與10.9% ，P0.001）Como2004年報道伊拉克戰(zhàn)爭期間，提克里特美國陸軍醫(yī)院收治的734名傷兵輸血量在04U紅細(xì)胞者，其中PT國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）在入院時多正常，死亡率約0.6%；在巴格達(dá)243例傷病員大量輸血（大于10U紅細(xì)胞）者，入院時INR1.5或Plt降低者，死亡率約30%；而INR 1.5者死亡率約5%濰坊市人民醫(yī)院47輸血科嚴(yán)重創(chuàng)傷致命三聯(lián)征：低體溫、

19、酸中毒、凝血病低體溫酸中毒凝血病三者相互促進(jìn)，增加搶救困難，增加死亡率！濰坊市人民醫(yī)院48輸血科大量輸血注意事項(xiàng)四新鮮血的比例占50%-即10天內(nèi)CPDA血液。因?yàn)?，3-DPG（2，3-二磷酸甘油酸）不斷減少的血輸入體內(nèi)，在循環(huán)中需3-24h才能完全恢復(fù)其攜氧能力，若在大量輸血時輸入的陳舊血液太多，會影響輸血效果。濰坊市人民醫(yī)院49輸血科 失血量 癥狀失血量500 ml，占血容量10% 無癥狀失血量1000ml，占血容量20% 安靜時無癥狀, 運(yùn)動后有癥狀失血量1500ml，占血容量30% 臥位時少癥狀, 體位性低血壓失血量2000ml，占血容量40% 安靜時中心靜脈壓下降、心輸出 量及血壓下降等失血量2500ml，占血容量50% 重休克可導(dǎo)致死亡 大出血根據(jù)癥狀和體征估計失血量