心律失常的院前急救處理課件

1、心律失常的院前急救處理太原市中心醫(yī)院心內(nèi)科陳小平處理原則首先根據(jù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定-電復(fù)律穩(wěn)定對心律失常進行鑒別診斷針對性用藥陣發(fā)性心動過速的類型房性心律失常 陣發(fā)性房性心動過速 心房撲動 心房顫動房室結(jié)折返性心動過速房室折返性心動過速室性心動過速心動過速與房室結(jié)無關(guān)心動過速與房室結(jié)有關(guān)心動過速與房室結(jié)無關(guān)折返性心動過速的基礎(chǔ)房速房顫房撲予激綜合癥予激綜合癥隱匿旁道予激綜合癥房室結(jié)折返室早、室速房性心動過速的心電圖特點心房撲動 典型房撲心房率240-350次/分房波形態(tài)規(guī)整，II、III、avF導(dǎo)聯(lián)P波倒置或直立非典型房撲心房率大于360次/分房波形態(tài)不規(guī)整，II、III、avF導(dǎo)聯(lián)P波倒置或直

2、立逆P總結(jié)房性心動過速的發(fā)生與維持不需要房室結(jié)的參與，心動過速時可出現(xiàn)文氏現(xiàn)象、2：1阻止、應(yīng)用阻斷或減慢房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物或手法，可明確診斷房性心動過速的發(fā)生與維持不需要心室的參與，以比心動過速稍快的頻率起搏心室，發(fā)現(xiàn)室房分離，有助于診斷總結(jié)由于房室結(jié)折返性心動過速和房室折返性心動過速的前傳支均沿房室結(jié)下傳，因此QRS波的形態(tài)及時限無鑒別價值心動過速的頻率、電交替現(xiàn)象無鑒別價值總結(jié)房室折返性心動過速的發(fā)生與維持需心房、心室、房室結(jié)的共同參與。逆行P波總在心室波之后，與QRS波之間有等電位線。逆行P波的識別：與竇性心率相比較，在ST 段或T波上尋找高頻電信號，因左側(cè)旁道逆?zhèn)骷邮紫燃幼蠓浚嫘?/p>

3、P波在I 、avL導(dǎo)聯(lián)倒置，V1導(dǎo)聯(lián)直立（或表現(xiàn)為高尖T波）。右側(cè)旁道逆?zhèn)骷邮紫燃佑曳浚嫘蠵波在I 、avL導(dǎo)聯(lián)直立，V1導(dǎo)聯(lián)倒置。 利用心電圖進行鑒別診斷的理論基礎(chǔ)首先根據(jù)心動過速時QRS 波的寬度、方向?qū)π膭舆^速做出室上性及室性心動過速的鑒別，鑒別要點的根據(jù)：鑒別要點的根據(jù)是室速起源于心室肌，傳導(dǎo)速度較慢，表現(xiàn)為QRS波的起始向量時限較長，室上性心動過速時限正常室上性心動過速電軸正常，室性心動過速多不正常無論是那一側(cè)旁道，顯性預(yù)激時V4-V6主波向上，不應(yīng)有Q波寬QRS心動過速的鑒別診斷BRUGADA流程圖VT VS SVT并差傳或束支阻滯胸導(dǎo)無RS形VT R-S100ms VT 房

4、室脫節(jié) VT 符合圖形特征 VTSVT并差傳或束支阻滯VT VS SVT經(jīng)旁道前傳V4-V6負向波為主 VT V2-V6有qR形 VT 房室脫節(jié) VT 旁道前傳 注：實線為“是” 虛線為“否” 用快于心動過速的刺激頻率（S1S1）奪獲心室 心動過速圖形變窄正?；蜃兓^大 室速 心動過速圖形無變化 室上速 伴束支阻滯食道心電圖的價值起搏左心房室房1:1傳導(dǎo)S1S1刺激QRS無變化 AVRT寬QRS房室1:1關(guān)系食道心電圖的價值起搏左心房寬QRS房室1:1關(guān)系心房S1S1刺激QRS變窄正常化 - 室 速食道心電圖的價值起搏左心房心律失常治療的目的延長病人的生存時間提高病人的生活質(zhì)量抗心律失常藥物

5、的分類I類 延遲快速Na+通道 Ia 抑制0相除極速度, 減慢傳導(dǎo),延長復(fù)極作用明顯，延長動作電位時程 Ib 輕度抑制0相除極速度, 縮短動作電位時程 Ic 明顯抑制0相除極速度, 不影響動作電位時程II類 抑制交感神經(jīng) (阻斷作用)III類 延長復(fù)極時間 (復(fù)極延長作用)IV類 鈣拮抗劑 (鈣拮抗作用)Ia 類 廣譜抗心律失常藥物 致心律失常副作用大Ib類 窄譜抗心律失常藥物 室性心律失常(室早、室速)Ic類廣譜抗心律失常藥物 致心律失常的副作用小 III類藥物-廣譜的抗心律失常藥物胺碘酮 心外的毒副作用索他洛爾心臟的毒副作用-心律失常住院使用鈣拮抗劑 房室結(jié)參與的心律失常室上速(AVNRT

6、 AVRT)控制房顫心室率(無房室旁路前傳) 與Ca離子內(nèi)流有關(guān)的心律失常 左室特發(fā)性室速 QT正常短聯(lián)律間期 RonT室早起始的多形性室速 禁忌癥 器質(zhì)性心臟病的室速 旁路前傳的室上速 抗心律失常藥物的毒副作用致(促)心律失常作用負性變力性作用臟器毒副作用其他毒副作用抗心律失常藥物的適應(yīng)癥心律失常導(dǎo)致與心律失常直接相關(guān)的臨床癥狀影響病人生活質(zhì)量、工作能力心律失常存在直接或潛在導(dǎo)致或增加猝死風(fēng)險室上速治療的藥物的選擇 房室結(jié)慢徑 快徑/房室旁路 快、慢徑/房室旁路/心房肌腺苷(ATP) IA 類 IC類(心律平)洋地黃類 IB類 III類阻斷劑鈣拮抗劑各種藥物轉(zhuǎn)復(fù)室上速 總轉(zhuǎn)復(fù)率 平均起效時間

7、 副作用心律平 92.9-97% 7分鐘 10%ATP 80-90% 2.5-40秒 89%異搏定 70-89% 8.4分鐘 10%西地蘭 87.5% 41.8分鐘 48小時復(fù)律前抗凝3周，復(fù)律后抗凝4周TEE(食管內(nèi)超聲)排除血栓控制心室率洋地黃 用于左室功能不全者鈣拮抗劑 用于肺源性 CABG后 MI后阻斷劑 不宜用于支氣管哮喘 心功不全者抗凝治療 血栓發(fā)生率 AFA/A 阿司匹林 75mg 5.5% 華法令 3mg 2.0%SPAF 阿司匹林 325mg 3.6% 安慰劑 6.3% 華法令 2.3% 安慰劑 7.4%SPAF II 華法令 1.9% 阿司匹林 2.7%血栓栓塞房顫腦卒中發(fā)生率5%/年危險因素 左房增大 高血壓 左心功能不全 高齡 栓塞史房顫復(fù)發(fā)的預(yù)防奎尼丁 維持竇律25-50%/年 死亡率1%雙異丙吡胺 1%氟卡尼 1%心律