有關(guān)中國(guó)心力衰竭診斷及治療指南

1、有關(guān)中國(guó)心力弱竭診斷及治療指南中國(guó)心力弱竭診斷和治療指南2014心力弱竭（簡(jiǎn)滿(mǎn)意衰）是因?yàn)槿魏涡呐K構(gòu)造或功能異樣致使心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心衰為各樣心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是此刻最重要的心血管病之一。據(jù)我國(guó)部分地域42家醫(yī)院，對(duì)10714例心衰住院病例回首性檢查發(fā)現(xiàn)，其病因以冠芥蒂居首，其次為高血壓，而風(fēng)濕性心臟瓣膜病比率則降落；各年紀(jì)段心衰病死率均高于同期其余心血管病，其主要死亡原由挨次為左心功能衰竭(59%)、心律失態(tài)(13%)和猝死(13%)。依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)

2、，心衰可分為L(zhǎng)VEF降低的心衰(heartfailurewithreducedleftventricularejectionfraction，HF-REF)和LVEF保存的心衰(heartfailurewithpreservedleftventricularejectionfraction,HF-PEF)。一般來(lái)說(shuō)，HF-REF指?jìng)鹘y(tǒng)見(jiàn)解上的縮短性心衰，而HF-PEF指舒張性心衰。LVEF保存或正常的狀況下縮短功能仍可能足異樣的，部分心衰患者縮短功能異樣和舒張功能異樣能夠共存。LVEF是心衰患者分類(lèi)的重要指標(biāo)，也與預(yù)后及治療反應(yīng)有關(guān)。依據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度、嚴(yán)重程度可分為慢性心衰和急性心衰。

3、在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上漸漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體征堅(jiān)固1個(gè)月以上稱(chēng)為堅(jiān)固性心衰。慢性堅(jiān)固性心衰惡化稱(chēng)為失代償性心衰，如失代償忽然發(fā)生則稱(chēng)為急性心衰。急性心衰的另一種形式為心臟急性病變致使的新發(fā)心衰。心衰的主要發(fā)病系統(tǒng)之一為心肌病理性重構(gòu)，致使心衰進(jìn)展的兩個(gè)重點(diǎn)過(guò)程，一是心肌死亡（壞死、凋亡、白噬等）的發(fā)生，如急性心肌梗死(AMI)、重癥心肌炎等，二是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)分激活所致的系統(tǒng)反應(yīng)，此中腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)分歡樂(lè)起著主要作用。切斷這兩個(gè)重點(diǎn)過(guò)程是心衰有效預(yù)防和治療的基礎(chǔ)。依據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過(guò)程，從心衰的危陡峭素進(jìn)展成構(gòu)造性心臟

4、病，出現(xiàn)心衰癥狀，直至難治性終末期心衰，可分紅前心衰(A)、前臨床心衰(B)、臨床心衰(C)和難治性終末期心衰(D)4個(gè)階段（表1）。這4個(gè)階段不一樣樣于紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)的心功能分級(jí)。心衰是一種慢性、自覺(jué)進(jìn)展牲疾病，很難根治，但可預(yù)防。心衰的階段區(qū)分正是表現(xiàn)了重在預(yù)防的見(jiàn)解，此中預(yù)防患者從階段A進(jìn)展至階段B，即防備發(fā)生構(gòu)造性心臟病，以及預(yù)防從階段B進(jìn)展至階段C，即防備出現(xiàn)心衰的癥狀和體征，特別重要。表1心衰發(fā)生發(fā)展的各階段階段定義生病人群A（前心衰階段）患者為心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，還沒(méi)存心臟構(gòu)造或功能異高血壓、冠芥蒂、糖尿病患者；肥胖、代謝綜合征患者；有常，也沒(méi)心衰的癥狀和（或）體征應(yīng)專(zhuān)

5、心臟毒性藥物史、酗酒史、風(fēng)濕熱史，或心肌病家族史者等B（前臨床心袁階段）患者從沒(méi)心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成構(gòu)造性心左心室肥厚、無(wú)癥狀性心臟瓣膜病、過(guò)去存心肌梗死史臟病的患者等C（臨床心衰階段）患者已有基礎(chǔ)的構(gòu)造性心臟病，過(guò)去或當(dāng)前存心衰的癥有構(gòu)造性心臟病伴氣短、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量降落者等狀和（或）體征D（難治性終末期心患者有進(jìn)行性構(gòu)造性心臟病，雖經(jīng)踴躍的內(nèi)科治療，休因心衰需屢次住院，且不可以夠安全汁j院者；需長(zhǎng)久靜脈用衰階段）息時(shí)仍有癥狀，且需特別干涉藥者；等候心臟移植者；應(yīng)專(zhuān)心臟機(jī)械協(xié)助裝置者慢性心衰的治療白20世紀(jì)90年月以來(lái)已有重要的轉(zhuǎn)變：從旨在改良短期血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)轉(zhuǎn)變成長(zhǎng)期的修復(fù)

6、性策略，以改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)；從采納強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物轉(zhuǎn)變成神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑，并踴躍應(yīng)用非藥物的器材治療。心衰的治療目標(biāo)不只是改良癥狀、提升生活質(zhì)量，更重要的是針對(duì)心肌重構(gòu)的系統(tǒng)，防備和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，進(jìn)而降低心衰的病死率和住院率。本指南包含成人慢性心衰和急性心衰的診斷和治療，涵蓋心衰的藥物及非藥物治療。本指南在2007年“慢性心力弱竭診斷治療指南”和2010年“急性心力弱竭診斷和治療指南”陽(yáng)1的基礎(chǔ)上，參照近來(lái)幾年來(lái)宣布的新藥物和新技術(shù)應(yīng)用的臨床憑證，進(jìn)行了內(nèi)容更新，為心衰的診治供給依有關(guān)中國(guó)心力弱竭診斷及治療指南1有關(guān)中國(guó)心力弱竭診斷及治療指南據(jù)和原則，幫助臨床醫(yī)師做出醫(yī)療決

7、議。該指南供給的僅是治療原則，臨床醫(yī)師在臨床實(shí)踐中面對(duì)每一個(gè)詳盡患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)個(gè)體化原則制定診斷措施。本指南采納國(guó)際通用方式，對(duì)每種診斷措施均標(biāo)了然介紹種類(lèi)和憑證水均分級(jí)，以利于在臨床實(shí)踐中正確選擇。慢性心衰患者的臨床評(píng)估一、臨床狀況評(píng)估（一）判斷心臟病的性質(zhì)及程度1病史、癥狀及體征：詳盡的病史收集及體格檢查可供給各樣心臟疾病的病因線(xiàn)索。心衰患者多因以下3種原由之一就診：運(yùn)動(dòng)耐量降低、液體潴留以及其余心原性或非心原性疾病，均會(huì)有相應(yīng)癥狀和體征。接診時(shí)要評(píng)估容量狀態(tài)及生命體征，監(jiān)測(cè)體重，估測(cè)頸靜脈壓，認(rèn)識(shí)有無(wú)水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難以及端坐呼吸。2心衰的常例檢查：是每位心衰患者都應(yīng)當(dāng)成的檢查，

8、包含以下幾方面。二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲（I類(lèi)，C級(jí)）：可用于：診斷心包、心肌或心瓣膜疾病。定量分析心臟構(gòu)造及功能各指標(biāo)。差別舒張功能不全和縮短功能不全。估測(cè)肺動(dòng)脈壓。為談?wù)撝委熜Ч┙o客觀指標(biāo)。LVEF可反應(yīng)左心室功能，初始評(píng)估心衰或有可思疑衰癥狀患者均應(yīng)丈量，如臨床情況發(fā)生變化或評(píng)估治療見(jiàn)效、考慮器材治療時(shí)，應(yīng)重復(fù)丈量（I類(lèi)，C級(jí)）。不介紹常例屢次監(jiān)測(cè)。介紹采納改良Simpson法，其丈量的左心室容量及LVEF，與造影或尸檢結(jié)果比較有關(guān)性較好。(2)心電圖（I類(lèi)，C級(jí)）：可供給既往心肌梗死(MI)、左心室肥厚、廣泛心肌傷害及心律失態(tài)等信息。可判斷能否存在心臟不一樣樣步，包含房室、室間和（

9、或）室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不一樣樣步。存心律失態(tài)或思疑存在無(wú)癥狀性心肌缺血時(shí)應(yīng)作24h動(dòng)向心電圖。實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿液分析、血生化（包含鈉、鉀、鈣、血尿素氮、肌酐、肝酶和膽紅素、血清鐵總鐵結(jié)協(xié)力）、空肚血糖和糖化血紅蛋白、血脂及甲狀腺功能等(I類(lèi)，C級(jí))，應(yīng)列為常規(guī)。對(duì)某些特放心衰患者應(yīng)進(jìn)行赤色病或HIV的篩查，在有關(guān)人群中進(jìn)行風(fēng)濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷性檢查。(4)生物學(xué)標(biāo)記物：血漿利鈉肽B型利鈉肽(BNP)或N尾端B型利鈉肽原(NT-proBNP)測(cè)定（I類(lèi)，A級(jí)）：可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒識(shí)診斷，BNP35ng/L，NT-proBNP450m為輕度心衰。6min

10、步行距離150m為重度心衰，150450m為（三）判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度對(duì)應(yīng)用和調(diào)整利尿劑治療十分重要。短時(shí)間內(nèi)體重增添是液體潴留的靠譜指標(biāo)。其余征象包含頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、肺和肝臟充血（肺部啰音、肝臟腫大），以及水腫以下肢和骶部水腫、胸腔積液和腹水。（四）其余生理功能談?wù)?有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)檢查：主要用于嚴(yán)重威迫生命，對(duì)治療反應(yīng)差的泵衰竭患者，或需對(duì)呼吸困難和低血壓休克作鑒識(shí)診斷的患者。2心臟不一樣樣步檢查：心衰常并發(fā)心臟傳導(dǎo)異樣，致使房室、室間和（或）室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不一樣樣步，心臟不一樣樣步可嚴(yán)重影響左心室縮短功能。平常用超聲心動(dòng)圖來(lái)判斷心臟不一樣樣步。二、心衰治療評(píng)估（一）治療見(jiàn)效

11、的評(píng)估1NYHA心功能分級(jí)：可用來(lái)談?wù)撔乃ブ委熀蟀Y狀的變化。2.6min步行試驗(yàn)：可作為評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力和勞力性癥狀的客觀指標(biāo)，或談?wù)撍幬镏委熞?jiàn)效。3超聲心動(dòng)圖：LVEF和各心腔大小改變可為談?wù)撝委熞?jiàn)效供給客觀指標(biāo)。4利鈉肽測(cè)定：動(dòng)向測(cè)定能否用來(lái)指導(dǎo)心衰治療，還有爭(zhēng)辯，臨床研究的結(jié)果也不一致。中等質(zhì)量憑證顯示利鈉肽指導(dǎo)治療能夠降低75歲患者的病死率，降低中期（915個(gè)月）心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，故可作為談?wù)撝委熞?jiàn)效的一種協(xié)助方法（a類(lèi)，B級(jí)）。固然利鈉肽在治療過(guò)程中降落則病死率和住院率風(fēng)險(xiǎn)均降落，但需注意，某些后期心衰患者利鈉肽水平可能正常，或因肥胖及HF-PEF存在假性正常的利鈉肽水平。聯(lián)合多項(xiàng)生物指標(biāo)檢

12、測(cè)的策略可能對(duì)指導(dǎo)心衰治療有利。5生活質(zhì)量評(píng)估：心衰患者的治療目標(biāo)之一為改良生活質(zhì)量(QOL)。QOL評(píng)分對(duì)隹院或非住院心衰患者的生計(jì)率有展望價(jià)值。QOL量表分為普適性量表和疾病特異性量表。最常用的普適性量表為36條簡(jiǎn)潔健康問(wèn)卷(SF-36)。疾病特異性量表中較常用的有明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表(MLHFQ)和堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表(KCCQ)。哪一各樣類(lèi)量表更合用于慢性心衰患者還沒(méi)有定論。有研究顯示SF-36聯(lián)合MLHFQ可展望心衰患者的短期及長(zhǎng)久病死率。（二）疾病進(jìn)展的評(píng)估綜合談?wù)摷膊∵M(jìn)展包含：(1)癥狀?lèi)夯∟YHA分級(jí)加重）；(2)因心衰加重需要增添藥物劑量或增添新的藥物；(3)

13、因心衰或其余原由需住院治療；(4)死亡。病死率特別全因死亡率是評(píng)估預(yù)后的主要指標(biāo)，大型臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)均以生計(jì)率來(lái)談?wù)撝委熞?jiàn)效，已對(duì)臨床實(shí)踐產(chǎn)生重要影響。住院事件在臨床和經(jīng)濟(jì)效益方面最存心義，故晚近的臨床研究中均已將住院率列為評(píng)估疾病進(jìn)展及預(yù)后的又一個(gè)主要指標(biāo)。（三）預(yù)后的評(píng)定有關(guān)中國(guó)心力弱竭診斷及治療指南3有關(guān)中國(guó)心力弱竭診斷及治療指南以下臨床參數(shù)有助于判斷心衰的預(yù)后和存活：LVEF降落、NYHA分級(jí)惡化、低鈉血癥及其程度、運(yùn)動(dòng)峰耗氧量減少、血球壓積容積降低、心電圖QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動(dòng)過(guò)速、腎功能不全血肌酐高升、估計(jì)的腎小球?yàn)V道率(eGFR)降低、不可以夠耐受常例治療，以及難治性容量

14、超負(fù)荷。此外，心衰住院時(shí)期BNP和（或）NT-proBNP水平顯然高升或居高不降，或降幅30%，均預(yù)示再住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)增添。其余標(biāo)記物如可溶性ST2和半乳糖凝聚素一3對(duì)利鈉肽的預(yù)后評(píng)估作用有必然的增補(bǔ)價(jià)值。慢性HF-REF的治療一、一般治療（一）去除惹因由素各樣感染（特別上呼吸道和肺部感染）、肺梗死、心律失態(tài)特別伴快速心室率的心房抖動(dòng)（房顫）、電解質(zhì)紛亂和酸堿失衡、貧血、腎功能傷害、過(guò)分?jǐn)z鹽、過(guò)分靜脈補(bǔ)液以及應(yīng)用傷害心肌或心功能的藥物等均可惹起心衰惡化，應(yīng)實(shí)時(shí)辦理或糾正。（二）監(jiān)測(cè)體重每天測(cè)定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留特別重要。如在3d內(nèi)體重忽然增添2kg以上，應(yīng)試慮患者已有鈉、水潴留（隱性水腫）

15、，需要利尿或加大利尿劑的劑量。（三）調(diào)整生活方式1限鈉：對(duì)控制NYHA級(jí)心衰患者的充血癥狀和體征有幫助。心衰急性發(fā)生伴有容量負(fù)荷過(guò)重的患者，要限制鈉攝入2g/d。一般不主張嚴(yán)格限制鈉攝人和將限鈉擴(kuò)大到輕度或堅(jiān)固期心衰患者，因其對(duì)腎功能和神經(jīng)體液系統(tǒng)擁有不利作用，并可能與慢性代償性心衰患者預(yù)后鞍差有關(guān)。對(duì)于每日攝鈉量及鈉的攝人能否應(yīng)隨心衰嚴(yán)重程度等做適合改動(dòng)，尚不確立。2限水：嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉130mmol/L）患者液體攝入量應(yīng)265.2y,mol/L(3mg/dl)，血鉀5.5mmol/L，伴癥狀性低血壓（縮短壓30%，應(yīng)減量，如仍連續(xù)高升，應(yīng)停用。5不良反應(yīng)：常有有兩類(lèi)：(1)與血管緊張素

16、(Ang)控制有關(guān)的，如低血壓、腎功能惡化、高血鉀；(2)與緩激肽齊聚有關(guān)的，如咳嗽和血管性水腫。（三）受體阻滯劑因?yàn)殚L(zhǎng)久連續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)分激活和刺激，慢性心衰患者的心肌1受體下調(diào)解功能受損，受體阻滯劑治療可恢復(fù)1受體的正常功能，使之上浮。研究表示，長(zhǎng)久應(yīng)用（3個(gè)月時(shí)）可改善心功能，提升LVEF；治療412個(gè)月，還可以夠降低心室肌重量和容量、改良心室形狀，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。這是因?yàn)槭荏w阻滯劑發(fā)揮了改良內(nèi)源性心肌功能的“生物學(xué)效應(yīng)”。這類(lèi)有利的生物學(xué)效應(yīng)與此類(lèi)藥的急性藥理作用截然相反。3個(gè)經(jīng)典的、針對(duì)慢性縮短性心衰的大型臨床試驗(yàn)(CIBIS-、MERIT-HF和COPERNICUS)

17、分別應(yīng)用選擇性1受體阻滯劑比索洛爾、琥珀酸美托洛爾和非選擇性1受體阻滯劑卡維地洛，病死率相對(duì)危險(xiǎn)分別降低34%、34%和35%，同時(shí)降低心衰再住院率28%36%。受體阻滯劑治療心衰的獨(dú)到之處就是能顯然降低猝死率41%44%。1適應(yīng)證：構(gòu)造性心臟病，伴L(zhǎng)VEF降落的無(wú)癥狀心衰患者，不論有無(wú)MI，均可應(yīng)用。有癥狀或以前有癥狀的NYHA級(jí)、LVEF降落、病情堅(jiān)固的慢性心衰患者必然一世應(yīng)用，除非有禁忌證或不可以夠耐受。NYHAa級(jí)心衰患者在嚴(yán)實(shí)監(jiān)護(hù)和專(zhuān)科醫(yī)師指導(dǎo)下也可應(yīng)用。伴二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘和反應(yīng)性呼吸道疾病患者禁用。2應(yīng)用方法：介紹用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛，均能改良患者

18、預(yù)后。LVEF降落的心衰患者一經(jīng)診斷，癥狀較輕或獲得改良后應(yīng)趕快使用受體阻滯劑，除非癥狀屢次或進(jìn)展。絕大多數(shù)臨床研究均采納美托洛爾緩釋片（琥珀酸美托洛爾），比酒石酸美托洛爾憑證更充分，但部分患者治療開(kāi)始時(shí)可用酒石酸美托洛爾過(guò)渡。受體阻滯劑治療心衰要達(dá)到目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。目標(biāo)劑量是在既往臨床試驗(yàn)中采用，并證明有效的劑量。初步劑量宜小，一般為目標(biāo)劑量的18（表5），每隔24周劑量遞加1次，滴定的劑量及過(guò)程需個(gè)體化。這樣的用藥方法是由受體阻滯劑治療心衰發(fā)揮獨(dú)到的生物學(xué)效應(yīng)所決定的。這類(lèi)生物學(xué)效應(yīng)常常需連續(xù)用藥23個(gè)月才漸漸產(chǎn)生，而初始用藥主要產(chǎn)生的藥理作用是控制心肌縮短力，可能惹起和加重心衰

19、，為防備這類(lèi)不良影響，初步劑量須小，遞加劑量須慢。靜息心率是評(píng)估心臟受體有效阻滯的指標(biāo)之一，平常心率降至5560次/min的劑量為受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。表5慢性HF-REF常用的受體阻滯劑及其劑量藥物初始劑量目標(biāo)劑量琥珀酸美托洛爾11.87523.750mg，1次/d142.5190.0mg，1次/d比索洛爾1.25mg，1次/d10mg，1次/d卡維地洛3.1256.250mg，2次/d2550mg，2次/d酒石酸美托洛爾6.25mg，23次/d50mg，23次/d3不良反應(yīng)：應(yīng)用早期如出現(xiàn)某些不嚴(yán)重的不良反應(yīng)一般不需停藥，可延緩加量直至不良反有關(guān)中國(guó)心力弱竭診斷及治療指

20、南6有關(guān)中國(guó)心力弱竭診斷及治療指南應(yīng)消逝。初步治療時(shí)如惹起液體潴留，應(yīng)加大利尿劑用量，直至恢復(fù)治療前體重，再連續(xù)加量。(1)低血壓：一般出現(xiàn)于首劑或加量的2448h內(nèi)，平常無(wú)癥狀，可自動(dòng)消逝。第一考慮停用可影響血壓的藥物如血管擴(kuò)大劑，減少利尿劑劑量，也可考慮暫時(shí)將ACEI減量。如低血壓伴有低灌輸?shù)陌Y狀，則應(yīng)將受體阻滯劑減量或停用，并從頭評(píng)定患者的臨床狀況。液體潴留和心衰惡化：用藥時(shí)期如心衰有輕或中度加重，應(yīng)加大利尿劑用量。如病情惡化，且與受體阻滯劑應(yīng)用或加量有關(guān)，宜暫時(shí)減量或退回至前一個(gè)劑量。如病情惡化與受體阻滯劑應(yīng)用沒(méi)關(guān)，則無(wú)需停用，應(yīng)踴躍控制使心衰加重的誘因，并增強(qiáng)各樣治療措施。心動(dòng)過(guò)和緩

21、房室傳導(dǎo)阻滯：如心率低于55次/min，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)減量甚至停藥。（四）醛固酮受體拮抗劑醛固酮對(duì)心肌重構(gòu)，特別是對(duì)心肌細(xì)胞外基質(zhì)促使纖維增生的不良影響?yīng)毩⒑童B加于Ang的作用。衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增添，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。長(zhǎng)久應(yīng)用ACEI或ARB時(shí)，開(kāi)初醛固酮降低，隨后即出現(xiàn)“逃逸現(xiàn)象”。因此，加用醛固酮受體拮抗劑，可控制醛固酮的有害作用，對(duì)心衰患者有利。RALES和EPHESUS研究初步證明，螺內(nèi)酯和依普利酮可使NYHA級(jí)心衰患者和梗死后心衰患者顯然獲益。晚近宣布的EMPHASIS-HF試驗(yàn)結(jié)果不只進(jìn)一步證明依普利酮改良心衰預(yù)后的優(yōu)秀見(jiàn)效，并

22、且還清楚表示NYHA級(jí)患者也相同獲益。此類(lèi)藥還可能與受體阻滯劑相同，可降低心衰患者心臟性猝死率。1適應(yīng)證：LVEF35%、NYHA級(jí)的患者；已使用ACEI（或ARB）和受體阻滯劑治療，仍連續(xù)有癥狀的患者（I類(lèi)，A級(jí)）；AMI后、LVEF40%，存心衰癥狀或既往有糖尿病史者（I類(lèi)，B級(jí)）。2應(yīng)用方法：從小劑量初步，漸漸加量，特別螺內(nèi)酯不介紹用大劑量：依普利酮，初始劑量12.5mg、1次/d，目標(biāo)劑量2550mg、1次（1；螺內(nèi)酯，初始劑量1020mg、1次/d，目標(biāo)劑量20mg、1次/d。3注意事項(xiàng)：血鉀5Ommol/L、腎功能受損者肌酐221mol/L(2.5mg/dl)，或eGFR5.5mm

23、ol/L，應(yīng)減量或停用。防備使用非甾體類(lèi)抗炎藥物和環(huán)氧化酶一2控制劑，特別是老年人。螺內(nèi)酯可惹起男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消逝。依普利酮不良反應(yīng)少見(jiàn)。（五）ARBARB可阻斷Ang與Ang的l型受體(ATIR)聯(lián)合，進(jìn)而阻斷或改良因ATIR過(guò)分歡樂(lè)致使的不良作用，如血管縮短、水鈉潴留、組織增生、膠原積聚、促使細(xì)胞壞死和凋亡等，這些都在心衰發(fā)生發(fā)展中起作用。ARB還可能經(jīng)過(guò)增強(qiáng)Ang與Ang的2型受體聯(lián)合發(fā)揮有利效應(yīng)。既往應(yīng)用ARB治療慢性心衰的臨床試驗(yàn)，如ELITE、OPTIMAL、CHARM-代替試驗(yàn)、Val-HeFT及CHARM-Added試驗(yàn)等，證明此類(lèi)藥物有效。晚近的HEAAL研

24、究顯示氯沙坦大劑量(150mg)降低住院危險(xiǎn)性的作用優(yōu)于小劑量(50mg)。臨床試驗(yàn)表示，ACEI加醛固酮受體拮抗劑能顯然降低心衰患者總病死率，而ACEI加ARB則不可以夠。1適應(yīng)證：基本與ACEI相同，介紹用于不可以夠耐受ACEI的患者（I類(lèi)，A級(jí)）。也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI和受體阻滯劑治療后臨床狀況改良仍不滿(mǎn)意，又不可以夠耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者（b類(lèi)，A級(jí)）。2應(yīng)用方法：小劑量起用，漸漸將劑量增至目標(biāo)介紹劑量或可耐受的最大劑量（表6）。表6慢性HF-REF常用的ARB及其劑量藥物初步劑量目標(biāo)劑量坎地沙坦4mg，1次/d32mg，1次/d纈沙坦2040mg，1次d80160m

25、g，2次/d有關(guān)中國(guó)心力弱竭診斷及治療指南7有關(guān)中國(guó)心力弱竭診斷及治療指南氯沙坦25mg，1次/d100N150mg，1次d厄貝沙坦75mg，1次/d300mg，1次/d替米沙坦40mg，1次/d80mg，1次/d奧美沙坦10mg，1次/d2040mg，1次d注：所列藥物中坎地沙坦、纈沙坦和氯沙坦已有臨床試考證明可降低心衰患者病死率3注意事項(xiàng)：與ACEI相像，如可能惹起低血壓、腎功能不全和高血鉀等；開(kāi)始應(yīng)用及改變劑量的12周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓（包含不一樣樣體位血壓）、腎功能和血鉀。此類(lèi)藥物與ACEI比較，不良反應(yīng)（如干咳）少，極少量患者也會(huì)發(fā)生血管性水腫。（六）地高辛洋地黃類(lèi)藥物經(jīng)過(guò)控制衰竭心肌細(xì)

26、胞膜Na+/K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平高升，促使Na+_Ca2互換，提升細(xì)胞內(nèi)Ca2水平，發(fā)揮正性肌力作用。當(dāng)前以為其有利作用可能是經(jīng)過(guò)降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性，發(fā)揮治療心衰的作用。一些早期臨床試驗(yàn)（PROVED和RADIANCE試驗(yàn)）結(jié)果顯示，輕、中度心衰患者均能從地高辛治療中獲益，停用地高辛能夠致血液動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀?lèi)夯?。但地高辛?duì)心衰患者總病死率的影響為中性。心衰伴快速心室率房顫患者，地高辛可減慢心室率。1適應(yīng)證：合用于慢性HF-REF已應(yīng)用利尿劑、ACEI（或ARB）、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF45%，仍連續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者特別適合（a類(lèi)，B級(jí)）

27、。已應(yīng)用地高辛者不宜輕易停用。心功能NYHAI級(jí)患者不宜應(yīng)用地高辛。2應(yīng)用方法：用保持量0.1250.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半。控制房顫的快速心室率，劑量可增添至0.3750.50m/d。應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)地高辛中毒等不良反應(yīng)及藥物濃度。（七）伊伐布雷定該藥是心臟竇房結(jié)起搏電流（I?）的一種選擇性特異性控制劑，以劑量依靠性方式控制If電流，降低竇房結(jié)發(fā)放激動(dòng)的頻次，進(jìn)而減慢心率。因?yàn)樾穆蕼p緩，舒張期延伸，冠狀動(dòng)脈血流量增添，可產(chǎn)生抗心絞痛和改良心肌缺血的作用。晚近的SHIFT研究歸入6588例NYHA級(jí)、竇性心律70次/min、LVEF35%的心衰患者，基礎(chǔ)治療為利尿劑、地高辛、ACE

28、I或ARB、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。伊伐布雷定組（漸漸加量至最大劑量7.5mg、2次/d）較寬慰劑組，主要復(fù)合終點(diǎn)（心血管死亡或心衰住院）相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降落18%。其余，患者左心室功能和生活質(zhì)量均顯然改良。1適應(yīng)證：合用于竇性心律的HF-REF患者。使用ACEI或ARB、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達(dá)到介紹劑量或最大耐受劑量，心率仍舊70次/min，并連續(xù)有癥狀（NYHA級(jí)），可加用伊伐布雷定（a類(lèi)，B級(jí)）。不可以夠耐受受體阻滯劑、心率70次/min的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定（b類(lèi)，C級(jí)）。2應(yīng)用方法：初步劑量2.5mg、2次/d，依據(jù)心率調(diào)整用量，最大劑量7.5mg、2次d，患者靜

29、息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。3不良反應(yīng)：心動(dòng)過(guò)緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見(jiàn)。（八）神經(jīng)內(nèi)分泌控制劑的聯(lián)合應(yīng)用1ACEI和受體阻滯劑的聯(lián)用：兩藥合用稱(chēng)之為“黃金搭檔”，可產(chǎn)生相加或共同的有利效應(yīng)，使死亡危險(xiǎn)性進(jìn)一步降落。CIBIS研究提示，先用受體阻滯劑組較之先用ACEI組，臨床結(jié)局并沒(méi)有差別，還可降低早期心臟性猝死發(fā)生率54。因此，兩藥孰先孰后其實(shí)不重要，重點(diǎn)是盡早合用，才能發(fā)揮最大的好處。受體阻滯劑治療前，不該使用較大劑量的ACEI。在一種藥低劑量基礎(chǔ)上，加用另一種藥，比純真加量獲益更多。兩藥合用后可交替和漸漸遞加劑量，分別達(dá)到各自的目標(biāo)劑量

30、或最大耐受劑量。為防備低血壓，受體阻滯劑與ACEI可在1d中不一樣樣時(shí)間段服用。2ACEI與醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用：臨床研究證明，二者聯(lián)合進(jìn)一步降低慢性心衰患者的病死率（I類(lèi)，A級(jí)），又較為安全，但要嚴(yán)實(shí)監(jiān)測(cè)血鉀水平，平常與排鉀利尿劑合用以防備發(fā)生高鉀血癥。有關(guān)中國(guó)心力弱竭診斷及治療指南8有關(guān)中國(guó)心力弱竭診斷及治療指南在上述ACEI和受體阻滯劑黃金搭檔基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，三藥合用可稱(chēng)之為“金三角”，應(yīng)成為慢性HF-REF的基本治療方案。3ACEI與ARB聯(lián)用：現(xiàn)有臨床試驗(yàn)的結(jié)論不一致，二者能否合用治療心衰，仍有爭(zhēng)辯。兩者聯(lián)合使用時(shí)，不良反應(yīng)如低血壓、高鉀血癥、血肌酐水平高升，甚至腎功能傷

31、害發(fā)生率增高（ONTARGET試驗(yàn)），應(yīng)慎用。AMI后并發(fā)心衰的患者亦不宜合用41。跟著晚近的臨床試驗(yàn)結(jié)果宣布，醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用獲得踴躍介紹，在ACEI和受體阻滯劑黃金搭檔今后優(yōu)先考慮加用，故一般狀況下ARB不再考慮加用，特別禁忌將ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑三者合用。4ARB與受體阻滯劑或醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用：不可以夠耐受ACEI的患者，ARB可代替應(yīng)用。此時(shí)，ARB和受體阻滯劑的合用，以及在此基礎(chǔ)上再加用醛固酮受體拮抗劑，近似于“黃金搭檔”和“金三角”。（九）有爭(zhēng)議、正在研究或療效尚不可以夠必然的藥物1血管擴(kuò)大劑：在慢性心衰的治療中無(wú)憑證支持應(yīng)用直接作用的血管擴(kuò)大劑或受體阻滯劑

32、。常合用硝酸酯類(lèi)以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀，對(duì)治療心衰則缺乏憑證。硝酸酯類(lèi)和肼屈嗪合用可能對(duì)非洲裔美國(guó)人有利(A-HeFT試驗(yàn))，這2種藥物在中國(guó)心衰患者中應(yīng)用能否相同獲益，還沒(méi)有研究憑證。2中藥治療：我國(guó)各地應(yīng)用中藥治療心衰已有一些研究和報(bào)導(dǎo)，一項(xiàng)以生物標(biāo)記物為代替終點(diǎn)的多中心、隨機(jī)、寬慰劑比較的研究表示在標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化抗心衰治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用該中藥，可顯然降低慢性心衰患者NT-proBNP水平。將來(lái)中藥還需要張開(kāi)以病死率為主要終點(diǎn)的研究，以供給令人更為欽佩的臨床憑證。3n-3多不飽和脂肪酸（n-3PUFA）：GISSI-HFPUFA以及GISSI-Prevenzione研究表示1/d的n一3

33、PUFA可降低心血管死亡率，但不降低心衰住院率。但OMEGA研究表示n-3PUFA對(duì)AMI后患者的作用不明確。4能量代謝藥物：心衰患者特別是長(zhǎng)久應(yīng)用利尿劑時(shí)會(huì)致使維生素和微量元素的缺乏。心肌細(xì)胞能量代謝阻攔在心衰的發(fā)生和發(fā)展中可能發(fā)揮必然作用。部分改良心肌能量代謝的藥物如曲美他嗪、輔酶Ql0和左卡尼汀在心衰治療方面進(jìn)行了有利的研究性研究，但整體憑證不強(qiáng)，缺乏大樣本前瞻性研究。曲美他嗪在近幾年國(guó)內(nèi)外更新的冠芥蒂指南中獲得介紹，故心衰伴冠芥蒂可考慮應(yīng)用。5腎素控制劑阿利吉侖：該藥是直接腎素控制劑，最新臨床試驗(yàn)(ASTRONAUT)顯示慢性失代償性心衰患者使用阿利吉侖治療后心血管病死率及心衰住院率與

34、寬慰劑比較組比較無(wú)顯然改良，且增加高鉀血癥、低血壓、腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，特別不介紹在伴糖尿病患者中使用。6他汀類(lèi)藥物：2項(xiàng)近來(lái)的試驗(yàn)（CORONA和GISSI-HF試驗(yàn)）評(píng)估他汀類(lèi)治療慢性心衰的療效，均為中性結(jié)果。當(dāng)前不介紹此類(lèi)藥用于治療心衰。但如慢性心衰患者的病因或基礎(chǔ)疾病為冠芥蒂，或伴其余狀況而需要常例和長(zhǎng)久應(yīng)用他汀類(lèi)藥物，還是能夠的。7鈣通道阻滯劑(CCB)：慢性HF-REF患者應(yīng)防備使用大部分CCB，特別是短效的二氫吡啶類(lèi)以及擁有負(fù)性肌力作用的非二氫吡啶類(lèi)（如維拉帕米和地爾硫革），因?yàn)槠洳豢梢詨蚋牧蓟颊叩陌Y狀或提高運(yùn)動(dòng)耐量，短期治療能夠致肺水腫和心源性休克，長(zhǎng)久應(yīng)用使心功能惡化，死亡危險(xiǎn)

35、增添。但心衰患者如伴有嚴(yán)重的高血壓或心絞痛，其余藥物不可以夠控制而須應(yīng)用CCB，可選擇氨氯地平或非洛地平，二者長(zhǎng)久使用安全性較好（PRAISEI、和V-HeFT試驗(yàn)），雖不可以夠提升生計(jì)率，但對(duì)預(yù)后并沒(méi)有不利影響。8抗凝和抗血小板藥物：慢性心衰出現(xiàn)血栓栓塞事件發(fā)生率較低，每年1%3%，一般無(wú)需常規(guī)抗凝或抗血小板治療。純真擴(kuò)大型心肌病患者伴心衰，如無(wú)其余適應(yīng)證，不需應(yīng)用阿司匹林。如心衰患者伴其余基礎(chǔ)疾病，或伴各樣血栓栓塞的高危要素，視詳盡狀況應(yīng)用抗血小板和（或）抗凝藥物，應(yīng)用方法拜見(jiàn)有關(guān)指南。9不介紹的藥物治療：噻唑烷二酮類(lèi)（格列酮類(lèi)）降糖藥可惹起心衰加重并增添心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)，非甾體類(lèi)抗炎藥和環(huán)

36、氧化酶-2控制劑可惹起水鈉潴留、腎功能惡化和心衰加重，均應(yīng)防備使用。所有NYHA級(jí)慢性HF-REF患者明確合用的藥物見(jiàn)表7，慢性HF-REF藥物治療流程見(jiàn)圖1。有關(guān)中國(guó)心力弱竭診斷及治療指南9有關(guān)中國(guó)心力弱竭診斷及治療指南表7NYHA級(jí)慢性HF-REF患者明確合用的藥物藥物介紹介紹種類(lèi)憑證水平ACEI所有慢性HF-REF患者均必然使用，且需一世使用，除非有禁忌證或不可以夠耐受IA受體阻滯劑所有慢性HF-REF，病情相對(duì)堅(jiān)固，以及構(gòu)造性心臟病且LVEF40%者，均必然IA使用，且需一世使用，除非有禁忌證或不可以夠耐受醛固酮受體拈抗劑所有已用ACEI（或ARB）和受體阻滯劑治療，仍連續(xù)有癥狀(NY

37、HAIA級(jí))且LVEF35%的患者，介紹使用AMI后LVEF40%，存心衰癥狀或既往有糖尿病史，介紹使用IBARBLVEF120ms提示可能存在心室縮短不一樣樣步。對(duì)于存在左右心室顯然不一樣樣步的心衰患者，CRT治療可恢復(fù)正常的左右心室及心室內(nèi)的同步激動(dòng)，減少二尖瓣反流，增加心輸出量，改良心功能。中到重度心衰（NYHA級(jí)）患者應(yīng)用CRT，或兼具CRT和置入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)二者功能的心臟再同步化治療除顫器(CRT-D)的臨床研究，均證明可降低全因死亡率和因心衰惡化住院的風(fēng)險(xiǎn)，改良癥狀、提升生活質(zhì)量和心室功能（CARE-HF和COMPANION試驗(yàn)）。晚近對(duì)輕到中度（主10有關(guān)中國(guó)心力弱

38、竭診斷及治療指南要為NYHA級(jí)）心衰患者所做的研究（MADIT-CRT、REVERSE和RAFT試驗(yàn)）及對(duì)這3項(xiàng)研究所做的薈萃分析表示，CRT或CRT-D可使此類(lèi)輕度心衰患者獲益，可延緩心室重構(gòu)和病情進(jìn)展。所有這些研究都是在藥物治療基礎(chǔ)進(jìn)步行的，提示這一器材治療可在常例、標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治療后進(jìn)一步改良慢性心衰的預(yù)后。對(duì)于房顫伴心衰的患者，當(dāng)前還沒(méi)有的確憑證評(píng)估CRT的療效。其余狀況，如純真右束支傳導(dǎo)阻滯、右心室起搏伴心室不一樣樣步等，能否可從CRT獲益，當(dāng)前不明確。近來(lái)的BLOCK-HF研究證明LVEF降低、NYHAI級(jí)的心衰患者，倘若有永遠(yuǎn)起搏器治療指征，但無(wú)CRT指征，仍應(yīng)首選雙心室起搏

39、治療。EchoCRT研究提示LVEF降落、NYHA級(jí)歸并左心室縮短不一樣樣步的心衰患者，假如QRS不增寬(130ms)，CRT治療不單不可以夠減少病死率及心衰住院率，反而增添病死率。1適應(yīng)證：合用于竇性心律，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治療最少36個(gè)月仍特續(xù)有癥狀、LVEF降低，依據(jù)臨床狀況評(píng)估預(yù)期生計(jì)超出1年，且狀態(tài)優(yōu)秀，并符合以下條件的患者。NYHA或a級(jí)患者：(1)LVEF35%，且伴L(zhǎng)BBB及QRS150ms，介紹置人CRT或CRT-D（I類(lèi)，A級(jí)）。(2)LVEF35%，并伴以下?tīng)顩r之一：伴L(zhǎng)BBB且120msQRS40%，不論QRS時(shí)限，預(yù)期生計(jì)超出1年，且狀態(tài)優(yōu)秀，可置入CRT（a類(lèi)，C級(jí)

40、）。NYHA級(jí)患者：(1)LVEF30%，伴L(zhǎng)BBB及QRS150ms，介紹置人CRT，最好是CRT-DI類(lèi)，A級(jí)）。(2)LVEF30%，伴L(zhǎng)BBB且130msQRS150ms，可置入CRT或CRT-D（a類(lèi)，B級(jí)）。(3)LVEF30%，非LBBB但QRS150ms，可置人CRT或CRT-D（b類(lèi)，B級(jí)）。非LBBB且QRS1年，且狀態(tài)優(yōu)秀。缺血性心衰：MI后最少40d，ICD可減少心臟性猝死和總死亡率（I類(lèi)，A級(jí)）；非缺血性心衰：ICD可減少心臟性猝死和總死亡率（I類(lèi)，B級(jí)）。2辦理重點(diǎn)和注意事項(xiàng)：適應(yīng)證的掌握主要依據(jù)心臟性猝死的危險(xiǎn)分層、患者的整體狀況和有關(guān)中國(guó)心力弱竭診斷及治療指南1

41、1有關(guān)中國(guó)心力弱竭診斷及治療指南預(yù)后，要因人而異。猝死的高危人群，特別為MI后或缺血性心肌病患者，符合CRT適應(yīng)證，應(yīng)盡量置人CRT-D。所有接受ICD治療的低LVEF患者，應(yīng)親密注意置人的細(xì)節(jié)、程序設(shè)計(jì)和起搏功能。非藥物治療流程見(jiàn)圖2。a:NYHA級(jí)不是適應(yīng)證；對(duì)缺血性心衰，僅用于AMI大于40d的患者，介紹級(jí)別為I類(lèi)A級(jí)，對(duì)于非缺血性心衰介紹級(jí)別為I類(lèi)B級(jí)；b：QRS150ms時(shí)介紹級(jí)別為I類(lèi)A級(jí)，120msQRS150ms時(shí)介紹級(jí)別為a類(lèi)B級(jí)；c：NYHA級(jí)時(shí)介紹級(jí)別為h類(lèi)B級(jí)，NYHA級(jí)或非臥床的級(jí)時(shí)介紹級(jí)別為a類(lèi)A級(jí)；“：QRS150ms時(shí)介紹級(jí)別為I類(lèi)A級(jí)，130msQRS50%作

42、為臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)可能更好。其余，有的患者既往出現(xiàn)過(guò)LVEF降落至40%，其臨床預(yù)后與LVEF連續(xù)性保存的患者可能也不一樣樣。2其余需要考慮的要素：應(yīng)符合本病的流行病學(xué)特色：大多為老年患者、女性，心衰的病因?yàn)楦哐獕夯蚣韧虚L(zhǎng)久高血壓史，部分患者可伴糖尿病、肥胖、房顫等。BNP和（或）NT-proBNP測(cè)定有參照價(jià)值，但還有爭(zhēng)辯。如測(cè)定值呈輕至中度高升，或最少在“灰區(qū)值”之間，有助于診斷。二、協(xié)助檢查有關(guān)中國(guó)心力弱竭診斷及治療指南12有關(guān)中國(guó)心力弱竭診斷及治療指南超聲心動(dòng)圖參數(shù)診斷左心室舒張功能不全正確性不夠、重復(fù)性較差，應(yīng)聯(lián)合所有有關(guān)的二維超聲參數(shù)和多普勒參數(shù)，綜合評(píng)估心臟構(gòu)造和功能。二尖瓣環(huán)舒張

43、早期心肌速度(e)可用于評(píng)估心肌的廢弛功能，E/e值則與左心室充盈壓有關(guān)。左心室舒張功能不全的超聲心動(dòng)圖憑證可能包含e減少（e均勻15)，E/A異樣（2或1），或這些參數(shù)的組合。最少2個(gè)指標(biāo)異樣和（或）存在房顫，增添左心室舒張功能不全診斷的可能性。三、治療重點(diǎn)HF-PEF的臨床研究(PEP-CHF、CHARM-Preserved、I-Preserve、J-DHF等研究）均未能證明對(duì)HF-REF有效的藥物如ACEI、ARB、受體阻滯劑等可改良HFPEF患者的預(yù)后和降低病死率。VALIDD試驗(yàn)提示對(duì)伴有高血壓的心衰患者降壓治療有利。針對(duì)HF-PEF的癥狀、并存疾病及危陡峭素，采納綜合性治療。1踴躍

44、控制血壓：目標(biāo)血壓宜低于純真高血壓患者的標(biāo)準(zhǔn)，即縮短壓65歲患者住院的主要原由，又稱(chēng)急性心衰綜合征，此中約15%20%為新發(fā)心衰，大部分則為原有慢性心衰的急性加重，即急性失代償性心衰。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3%，6個(gè)月的再住院率約50%，5年病死率高達(dá)60%。二、急性心衰的病因和誘因1急性心衰的常有病因：(1)慢性心衰急性加重；(2)急性心肌壞死和（或）傷害，如廣泛AMI、重癥心肌炎；(3)急性血液動(dòng)力學(xué)阻攔。2急性心衰的惹因由素：(1)可能致使心衰快速惡化的誘因：快速心律失態(tài)，或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩如各各樣類(lèi)的房室傳導(dǎo)阻滯；急性冠狀動(dòng)脈綜合征及其機(jī)械并發(fā)癥，如室間隔穿孔、二尖瓣腱索斷裂、右心

45、室梗死等；急性肺栓塞；高血壓危象；心包填塞；主動(dòng)脈夾層；手術(shù)的圍術(shù)期；感染；圍產(chǎn)期心肌病。(2)可能致使慢性心衰急性失代償?shù)恼T因：感染，包含感染性心內(nèi)膜炎；慢性擁堵性肺疾病(COPD)或支氣管哮喘急性加重；貧血；腎功能不全（心腎綜合癥）；藥物治療和生活管理缺乏允從性；醫(yī)源性要素如應(yīng)用了非甾體類(lèi)抗炎劑、皮質(zhì)激素、抗腫瘤治療（化療或放療），以及藥物互相作用等；心律失常；未控制的高血壓；甲狀腺功能亢進(jìn)或減退；酒精或藥物濫用。有關(guān)中國(guó)心力弱竭診斷及治療指南13有關(guān)中國(guó)心力弱竭診斷及治療指南三、臨床表現(xiàn)急性心衰發(fā)生快速，能夠在幾分鐘到幾小時(shí)（如AMI惹起的急性心衰），或數(shù)天至數(shù)周內(nèi)惡化?；颊叩陌Y狀也可有

46、所不一樣樣，從呼吸困難、外周水腫加重到威迫生命的肺水腫或心源性休克，均可出現(xiàn)。急性心衰癥狀也可因不一樣樣病因和陪伴臨床狀況而不一樣樣。1基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)：大部分患者有各樣心臟疾病史，存在惹起急性心衰的各樣病因。老年人中主要病因?yàn)楣诮娴?、高血壓和老年性退行性心瓣膜病，年青人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)大型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。2早期表現(xiàn)：本來(lái)心功能正常的患者出現(xiàn)原由不明的疲備或運(yùn)動(dòng)耐力顯然減低，以及心率增加1520次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。連續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、不可以夠平臥等；檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、兩肺特

47、別肺底部有濕性啰音，還可有干啰音和哮鳴音，提示已有左心功能阻攔。3急性肺水腫：起病急驟，病情可快速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不單、浮躁不安，并有懼怕感，呼吸頻次可達(dá)3050次/min；屢次咳嗽并咯出大批粉紅色泡沫樣血痰；聽(tīng)診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿(mǎn)布濕啰音和哮鳴音。4心源性休克：主要表現(xiàn)為：(1)連續(xù)性低血壓，縮短壓降至90mmHg以下，且連續(xù)30min以上，需要循環(huán)支持。(2)血液動(dòng)力學(xué)阻攔：肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)18mmHg，心臟指數(shù)2.2-lm-2（有循環(huán)支持時(shí)）或1.8Lmin-lm-2（無(wú)循環(huán)支持時(shí)）。(3)組織低灌輸狀態(tài)，可有皮Lmin膚濕冷、

48、蒼白和紫紺；尿量顯然減少(30ml/h)，甚至無(wú)尿；意識(shí)阻攔；代謝性酸中毒。四、急性心衰的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè)評(píng)估時(shí)應(yīng)趕快明確：(1)容量狀態(tài)；(2)循環(huán)灌輸能否不足；(3)能否存在急性心衰的誘因和（或）歸并癥。（一）無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)（I類(lèi)，B級(jí)）每個(gè)患者均需應(yīng)用床邊監(jiān)護(hù)儀，連續(xù)丈量心率、呼吸頻次、血壓、血氧飽和度等。監(jiān)測(cè)體溫、動(dòng)脈血?dú)?、心電圖等。（二）血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1適應(yīng)證：合用于血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不堅(jiān)固，病情嚴(yán)重且治療見(jiàn)效不理想的患者，如伴肺水腫（或）心源性休克患者。2主要方法：(1)右心導(dǎo)管：合用于：患者存在呼吸窘?jīng)r或灌輸異樣，但臨床上不可以夠判斷心內(nèi)充盈壓力狀況（I類(lèi)，C級(jí)）。急性心衰患者在標(biāo)準(zhǔn)治療的

49、狀況下仍連續(xù)有癥狀伴有以下?tīng)顩r之一者：容量狀態(tài)、灌輸或肺血管阻力狀況不明，縮短壓連續(xù)低下，腎功能進(jìn)行性惡化，需靜脈血管活性藥物維持，考慮機(jī)械協(xié)助循環(huán)或心臟移植（a類(lèi)，C級(jí)）。(2)外周動(dòng)脈插管（a類(lèi)，B級(jí)）：可連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，還可抽取動(dòng)脈血樣標(biāo)本檢查。(3)肺動(dòng)脈插管（a類(lèi)，B級(jí)）：不常例應(yīng)用。3注意事項(xiàng)：(1)在二尖瓣狹小、主動(dòng)脈瓣反流、肺動(dòng)脈閉塞病變，以及左心室適應(yīng)性不良等狀況下，肺毛細(xì)血管楔壓常常不可以夠正確反應(yīng)左心室舒張末壓。對(duì)于伴嚴(yán)重三尖瓣反流的患者，熱稀釋法測(cè)放心輸出量不可以靠。(2)防備插入導(dǎo)管的各樣并發(fā)癥如感染等。（三）生物學(xué)標(biāo)記物檢測(cè)1利鈉肽：(1)有助于急性心衰診斷和鑒識(shí)

50、診斷（I類(lèi)，A級(jí)）：BNP100ng/L、NT-proBNP450ng/L，50歲以上血漿濃度900ng/L，75歲以上應(yīng)1800ng/L，腎功能不全（腎小球?yàn)V過(guò)率1200ng/L。(2)有助于評(píng)估嚴(yán)重程度和預(yù)后（I類(lèi)，A級(jí)）：NT-proBNP5000ng/L提示心衰患者短期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高；1000ng/L提示長(zhǎng)久死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。(3)灰區(qū)值：定義為介于有關(guān)中國(guó)心力弱竭診斷及治療指南“除去”和按年紀(jì)調(diào)整的“歸入”值之間，評(píng)估其臨床意義需綜合考慮臨床狀況，除去其余原由，因?yàn)榧毙怨跔顒?dòng)脈綜合征、慢性肺部疾病、肺動(dòng)脈高壓、高血壓、房顫等均會(huì)惹起測(cè)定值高升。14有關(guān)中國(guó)心力弱竭診斷及治療指南2心肌壞死標(biāo)

51、記物：測(cè)定cTnT或cTnI旨在談?wù)撃芊翊嬖谛募Α乃兰捌鋰?yán)重程度，其特異性和敏感性均較高，AMI時(shí)可高升35倍以上。重癥有癥狀心衰常常存在心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維崩解，血清中cTn水平可連續(xù)高升，為急性心衰的危險(xiǎn)分層供給信息，有助于評(píng)估其嚴(yán)重程度和預(yù)后（I類(lèi)，A級(jí)）。3其余生物學(xué)標(biāo)記物：近幾年一些新的標(biāo)記物也顯示在心衰危險(xiǎn)分層和預(yù)后談?wù)撝械淖饔茫酥兄卸涡姆坷c肽前體（MR-proANP，分界值為120pmol/L）在一些研究中證明，用于診斷急性心衰，不劣于BNP或NT-proBNP。反應(yīng)心肌纖維化的可溶性ST2及半乳糖凝聚素一3等指標(biāo)在急性心衰的危險(xiǎn)分層中可能供給額外信息（b類(lèi)，A級(jí)），

52、其余，反應(yīng)腎功能傷害的指標(biāo)也可增添額外展望價(jià)值。五、急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)主要有Killip法（表8）、Forrester法（表9）和臨床程度床邊分級(jí)（表10）3種。Killip法主要用于AMI患者，依據(jù)臨床和血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)分級(jí)。Forrester法合用于監(jiān)護(hù)病房，及有血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的病房、手術(shù)室。臨床程度床邊分級(jí)依據(jù)Forrester法改正而來(lái)，主要依據(jù)末稍循環(huán)的察看和肺部聽(tīng)診，無(wú)需特其余監(jiān)測(cè)條件，合用于一般的門(mén)診和住院患者。以Forrester法和臨床程度床邊分級(jí)為例，自I級(jí)至級(jí)的急性期病死率分別為2.2%、10.1%、22.4%和55.5%。表8AMI的Killip法分級(jí)分級(jí)癥狀與

53、體征I沒(méi)心衰，無(wú)肺部啰音，無(wú)S3存心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍及兩肺1/2，可聞及(超出肺野下S31/2)心源性休克表9急性心衰的Forrester法分級(jí)PCWP心臟指數(shù)分級(jí)（mmHg）（Lmin-lm-2）組織灌輸狀態(tài)182.2無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌輸不良182.2有肺淤血182.2無(wú)肺淤血，有組織灌輸不良182.2有肺淤血，有組織灌輸不良注：1mmHg=0.133kPa，PCWP:肺毛細(xì)血管楔壓表10急性心衰的臨床程度床邊分級(jí)分級(jí)皮膚肺部啰音暖和無(wú)暖和有嚴(yán)寒無(wú)或有嚴(yán)寒有六、急性心衰的治療（一）臨床評(píng)估和辦理流程（圖3）1臨床評(píng)估：對(duì)患者應(yīng)依據(jù)上述檢查方法以及

54、病情變化作出臨床評(píng)估，包含：基礎(chǔ)心血管疾??；急性心衰發(fā)生的誘因；病情的嚴(yán)重程度和分級(jí)，并估計(jì)預(yù)后；治療的見(jiàn)效。評(píng)估應(yīng)多次和動(dòng)向進(jìn)行，以調(diào)整頓療方案，且應(yīng)重申個(gè)體化治療。2治療目標(biāo)：改良急性心衰癥狀，堅(jiān)固血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，保護(hù)重要臟器功能，防備急性心衰復(fù)發(fā)，改良遠(yuǎn)期預(yù)后。有關(guān)中國(guó)心力弱竭診斷及治療指南15有關(guān)中國(guó)心力弱竭診斷及治療指南a：合用于房顫患者伴快速心室率者、嚴(yán)重縮短功能不全者圖3急性心衰辦理流程（二）一般辦理1體位：靜息時(shí)顯然呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。2吸氧：合用于低氧血癥和呼吸困難顯然，特別指端血氧飽和度90%）?？刹杉{不一樣樣方式：鼻導(dǎo)管吸氧

55、：低氧流量(12L/min)開(kāi)始，依據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧流量。面罩吸氧：合用于伴呼吸性堿中毒患者。必需時(shí)還可采納無(wú)創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)協(xié)助通氣治療。3進(jìn)出量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫顯然者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。無(wú)明顯低血容量要素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者，每天攝入液體量一般宜在1500ml之內(nèi)，不要超出2000ml。保持每天進(jìn)出量負(fù)平衡約500ml，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為10002000ml/d，甚至可達(dá)30005000ml/d，以減少水鈉潴留，緩解癥狀。35d后，如肺淤血、水腫顯然減退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，漸漸過(guò)渡到進(jìn)出量大概平衡。在負(fù)平衡下應(yīng)注意防備發(fā)生低血容量、低

56、血鉀和低血鈉等。同時(shí)限制鈉攝人110mmHg的患者平常可安全使用；縮短壓在禁忌使用，因可能增添急性心衰患者的病死率。其余，90110mmHg，應(yīng)慎重使用；縮短壓90mmHgHF-PEF患者因?qū)θ萘扛鼮槊舾?，使用血管擴(kuò)大，劑應(yīng)當(dāng)心。主要作用系統(tǒng)：可降低左、右心室充盈壓和渾身血管阻力，也降低縮短壓，進(jìn)而減少心臟負(fù)荷，但沒(méi)有憑證表示血管擴(kuò)大劑可改良預(yù)后。(3)藥物種類(lèi)和用法：主要有硝酸酯類(lèi)、硝普鈉及萘西立肽（重組人BNP）等，不介紹應(yīng)用CCB。血管擴(kuò)大劑應(yīng)用過(guò)程中要親密監(jiān)測(cè)血壓，依據(jù)血壓調(diào)整適合的保持劑量。硝酸酯類(lèi)藥物（a類(lèi)，B級(jí)）：在不減少每搏輸出量和不增添心肌耗氧下能減少肺淤血，特別合用于急性冠

57、狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者。硝酸甘油靜脈滴注初步劑量510g/min，每510min遞加510g/min，最大劑量為200g/min；亦可每1015min噴霧1次（400g），或舌下含服0.30.6mg/次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量510mg/h。硝酸甘油及其余硝酸酯類(lèi)藥物長(zhǎng)久應(yīng)用均可能發(fā)生耐藥。硝普鈉（b類(lèi)，B級(jí)）：合用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增添以及伴肺淤血或肺水腫患者。臨床應(yīng)用宜從小劑量0.3gkg-lmin-1開(kāi)始，可酌情漸漸增添劑量至5gkg-lmin-1，靜脈滴注，通常療程不要超出72h。因?yàn)榫邚?qiáng)效降壓作用，應(yīng)用過(guò)程中要親密監(jiān)測(cè)血壓，依據(jù)血壓調(diào)整適合的保持劑量。停藥應(yīng)漸漸減量，并加用口

58、服血管擴(kuò)大劑，以防備反跳現(xiàn)象。萘西立肽（重組人BNP）（a類(lèi)，B級(jí)）：其主要藥理作用是擴(kuò)大靜脈和動(dòng)脈（包含冠狀動(dòng)脈），進(jìn)而降低前、后負(fù)荷，故將其歸類(lèi)為血管擴(kuò)大劑。實(shí)質(zhì)上該藥其實(shí)不是純真的血管擴(kuò)大劑，而是一種兼具多重作用的藥物，有必然的促使鈉排泄和利尿作用；還可控制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)。VMAC、PROACTION以及國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)期臨床研究表示，該藥的應(yīng)用能夠帶到臨床和血液動(dòng)力學(xué)的改良，介紹用于急性失代償性心衰。ASCEND-HF研究表示，該藥在急性心衰患者中應(yīng)用安全，但不改良預(yù)后。應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量1.52g/kg靜脈遲緩?fù)谱?，繼以0.01gkg-lmin-1靜脈滴注；也可不用負(fù)荷劑量而

59、直接靜脈滴注。療程一般3d。ACEI:該藥在急性心衰中的應(yīng)用仍有諸多爭(zhēng)議。急性期、病情還沒(méi)有堅(jiān)固的患者不宜應(yīng)用（b有關(guān)中國(guó)心力弱竭診斷及治療指南類(lèi)，C級(jí)）。AMI后的急性心衰可試用（a類(lèi)，C級(jí)），但初步劑量宜小。在急性期病情堅(jiān)固48h后逐17有關(guān)中國(guó)心力弱竭診斷及治療指南漸加量（I類(lèi)，A級(jí)），不可以夠耐受ACEI者可應(yīng)用ARB。正在研究的藥物：重組人廢弛素一2(serelaxin)是一種血管活性肽激素，擁有多種生物學(xué)和血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。RELAX-AHF研究表示，該藥治療急性心衰可緩解患者呼吸困難，降低心衰惡化病死率，耐受性和安全性?xún)?yōu)秀，且對(duì)HF-REF或HF-PEF見(jiàn)效相仿，但對(duì)心衰再住院率無(wú)

60、影響。(4)注意事項(xiàng)：以下?tīng)顩r下禁用血管擴(kuò)大藥物：縮短壓90mmHg，或連續(xù)低血壓伴癥狀，特別有腎功能不全的患者，以防備重要臟器灌輸減少；嚴(yán)重?fù)矶滦孕陌昴ぜ膊?，如主?dòng)脈瓣狹小或肥厚型梗阻性心肌病，有可能出現(xiàn)顯然低血壓；二尖瓣狹小患者也不宜應(yīng)用，有可能造故意輸出量顯然降低。4正性肌力藥物(1)應(yīng)用指征和作用系統(tǒng)：合用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓(85mmHg)或CO降低伴循環(huán)淤血患者，可緩解組織低灌輸所致的癥狀，保證重要臟器血液供給。(2)藥物種類(lèi)和用法：多巴胺（a類(lèi)，C級(jí)）：小劑量(5gkg-lmin-1）應(yīng)用有正性肌力作用和血管縮短作用。個(gè)體差別較大，一般從小劑量初步，漸漸增添劑量，