第八篇代謝疾病和營養(yǎng)疾病糖尿病

1、糖 尿 病協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科糖尿病， 尤其是2型糖尿病，現(xiàn)已成為發(fā)展中國家嚴(yán)重危害人類生命及健康的第三大疾病。它的高發(fā)與社會(huì)的現(xiàn)代化、工業(yè)化密切相關(guān)。 一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的臨床綜合癥，以高血糖為主要共同標(biāo)志。 胰島素分泌不足、靶組織對胰島素敏感性降低糖蛋白、脂肪、水、電解質(zhì)代謝紊亂。 定 義全世界 2億人中國 2000萬人患病率： 6% 大于60歲 患病率為4%大于70歲 患病率為10%發(fā)病狀況：1型糖尿病(5%） 2型糖尿病（95%）型糖尿病 型糖尿病 青、少年發(fā)病的糖尿病 成年發(fā)病的糖尿病 胰島素依賴型糖尿病 非胰島素依賴型糖尿病 IDDM NIDDM 免疫介導(dǎo)的 肥胖（80

2、%） 特發(fā)性的 非肥胖其它特殊類型妊娠糖尿?。℅DM）糖尿病分型 1型糖尿病 2型糖尿病 多發(fā)生于青幼年 多發(fā)生于中老年 起病急 起病緩慢 癥狀典型 癥狀輕 體型多消瘦 多肥胖 易發(fā)生酮癥 無酮癥傾向 胰島細(xì)胞抗體常陽性 胰島細(xì)胞抗體陰性 胰島素分泌曲線低平 基本正常、高峰延遲或升高 依賴胰島素治療 不依賴胰島素特 點(diǎn) 環(huán) 境 因 素?cái)z食過多缺乏活動(dòng)吸煙藥物肥胖遺傳因素遺傳因素 未 知未知 環(huán) 境 因 素妊娠內(nèi)分泌疾病宮內(nèi)營養(yǎng)不良藥物胰島素抵抗(肌肉和肝臟) -細(xì)胞功能缺陷葡萄糖毒性 餐后高血糖糖耐量減退2-DM-細(xì)胞功能減退淀粉樣沉淀宮內(nèi)營養(yǎng)不良2型糖尿病發(fā)病機(jī)理病因及發(fā)病機(jī)制 遺傳： HL

3、A類型相關(guān)，單卵雙生子 發(fā)病的一致性為30% 病毒感染： 柯薩奇B4病毒、腮腺炎病毒等 自身免疫： 病毒本身或自身免疫所致胰島 炎-B細(xì)胞破壞1型糖尿病遺傳：與2DM關(guān)聯(lián)的基因主要有 胰島素受體基因 載脂蛋白A1及B基因 葡萄糖激酶基因 單卵雙生子發(fā)病的一致性為99%環(huán)境因素：肥胖、少動(dòng)、高糖高脂飲食、 應(yīng)激等 2型糖尿病2型糖尿病發(fā)病的兩個(gè)基本環(huán)節(jié)： 胰島素抵抗 胰島素作用不足2型糖尿病致病機(jī)理之一 胰島素抵抗(IR) 肌、脂肪組織攝取利用糖障礙 肝攝取糖減弱，抑制肝輸出糖減弱 胰島素不適當(dāng)分泌 胰島素執(zhí)行其 正常生物作用的能力不足 胰島素受體表達(dá)的降低 胰島素與受體結(jié)合后，信號傳遞的障礙

4、高血糖降低胰島素為媒介的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)特點(diǎn)：高血壓、高脂血癥、肥胖、高尿酸血癥等胰島素抵抗 2型糖尿病致病機(jī)理之二胰島素(分泌)缺陷 對血糖變化不能作出靈敏分泌反應(yīng) 第一時(shí)相反應(yīng)減弱、消失 第二時(shí)相分泌延緩第一階段：相對不足。分泌量可為正常或高于 正常，但對高血糖而言仍為不足第二階段：絕對不足，分泌量低于正常由 部分代償轉(zhuǎn)為失代償狀態(tài) 2型糖尿病之胰島素分泌缺陷 胰島素(分泌)缺陷對血糖變化不能作出靈敏分泌反應(yīng)第一時(shí)相反應(yīng)減弱、消失第二時(shí)相分泌延緩第一階段：相對不足。分泌量可為正?；蚋哂谡＃珜Ω哐嵌匀詾椴蛔愕诙A段：絕對不足，分泌量低于正常由部分代償轉(zhuǎn)為失代償狀態(tài)F02-17胰島素分泌（縱

5、坐標(biāo)）高葡萄糖水平 第1相第2相基值05 分鐘時(shí)間進(jìn)餐時(shí)間正常2型糖尿病2型糖尿病患者胰島素分泌第一時(shí)相消失餐后高血糖加重胰島素分泌缺陷是疾病進(jìn)展的重要原因血漿胰島素 2型糖尿病自然病程2型糖尿病B-細(xì)胞功能（空腹OGTT時(shí)的血漿胰島素空腹或OGTT時(shí)的血糖正常血糖糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 血糖值高 空腹血糖: 126mg/dl和/或 OGTT 或 餐后2小時(shí)血糖: 200mg/dl 有三多一少癥狀,隨機(jī)血糖200mg/dl 重復(fù)測定2次結(jié)果都符合上述標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 血糖值高 空腹血糖: 126mg/dl和/或 OGTT 或 餐后2小時(shí)血糖: 200mg/dl 有三多一少癥狀,隨機(jī)血糖200mg

6、/dl 重復(fù)測定2次結(jié)果都符合上述標(biāo)準(zhǔn)急性并發(fā)癥 酮癥酸中毒 高滲性昏迷慢性并發(fā)癥 大血管病變 小血管病變 神經(jīng)病變并 發(fā) 癥糖尿病的慢性并發(fā)癥 微血管病變 腎?。ǖ鞍啄颍┮暰W(wǎng)膜?。ㄊ鳎┐笱懿∽?nèi)毖孕呐K?。ㄐ募」Ｋ溃┠X動(dòng)脈硬化（中風(fēng)）神經(jīng)病變（手腳麻木）末梢血管病變（足壞疽）UKPDS: 診斷時(shí)的并發(fā)癥微血管疾病視網(wǎng)膜病21%外周神經(jīng)病變陽痿反射受損振動(dòng)減少Reduced vibration66%*49%51%高血壓65%大血管疾病中風(fēng)/TIA心肌梗塞心電圖不正常38%34%33%外周血管疾病足部脈搏消失間斷性跛行45%37%46%* 男性Adapted from: UKPDS Grou

7、p: Diabetes Res. 13: 1-11, 1990WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)正常：空腹血糖(FBG)：4.4-6.1mmol/L； 標(biāo)準(zhǔn)75克OGTT2hBG：4.4-7.8mmol/L。糖尿?。篎BG126mg/dl （7.0mmol/L） 隨機(jī)血糖200mg/dl （11.1mmol/L） 標(biāo)準(zhǔn)75克OGTT 2h血糖200mg/dl( 11.1mmol/L）對于有典型癥狀者，一次血糖結(jié)果異常達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)即可對于無癥狀者至少2次不同時(shí)間血糖結(jié)果達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)FBG6.1而7.0為IFP （空腹血糖過高）OGTT中2hBG7.8,11.1為IGT 良好的生活習(xí)慣、嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓、保護(hù)重要

8、靶器官及胰島功能。 一級預(yù)防高危人群的預(yù)防 二級預(yù)防已患糖尿病者預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 三級預(yù)防已有并發(fā)癥者的致殘致死的預(yù)防預(yù) 防中、老年人糖尿病家族史肥胖高血脂高血壓 高危人群治 療飲食治療體育鍛煉藥物治療糖尿病教育自我血糖監(jiān)測糖尿病治療的目的改善糖代謝、提高生活質(zhì)量改善細(xì)胞功能，延緩其衰退減輕胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率口服降糖藥分類 促胰島素分泌劑非磺脲類藥物磺脲類藥物 胰島素增敏劑 雙胍類 葡萄糖苷酶抑制劑*目前臨床常用四類藥物作用機(jī)制 磺酰脲類(SU)主要興奮細(xì)胞分泌In，改善相對不足狀態(tài)兼胰外作用,提高In敏感性二甲雙胍(MET)提高In敏感性抑制腸葡萄糖吸收不刺激細(xì)胞

9、分泌In餐后血糖糖苷酶抑制劑磺酰脲類二甲雙胍肝糖產(chǎn)生外周組織的利用腸道對葡萄糖吸收胰島素分泌藥物作用的位點(diǎn)Mooradian AD, Thurman Je. Drugs. 1999;57(1):19-29 阿卡波糖抑制小腸-糖苷酶活性延緩葡萄糖吸收降低餐后高血糖不興奮In分泌 胰島素直接降低血糖通過降低高血糖而改善細(xì)胞功能和胰島素抵抗不興奮內(nèi)源性胰島素釋放目前臨床常用四類藥物作用機(jī)制a-糖苷酶抑制劑對餐后血糖的影響Dimitriadis, et al. Metabolism. 1982;31:841-843.Normal absorption of CHOWithout AcarboseWit

10、h AcarboseAcarbose blocks proximal absorptionDuodenumJejunumIleumTime (min)1403006012018024012010080*MealPlaceboAcarbose* P140 mg/dL or HbA1c 8%240 mg/dLFBG 126 mg/dLDiet + exercise那些病人需要用胰島素 1型糖尿病 妊娠期糖尿病 繼發(fā)性糖尿病需要用胰島素 難以分型的消瘦糖尿病病人 2型糖尿病發(fā)展到需用胰島素控制 代謝階段或維持生存階段參數(shù) 理想 尚可 差血糖FPG： 4.4-6.1 =7.0 7. 0 10.0HbA1c 8.0%體重指數(shù)(kg/m2)男 25 =27女 24 =26糖尿病控制目標(biāo)控制目標(biāo) 良好 一般 不良血漿葡萄糖mmol/L 空腹： 4.4 - 6.1 7.0 7.0非空腹： 4.4 - 8.0 10.0 10.0糖化血紅蛋白 8.0 血壓 mmHg 130/80- 160/95 160/95體重指數(shù)Kg/m2 M25 M27 M27 F24 F26 F26 總膽固醇mmol/L 1.1 1.1-0.9 0.9甘油三酯mmol