創(chuàng)傷練兵課件

1、創(chuàng) 傷 救 援 葉 偉恐怖襲擊唐山大地震唐山大地震泰國(guó)曼谷夜總會(huì)火災(zāi)南京07.28大爆炸交通事故全球范圍內(nèi)，創(chuàng)傷正日益成為致死和致殘的主要原因全世界每年因車(chē)禍?zhǔn)軅s 5000 萬(wàn)(1.6人/秒)，死亡120 萬(wàn)（1人/25秒）2002年以來(lái)我國(guó)每年報(bào)告車(chē)禍?zhǔn)軅藬?shù)50萬(wàn)，死亡人數(shù)10萬(wàn)左右，5萬(wàn)人致殘中國(guó)汽車(chē)數(shù)量占全球 1.9,車(chē)禍死亡數(shù)卻占15,而且以每年 4.5的增幅上升概 念 創(chuàng) 傷 創(chuàng)傷急救 是指各種物理、化學(xué)和生物等致傷因素作用于機(jī)體，造成組織結(jié)構(gòu)完整性損害或功能障礙 是急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分，反映了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然需求 多發(fā)傷概念：同一致傷因素，累及兩個(gè)以上臟器或解剖部

2、位，任何一處損傷均可危及生命。特點(diǎn)：休克發(fā)生率高 嚴(yán)重的低氧血癥 死亡率高 易漏診或誤診 傷后并發(fā)癥和感染率高創(chuàng)傷名詞：創(chuàng)傷名詞： 復(fù)合傷概念：兩種以上致傷因素造成機(jī)體的損傷特點(diǎn)：常以一傷為主 傷情可掩蓋 多為復(fù)合效應(yīng)：傷情加重表現(xiàn)分類(lèi)：放射復(fù)合傷、燒傷復(fù)合傷、化學(xué)復(fù)合傷多處傷：同一解剖部位或臟器兩處以上創(chuàng)傷聯(lián)合傷：如胸腹聯(lián)合傷創(chuàng)傷名詞：創(chuàng)傷的分類(lèi)按致傷原因分類(lèi)按傷處與外界的關(guān)系分類(lèi)按受傷部位和組織器官分類(lèi)按受傷嚴(yán)重程度分類(lèi)創(chuàng)傷的分類(lèi)按致傷原因分類(lèi)刺傷 傷口小而深 按致傷原因分類(lèi)火器傷 彈丸傷 彈片傷 高速小彈片(珠)傷 鋼珠彈傷 炸傷 地雷傷 沖擊傷創(chuàng)傷的分類(lèi)按致傷原因分類(lèi)特殊復(fù)合傷 燒傷復(fù)

3、合傷 化學(xué)復(fù)合傷 放射復(fù)合傷 創(chuàng)傷的分類(lèi)按傷處與外界的關(guān)系分類(lèi)閉合傷 關(guān)鍵確定有無(wú)體腔臟器損傷開(kāi)放傷 非穿透?jìng)?穿透?jìng)麆?chuàng)傷的分類(lèi) 院前急救 醫(yī)院急救后續(xù)專(zhuān)科治療創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系院前搶救.院內(nèi)救治.康復(fù)治療通訊聯(lián)絡(luò)交通運(yùn)輸組織搶救急診室手術(shù)室重癥監(jiān)護(hù)室創(chuàng)傷救治有:三個(gè)階段三個(gè)要素三個(gè)環(huán)節(jié)如何衡量院前急救的質(zhì)量四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：用最短的反應(yīng)時(shí)間快速到達(dá)患者身邊，根據(jù)具體病情轉(zhuǎn)送到合適醫(yī)院；給患者最大可能的院前醫(yī)療救護(hù)；平時(shí)能滿(mǎn)足該地區(qū)院前急救需求，災(zāi)難事件發(fā)生時(shí)應(yīng)急能力強(qiáng)；合理配備和有效使用急救資源，獲取最佳的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益。急救半徑和院前急救反應(yīng)時(shí)間是反映院前急救質(zhì)量最為重要的指標(biāo)。院前急救反應(yīng)時(shí)間是指

4、從醫(yī)療急救呼救開(kāi)始，到急救單元抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)并展開(kāi)搶救所需要的時(shí)間。包括通訊時(shí)間、出發(fā)時(shí)間、到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)途中時(shí)間、到達(dá)患者身邊時(shí)間。 平均急救反應(yīng)時(shí)間15min 發(fā)達(dá)國(guó)家美國(guó)9分鐘。創(chuàng)傷救治原則1、先復(fù)蘇后固定2、先止血后包扎3、先重傷后輕傷4、先救治后運(yùn)送5、急救和呼救并重6、搬運(yùn)與醫(yī)護(hù)的一致性 一、救援 (rescue)正確的解救可以避免傷員遭受進(jìn)一步損傷，得到盡快救治災(zāi)難和急診救援是一種互相幫助的責(zé)任和義務(wù)，尋求救助是一種正當(dāng)權(quán)利，國(guó)際社會(huì)的應(yīng)急救助是一種人道主義的義務(wù)和責(zé)任人道救援醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)實(shí)在在的專(zhuān)門(mén)學(xué)科，除了提供救治行為外，更是促進(jìn)和傳播人類(lèi)健康是一種“人權(quán)”這一信念高速公路車(chē)禍救援事故現(xiàn)

5、場(chǎng)不同部門(mén)協(xié)調(diào)一致，接受統(tǒng)一指揮，暢通道路，為醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展解救工作創(chuàng)造條件醫(yī)務(wù)人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)整體傷情評(píng)估，確定是否需要支援及優(yōu)先解救對(duì)象首先評(píng)估傷員氣道和呼吸，然后是循環(huán)狀況頸托固定頸椎，用脊柱固定板將傷員搬離事故現(xiàn)場(chǎng)后轉(zhuǎn)運(yùn)，群傷事故需確定轉(zhuǎn)運(yùn)次序-救援原則坍塌事故的救援借助各種儀器搜尋傷員有異物刺入體內(nèi)者，不能立即拔出遵循事故傷員解救原則-救援原則觸電救護(hù)切斷電源后再施救一時(shí)不能切斷電源時(shí)，必須用絕緣物施救傷員注意自身保護(hù)-救援原則救助溺水者高聲呼救，尋求幫助要善于借助外界物體（救生圈、木塊、竹竿、樹(shù)枝、繩子）下水救助時(shí)，注意從溺水者背后將其頭部托起露出水面-救援原則中毒救護(hù)迅速切斷毒源，使中毒

6、者脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)注意自身防護(hù)氣態(tài)毒物泄漏，疏散時(shí)要注意風(fēng)向-救援原則二、現(xiàn)場(chǎng)傷員檢傷分類(lèi)概念：是保證加快傷病員救治和轉(zhuǎn)送速度的一種有效組織手段。其主要目的是快速、準(zhǔn)確地判斷病情，掌握救治重點(diǎn)，確定救治和運(yùn)送的次序。 目的：提高搶救效率，提高傷員存活率。要求：邊搶救邊分類(lèi)：分類(lèi)工作是在特殊而緊急的情況下進(jìn)行的，不能耽誤搶救。指定專(zhuān)人承擔(dān)：分類(lèi)工作很重要，應(yīng)由經(jīng)過(guò)訓(xùn)練、經(jīng)驗(yàn)豐富、有組織能力的人員承擔(dān)。分類(lèi)依次進(jìn)行：分類(lèi)應(yīng)依“先危后重，再一般（小傷勢(shì)）”的原則進(jìn)行。分類(lèi)應(yīng)快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。1、快速檢傷分類(lèi)：快速評(píng)價(jià)所有傷員，重點(diǎn)區(qū)分出： 危重傷員,找出威脅生命之所在（呼吸道阻塞、活動(dòng)性大出血等）并及時(shí)

7、處理,必要時(shí)CPR。特別是無(wú)反應(yīng)能力的傷員，能活動(dòng)呼叫者不一定是傷情最嚴(yán)重者。重傷：需手術(shù)治療，但可稍拖延一段時(shí)間（幾小時(shí)）嚴(yán)重大面積撕脫傷、長(zhǎng)骨干骨折、視力聽(tīng)力喪失、內(nèi)臟破裂、內(nèi)出血等。危重傷：因窒息、出血、休克導(dǎo)致傷員有死亡危險(xiǎn)，需立即手術(shù)來(lái)控制大出血和改善通氣功能如呼吸道梗阻、胸部吸 性傷口、不易控制的大出血等。致命傷：直接導(dǎo)致死亡的損傷。現(xiàn)場(chǎng)處理的重點(diǎn)是生命受到威脅的危重傷員、重傷員。現(xiàn)場(chǎng)初步判定傷情程度的四個(gè)指標(biāo)：脈搏120次/分或30次/分或10次/分；意識(shí)不清者應(yīng)列入危重傷員，優(yōu)先搶救。血壓80mmHg；2、按ABCDEF順序檢查（五步檢傷法）：A：Airway氣道：保持氣道通暢

8、B：Breathing呼吸：是否正常張力性氣胸穿刺抽氣減壓、閉式引流 胸壁開(kāi)放傷口加壓包扎連枷胸胸壁或肋骨固定C：Circulation循環(huán)血壓估計(jì)橈動(dòng)脈搏動(dòng)80mmHg 股動(dòng)脈搏動(dòng)70mmHg 頸動(dòng)脈搏動(dòng)60mmHg毛細(xì)血管充盈評(píng)價(jià)組織灌注正常2秒大出血手指、敷料加壓包扎D：Disability神經(jīng)系統(tǒng)障礙瞳孔大小、對(duì)光反射、昏迷指數(shù)估計(jì)、偏癱與截癱？E：Exposure充分顯露發(fā)現(xiàn)危及生命的重要損傷，F(xiàn):Fracture骨折固定、平臥長(zhǎng)硬板、頸椎固定3、簡(jiǎn)明檢傷分類(lèi)法（四步法）： 行動(dòng)能力檢查 呼吸檢查 循環(huán)檢查 意識(shí)狀態(tài)院前評(píng)分和分揀（一） 創(chuàng)傷指數(shù)（TI） 59分為輕傷；1016分為中

9、度傷；17分為重傷?，F(xiàn)場(chǎng)急救人員可將TI10分的傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院1356部位四肢軀干背部胸腹部頭、頸部創(chuàng)傷類(lèi)型撕裂傷刺傷鈍挫傷彈道傷循環(huán)正常BP100次/分BP140次/分BP、脈搏測(cè)不到意識(shí)倦怠嗜睡淺昏迷深昏迷呼吸胸痛呼吸困難發(fā)紺無(wú)呼吸CRMAS評(píng)分法指標(biāo)分 值 2 1 0循環(huán)（C） 毛細(xì)血管充盈正常 毛細(xì)血管充盈遲緩 無(wú)毛細(xì)血管充盈 SBP100mmHg SBP 8599mmHg SBP35次/分 無(wú)自主呼吸胸腹（A） 無(wú)壓痛 有壓痛 連枷胸、板狀 腹或 有穿通傷運(yùn)動(dòng)（M） 正常 只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng) 無(wú)反應(yīng)語(yǔ)言（S） 正常 言語(yǔ)錯(cuò)亂，語(yǔ)無(wú)倫次 說(shuō)話聽(tīng)不懂或 不能發(fā)音 總分910為輕

10、傷，78為重傷，6分為極重度傷創(chuàng)傷評(píng)分1昏迷評(píng)分 2呼吸頻率 3呼吸困難 5.毛細(xì)血管充盈 4收縮血壓 上述5項(xiàng)相加為創(chuàng)傷評(píng)分，低于12分者生存率很低 GCS評(píng)分1415為5分1113為4分810為3分57為2分34為1分2024為4分2535為3分35為2分10為1分無(wú)為0分無(wú)為1分有為0分 90mmHg為4分7089mmHg為3分5069mmHg為2分049mmHg為1分無(wú)脈搏為0分正常為2分延遲2秒以上為1分無(wú)為0分批量傷員分揀方法 危重傷 重傷 傷員分揀 AB 瀕死傷 D 輕傷 C 傷情并不立即危 及生命，但又必 須進(jìn)行手術(shù)的 傷員，可用黃 色標(biāo)記搶救費(fèi)時(shí)而又困 難，救治效果 差，生存

11、機(jī)會(huì) 不大的危重傷 員，用黑色標(biāo)記適用于有生命危險(xiǎn)需立即救治的傷員，用紅色標(biāo)記所有輕傷，用綠色標(biāo)記警示線用于區(qū)域劃分 危險(xiǎn)區(qū)域，事故現(xiàn)場(chǎng) （熱區(qū)） 危險(xiǎn)區(qū)域外圍 （溫區(qū)） 救援區(qū)域 （冷區(qū)） 現(xiàn)場(chǎng)救援區(qū)的劃分收容區(qū)：傷病員集中區(qū)。在此分類(lèi)并掛上分類(lèi)標(biāo)簽。并提供必要的緊急復(fù)蘇等；急救區(qū)：用以接受重傷病員（紅色卡、黃色卡），在此做進(jìn)一步搶救工作，如對(duì)休克、呼吸及心搏驟停者進(jìn)行生命復(fù)蘇；后送區(qū)：接受能自己行走或較輕的傷病員；（藍(lán)色卡）太平區(qū)：停放死亡者。（黑色卡）I 類(lèi)傷救護(hù)區(qū)插紅色彩旗顯示；類(lèi)傷救護(hù)區(qū)插黃色彩旗顯示；類(lèi)傷救護(hù)區(qū)插綠色彩旗顯示；0 類(lèi)傷救護(hù)區(qū)插黑色彩旗顯示。救護(hù)區(qū)標(biāo)志的設(shè)置：研究顯示

12、創(chuàng)傷死亡大多發(fā)生在事故現(xiàn)場(chǎng)或院前（特別是發(fā)展中國(guó)家院前創(chuàng)傷死亡率高于發(fā)達(dá)國(guó)家）創(chuàng)傷死亡的時(shí)間大多數(shù)發(fā)生于傷后1h內(nèi) 主要取決于事故本身特性和院前急救狀況傷后快速處理對(duì)傷員的存活致關(guān)重要許多車(chē)禍致死都發(fā)生在傷后30min內(nèi)，若能在傷后5min內(nèi)給予救命性措施，傷后30min內(nèi)給予醫(yī)療急救，則18%25%受害者的生命可因此得到挽救三、現(xiàn)場(chǎng)急救處理 創(chuàng)傷病人死亡的三個(gè)峰值第一峰值：傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘 即刻死亡 特重度生命器官傷 占外傷死亡50% 第二峰值：傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí) 早期死亡 較嚴(yán)重生命器官傷 占總外傷死亡30% 死亡多因搶救不及時(shí)所致 創(chuàng)傷搶救黃金一小時(shí) 第三峰值：傷后數(shù)周內(nèi) 后期死亡 感染

13、毒血癥、多器官功能衰竭 占外傷死亡總數(shù)20%GOLD HOUR 傷后一小時(shí) -美國(guó)Maryland州Baltimore的Shock and Trauma Center 首先提出白金十分鐘 -何忠杰教授發(fā)達(dá)國(guó)家與發(fā)展中國(guó)家急救條件的差異：在美國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家主要施行院內(nèi)急救這些地區(qū)借鑒現(xiàn)代化的通訊設(shè)施、極方便的交通工具（救護(hù)車(chē)、直升飛機(jī)）、完善的醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)、短距離急救半徑能迅速將創(chuàng)傷病人在短時(shí)間內(nèi)送往醫(yī)院而進(jìn)行救治。然而在發(fā)展中國(guó)家，由于交通運(yùn)輸條件相對(duì)較落后，院前急救半徑大，難以在短時(shí)間內(nèi)將病人送達(dá)醫(yī)院獲得確定性處理 應(yīng)加強(qiáng)（現(xiàn)場(chǎng)）院前急救措施創(chuàng)傷后院前死亡主要原因：嚴(yán)重腦、腦干傷、腦疝，嚴(yán)重

14、胸部傷、窒息、心臟壓塞、連枷胸、張力性氣胸、難于控制的大出血等危重性創(chuàng)傷。 嚴(yán)重傷員存活與死亡的時(shí)間寬度很窄，稍有耽擱即失去挽救生命的時(shí)機(jī)。第一時(shí)間必須尋找和解除危及生命的損傷1）解除窒息、疏通氣道2）制止大出血3）解除心包填塞4）封閉開(kāi)放性氣胸和引流張力性氣胸5）解除過(guò)高的顱內(nèi)壓（1）一般現(xiàn)場(chǎng)急救要求在10分鐘內(nèi)完成，必須分秒必爭(zhēng)。（2）在有大批量傷員的交通事故現(xiàn)場(chǎng)，按先重后輕的順序統(tǒng)一指揮后送。（3）在后送途中，急救人員應(yīng)向有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，報(bào)告?zhèn)榧皞麊T人數(shù)，診斷、傷情變化、現(xiàn)場(chǎng)處理情況等，尤其是緊急傷員的情況，以便做好充分搶救的準(zhǔn)備。（4）傷員要轉(zhuǎn)運(yùn)到離事故現(xiàn)場(chǎng)最近而又有一定搶救條件的醫(yī)院

15、。四、轉(zhuǎn)運(yùn)傷員轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程的三個(gè)不間斷：監(jiān)護(hù)不間斷用藥不間斷搶救措施不間斷 轉(zhuǎn)運(yùn)途中的救護(hù)：運(yùn)送條件：器材好、物品足、動(dòng)作快、聯(lián)系緊傷員體位：昏迷者頭偏一側(cè)、休克者中凹位等搬運(yùn)方法：脊柱損傷病人搬運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意的問(wèn)題：車(chē)速平穩(wěn)、飛機(jī)上病員應(yīng)橫臥等病情觀察：繼續(xù)現(xiàn)場(chǎng)急救的內(nèi)容診療模式， 由平時(shí)的診斷治療， 轉(zhuǎn)變?yōu)閾尵仍\斷治療。院 內(nèi) 救 治一般來(lái)說(shuō),嚴(yán)重創(chuàng)傷病人在急診室可分為三類(lèi)第一類(lèi)疑有潛在性損傷傷員,不能立即確定損傷,生命體征平穩(wěn),可充分檢查,嚴(yán)密觀察,如遲發(fā)性肝破裂第二類(lèi)生命體征尚平穩(wěn),但可能很快進(jìn)入休克狀態(tài),應(yīng)抓緊時(shí)間檢查,并作好抗休克治療和術(shù)前準(zhǔn)備,收入病房或直接手術(shù)室第三類(lèi)致命性創(chuàng)傷,大

16、出血、窒息、氣胸等。需立即手術(shù),最緊急時(shí)可在急診手術(shù)室進(jìn)行。 1.按Crash plan順序檢查：C=cardiac（心臟）R=respiratory（呼吸）A=abdomen（腹部）S=spine（脊柱）H=head（頭顱）P=pelvis（骨盆）L=limbs（四肢）A=arteries（動(dòng)脈）N=nerves（神經(jīng)）（一） 傷情判斷2、 重點(diǎn)觀察和檢查三腔：顱腦傷（顱腔）： 血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)、瞳孔、反射、肢體運(yùn)動(dòng)、腦膜刺激癥。格拉斯哥（GCS）昏迷計(jì)分法 是從大腦角度來(lái)評(píng)價(jià)損傷程度的一種計(jì)分方法，系確定腦損傷嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)，已為世界許多國(guó)家所采用。GCS分級(jí)是以睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)3種

17、反應(yīng)的15項(xiàng)檢查來(lái)判斷傷員昏迷及意識(shí)障礙的程度，共計(jì)15分?？偡?315分為輕度腦損傷，912分為中度腦損傷，38分為重度腦損傷。Gennarall又將35分者列為特重度。格拉斯哥（GCS）昏迷計(jì)分法項(xiàng)目 計(jì)分 項(xiàng)目 計(jì)分睜眼反應(yīng)式 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)隨意 4 可遵囑運(yùn)動(dòng)肢體 6遵囑完成 3 對(duì)疼痛有目的運(yùn)動(dòng) 5疼痛刺激 2 疼痛回縮肢體 4根本不能 1 疼痛屈曲反應(yīng) 3 疼痛過(guò)伸反應(yīng) 2 疼痛刺激無(wú)反應(yīng) 1言語(yǔ)反應(yīng) 回答正確 5回答不切題 4說(shuō)出單個(gè)字 3只發(fā)聲音 2不能發(fā)音 1GCS計(jì)分法與判定預(yù)后有關(guān)，計(jì)分越低，傷情越重，預(yù)后越差。胸部傷（胸腔）： 氣道通暢，反常呼吸，血?dú)庑?，皮下氣腫，張力性

18、氣胸，頸靜脈怒張。腹部傷（腹腔）： 凡是有腹膜破損的都認(rèn)為是開(kāi)放性損傷，都有手術(shù)探查指征，尤其彈道傷必須探查。 刀刺傷即使不探查也必須嚴(yán)密觀察，不斷前后對(duì)比，做好探查準(zhǔn)備。 閉合性損傷最難診斷，除物理檢查外，可做B超、CT、X光、腹穿、灌洗等輔助檢查，確診率達(dá)90%。勿忘肛門(mén)指診，如有破損、血跡、壓痛等有助直腸損傷的診斷。3、特殊檢查X線檢查：對(duì)顱腦骨折、血?dú)庑?、心包填塞、氣腹等診斷有幫助。特殊檢查B超對(duì)診斷胸腹腔積氣積液（含心包積液）及肝、脾、腎的形態(tài)變化有意義。特殊檢查CT、MRI對(duì)顱腦傷、脊髓傷、肝、脾、胰傷等的判定有幫助特殊檢查血管造影對(duì)明確腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器傷有診斷價(jià)值戰(zhàn)時(shí)，災(zāi)害傷與平日

19、不同。只要有明確手術(shù)指征，就沒(méi)有必要再作更多的特殊檢查。強(qiáng)調(diào)必要性和可行性： 危及生命的原因暫時(shí)得到控制 傷情相對(duì)穩(wěn)定 搬動(dòng)不會(huì)加劇傷情惡化， 檢查對(duì)診治很有必要 （如CT對(duì)顱腦傷，MRI對(duì)脊髓傷，X線對(duì)骨骼傷）風(fēng)險(xiǎn)交代，做好搶救準(zhǔn)備。 做特殊檢查的必備條件 容易漏診的幾種情況 昏迷或意識(shí)不太清醒病人，不能準(zhǔn)確表達(dá)傷情；老年人，反應(yīng)遲鈍，體征、傷情嚴(yán)重度與表述不符；合并有內(nèi)臟損傷的多發(fā)傷，病灶深在隱蔽，有的癥狀延遲出現(xiàn)。 早期容易忽略的并發(fā)癥 長(zhǎng)骨干骨折后并脂肪栓塞綜合征；擠壓傷后的急性腎功能衰竭；嚴(yán)重腫脹引起的筋膜間隙綜合征；顱腦傷后的腦疝；心臟外傷后的心包填塞。易合并的損傷-十個(gè)注意顱腦和

20、頜面創(chuàng)傷注意有無(wú)頸椎骨折；昏迷和截癱者要注意胸腹創(chuàng)傷；下胸部肋骨骨折要注意肝、脾破裂；左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折及血?dú)庑匾⒁庥袩o(wú)心臟損傷、心包填塞；嚴(yán)重腹部擠壓傷者要注意膈肌損傷； 骨盆骨折合并腹膜后大血腫要注意有無(wú)泌尿系、肛門(mén)直腸損傷； 股骨干骨折有無(wú)同側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位； 下肢著地墜落傷有無(wú)顱底骨折和脊柱傷； 四肢爆震傷應(yīng)注意有無(wú)超高壓引起的胸腹內(nèi)臟傷； 間隙綜合征和擠壓綜合征。全 面 意 識(shí) 就是當(dāng)發(fā)現(xiàn)一處明顯損傷后，切不可就此一點(diǎn)而作定性診斷，而要全面地各系統(tǒng)地查診。當(dāng)一器官傷難以解釋全身嚴(yán)重程度時(shí)，必須警惕其它部位或器官傷存在的可能。VIPC計(jì)劃A（Airway）：保持呼吸道通暢B（Breath

21、）：維持呼吸，充分供氧C（Circulation）：液體復(fù)蘇，控制出血，維持循環(huán)穩(wěn)定D（Dysfunction）：防治多器官功能衰竭ABCD階段 1 呼吸循環(huán)支持（C&R）V（Ventilation）：要求保持呼吸道通暢并充分通氣供氧I （Infusion）：指輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液 P （Pulsation）：監(jiān)測(cè)心臟泵功能 C （Control bleeding）：緊急控制明顯或隱蔽性出血 （二） 急診處置2 三通：建立和保證三個(gè)通道的暢通，實(shí)施有效的復(fù)蘇。 1）氣道 建立和保持通暢的氣道是復(fù)蘇和搶救中最重要的環(huán)節(jié)。如果存在以下情況，SaO2仍不能上升時(shí), 則應(yīng)行氣管插管或氣管切開(kāi)

22、： 大量嘔吐物、血塊、痰液阻塞氣道； 不穩(wěn)定性下頜骨骨折； 破傷風(fēng)牙關(guān)緊閉阻塞氣道； 老年人舌后墜； 有后組顱N麻痹失去正常咳嗽反射； 深昏迷。 2）尿道 可排泄代謝產(chǎn)物； 監(jiān)測(cè)腎血管灌注、腎功能； 了解抗休克的效果。 傷情嚴(yán)重時(shí)應(yīng)留置尿管。3）輸液通道是補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克的必備通道。是藥物血液和營(yíng)養(yǎng)制品的供給線。外周靜脈穿刺方便快捷，但不能長(zhǎng)期保留，易脫出，易并發(fā)靜脈炎。深V置管：可保證液體快速注入和長(zhǎng)時(shí)間留置，輸入高濃度有刺激藥液，不會(huì)發(fā)生靜脈炎。但置管技巧要求高，無(wú)菌護(hù)理要求高，鎖骨下靜脈置管有發(fā)生氣胸之慮。對(duì)管道的護(hù)理要求是六個(gè)字：牢固、通暢、清潔。 影響急救成功的因素 1）受傷的部位越重

23、要、傷情越嚴(yán)重，成功率越低，特別是有“三腔”臟器嚴(yán)重?fù)p傷者；傷后出現(xiàn)心跳停止后再?gòu)?fù)蘇者成功率低；多個(gè)臟器或系統(tǒng)同時(shí)受傷者。2）搶救措施實(shí)施越早越完善成功率越大，遠(yuǎn)離急救中心，長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員因得不到及時(shí)有效的治療，常影響預(yù)后和療效。3）心臟停跳的時(shí)間越長(zhǎng)，效果越差。 特別是當(dāng)有三腔臟器（顱腔、胸腔和腹腔）為原發(fā)病灶時(shí)，必須優(yōu)先予以解決?！叭弧迸K器損傷的嚴(yán)重程度和處理結(jié)果，基本上決定著傷員的預(yù)后?！叭弧迸K器的損傷特點(diǎn)還具有 隱匿性：有顱骨、胸壁、腹壁與外界相隔，不易確診； 延遲性：除顱腔外，胸、腹腔均可容納數(shù)百毫升至數(shù)千毫升液體，如果不是肝、脾和大血管損傷、血?dú)庑?，臨床癥狀可以出現(xiàn)較晚； 復(fù)雜

24、性：有時(shí)須經(jīng)手術(shù)探查才能確診。1）顱腦外傷（H）總死亡率在30%50%，是多發(fā)傷中主要的致死原因腦實(shí)質(zhì)極其嚴(yán)重的不可逆損傷腦細(xì)胞嚴(yán)重缺血缺氧造成的損害，導(dǎo)致腦功能衰竭死亡腦灌注壓下降 腦血流量下降 嚴(yán)重的腦挫傷、腦水腫、腦腫脹或血腫引起急性顱內(nèi)壓增高 3 各部位外傷特點(diǎn)及救治顱腦損傷分型輕型昏迷030分鐘僅有輕度頭暈，頭痛等自覺(jué)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無(wú)明顯改變中型昏迷12小時(shí)以?xún)?nèi)有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征體溫、脈搏、呼吸有輕度變化重型深昏迷，昏迷12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變特重型腦原發(fā)傷嚴(yán)重，傷后深昏迷，有去大腦強(qiáng)直或伴其他部位

25、的臟器傷、休克等已有晚期腦疝表現(xiàn)，包括雙瞳散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已停止顱腦損傷的治療：改善腦灌注手術(shù)血腫較大或顱內(nèi)壓明顯增高者需早期手術(shù)意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或已有一側(cè)瞳孔散大的腦疝表現(xiàn)CT檢查發(fā)現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)明顯移位、腦室明顯受壓保守治療過(guò)程中病情惡化者其他綜合治療改善腦血流，減輕腦缺血，保持腦灌注壓脫水降顱內(nèi)壓亞低溫腦保護(hù)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、促醒藥物等2）胸部創(chuàng)傷張力性氣胸創(chuàng)傷性血胸肋骨骨折肺挫傷其他：心臟銳器傷、支氣管斷裂等其中： 肋骨骨折占85%以上、血?dú)庑卣?0%、肺挫傷20%以上。其它心臟銳器傷、支氣管斷裂占少數(shù)。85%不需要開(kāi)胸，僅做保守治療或胸腔閉式引流即可。開(kāi)胸探查指征: 1.胸腔內(nèi)進(jìn)行

26、性出血； 2.心臟大血管損傷； 3. 嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷； 4.食管破裂； 5.胸腹聯(lián)合傷； 6.胸壁大塊缺損； 7.胸內(nèi)存留較大的異物3）腹部創(chuàng)傷（A）腹腔穿刺對(duì)閉合性腹部損傷仍是項(xiàng)有意義的診斷手段，陽(yáng)性結(jié)果多可確認(rèn)，一次陰性也不能完全排除病變存在的可能性，需要?jiǎng)討B(tài)觀察、前后對(duì)比、反復(fù)檢查難以定位定性 失血性休克 感染性休克 腹腔容納有多種功能各異的重要臟器，不少癥狀體征共有重疊 有時(shí)可合并幾個(gè)相鄰臟器損傷，有時(shí)須經(jīng)手術(shù)探查才能確診 實(shí)質(zhì)性臟器如肝脾破裂或大血管破裂 空腔臟器如胃腸破損 難 點(diǎn) 剖腹探查指征腹穿有積血，置管引流250ml/h，且持續(xù)數(shù)小時(shí)不減 有空腔臟器破裂的依據(jù)：腹穿有膽汁、胃腸內(nèi)容物；膈下有游離氣體 排除其它部位損傷后，仍存在靠升壓藥維持的難以糾正的休克 短期內(nèi)腹腔移動(dòng)性濁音明顯增多,且排除肝硬化腹水和滲液的可能 出現(xiàn)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)或者已有的腹膜刺激征不斷加重 B超或CT顯示有肝脾實(shí)質(zhì)性破裂 腹腔損傷后HCT、Hb進(jìn)行性下降，且輸血仍不能延緩其下降的速度 剖腹探查4）脊髓脊柱損傷（S）搬運(yùn)與急救：凡疑有脊柱骨折者，應(yīng)使患者脊柱保持正常生理曲線。平抬平放至木板上，人