呼吸科病例討論課件

1、呼吸科病例討論病例討論1體檢發(fā)現(xiàn)雙肺陰影 病例簡介患者，女性，50歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)雙肺陰影”于2006年7月3日入院。患者于2006年6月中旬體檢時胸片發(fā)現(xiàn)“左上肺實變”，后行胸腹部增強CT提示“左肺上葉縱隔旁實變影，其內可見支氣管充氣征，支氣管略擴張，兩肺可見多發(fā)斑片狀密度影，兩肺門、縱隔、腹腔及后腹膜未見腫大淋巴結，肝臟、脾臟、胰腺、腎上腺大小形態(tài)正?！??；颊邿o發(fā)熱、盜汗、咳嗽、胸痛等任何臨床癥狀，為進一步明確診斷入院。既往有銀屑病史20余年，余既往史無特殊。CT表現(xiàn)（2006-06-24）：A.左上葉前段實變影，其間可見支氣管充氣征。BD.肺窗及縱隔窗示兩肺多發(fā)斑片及結節(jié)影。 入院體檢

2、：體溫36.2，血壓120/80mmHg。全身淺表淋巴結未觸及腫大。心界正常，心率85次/分，律齊。雙肺語顫對稱，叩診清音，聽診兩肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。腹部查體未見異常。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 5.5109/L，GRAN（%）52.7%，LYM 42.2%，HGB 134g/L，PLT 204109/L；尿糞常規(guī)、血沉、肝功能、生化、IgG、IgA、IgM、IgE、補體C3、補體C4、C反應蛋白、抗“O”、類風濕因子、糖類抗原（CA）199、CA125、烯醇化酶、癌胚抗原、2-MG均正常；核周型及胞質型抗中性粒細胞胞質抗體、抗可提取性核抗原（ENA）抗體、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、

3、抗單鏈DNA抗體、抗結核桿菌抗體均陰性；痰濃縮涂片未見抗酸桿菌及嗜酸粒細胞；痰細菌培養(yǎng)陰性；三抗示：HBsAg（+）、抗HBe（+）、抗HBc（+）；心電圖、腹部B超、肺功能基本正常。1：2，000 PPD試驗（+）。于7月4日行支氣管鏡檢查，鏡下見兩肺各葉段支氣管擴張，尤以左上葉為著，各支氣管管腔通常，無明顯分泌物?？紤]支氣管擴張引起肺部感染可能性大，給予頭孢呋辛抗感染治療。 纖維支氣管鏡下表現(xiàn)（2006-07-04）：兩肺各葉段支氣管擴張，尤以左上葉為著，各支氣管管腔通常，無明顯分泌物。 7月19日行PET-CT檢查：左肺上葉前段見6.7cm3.6cm6.8cm不規(guī)則軟組織密度團塊影，其內

4、可見支氣管充氣征，氟脫氧葡萄糖（FDG）代謝不均勻性異常增高，病灶邊緣部FDG異常代謝最高處標準攝取值（SUV）6.2；2h后延遲顯像最高SUV=6.5；薄層CT示病灶部支氣管通暢，但黏膜欠光整。左肺舌段、右肺中葉及右肺下葉內見結節(jié)樣或片絮狀密度增高影，SUV2.6-3.4；肺門、縱隔、腹腔、盆腔未見明顯腫大淋巴結 PET-CT（2006-07-19）：A.左肺上葉前段見不規(guī)則軟組織密度團塊影，F(xiàn)DG代謝不均勻性異常增高。B.右肺下葉內見結節(jié)影，F(xiàn)DG代謝增高。 最后診斷 原發(fā)性肺黏膜相關淋巴瘤評述原發(fā)性肺淋巴瘤（PPL）指原發(fā)于肺的淋巴組織腫瘤，侵犯一側或雙側肺肺實質和（或）支氣管，未發(fā)現(xiàn)肺

5、外病變。PPL非常罕見，僅占全部淋巴瘤的0.4，肺原發(fā)惡性腫瘤的0.5%1。淋巴瘤病理組織學分為非霍奇金淋巴瘤（NHL）和霍奇金淋巴瘤 （HL）兩大類。PPL主要為NHL，包括：低度惡性B細胞黏膜相關淋巴組織（MALT）淋巴瘤。高度惡性大B細胞淋巴瘤。血管中心性淋巴瘤。其他罕見類型，如血管內淋巴瘤等。以上四種類型中大多為低度惡性B細胞MALT淋巴瘤，即原發(fā)性肺黏膜相關淋巴瘤，占全部PPL的7080。1993年Cordier4制定出比較全面的PPL診斷標準：影像學上顯示肺、支氣管受累，但未見縱隔淋巴結腫大。 既往沒有胸外淋巴瘤診斷的病史。無肺及支氣管外其他部位淋巴瘤或淋巴細胞性白血病的證據(jù)。 發(fā)

6、病3個月后仍未出現(xiàn)胸外淋巴瘤的征象。同時滿足上述4點者可診斷為PPL.本例患者影像學上顯示兩肺多發(fā)斑片狀密度影，CT未見縱隔有腫大淋巴結，既往無胸外淋巴瘤診斷的病史，無肺及支氣管外其他部位的淋巴瘤或淋巴細胞性白血病的證據(jù)，發(fā)病至今仍未出現(xiàn)胸外淋巴瘤的征象，符合Cordier的診斷標準，可診斷為PPL。 原發(fā)性肺黏膜相關淋巴瘤的發(fā)病年齡通常為5060歲，30歲以下罕見。男女比例無明顯差異。近半數(shù)患者在診斷時無癥狀，意外發(fā)現(xiàn)影像學異常，如出現(xiàn)臨床癥狀則缺乏特異性，如咳嗽、輕度呼吸困難、胸痛和咯血、發(fā)熱和體重減輕等全身表現(xiàn)僅見于不到25%的患者；肺部查體不到20%的患者可聞及捻發(fā)音。影像學表現(xiàn)有多樣

7、性，最常見（50-90%）的為肺內有邊界模糊或清楚的實變陰影，近50% 的患者可在陰影中見到支氣管充氣征。CT觀察到病變通常雙側（6070%）、多發(fā)（7077%）。實變影中支氣管擴張是一個良好的診斷標準，其機制未明。不到10%的患者表現(xiàn)為雙肺彌漫性網(wǎng)狀結節(jié)影、肺不張或胸腔積液。本例患者為50歲女性，無任何臨床癥狀，查體未見異常，CT發(fā)現(xiàn)左肺上葉實變影，其內可見支氣管充氣征，支氣管略擴張，兩肺多發(fā)斑片狀密度影，無胸腔積液。 目前國際上對本病的治療尚未達成統(tǒng)一意見。對于局限性肺黏膜相關淋巴瘤，手術是首選治療方法。Kawashina等認為患者能耐受手術盡量以手術為主，一方面可以盡量切凈病變組織，更重

8、要的是明確病理，為下一步放療、化療提供依據(jù)。Corrider等報道的70例患者中有45例（64）實行手術根除，另外17例（24）是通過開胸手術病理證實。因此，外科手術既具有治療作用，又具有診斷作用。對于彌漫性病變可以隨訪觀察或化療。聯(lián)合應用環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿和強的松的CHOP方案，未證實比單用苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤或激素的方案更有效。放療較少采用。病例討論1支氣管內膜結核胸悶一天，咳嗽半天病例簡介患者，男性，22歲，主因“胸悶1天，咳嗽半天”入院?；颊邿o明顯誘因出現(xiàn)胸悶1天，咳嗽半天，伴有少量黃痰，無寒戰(zhàn)高熱、咯血，不伴有乏力、納差、午后低熱等癥狀。查體：體溫36.8，呼吸20

9、次/分，兩側胸廓不對稱，左側胸部膨飽滿，右側胸部平坦。右肺呼吸音粗，可聞及喘鳴音，左肺呼吸音清，雙肺觸覺語顫對稱、叩診呈清音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。輔助檢查2010-4-29胸片：1.右肺肺炎。2.右肺致密影進一步檢查2010-4-29血系列：白細胞10.7x109中性粒細胞百分比0.6。2010-4-29本院胸片示右肺門約第2-4前肋片狀影，密度不均勻，第5-6后肋近脊椎處一致密影，邊緣清晰。提示：1.右肺肺炎。2.右肺致密影進一步檢查。給予左氧氟沙星0.2，頭孢噻污4.0日1次，治療8天。治療第三天右肺呼吸音好轉，喘鳴音消失，第8天復查胸片，病灶無吸收，到河西區(qū)醫(yī)院

10、行CT示：右肺中葉大葉性肺炎。2010-5-6本院胸片示右肺中葉陰影較前吸收不明顯改用左氧氟沙星0.2，頭孢呋辛2.0，Q12h靜點。期間請山醫(yī)一院呼吸科胡主任看過胸片后，建議支氣管鏡檢查進一步確診。腫瘤相關的巨噬細胞是指移行到腫瘤間質的巨噬細胞，其表面標記為CD68，是機體抗腫瘤免疫中重要的效應細胞，它在腫瘤免疫中的作用日益受到人們的重視。CD68陽性細胞在腫瘤微環(huán)境中具有促進腫瘤血管生成作用，影響腫瘤的生物學行為導致腫瘤轉移。LCA肺癌相關抗原 右上葉前端支氣管開口被粉紅色結節(jié)狀物完全阻塞2010-5-21-18：40診斷為繼發(fā)性肺結核（肺不張）？，支氣管內膜結核？轉入太原市結核病院進一步

11、診治。支氣管內膜結核 (EBTB)是發(fā)生于支氣管粘膜或粘膜下層的結核性病變。其臨床、X線表現(xiàn)不典型，臨床上易被誤診，從而延誤治療，可導致不可逆性支氣管狹窄、肺不張等。同時，由于EBTB又是肺結核的一個重要傳染源，傳染性強，因此，應引起臨床高度重視。 支氣管結核多見于中青年患者，女多于男，以左側支氣管為主，可能與左側主支氣管較右側主支氣管細長的解剖特點有關。臨床表現(xiàn)以咳嗽為主，繼發(fā)于肺結核時易漏診.早期確診率低，發(fā)現(xiàn)時大多為中晚期病變。痰找抗酸桿菌陽性率不高（27%），支氣管結核早期病理改變?yōu)橹夤苷衬さ难仔越?、滲出為主，表現(xiàn)為粘膜的充血水腫，治療效果較好，中晚期出現(xiàn)肉芽腫、增殖和纖維瘢痕則療

12、效不佳。支氣管結核發(fā)病46月內支氣狹窄發(fā)生率可達68%，隨著時間延長，發(fā)生率將進一步提高，嚴重的支氣管狹窄和阻塞可引起肺不張，反復感染，呼吸衰竭和窒息，為死亡的主要原因。確診EBTB的患者，均有明顯的呼吸道癥狀，咳嗽明顯，咯痰不多，僅少數(shù)患者出現(xiàn)發(fā)熱，而胸悶患者較多。臨床癥狀缺乏特異性，無明顯消瘦、盜汗等結核中毒癥狀。查體發(fā)現(xiàn)大多患者有局限性吸氣相哮鳴音（60%），但仍有患者無陽性體征發(fā)現(xiàn)。X線胸片檢查均無異常發(fā)現(xiàn)。所有患者院外行抗炎、對癥治療無效。纖維支氣管鏡檢查對內膜結核的診斷起著決定性的意義。為減少EBTB誤診和漏診，我們在臨床工作中，對于不明原因的呼吸道癥狀如咳嗽、胸悶、痰中帶血、哮喘、咯痰者，經(jīng)抗炎、對癥治療2周無效時，應及時行纖維支氣管鏡檢查，纖維支氣管鏡檢查是診斷EBTB必需的檢查手段，鏡下的活檢、刷檢對提高EBTB的診斷率、避免誤診具有