急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者課件

1、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者醫(yī)療救治技術(shù)方案誠(chéng)信醫(yī)院急救站 馬家軍全球心肌梗死通用定義歷史演變2000年 第一版“全球心肌梗死新定義”問(wèn)世:強(qiáng)調(diào)心肌缺血情況 下任何的心肌壞死均應(yīng)定義為心梗； 2007年 心肌梗死再定義：進(jìn)一步明確了心梗的基本概念， 同時(shí)強(qiáng)調(diào)心梗可由不同臨床情況所致； 2012年 在ESC年會(huì)公布第三次全球心肌梗死通用定義 提出推薦2012年8月 全球四大組織AHA、ACCF、ESC和WHF專(zhuān)家共識(shí)文件心肌梗死的再定義2012年9月 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦在我國(guó)采用心肌梗死全球統(tǒng)一新定義 血清心肌標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過(guò)第99百分位值參考值上限），并至少伴有

2、以下一項(xiàng)臨 心肌缺血癥狀； 新發(fā)生的缺血性ECG改變新的ST-T改變或左束支傳 導(dǎo)阻滯（LBBB）； ECG病理性Q波形成； 影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部 室壁運(yùn)動(dòng)異常； 冠脈造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓。通用定義1型 (自發(fā)性MI)由原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件引起 斑塊侵蝕和/或破裂 裂隙或夾層2型 (繼發(fā)缺血的MI)由心肌氧供減少或耗氧增加引起 冠狀動(dòng)脈痙攣 冠狀動(dòng)脈栓塞 貧血 心律失常 高血壓或低血壓4型 (PCI相關(guān)的MI)術(shù)后48小時(shí)4a型： 伴發(fā)于PCI的心肌梗死 4b型： 冠脈造影或尸檢證實(shí)的伴發(fā) 于支架血栓形成的心肌梗死cTn5X肌鈣蛋白基線水平升高大于20% 心肌缺

3、血癥狀； ECG新發(fā)缺血性變化或新發(fā)LBBB； 冠脈造影證實(shí)冠狀動(dòng)脈或邊支血管閉塞、 慢血流、無(wú)復(fù)流、栓塞； 影像學(xué)新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部 室壁運(yùn)動(dòng)異常。4型 (PCI相關(guān)的MI)術(shù)后48小時(shí)4a型： 伴發(fā)于PCI的心肌梗死 4b型： 冠脈造影或尸檢證實(shí)的伴發(fā) 于支架血栓形成的心肌梗死cTn5X肌鈣蛋白基線水平升高大于20% 支架內(nèi)血栓相關(guān)性MI臨時(shí)分類(lèi)法 （根據(jù)學(xué)術(shù)委員會(huì)的建議推薦） 早 期 0 30 d 晚 期 31 d 至1 年極晚期 1 年以上5型 (CABG相關(guān)的MI) 術(shù)后48小時(shí) 伴發(fā)于CABG的心肌梗死cTn10X 新發(fā)病理性Q波 新發(fā)LBBB 冠脈造影證實(shí)新發(fā)橋血管 或

4、冠狀動(dòng)脈閉塞 新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常五大亮點(diǎn)增補(bǔ)心電圖診斷內(nèi)容強(qiáng)調(diào)心肌生物標(biāo)志物升高要素拓展影像學(xué)診斷內(nèi)容細(xì)化心肌梗死分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)闡述不同病理狀態(tài)下心肌梗死特點(diǎn)強(qiáng)調(diào)肌鈣蛋白升高要素 肌酸激酶同工酶和cTn 可以作為心肌梗死診斷的生物標(biāo)志物，特別強(qiáng)調(diào)cTn 的高敏感性和特異性。 在臨床狀態(tài)下，除心肌梗死外，還有多種情況可導(dǎo)致cTn 升高。 增補(bǔ)心電圖診斷內(nèi)容影響心肌梗死心電圖診斷的情形拓寬影像學(xué)診斷技術(shù)超聲心動(dòng)圖組織多普勒： 梗死部位的定位診斷，估 測(cè)心肌梗死的范圍與程度 ，了解左心室重構(gòu)和心功 能，動(dòng)態(tài)觀察病情進(jìn)展， 心梗并發(fā)癥，實(shí)時(shí)評(píng)估藥 物或介入療效。三維成像技術(shù)： 測(cè)定

5、局部射血分?jǐn)?shù)，提高 對(duì)局部心肌收縮運(yùn)動(dòng)評(píng)判 的準(zhǔn)確性。三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)： 測(cè)定心肌應(yīng)變、應(yīng)變率 ，有望成為今后評(píng)估 心 肌梗死范圍與程度的 新 手段。心臟核磁共振： 提高對(duì)陳舊性心肌梗死 心肌纖維化的判別。具有前景發(fā)展影像技術(shù) 如通過(guò)血管內(nèi)超聲進(jìn)行 分子靶向檢測(cè)。 闡述特殊心肌梗死特點(diǎn) 與手術(shù)操作相關(guān)的心梗： 在實(shí)施手術(shù)如TAVI（經(jīng)皮穿刺瓣膜成形術(shù)）、二尖瓣抓捕（Mitral clip）術(shù)或心律失常射頻過(guò)程中，來(lái)自直接的心肌損傷和冠狀動(dòng)脈閉塞所致；非心臟手術(shù)圍手術(shù)期所致心梗： 由于心肌血供供需不平衡，這類(lèi)心?；颊叱３](méi)有癥狀，對(duì)于心肌梗死高?；颊撸扑]術(shù)前和術(shù)后48 72 h 監(jiān)測(cè)心肌生物標(biāo)

6、志物的變化。ICU內(nèi)發(fā)生的心梗: 原發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化； 血供不平衡； 兒茶酚胺以及毒素所致；心衰相關(guān)的心肌缺血或心梗： 心衰患者的體內(nèi)存在高濃度的兒茶酚胺和其他神經(jīng)體液激素，直接損害心肌，導(dǎo)致cTn 升高，具有明顯的動(dòng)態(tài)變化，但是升高多少作為心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)定。在診斷和處理心梗時(shí),弄清誘發(fā)心梗的原因，才能達(dá)到正確治療的目的。早期醫(yī)療與急診流程(一)早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦 流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急性STEMI死亡患者中，約50在發(fā)病后l h內(nèi)死于院外，多由于可救治的致命性心律失常如心室顫動(dòng)(室顫)所致。STEMI發(fā)病12 h內(nèi)、持續(xù)ST段抬高或新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯者，早期藥物或機(jī)械性再灌注治療

7、獲益明確(I，A)。而且，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”，盡量縮短發(fā)病至入院和再灌注治療的時(shí)間。院前延遲占總時(shí)間延遲的主要部分，取決于公眾的健康意識(shí)和院前急救醫(yī)療服務(wù)。早期醫(yī)療與急診流程 大力開(kāi)展有關(guān)STEMI早期典型和非典型癥狀的公眾教育，使患者在發(fā)生疑似急性缺血性胸痛癥狀后，盡早向急救中心呼救，避免因自行用藥和長(zhǎng)時(shí)間多次評(píng)估癥狀而導(dǎo)致就診延誤。急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)應(yīng)合理布局、規(guī)范管理，救護(hù)車(chē)人員應(yīng)根據(jù)患者的病史、體檢和心電圖結(jié)果做出初步診斷和分診(I，C)。對(duì)有適應(yīng)證的STEMI患者，院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。早期醫(yī)療與急診流程 對(duì)發(fā)病3 h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基

8、本相似，有條件時(shí)可在救護(hù)車(chē)上開(kāi)始溶栓治療(II a，A)。 對(duì)于不能急診PCI的醫(yī)院，應(yīng)將適于轉(zhuǎn)運(yùn)的高危STEMI患者，溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)高、癥狀發(fā)作4 h后就診的患者，低危但溶栓后癥狀持續(xù)、懷疑溶栓失敗的患者，在靜脈溶栓后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院，必要時(shí)行PCI或采取相應(yīng)的藥物治療(II a，B)。早期醫(yī)療與急診流程縮短院內(nèi)時(shí)間延遲 建立急診科與心血管專(zhuān)科的密切協(xié)作，配備24 h待命的急診PCI團(tuán)隊(duì)，力爭(zhēng)在STEMI患者到達(dá)醫(yī)院10 min內(nèi)完成首份心電圖，30 min內(nèi)開(kāi)始溶栓治療，90 min內(nèi)完成球囊擴(kuò)張(即從就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間90 min)。通過(guò)與接收醫(yī)院進(jìn)行密切配合，形成院前

9、和院內(nèi)緊密銜接的綠色通道；提前電話(huà)通知或經(jīng)遠(yuǎn)程無(wú)線傳輸系統(tǒng)將12導(dǎo)聯(lián)心電圖傳輸?shù)结t(yī)院內(nèi)，提前啟動(dòng)STEMI治療措施。不具備PCI條件且不能在90 min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)院，應(yīng)立刻進(jìn)行溶栓治療(I，A)。對(duì)懷疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接PCI，建議院前使用抗栓治療，包括強(qiáng)化抗血小板藥物(水溶性阿司匹林150300 mg，氯吡格雷300mg)和抗凝藥物(普通肝素或低分子肝素)(I，C)。對(duì)計(jì)劃進(jìn)行CABG者，不用抗血小板藥物。 一、救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)流程（一）目標(biāo)。1.在患者知情同意下，快速、準(zhǔn)確地將患者轉(zhuǎn)送至醫(yī)院，首選轉(zhuǎn)運(yùn)至可以開(kāi)展急診冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的醫(yī)院；2.進(jìn)行院前急救處理；3.傳遞

10、院前信息（包括心電圖）給目標(biāo)醫(yī)院。Q波型心肌梗死的圖形演變過(guò)程Qr型A. 梗死前 B. 梗死發(fā)生 （min-h）QS型C. 梗死發(fā)生 D. 梗死發(fā)生（h-1day） （1week）返回一、救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)流程（二）技術(shù)要點(diǎn)。1.根據(jù)癥狀描述，就近派出符合急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）急救要求的救護(hù)車(chē)；2.指導(dǎo)患者自救，救護(hù)車(chē)盡快到達(dá)；3.評(píng)估生命體征，施行現(xiàn)場(chǎng)急救；4.到達(dá)后10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查；5.維持生命體征穩(wěn)定，包括吸氧、心電監(jiān)護(hù)、開(kāi)放靜脈、硝酸甘油等；6.對(duì)持續(xù)胸痛15分鐘和心電圖ST段抬高無(wú)禁忌癥的患者，即刻給予阿司匹林300mg頓服，如可能加服氯吡格雷300mg；一、救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)

11、流程7.優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的、有急診PCI資質(zhì)的醫(yī)院；8.利用車(chē)載信息系統(tǒng)、微信、彩信等多種形式傳輸心電圖等院前信息至目標(biāo)醫(yī)院；9.撥打醫(yī)院專(zhuān)用電話(huà)，聯(lián)系進(jìn)行確認(rèn)，轉(zhuǎn)運(yùn)患者至急診科；10.如條件允許，將患者直接送至導(dǎo)管室，續(xù)接流程五（救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室流程）；11.完成患者及資料的交接手續(xù)，并簽字確認(rèn)。一、救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)流程（三）考核要點(diǎn)。1.患者呼叫至急救系統(tǒng)接聽(tīng)電話(huà)的時(shí)間；2.急救系統(tǒng)接聽(tīng)呼叫電話(huà)至派出救護(hù)車(chē)輛的時(shí)間；3.救護(hù)車(chē)組收到出車(chē)指令至出發(fā)的時(shí)間。4.患者呼叫至救護(hù)車(chē)到達(dá)時(shí)間；5.院前心電圖完成的比例，10分鐘內(nèi)完成心電圖的比例；6.傳送心電圖等資料到目標(biāo)醫(yī)院的比例；7.送至可行急診PC

12、I治療醫(yī)院的比例。 二、可行PCI醫(yī)院急診科處理流程（一）目標(biāo)。1.建立院內(nèi)胸痛中心/綠色通道；2.確認(rèn)/排除急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）診斷；3.及早啟動(dòng)早期再灌注治療和完善前期準(zhǔn)備。二、可行PCI醫(yī)院急診科處理流程（二）技術(shù)要點(diǎn)。1.完成交接，妥善記錄保管救護(hù)車(chē)送診患者的院前急救信息；2. 10分鐘內(nèi)完成首份心電圖，盡快采血進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物及其它血液檢查，不必等待結(jié)果可以啟動(dòng)心內(nèi)科會(huì)診、再灌注治療；3.核對(duì)患者發(fā)病后至今抗血小板藥物、抗凝藥物等用藥情況，避免用藥過(guò)量及重復(fù)。無(wú)禁忌STEMI確診患者，補(bǔ)充給予負(fù)荷量的雙聯(lián)抗血小板藥物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-600mg或替

13、格瑞洛180mg，具體劑量根據(jù)早期再灌注治療方式確定；二、可行PCI醫(yī)院急診科處理流程4.吸氧、心電監(jiān)護(hù)、藥物等其他對(duì)癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定；5.迅速評(píng)估早期再灌注治療的適應(yīng)癥和禁忌癥，心內(nèi)科會(huì)診確定再灌注治療方案；6.簽署知情同意書(shū)，一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室，按照轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)案轉(zhuǎn)運(yùn)患者至導(dǎo)管室行急診PCI治療，或送至重癥監(jiān)護(hù)室溶栓治療；7.避免在家屬談話(huà)和知情同意書(shū)簽署、辦理住院手續(xù)方面延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)及住院手續(xù)同時(shí)辦理；8.保守治療患者送至重癥監(jiān)護(hù)室。二、可行PCI醫(yī)院急診科處理流程（三）考核要點(diǎn)。1.STEMI患者就診途徑及比例；2.入院到首份心電圖時(shí)間，及首份心電圖小于10分鐘的比例；3.無(wú)禁

14、忌STEMI確診患者早期給予合理抗血小板/抗凝治療比例；4.心血管內(nèi)科會(huì)診到達(dá)時(shí)間；5.急診科救治時(shí)間。6.平均啟動(dòng)再灌注治療的時(shí)間。三、不可行PCI醫(yī)院急診科處理流程（一）目標(biāo)。1.建立院內(nèi)胸痛中心/綠色通道；2.確認(rèn)/排除STEMI診斷；3.及早啟動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI、院內(nèi)溶栓加轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的早期再灌注治療，并完善前期準(zhǔn)備。三、不可行PCI醫(yī)院急診科處理流程（二）技術(shù)要點(diǎn)。1.完成交接，妥善記錄保管救護(hù)車(chē)送診患者的院前急救信息；2.10分鐘內(nèi)完成首份心電圖，盡快采血進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物及其它血液檢查，不必等待結(jié)果可啟動(dòng)心內(nèi)科會(huì)診、再灌注治療；3.核對(duì)患者發(fā)病后至今抗血小板藥物、抗凝藥物等用藥情況，避免

15、用藥過(guò)量及重復(fù)。無(wú)禁忌STEMI確診患者，補(bǔ)充給予負(fù)荷量的雙聯(lián)抗血小板藥物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg，具體劑量根據(jù)早期再灌注治療方式確定；三、不可行PCI醫(yī)院急診科處理流程4.吸氧、心電監(jiān)護(hù)、藥物等其他對(duì)癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定；5.根據(jù)患者病情，擇機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)患者至可行PCI醫(yī)院： （1）如預(yù)計(jì)首次醫(yī)療接觸時(shí)間（FMC）至PCI靶血管開(kāi)通的時(shí)間延遲120分鐘時(shí)，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院；（2）如預(yù)計(jì)FMC至PCI靶血管開(kāi)通的時(shí)間延遲大于120分鐘，迅速評(píng)估溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥：有指征的患者簽署知情同意書(shū)，在急診或按照轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)案轉(zhuǎn)運(yùn)患者至重癥醫(yī)

16、學(xué)科溶栓治療后，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院；有溶栓禁忌的患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院。（3）合并心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭的患者、無(wú)論時(shí)間延誤，盡早轉(zhuǎn)運(yùn)PCI。三、不可行PCI醫(yī)院急診科處理流程（三）考核要點(diǎn)。1.STEMI患者就診途徑及比例；2.入院到首份心電圖時(shí)間，及首份心電圖120分鐘，則應(yīng)于溶栓治療后，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院；合并心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭的患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院，無(wú)需考慮時(shí)間延誤；溶栓禁忌的患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院，無(wú)需考慮時(shí)間延誤。四、急診PCI流程3.溶栓后PCI。STEMI患者溶栓后盡快準(zhǔn)備冠脈造影和PCI，根據(jù)溶栓

17、是否成功，決定溶栓后PCI的類(lèi)型： （1）血管再通的間接判斷標(biāo)準(zhǔn)：符合下述任意2項(xiàng)（+除外）支持溶栓成功，包括：開(kāi)始溶栓后60-90 分鐘，抬高的ST段至少回落50%；cTn峰值提前至發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14小時(shí)內(nèi)；開(kāi)始溶栓后2小時(shí)內(nèi)，胸痛癥狀明顯緩解；開(kāi)始溶栓后2-3小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)再灌注心律失常。 （2）可行PCI醫(yī)院可以采用冠狀動(dòng)脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3級(jí)血流表示再通，TIMI3級(jí)為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（TIMI01級(jí)）。四、急診PCI流程（3）處理原則。對(duì)溶栓失敗者盡早實(shí)施補(bǔ)救性PCI；對(duì)溶栓成功者于3-24小時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和

18、必要時(shí)行PCI治療。四、急診PCI流程（三）考核指標(biāo)1.急診PCI占全部STEMI患者的比例，各類(lèi)型急診PCI比例；2.到達(dá)醫(yī)院至球囊擴(kuò)張時(shí)間（D2B）小于90分鐘的患者比例；3.首次醫(yī)療接觸時(shí)間至器械時(shí)間（FMC2D）小于120分鐘的患者比例；4.患者總?cè)毖獣r(shí)間。五、救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室流程（一）目標(biāo)：在具備條件的情況下，由救護(hù)車(chē)直接送達(dá)可行PCI醫(yī)院的導(dǎo)管室，以最大限度縮短患者總?cè)毖獣r(shí)間。五、救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室流程（二）技術(shù)要點(diǎn)。1.救護(hù)車(chē)具備較完善的STEMI轉(zhuǎn)運(yùn)救治條件2.到達(dá)目標(biāo)醫(yī)院前，已初步確認(rèn)STEMI診斷：持續(xù)胸痛15分鐘，（2）相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高0.1m

19、v；3.院前信息（包括心電圖）可傳至目標(biāo)醫(yī)院；4.與目標(biāo)醫(yī)院確認(rèn)可收治患者；5.目標(biāo)醫(yī)院已安排人員、設(shè)備和地點(diǎn)接收患者；6.如可能，完成急診PCI知情同意；7.如可能，提前給予抗血小板藥物或確認(rèn)至：阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg；8.轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，維持患者生命體征穩(wěn)定。五、救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室流程 （三）考核指標(biāo)。1.院前心電圖傳輸比例；2.直達(dá)導(dǎo)管室患者的比例；3.直達(dá)導(dǎo)管室患者中確診STEMI患者比例。 六、靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)流程（一）目標(biāo)：確認(rèn)STEMI患者是否具有靜脈溶栓的時(shí)機(jī)和指征。 1.在可行PCI醫(yī)院中，確認(rèn)預(yù)計(jì)FMC2D延誤120分鐘的STEMI患者是否適宜溶栓治

20、療；2.在不可行PCI醫(yī)院中，確認(rèn)預(yù)計(jì)FMC2D延誤120分鐘及DIDO時(shí)間30分鐘的STEMI患者是否適宜溶栓治療。六、靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)流程（二）技術(shù)要點(diǎn)。1.根據(jù)適應(yīng)癥與禁忌癥設(shè)計(jì)溶栓治療篩查表；2.通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查的信息，填寫(xiě)溶栓治療篩查表，確認(rèn)患者是否具備溶栓指征；3.根據(jù)時(shí)間延誤，確定適宜患者是否即刻行溶栓治療； 4.溶栓適應(yīng)癥，包括：發(fā)病3小時(shí)的STEMI患者，在不能行PCI醫(yī)院，優(yōu)先考慮溶栓；發(fā)病12 小時(shí)以?xún)?nèi)，預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120分鐘的STEMI患者，可考慮溶栓；無(wú)急診PCI條件，發(fā)病12-24 小時(shí)仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)

21、ST段抬高0.1 mV，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，仍可考慮溶栓。六、靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)流程5.溶栓禁忌癥，包括： （1）絕對(duì)禁忌癥：a.既往任何時(shí)間的腦出血史或不明原因的卒中；b.腦血管結(jié)構(gòu)異常（如動(dòng)靜脈畸形）；c.顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）；d.6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史（不包括4.5小時(shí)5 內(nèi)急性缺血性卒中）；e.可疑或確診主動(dòng)脈夾層；f.活動(dòng)性出血或者出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來(lái)潮）；g.3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷；h.2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)。六、靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)流程（2）相對(duì)禁忌癥：a高齡75歲；b.慢性、嚴(yán)重、沒(méi)有得到良好控制的高血

22、壓（收縮壓180mmHg或者舒張壓110mmHg），需在控制了血壓的基礎(chǔ)上（收縮壓160mmHg）開(kāi)始溶栓治療；c.心肺復(fù)蘇胸外按壓持續(xù)時(shí)間10分鐘或有創(chuàng)性心肺復(fù)蘇操作（肋骨骨折、心包積血）；d.癡呆或已知其他顱內(nèi)病變；e.3周內(nèi)創(chuàng)傷或進(jìn)行過(guò)大手術(shù)；f.4周內(nèi)發(fā)生過(guò)內(nèi)臟出血；g.2周內(nèi)不能壓迫止血部位的大血管穿刺；h.感染性心內(nèi)膜炎；i.妊娠；j.活動(dòng)性消化性潰瘍；正在應(yīng)用抗凝劑 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大；k.終末期腫瘤或嚴(yán)重肝腎疾??；l.2年內(nèi)應(yīng)用鏈激酶或既往有此類(lèi)藥物過(guò)敏史者，不能重復(fù)使用鏈激酶。六、靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)流程（三）考核指標(biāo)：正確判斷靜脈溶栓適應(yīng)癥

23、和禁忌癥的比例。七、靜脈溶栓流程（一）目標(biāo)：規(guī)范靜脈溶栓及輔助抗栓治療的流程。七、靜脈溶栓流程 （二）技術(shù)要點(diǎn)。1.確定STEMI患者具有溶栓治療的指征后，簽署知情同意書(shū)。2.選擇適宜的靜脈溶栓藥物治療，盡快啟動(dòng)溶栓治療。（1）首選特異性纖溶酶原激活劑。阿替普酶（rt-PA）：全量90 分鐘加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75 mg/kg在30 分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過(guò)50mg），繼之0.5mg/kg于60 分鐘持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過(guò)35mg），總劑量不超過(guò)100mg；半量給藥法：對(duì)低體重、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，可采用50mg溶于50ml專(zhuān)用溶劑，首先靜脈推注8m

24、g，之后42mg于90 分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。七、靜脈溶栓流程（2）尿激酶原: 一次用量50 mg，先將20 mg用10 ml生理鹽水溶解后，3分鐘內(nèi)靜脈推注完畢，其余30 mg溶于90 ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。（3）沒(méi)有特異性纖溶酶原激活劑，可以選用非特異性纖溶酶原激活劑，代表藥物用量用法：尿激酶（UK）：150萬(wàn)U溶于100 ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注；鏈激酶（SK）：150萬(wàn)U，60 分鐘內(nèi)靜脈滴注。七、靜脈溶栓流程 （4）根據(jù)溶栓藥物選擇不同的抗凝治療：溶栓治療必須在有效的抗凝/抗栓基礎(chǔ)上進(jìn)行，應(yīng)至少接受48小時(shí)抗凝治療，最多8天或至血運(yùn)重建。使用肝素期間應(yīng)檢測(cè)血小板

25、計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。具體用法：根據(jù)年齡、體重、肌酐清除率給予依諾肝素：如果75歲，則靜脈推注30 mg，繼以每12小時(shí)皮下注射1mg/kg （前2次劑量最大100 mg）；如果75歲，則無(wú)首劑靜脈推注，僅需每12小時(shí)皮下注射0.75 mg/kg （前2次劑量最大75 mg）；如肌酐清除率75歲，則用氯吡格雷75mg。3.判斷溶栓是否成功，參見(jiàn)“溶栓后PCI流程”。4.監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)等情況。溶栓治療的主要副反應(yīng)是出血，尤其是顱內(nèi)出血，積極對(duì)癥處理；再灌注心律失常等其他對(duì)癥處理。5.溶栓后處理：參見(jiàn)“溶栓后PCI流程”。七、靜脈溶栓流程（三）考核指標(biāo)?？尚蠵CI醫(yī)院和不可行PCI醫(yī)

26、院，分別考核： 1.溶栓治療占全部STEMI患者的比例； 2.溶栓藥物種類(lèi)及使用比例； 3.到達(dá)醫(yī)院至溶栓時(shí)間（D2N）小于30分鐘的比例。 八、溶栓后PCI流程（一）目標(biāo)。1.對(duì)溶栓后的患者評(píng)估是否需要急診PCI治療；2.進(jìn)一步提高溶栓患者的再灌注治療成功率。八、溶栓后PCI流程（二）技術(shù)要點(diǎn)。 1.就診于不可行PCI醫(yī)院的患者，溶栓后盡早轉(zhuǎn)運(yùn)到可行PCI醫(yī)院：60分鐘內(nèi)溶栓效果初步判斷，盡早啟動(dòng)溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)；根據(jù)交通情況、地理位置、PCI資質(zhì)醫(yī)院分級(jí)列表并結(jié)合患者意愿，優(yōu)先選擇距離最近、有急診PCI資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)；人工撥打目標(biāo)醫(yī)院STEMI急救專(zhuān)用電話(huà)聯(lián)系確認(rèn)；利用STEMI微信公眾平臺(tái)

27、，Internet等多種形式傳輸心電圖及必要資料至目標(biāo)醫(yī)院；聯(lián)系院前急救系統(tǒng)或使用醫(yī)院具備搶救條件的救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)患者；根據(jù)目標(biāo)醫(yī)院準(zhǔn)備情況及患者病情，轉(zhuǎn)運(yùn)患者至急診/胸痛中心或直接送至導(dǎo)管室/重癥監(jiān)護(hù)室；轉(zhuǎn)運(yùn)途中維持患者生命體征穩(wěn)定，對(duì)癥處理；完成患者及相關(guān)資料交接手續(xù)，并簽字確認(rèn)。八、溶栓后PCI流程2.就診于可行PCI醫(yī)院的患者，因PCI延誤行溶栓治療后，如導(dǎo)管室完成術(shù)前準(zhǔn)備留院處理。如果導(dǎo)管室仍不能就位，轉(zhuǎn)運(yùn)至其他可行PCI醫(yī)院，轉(zhuǎn)運(yùn)流程見(jiàn)上。八、溶栓后PCI流程（三）考核指標(biāo)。1.不可行PCI醫(yī)院溶栓后將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到可行PCI醫(yī)院的比例；2.溶栓成功者于3-24小時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影后和立即

28、PCI的比例；3.溶栓失敗實(shí)施挽救性PCI的比例。九、從不可行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)至可行PCI醫(yī)院流程（一）目標(biāo)。1.將患者盡快從不可行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)至可行PCI醫(yī)院；2.建立院間轉(zhuǎn)運(yùn)的規(guī)范；3.進(jìn)一步提高早期再灌注治療率及成功率。九、從不可行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)至可行PCI醫(yī)院流程（二）技術(shù)要點(diǎn)。1.確認(rèn)首診醫(yī)院的診斷、治療和轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院的指征，尤其對(duì)癥狀發(fā)作大于3小時(shí)患者盡可能轉(zhuǎn)運(yùn)；2.根據(jù)交通情況、地理位置、PCI資質(zhì)醫(yī)院分級(jí)列表并結(jié)合患者意愿，優(yōu)先選擇距離最近、有急診PCI資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)；3.人工撥打目標(biāo)醫(yī)院STEMI急救專(zhuān)用電話(huà)聯(lián)系確認(rèn)；4.利用車(chē)載信息系統(tǒng)、微信、彩信等多種形式傳輸心電圖

29、及必要資料至目標(biāo)醫(yī)院；九、從不可行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)至可行PCI醫(yī)院流程5.聯(lián)系院前急救系統(tǒng)或使用醫(yī)院具備搶救條件的救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)患者；6.根據(jù)目標(biāo)醫(yī)院準(zhǔn)備情況及患者病情，轉(zhuǎn)運(yùn)患者至急診、胸痛中心或直接送至導(dǎo)管室、重癥監(jiān)護(hù)室； 7.轉(zhuǎn)運(yùn)途中維持患者生命體征穩(wěn)定，對(duì)癥處理；8.完成患者及相關(guān)資料交接手續(xù)，并簽字 九、從不可行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)至可行PCI醫(yī)院流程（三）考核指標(biāo)。1.就診于不可行PCI醫(yī)院的患者向可行PCI醫(yī)院的轉(zhuǎn)運(yùn)比例；2.DI-DO時(shí)間小于30分鐘的比例。 十、確認(rèn)未行早期再灌注治療/轉(zhuǎn)運(yùn)患者原因（一）目標(biāo)。1.分析未行早期再灌注治療的原因；2.不可行PCI醫(yī)院未行轉(zhuǎn)運(yùn)的原因；3.改進(jìn)流程以提

30、高早期再灌注治療率。十、確認(rèn)未行早期再灌注治療/轉(zhuǎn)運(yùn)患者原因（二）技術(shù)要點(diǎn)。1.可行PCI醫(yī)院填報(bào)數(shù)據(jù)庫(kù)，確認(rèn)患者發(fā)病，就診時(shí)間和未行早期再灌注治療的原因；2.不可行PCI醫(yī)院填報(bào)數(shù)據(jù)庫(kù)：確認(rèn)患者發(fā)病，就診時(shí)間和未行的溶栓和或未行轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院的原因；3.統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，針對(duì)性改進(jìn)。十、確認(rèn)未行早期再灌注治療/轉(zhuǎn)運(yùn)患者原因（三）考核指標(biāo)。1.可行PCI醫(yī)院未行早期再灌注治療的比例及原因；2.不可行PCI醫(yī)院未行早期再灌注治療的比例及原因；3.不可行PCI醫(yī)院未行轉(zhuǎn)運(yùn)患者的比例及原因。十一、出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪（一）目標(biāo)。1.積極控制心血管危險(xiǎn)因素;2.規(guī)范冠心病二級(jí)預(yù)防;3.改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量。十一、出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪（二）技術(shù)要點(diǎn)。1.出院前病情評(píng)估：患者出院前評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重性、心肌缺血、存活心肌、左心室功能、和心律失常等情況制定個(gè)體化的治療方案。2.非藥物干預(yù)：患者教育；戒煙；控制飲食與增加運(yùn)動(dòng)方式控制體重；規(guī)律運(yùn)動(dòng)：病情穩(wěn)定患者，建議每日進(jìn)行