胃扭轉(zhuǎn)專題知識(shí)培訓(xùn)

1、胃扭轉(zhuǎn)X線診療與判別診療 溫嶺市婦幼保健院吳小兵胃扭轉(zhuǎn)專題知識(shí)培訓(xùn)第1頁(yè) 胃扭轉(zhuǎn)（gastricvolvulus）為胃部分或全部發(fā)生旋轉(zhuǎn)，胃大小彎位置發(fā)生改變，可造成胃內(nèi)梗阻。它是引發(fā)小兒嘔吐最常見(jiàn)原因。過(guò)去認(rèn)為本病少見(jiàn)，近年伴隨對(duì)原因不明小兒嘔吐所進(jìn)行胃腸道鋇餐檢驗(yàn)增多，發(fā)覺(jué)本病，尤其是特發(fā)性胃扭轉(zhuǎn)，是兒科一個(gè)常見(jiàn)而主要疾病，已越來(lái)越多地受到臨床醫(yī)師普遍關(guān)注。上消化道造影當(dāng)前是確診本病主要檢驗(yàn)方法。 胃扭轉(zhuǎn)專題知識(shí)培訓(xùn)第2頁(yè)病因 胃扭轉(zhuǎn)發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，病因還未完全明確。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)包含胃本身內(nèi)在原因引發(fā)原發(fā)性胃扭轉(zhuǎn)，以及胃以外原因引發(fā)繼發(fā)性胃扭轉(zhuǎn)。 胃扭轉(zhuǎn)專題知識(shí)培訓(xùn)第3頁(yè)原發(fā)性胃扭轉(zhuǎn)

2、 1、胃韌帶原因正常情況下，胃長(zhǎng)軸由肝胃韌帶，肝脾韌帶，胃結(jié)腸韌帶固定。胃橫軸由胃膈韌帶和附著于腹膜后十二指腸固定。當(dāng)進(jìn)食后胃腔擴(kuò)大時(shí)，因?yàn)槲钢С猪g帶異常松馳，即可發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)。2、先天體位胃扭轉(zhuǎn)多于生后即出現(xiàn)嘔吐。提醒這類患兒可能在胎兒時(shí)期就存在胃扭轉(zhuǎn)，且與胎兒期體位相關(guān)。如縱產(chǎn)式頭先露者，胎兒在母體中因重力作用胃垂向橫膈，易形成器官軸型胃扭轉(zhuǎn)。而橫產(chǎn)式易形成網(wǎng)膜軸型胃扭轉(zhuǎn)。胃扭轉(zhuǎn)專題知識(shí)培訓(xùn)第4頁(yè) 3、出生后體位新生兒長(zhǎng)時(shí)間處于平臥位，平臥位也使胃易于翻轉(zhuǎn)。伴隨年紀(jì)增加，嬰兒胃扭轉(zhuǎn)發(fā)病率減低，也有利于說(shuō)明小兒胃扭轉(zhuǎn)多半發(fā)生于新生兒原因。 4、腸道積氣過(guò)多因?yàn)槲榧翱摁[而咽下大量氣體，且腸內(nèi)容

3、物發(fā)酵產(chǎn)氣，致新生兒腸道大量積氣，積氣擴(kuò)張腸袢（尤以橫結(jié)腸）向上推移胃，可造成胃扭轉(zhuǎn)。胃扭轉(zhuǎn)專題知識(shí)培訓(xùn)第5頁(yè) 5、有些人認(rèn)為胃扭轉(zhuǎn)與飽餐后突然體位改變，重力不平衡相關(guān)。6、國(guó)內(nèi)有作者報(bào)道還可能存在隱性膈肌發(fā)育微弱，或膈肌大面積肌層及粗大膠原纖維層缺如，而還未引發(fā)膈膨升或缺損。因?yàn)樾厍回?fù)壓吸引，可拉長(zhǎng)胃周圍韌帶而造成扭轉(zhuǎn)。胃扭轉(zhuǎn)專題知識(shí)培訓(xùn)第6頁(yè)繼發(fā)性胃扭轉(zhuǎn) 最為常見(jiàn)原因是膈疝、膈膨升。其它還有如腹腔內(nèi)粘連、束帶膈神經(jīng)麻痹、腹膜粘連等可使腹內(nèi)壓升高，胸內(nèi)壓降低原因。胃扭轉(zhuǎn)專題知識(shí)培訓(xùn)第7頁(yè)流行病學(xué) 國(guó)外作者報(bào)道，胃扭轉(zhuǎn)發(fā)病年紀(jì)范圍為05歲（平均2.5歲），其中15%病例在出生后即可被診療，20

4、%在嬰兒期診療，40%在一歲前診療，82%在5歲前被診療。發(fā)病無(wú)顯著性別差異，但男孩發(fā)病率稍高。國(guó)內(nèi)蘇州醫(yī)學(xué)院從屬兒童醫(yī)院統(tǒng)計(jì)100例患者中，男女百分比為1.7：1。胃扭轉(zhuǎn)專題知識(shí)培訓(xùn)第8頁(yè)臨床表現(xiàn) 胃扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)改變多樣，依賴于胃扭轉(zhuǎn)程度和梗阻程度而定。約30%患兒可出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹、難治性嘔吐及胃管難以插入胃內(nèi)經(jīng)典胃扭轉(zhuǎn)癥狀。約70%兒童只出現(xiàn)部分經(jīng)典癥狀。另外，兒童急性胃扭轉(zhuǎn)時(shí)還可出現(xiàn)胸痛、吞咽困難、消化不良和急性呼吸道癥狀，如肺炎等。在重復(fù)嘔吐嬰兒中，約20%為慢性胃扭轉(zhuǎn)患兒，表現(xiàn)為上腹痛、早飽、嘔吐、間歇性咽下困難、易怒、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等癥狀，癥狀多含有間歇性，可連續(xù)數(shù)周至多年。 胃扭轉(zhuǎn)專

5、題知識(shí)培訓(xùn)第9頁(yè)影像學(xué)特點(diǎn) 當(dāng)前，臨床應(yīng)用主要檢驗(yàn)伎倆有X線平片、消化道造影檢驗(yàn)。（一）腹部平片腹平臥位片顯示，兩側(cè)橫膈位置正常，膈下無(wú)游離氣體，兩側(cè)腹脂線清楚，胃腸管脹氣。腹立位平片，提醒胃擴(kuò)張伴氣液平面，胃泡影減小，或表現(xiàn)為胃內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)氣液平面，不論臥位或立位腹平片均無(wú)法作出胃扭轉(zhuǎn)診療。胃扭轉(zhuǎn)專題知識(shí)培訓(xùn)第10頁(yè)消化道造影 胃扭轉(zhuǎn)X線分型是基于胃扭轉(zhuǎn)軸線而確定。按文件報(bào)道，分類方法及X線表現(xiàn)歸納以下：胃扭轉(zhuǎn)專題知識(shí)培訓(xùn)第11頁(yè)器官軸型胃扭轉(zhuǎn) 即以賁門、幽門為兩個(gè)固定點(diǎn)連成縱軸線，胃沿此軸扭轉(zhuǎn)。因?yàn)槲感澼^短，而賁門、幽門相對(duì)固定，使胃大彎較易沿器官軸向上扭轉(zhuǎn)，多數(shù)病例中胃大彎從前方向上扭轉(zhuǎn)

6、。此型較常見(jiàn)，約占全部胃扭轉(zhuǎn)病例61%，主要發(fā)生于膈肌異?；純?。胃扭轉(zhuǎn)專題知識(shí)培訓(xùn)第12頁(yè)影像表現(xiàn)為 ： 大小彎位置翻轉(zhuǎn)：多為部分翻轉(zhuǎn)型，因?yàn)榇髲澤戏澫陆?，使大彎變成凸面向上弧，小彎變成凹面向下弧。全部翻轉(zhuǎn)胃上緣弧線光整，部分翻轉(zhuǎn)胃上緣呈“雙峰狀”改變，其左峰為正常胃底，右峰為上翻大彎。胃扭轉(zhuǎn)專題知識(shí)培訓(xùn)第13頁(yè) 胃內(nèi)雙液面：立位檢驗(yàn)可見(jiàn)胃內(nèi)出現(xiàn)雙液面，在斜位上雙液面呈階梯狀，大量吞鋇后“雙液面”轉(zhuǎn)變“大液面”。蘇醫(yī)采取分次服鋇液，顯示上述“液面征”尤為經(jīng)典。造影劑服用量由少到多，分2次服，總量4050ml為宜，第一次可發(fā)覺(jué)“雙液面”，第二次形成“大液面征”。檢驗(yàn)時(shí)體位立臥位交替，加攝斜位

7、，因?yàn)樯鲜龊芏嘤跋裾飨蟛粫?huì)在一個(gè)體位上發(fā)覺(jué)。胃扭轉(zhuǎn)專題知識(shí)培訓(xùn)第14頁(yè) 大彎側(cè)扭轉(zhuǎn)角形成：該角為上翻胃大彎與未上翻胃形成交界角。十二指腸球倒掛：指十二指腸球低于胃幽門部伴腹段食管延長(zhǎng)。假性十二指腸曲擴(kuò)大：胃扭轉(zhuǎn)使胃竇部狹長(zhǎng)并與十二指腸相連形成一大半圓胃粘膜紊亂。胃扭轉(zhuǎn)專題知識(shí)培訓(xùn)第15頁(yè)胃扭轉(zhuǎn)專題知識(shí)培訓(xùn)第16頁(yè)胃扭轉(zhuǎn)專題知識(shí)培訓(xùn)第17頁(yè)網(wǎng)膜軸型胃扭轉(zhuǎn) 胃沿小網(wǎng)膜縱軸(即胃橫軸)扭轉(zhuǎn)，即以胃大小彎中點(diǎn)連線為軸從右向左扭轉(zhuǎn)。此型多發(fā)生于膈肌正?；純骸４诵图s占全部胃扭轉(zhuǎn)病例27%。胃扭轉(zhuǎn)專題知識(shí)培訓(xùn)第18頁(yè)影像學(xué)表現(xiàn)為： 胃竇部左移。賁門幽門距離縮短。胃體球狀變形，系大小彎部分交換后胃竇部向左上方

8、翻轉(zhuǎn)所致。因?yàn)樾律鷥何阁w小，扭轉(zhuǎn)部分相互重合多，不易出現(xiàn)成人型胃扭轉(zhuǎn)環(huán)影透光區(qū)，而僅表現(xiàn)為胃體縮小呈球狀，這與成人型胃扭轉(zhuǎn)不一樣。胃竇部交叉角，指左上移竇部與胃底或食道下端相交成夾角。胃粘膜十字交叉且腹段食管不延長(zhǎng)。球部倒掛，假性十二指腸曲擴(kuò)大；與器官軸型有相同改變。胃扭轉(zhuǎn)專題知識(shí)培訓(xùn)第19頁(yè)胃扭轉(zhuǎn)專題知識(shí)培訓(xùn)第20頁(yè)胃扭轉(zhuǎn)專題知識(shí)培訓(xùn)第21頁(yè)判別診療 1、先天性肥厚性幽門狹窄 為幽門環(huán)形肌肥厚所致幽門管腔狹窄而致胃擴(kuò)張，鋇餐顯示胃內(nèi)大量潴留液，胃蠕動(dòng)波增強(qiáng)，鋇劑經(jīng)過(guò)幽門困難，可見(jiàn)胃食道返流。胃竇幽門前區(qū)呈鳥(niǎo)嘴狀突起，指向十二指腸球部，蠕動(dòng)波抵達(dá)時(shí)更顯著。幽門管呈細(xì)線狀，可見(jiàn)平行細(xì)線條狀影，即

9、“雙軌征”，為鋇劑經(jīng)過(guò)肥厚幽門肌皺襞隙所致。 胃扭轉(zhuǎn)專題知識(shí)培訓(xùn)第22頁(yè)胃扭轉(zhuǎn)專題知識(shí)培訓(xùn)第23頁(yè) 2、水平橫胃 與胃扭轉(zhuǎn)判別困難。周元春等人認(rèn)為其特點(diǎn)是胃呈水平橫行位于上腹中部之膈下，胃大彎與胃小彎不易識(shí)別。十二指腸球部常水平彎向胃竇后方，球頂指向脊柱，這與胃扭轉(zhuǎn)時(shí)球頂向下顯然不一樣，也是二者判別關(guān)鍵點(diǎn)之一。 胃扭轉(zhuǎn)專題知識(shí)培訓(xùn)第24頁(yè)胃扭轉(zhuǎn)專題知識(shí)培訓(xùn)第25頁(yè) 3、瀑布型胃 其特點(diǎn)為只有一個(gè)液平面，胃竇低于胃底，賁門不下移，且無(wú)胃大彎與小彎翻轉(zhuǎn)。 胃扭轉(zhuǎn)專題知識(shí)培訓(xùn)第26頁(yè)胃扭轉(zhuǎn)專題知識(shí)培訓(xùn)第27頁(yè) 4、賁門弛緩(胃食管返流) 嘔吐為非噴射性，喂奶后平臥位、啼哭或掙扎時(shí)(腹內(nèi)壓力增加)或壓

10、腹時(shí)更易嘔吐，豎立位可預(yù)防。無(wú)胃蠕動(dòng)波。鋇餐X線檢驗(yàn)見(jiàn)賁門暢開(kāi)，當(dāng)臥位捫壓腹部時(shí)，鋇液即從胃返流到食管內(nèi)。 胃扭轉(zhuǎn)專題知識(shí)培訓(xùn)第28頁(yè)胃扭轉(zhuǎn)專題知識(shí)培訓(xùn)第29頁(yè)治療 臨床需依據(jù)疾病表現(xiàn)確定治療方案。急性胃扭轉(zhuǎn)應(yīng)馬上手術(shù)干預(yù)。國(guó)外報(bào)道，進(jìn)行胃腸減壓，可預(yù)防胃壁缺血與壞死。但因?yàn)樾何副诩游⑷?，在胃擴(kuò)張狀態(tài)下，減壓時(shí)使用胃管有發(fā)生穿孔危險(xiǎn)，故大多數(shù)作者提倡胃造瘺術(shù)置管減壓。還有些人提出采取胃造瘺并固定胃前壁，即便于喂養(yǎng)又降低創(chuàng)傷，療效也滿意。胃扭轉(zhuǎn)專題知識(shí)培訓(xùn)第30頁(yè) 2、慢性胃扭轉(zhuǎn)可采取保守治療。用手按摩上腹部或改變體位時(shí)可自行復(fù)位。胃排空與體位相關(guān)，右側(cè)臥位優(yōu)于仰臥位。因?yàn)橛覀?cè)臥位時(shí)食物流入胃體及幽門竇部，氣體留在胃底部而易于排出，部分患兒隨年紀(jì)增加嘔吐