CRRT的質(zhì)量如何控制

1、ICU CRRT的質(zhì)量如何控制？提要要什么是質(zhì)量控制？ 123為什么要質(zhì)量控制？ 4 ICU，CRRT如何質(zhì)量控制?結(jié)語(yǔ) 質(zhì)量說(shuō)文解解字，“質(zhì)量量”二字字均為會(huì)會(huì)意字。“質(zhì)”從斤，會(huì)以財(cái)財(cái)物相抵抵之意，即抵押押，生動(dòng)動(dòng)表現(xiàn)出出古人日日常物物物交換的的場(chǎng)景。由于相相抵之物物需要各各取所需需，品質(zhì)質(zhì)與價(jià)值值對(duì)等，所以進(jìn)進(jìn)一步引引申為物物品的優(yōu)優(yōu)劣、質(zhì)質(zhì)量?！傲俊?，其本意為為量器，引申為為對(duì)物體體數(shù)量數(shù)數(shù)目的衡衡量?！百|(zhì)”與與“量”合在一一起即為為對(duì)物品品品質(zhì)的的衡量之之意?？刂妻o海掌握住住不使任任意活動(dòng)動(dòng)或越出出范圍。使處于于自己的的占有、管理或或影響之之下。什么是質(zhì)質(zhì)量控制制？為達(dá)到質(zhì)量要求求所

2、采取的的作業(yè)技技術(shù)和活活動(dòng)稱為為質(zhì)量控控制。質(zhì)量控制制是為了了通過(guò)監(jiān)監(jiān)視質(zhì)量量形成過(guò)過(guò)程，消消除質(zhì)量環(huán)上所有階階段引起起不合格格或不滿滿意效果果的因素素，以達(dá)到質(zhì)質(zhì)量要求求。CRRT質(zhì)量控制制目的保證證患者安安全提要要什么是質(zhì)量控制？ 123為什么要質(zhì)量控制？ 4 ICU，CRRT如何質(zhì)量控制?結(jié)語(yǔ) 為什么要要質(zhì)量控控制？以病人為為中心,降低住住院患者者的各種種風(fēng)險(xiǎn),維護(hù)病病人安全全.及時(shí),有有效,高高效的進(jìn)進(jìn)行醫(yī)療療護(hù)理操操工作,持續(xù)有有效提高高醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量.1960，Scribner 首次提出這個(gè)概念1977，Kramer CAVH首先用于臨床ICU1979 ， Bambauer-Bisho

3、ff提出CVVH，并逐漸取代CAVH1980，Paganini提出SCUF1987，Uldall提出CVVHD1992，HV-CVVH被提出21世紀(jì)，枸櫞酸抗凝開始被廣泛使用CRRT的發(fā)展史史CRRT臨床的關(guān)關(guān)注 AKI 患者多臟器支持患者適應(yīng)癥CVVH，HV-CVVH CVVHDF 其他治療模式20 25ml/kg/hrCRRT劑量(流出液量)全身抗凝肝素，低分子肝素局部抗凝枸櫞酸鈉無(wú)抗凝生理鹽水抗凝治療CRRT現(xiàn)狀調(diào)查查常用抗凝凝劑肝素素42.9%、枸櫞酸酸9.9%、甲磺酸酸萘莫司司他6.1%、低分子子肝素4.4%。常見并發(fā)發(fā)癥為低低血壓19%，心律失失常4.3%，出血3.3%，其中應(yīng)應(yīng)用

4、低分分子肝素素者出血血為11.4%醫(yī)院死亡亡率為63.8%，存活者者中有85.5%腎功能恢恢復(fù)生存率及及生存質(zhì)質(zhì)量與發(fā)發(fā)達(dá)國(guó)家家差距的的原因？缺乏規(guī)范范化管理理及質(zhì)量量控制的的標(biāo)準(zhǔn)、檢查及及監(jiān)控措措施在提高病病人生存存率,改善生活活質(zhì)量上上缺乏以循循證醫(yī)學(xué)學(xué)為基礎(chǔ)礎(chǔ)的科學(xué)學(xué)診斷治治療缺乏全方方位管理理及持續(xù)續(xù)質(zhì)量改改進(jìn)（Continuous QualityImprovement,CQI)的意識(shí)因此必須須盡早建建立質(zhì)量量管理規(guī)規(guī)范1982年美國(guó)批批準(zhǔn)了由由Associationforthe Advancement of MedicalInstrumentation（AAMI）起草的的關(guān)于血血液透

5、析析的國(guó)家家標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容涉涉及透析析液（透透析用水水、濃縮縮液、透透析液）、水處處理設(shè)備備、血液液透析設(shè)設(shè)備、透透析器及及其復(fù)用用等一系系列問(wèn)題題，之后后不斷更更新、修修改各國(guó)均建建立了自自己的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)2005年,衛(wèi)生部委委托中華華醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)制定的的血液透析析器復(fù)用用操作規(guī)規(guī)范2007年11月,中國(guó)醫(yī)院院協(xié)會(huì)血血液凈化化中心管管理分會(huì)會(huì)于下發(fā)發(fā)了血液透析析質(zhì)量控控制管理理規(guī)范（草案）2009年,衛(wèi)生部下下發(fā)了血液透析析室建設(shè)設(shè)與管理理指南征求意見見稿2010年1月,中國(guó)醫(yī)院院協(xié)會(huì)血血液凈化化中心管管理分會(huì)會(huì)于下發(fā)發(fā)了血液透析析質(zhì)量控控制和管管理指導(dǎo)導(dǎo)原則血液透析析質(zhì)量管管理規(guī)范范建立的的歷史2010

6、年1月,衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司下下發(fā)了血液凈化化操作規(guī)規(guī)程（2010版）為建立科科學(xué)的、切實(shí)可可行的血血液透析析質(zhì)量控控制和考考核奠定定了基礎(chǔ)礎(chǔ)CRRT?ICU中血液凈凈化應(yīng)用用指南中華醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)重癥癥醫(yī)學(xué)分分會(huì) 2013年浙江省省ICU質(zhì)控中心心質(zhì)控檢檢查重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科連續(xù)續(xù)腎臟替替代治療療技術(shù)（CRRT）安全質(zhì)質(zhì)量管理理專項(xiàng)檢檢查建立CRRT質(zhì)質(zhì)量管理理規(guī)范提要要什么是質(zhì)量控制？ 123為什么要質(zhì)量控制？ 4 ICU，CRRT如何質(zhì)量控制?結(jié)語(yǔ) 建立規(guī)范范診療流流程嚴(yán)格遵守：診療技術(shù)規(guī)范操作規(guī)程診療指南規(guī)范流程嚴(yán)格掌握：適應(yīng)證禁忌證加強(qiáng)對(duì)開開展CRRT單單位的質(zhì)質(zhì)量控制制狠抓三個(gè)個(gè)環(huán)節(jié)置換液的質(zhì)量病歷

7、檔案案的管理理控制經(jīng)血血源等途途徑傳染染疾病置換液的的質(zhì)量這是我國(guó)國(guó)開展CRRT單位管管理中一一個(gè)薄弱弱環(huán)節(jié)由于收費(fèi)費(fèi)因素，相當(dāng)數(shù)數(shù)量的置換液自自配，不能定期期進(jìn)行透透析液的的檢測(cè)置換液配制不合合格,導(dǎo)致病人人各種并并發(fā)癥的的發(fā)生,增加死亡亡率CRRT質(zhì)量控制制CRRT質(zhì)量控制制治療前的的評(píng)估治療前的的告知治療中的的規(guī)范化化治療后的的記錄及及評(píng)估應(yīng)急預(yù)案案及持續(xù)續(xù)質(zhì)量改改進(jìn)CRRT質(zhì)量控制制CRRT質(zhì)量控制制治療前的的評(píng)估治療前的的告知治療中的的規(guī)范化化治療后的的記錄及及評(píng)估應(yīng)急預(yù)案案及持續(xù)續(xù)質(zhì)量改改進(jìn)治療前評(píng)評(píng)估患者者選擇合適適的治療療對(duì)象，以保證證CRRT的的有效性性及安全全性?；蓟颊呤欠?/p>

8、否需要CRRT治療應(yīng)應(yīng)由有資資質(zhì)的ICU醫(yī)醫(yī)師決決定。ICU醫(yī)醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)患者者的篩選選、治療療方案的的確定等等。血液凈化化標(biāo)準(zhǔn)操操作規(guī)程程（2010版）ICU中血液凈凈化應(yīng)用用指南推薦意見見8急急性腎功功能衰竭竭發(fā)生后后，宜盡盡早行RRT治治療。D級(jí)推薦意見見9HVHF用于感感染性休休克的輔輔助治療療時(shí)，建建議劑量量不低于于45ml/kg/h。D級(jí)推薦意見見12適適合非非手術(shù)治治療的SAP患患者宜盡盡早接受受血液濾濾過(guò)。C級(jí)推薦意見見13SVVH和CVVH可用作作重癥急急性胰腺腺炎的輔輔助治療療。C級(jí)推薦意見見15頑頑固性心心力衰竭竭可選用用血液濾濾過(guò)治療療。B級(jí)推薦意見見16橫橫紋肌溶溶解患

9、者者，應(yīng)盡盡早采取取血液濾濾過(guò)治療療。C級(jí)創(chuàng)傷病人人早期應(yīng)應(yīng)用CVVH有有臨床意意義心臟手術(shù)術(shù)后伴有有腎臟損損傷或衰衰竭可盡盡早高鈉和低低鈉血癥癥均可接接受RRT治療療，但時(shí)時(shí)機(jī)難定定中毒無(wú)無(wú)推薦意意見ICU中血液凈凈化應(yīng)用用指南何時(shí)開始始CRRT？目前沒有有統(tǒng)一的的標(biāo)準(zhǔn)：“時(shí)間間”、指指標(biāo)等均均不統(tǒng)一一。Getting等報(bào)道道：早期期開始（BUN 42.6mg/dl）比比晚期（BUN 94.5mg/dl）生生存率高高（39%-20%）IntensiveCareMed1999;25:805-813.應(yīng)用CRRT模式選擇擇臨床上應(yīng)應(yīng)根據(jù)病病情嚴(yán)重重程度以以及不同同病因采采取相應(yīng)應(yīng)的CRRT模模式

10、及設(shè)設(shè)定參數(shù)數(shù)。SCUF和CVVH用于于清除過(guò)過(guò)多液體體為主的的治療CVVHD用于于高分解解代謝需需要清除除大量小小分子溶溶質(zhì)的患患者CHFD適用于于ARF伴高分分解代謝謝者CVVHDF有有利于清清除炎癥癥介質(zhì)，適用于于膿毒癥癥患者CPFA主要用用于去除除內(nèi)毒素素及炎癥癥介質(zhì)。血液凈化化標(biāo)準(zhǔn)操操作規(guī)程程（2010版）還包括治療劑量量?30ml/kg?60ml/Kg?抗凝方法法?無(wú)肝素?低分子?枸櫞酸？等置換液配配方?成品？碳碳酸氫氫鹽？乳乳酸鹽？電解質(zhì)質(zhì)配比？葡萄糖糖？濾器選擇擇?CRRT治療劑量30CRRT治療劑量的的最佳實(shí)實(shí)踐范圍圍31CRRT質(zhì)量控制制CRRT質(zhì)量控制制治療前的的評(píng)估治療

11、前的的告知治療中的的規(guī)范化化治療后的的記錄及及評(píng)估應(yīng)急預(yù)案案及持續(xù)續(xù)質(zhì)量改改進(jìn)CRRT前規(guī)范范告知制制度可能并發(fā)癥治療目的的預(yù)防措施方式選擇擇風(fēng)險(xiǎn)CRRT質(zhì)量控制制CRRT質(zhì)量控制制治療前的的評(píng)估治療前的的告知治療中的的規(guī)范化化治療后的的記錄及及評(píng)估應(yīng)急預(yù)案案及持續(xù)續(xù)質(zhì)量改改進(jìn)建立規(guī)范范診療流流程嚴(yán)格遵守：診療技術(shù)規(guī)范操作規(guī)程診療指南規(guī)范流程嚴(yán)格掌握：適應(yīng)證禁忌證CRRT規(guī)范化治治療CRBSI的預(yù)防1出入量管管理2凝血功能能監(jiān)測(cè)3電解質(zhì)酸酸堿平衡衡的監(jiān)測(cè)測(cè)4及時(shí)處理理各種報(bào)報(bào)警故障障5CRRT規(guī)范化治治療CRBSI的預(yù)防1出入量管管理2凝血功能能監(jiān)測(cè)3電解質(zhì)酸酸堿平衡衡的監(jiān)測(cè)測(cè)4及時(shí)處理理各種

12、報(bào)報(bào)警故障障5CRBSI的預(yù)防CRBSI的預(yù)防導(dǎo)管感染染的四個(gè)個(gè)途徑CRBSI的預(yù)防中心靜脈脈導(dǎo)管置置管經(jīng)過(guò)培訓(xùn)訓(xùn)的人員員嚴(yán)格的手手衛(wèi)生,無(wú)菌操作作最大范圍圍的無(wú)菌菌單皮膚消毒毒新技術(shù)下下操作(超聲)CRBSI的預(yù)防置換液配配置經(jīng)過(guò)培訓(xùn)訓(xùn)的人員員進(jìn)行嚴(yán)格的手手衛(wèi)生,無(wú)菌操作作使用成品品液現(xiàn)配現(xiàn)用用配置好的的置換液液的存放放CRBSI的預(yù)防管路的安安裝與連連接經(jīng)過(guò)培訓(xùn)訓(xùn)的人員員進(jìn)行嚴(yán)格的手手衛(wèi)生,無(wú)菌操作作管路連接接緊密與導(dǎo)管連連接的緊緊密連接時(shí)的的大無(wú)菌菌范圍預(yù)沖管路路的密閉閉嚴(yán)格的手手衛(wèi)生,無(wú)菌操作作CRBSI的預(yù)防CRRT過(guò)程的管管理經(jīng)過(guò)培訓(xùn)訓(xùn)的人員員進(jìn)行嚴(yán)格的手手衛(wèi)生,無(wú)菌操作作保證CR

13、RT過(guò)程的管管路做好導(dǎo)管管穿刺部部位護(hù)理理定期感染染知識(shí)進(jìn)進(jìn)行培訓(xùn)訓(xùn)CRBSI的預(yù)防CRRT治療中的的管理經(jīng)過(guò)培訓(xùn)訓(xùn)的人員員進(jìn)行嚴(yán)格的手手衛(wèi)生,無(wú)菌操作作管路連接接緊密與導(dǎo)管連連接的緊緊密連接時(shí)的的大無(wú)菌菌范圍預(yù)沖管路路的密閉閉嚴(yán)格的手手衛(wèi)生,無(wú)菌操作作CRBSI的預(yù)防人手無(wú)密CRRT規(guī)范化治治療CRBSI的預(yù)防1出入量管管理2凝血功能能監(jiān)測(cè)3電解質(zhì)酸酸堿平衡衡的監(jiān)測(cè)測(cè)4及時(shí)處理理各種報(bào)報(bào)警故障障5出入量管管理出入量管管理知曉常規(guī)規(guī)劑量評(píng)估出入入量評(píng)估生命命體征評(píng)估血流流動(dòng)力學(xué)學(xué)重癥患者者RRT過(guò)程中易易發(fā)生血血流動(dòng)力力學(xué)不穩(wěn)穩(wěn)定，特特別是IHD治療時(shí)發(fā)發(fā)生率更更高。CRRT過(guò)程中，平均動(dòng)動(dòng)脈

14、壓(MAP)和全身血血管阻力力可逐漸漸升高，同時(shí)也也允許第第三間隙隙的液體體緩慢轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移回血血液循環(huán)環(huán)，從而而保持正正常的前前負(fù)荷。重癥患患者常伴伴有體液液潴留而而需負(fù)水水平衡，但是在在負(fù)水平平衡開始始過(guò)程中中必需密密切監(jiān)測(cè)測(cè)血流動(dòng)動(dòng)力學(xué)，防止引引發(fā)醫(yī)源源性有效效容量缺缺乏導(dǎo)致致組織器器官的低低灌注。一般需要要持續(xù)監(jiān)監(jiān)測(cè)神志志、心率率（律）、血壓壓、CVP、每小時(shí)時(shí)尿量等等臨床指指標(biāo)，嚴(yán)嚴(yán)重SIRS/Sepsis，伴血流流動(dòng)力學(xué)學(xué)不穩(wěn)定定者CRRT全過(guò)程需需血流動(dòng)動(dòng)力學(xué)監(jiān)監(jiān)測(cè)，以以便及時(shí)時(shí)給予相相應(yīng)處理理。CRRT規(guī)范化治治療CRBSI的預(yù)防1出入量管管理2凝血功能能監(jiān)測(cè)3電解質(zhì)酸酸堿平衡衡的監(jiān)

15、測(cè)測(cè)4及時(shí)處理理各種報(bào)報(bào)警故障障5凝血功能能監(jiān)測(cè)凝血功能能監(jiān)測(cè)選擇何種種抗凝上機(jī)前評(píng)評(píng)估凝血血功能定期監(jiān)測(cè)測(cè)凝血功功能治療中觀觀察出血血情況CRRT應(yīng)用抗凝凝劑時(shí)易易發(fā)生出出血。應(yīng)應(yīng)密切觀觀察患者者皮膚粘粘膜出血血點(diǎn)、傷傷口和穿穿刺點(diǎn)滲滲血情況況、以及及胃液、尿液、引流液液和大便便顏色等等。定期行凝凝血的化化驗(yàn)檢查查，以便便及時(shí)調(diào)調(diào)整抗凝凝方案和和發(fā)現(xiàn)HIT綜合征。CRRT過(guò)程中凝凝血發(fā)生生動(dòng)態(tài)變變化而需需檢測(cè)：抗凝劑劑、HIT、無(wú)抗凝凝后凝血血恢復(fù)ICU中血液凈凈化應(yīng)用用指南對(duì)于第一一次進(jìn)行行血液凈凈化的患患者，推推薦進(jìn)行行血液凈凈化治療療前、治治療過(guò)程程中和結(jié)結(jié)束后的的全面凝凝血狀態(tài)態(tài)監(jiān)測(cè)

16、，以確立立合適的的抗凝劑劑種類和和劑量血液凈化化過(guò)程中中凝血狀狀態(tài)的監(jiān)監(jiān)測(cè)，需需要同時(shí)時(shí)采集血血液凈化化管路動(dòng)動(dòng)、靜脈脈端血樣樣進(jìn)行凝凝血指標(biāo)標(biāo)的檢測(cè)測(cè)，兩者者結(jié)合才才能全面面地判斷斷血液透透析過(guò)程程中的凝凝血狀態(tài)態(tài)。血液凈化化操作規(guī)規(guī)程（2010版）1、肝素ACT；也可采采用APTT。ACT/APTT維持于治治療前的的1.52.5倍。2、低分子子肝素采用抗凝凝血因子子a活性進(jìn)行行監(jiān)測(cè)。建議無(wú)無(wú)出血傾傾向維持持在5001000 U/L，伴有出出血傾向向維持在在200400U/L。3、枸櫞酸酸鈉監(jiān)測(cè)濾器器后和患患者體內(nèi)內(nèi)游離鈣鈣離子濃濃度；也也可監(jiān)測(cè)測(cè)活化凝凝血時(shí)間間（ACT）或部份份凝血活活酶

17、時(shí)間間（APTT），ACT或APTT維持于治治療前的的1.52.5倍，4、阿加曲曲班可采用部部份凝血血活酶時(shí)時(shí)間（APTT）進(jìn)行監(jiān)監(jiān)測(cè)。APTT維持于治治療前的的1.52.5倍，。血液凈化化操作規(guī)規(guī)程（2010版）CRRT規(guī)范化治治療CRBSI的預(yù)防1出入量管管理2凝血功能能監(jiān)測(cè)3電解質(zhì)酸酸堿平衡衡的監(jiān)測(cè)測(cè)4及時(shí)處理理各種報(bào)報(bào)警故障障5電解質(zhì)酸堿堿平衡的的監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境的的監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境目目標(biāo)上機(jī)前的的檢查定期監(jiān)測(cè)測(cè)內(nèi)環(huán)境境置換液配配方更改改CRRT過(guò)程中可可能出現(xiàn)現(xiàn)電解質(zhì)質(zhì)、酸堿堿紊亂，應(yīng)定期期監(jiān)測(cè)。重癥患患者本身身常存在在應(yīng)激性性血糖升升高，在在應(yīng)用高高糖配方方的超濾濾液或透透析液時(shí)時(shí)更易發(fā)發(fā)生高

18、血血糖。而而一項(xiàng)回回顧性研研究表明明，采用用碳酸氫氫鈉配方方進(jìn)行血血濾治療療時(shí)可出出現(xiàn)低血血糖，因因此，應(yīng)應(yīng)根據(jù)需需要選擇擇恰當(dāng)?shù)牡难潜O(jiān)監(jiān)測(cè)和控控制方案案。過(guò)程：糾糾正不過(guò)過(guò)急定期監(jiān)測(cè)測(cè)，時(shí)間間？目標(biāo)：維維持內(nèi)環(huán)環(huán)境穩(wěn)態(tài)態(tài)及時(shí)處理理各種報(bào)報(bào)警故障障平衡報(bào)警警汽泡報(bào)警警及時(shí)解決決報(bào)警避免進(jìn)空空氣壓力報(bào)警警減少血泵泵停止時(shí)時(shí)間固定管路路漏血報(bào)警警報(bào)警加強(qiáng)人員員培訓(xùn)，定期進(jìn)進(jìn)行CRRT操作培訓(xùn)訓(xùn)。CRRT質(zhì)量控制制CRRT質(zhì)量控制制治療前的的評(píng)估治療前的的告知治療中的的規(guī)范化化治療后的的記錄及及評(píng)估應(yīng)急預(yù)案案及持續(xù)續(xù)質(zhì)量改改進(jìn)CRRT中健全全患者醫(yī)醫(yī)療記錄錄CRRT醫(yī)療記錄錄包括：首次CRRT使用記錄錄CRRT記錄病程記錄錄體現(xiàn)各種監(jiān)測(cè)測(cè)記錄用藥記錄錄評(píng)估：使使用指征征，禁忌忌癥，治治療劑量量，抗凝凝方式、通道等等。穿刺記錄錄。過(guò)程記錄錄：各種種指標(biāo)變變化，治治療方案案的改變變等。并發(fā)癥相相關(guān)記錄錄及處理理措施病程中治治療藥物物使用方方法的改改變等，CRRT處方治療監(jiān)測(cè)測(cè)CRRT質(zhì)量控制制CRRT質(zhì)量控制制治療前的的評(píng)估治療前的的告知治療中的的規(guī)范化化治療后的的記錄及及評(píng)估應(yīng)急