類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎課件(同名17)

1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎概論以慢性破壞性關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣麟p手、腕、膝、踝和足關(guān)節(jié)對稱性多關(guān)節(jié)炎，可致關(guān)節(jié)畸形有多種自身抗體，全身性自身免疫性疾病關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：發(fā)熱、貧血、結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)腫大類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病因遺傳易感因素：HLA-DR感染：細(xì)菌（TB）病毒（EBV、CMV、HnV、HIV等）自身免疫耐受的破壞雌激素升高，雄激素降低環(huán)境、外傷、精神刺激、吸煙等類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎遺傳因素與RA有血緣關(guān)系者發(fā)病率高（3倍以上）單卵雙生患病一致率30%，異卵雙生患病一致率7%易感基因：HLA-DR4、HLA-DRB1等位基因（在第三高可變區(qū)7074位共同氨基酸序列）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎感染因素細(xì)菌：結(jié)核菌65KD熱休克蛋白與人軟

2、骨膠原、蛋白多糖抗原成分相似，細(xì)菌和人熱休克蛋白有同源序列病毒：EBV抗原與II型膠原有同源序列，HLA-DR4的第三高變區(qū)與EBV糖蛋白部分序列相同類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制在易感基因基礎(chǔ)上，外來抗原作為觸發(fā)因子，誘發(fā)自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致疾病發(fā)生包括抗原提呈細(xì)胞提呈抗原、T細(xì)胞活化、自身抗體產(chǎn)生、細(xì)胞因子釋放等系列反應(yīng)血管炎、滑膜炎、軟骨及骨破壞類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病理血管增生和炎性細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致軟骨、骨破壞 滑膜炎 血管翳血管炎類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎滑膜炎-基本病變早期：滑膜微血管變化（管腔閉塞、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹）中期：滑膜細(xì)胞增生、滑膜增厚，滑膜下大量T淋巴細(xì)胞

3、浸潤，形成濾泡后期：血管增生，成纖維細(xì)胞增生形成肉芽組織向軟骨延伸形成血管翳，分布于滑膜和軟骨、骨交界處，侵蝕和破壞軟骨和骨組織類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎血管炎發(fā)生于任何組織，侵犯中小動脈（肢體、周圍神經(jīng)、內(nèi)臟）和/或靜脈病檢：管壁淋巴細(xì)胞浸潤，纖維素沉著血管內(nèi)膜增生，管壁增厚，管腔狹窄、閉塞類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕結(jié)節(jié)隆突部及受壓部位皮下、關(guān)節(jié)伸側(cè)中心為纖維素樣壞死區(qū)周圍為增生的成纖維細(xì)胞外層?xùn)艡跇臃派錉钆帕械木奘杉?xì)胞類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)： 疼痛及壓痛 腫脹 晨僵 關(guān)節(jié)畸形 骨質(zhì)疏松 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)

4、踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)通常侵犯的關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕結(jié)節(jié)血管炎：肢端潰瘍，神經(jīng)病變，眼炎心臟：心包炎，心內(nèi)膜炎，心肌炎胸膜和肺：纖維化，胸膜炎腎損害神經(jīng)系統(tǒng)損害淋巴結(jié)腫大淀粉樣變、干燥征 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕特殊類型成人STILL病Felty綜合征：脾大，WBC減少RS3PE：腫脹，RF（-），滑膜炎反復(fù)性風(fēng)濕癥類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎輔助檢查自身抗體：RF、AKA、APF、CCP急性時相反應(yīng)物：CRP、ESR血液學(xué)異常：PLT影像學(xué)改變關(guān)節(jié)液關(guān)節(jié)鏡類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)

5、炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(ARA，1987）晨僵關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1小時(病程6周)3個或3個區(qū)域以上關(guān)節(jié)部位的關(guān)節(jié)炎 醫(yī)生觀察到下列14個區(qū)域(左側(cè)或右側(cè)的PIPJ、MCPJ、腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié))中累及3個，且同時軟組織腫脹或積液(不是單純骨隆起)(病程6周)手關(guān)節(jié)炎腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)炎中，至少有一個關(guān)節(jié)腫脹(病程6周)對稱性關(guān)節(jié)炎 兩側(cè)關(guān)節(jié)同時受累(雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累時，不一定絕對對稱)(病程6周)類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 醫(yī)生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關(guān)節(jié)周圍有皮下結(jié)節(jié)類風(fēng)濕因子陽性 任何檢測方法證明血清類風(fēng)濕因子含量異常，正常人群中的陽性率小于5% 放射學(xué)改

6、變 包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎RA早期診斷的自身抗體1956年 RF1964年 APF 1979年 AKA1989年 抗RA33抗體1998年 AFA（抗filaggrin抗體）2000年 抗CCP（抗環(huán)瓜氨酸肽抗體）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎128例早期RA的APF、AKA、抗Sa和抗RA33測定兩種抗體陽性對RA診斷特異性95%三種抗體陽性對RA診斷特異性100%類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷要點(diǎn)X線檢查疾病初應(yīng)攝包括腕關(guān)節(jié)的雙手相，雙足相，胸片或其他受累關(guān)節(jié)的X線相X線早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合根據(jù)關(guān)節(jié)

7、破壞程度將X線改變分為期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷和鑒別診斷OAASRet APASLE類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎OA類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療NSAIDDMARDs：SASP,MTX,HCQ,Gold，D-Pam，ConA,LEFGC生物治療外科治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎使用糖皮質(zhì)激素的指征類風(fēng)濕血管炎：多發(fā)性神經(jīng)炎，F(xiàn)elty綜合征 類風(fēng)濕肺，漿膜炎過渡治療：小劑量緩解病情。小劑量7.510mg/天可緩解癥狀，減緩關(guān)節(jié)破壞。病情緩解后減量。 經(jīng)正規(guī)慢作用抗風(fēng)濕藥治療無效者局部應(yīng)用 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎免疫及生物治療

8、抗細(xì)胞因子免疫凈化療法類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎植物藥雷公藤白芍總苷青藤堿類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎12年間, 三個版本ACR建議所探討的藥物羥氯喹柳氮磺氨吡啶甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金諾芬羥氯喹柳氮磺氨吡啶甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金諾芬來氟米特依那西普英夫利昔酶酚酸酯環(huán)孢素免疫吸附1996 2002 2008羥氯喹來氟米特甲氨喋呤米諾環(huán)素柳氮磺胺吡啶阿貝西普阿達(dá)木依那西普英夫利昔利妥昔Arthritis Rheum 1996;39:713-722.Arthritis Rheum. 2002;46:328-346.Arthritis Rheum( Arthritis Care & Research).2008;59:76

9、2-784.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 起始點(diǎn)疾病活動度 不良預(yù)后特征 無LEFMTXSSZHCQMIN中或高 MTX+SSZ MTX+SSZ+HCQLEFMTXMTX+HCQSSZ低不良預(yù)后特征 有有無2A病程: 24 個月非生物DMARD治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病程: 6 個月疾病活動度預(yù)后不良的因素低或中, 6個月高, 3個月無起始點(diǎn)見非生物DMARDs(6個月)TNF拮抗劑+MTX費(fèi)用或保險限制見非生物DMARDs(6個月)無有有3A高, 36個月生物制劑DMARDs使用的建議類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病活動度預(yù)后不良的因素低高起始點(diǎn)見非生物DMARDs(6個月)TNF拮抗劑無中度有3B病程6個月，初始MTX單藥

10、治療失敗生物DMARDs使用的建議類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 疾病活動度不良預(yù)后特征低中或高有起始點(diǎn)見非生物DMARDs(6個月)無見非生物DMARDs(6個月)或 TNF拮抗劑阿貝西普或TNF拮抗劑或 利妥昔3C病程6個月，MTX聯(lián)合或續(xù)以其它DMARDs治療失敗類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎三種TNF拮抗劑均可有效控制早期RA臨床癥狀A(yù)CR療效英夫利昔+MTX阿達(dá)木+MTXCOMET試驗(yàn)：首個以臨床緩解為 主要終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)Emery P, et al. Lancet. 2008.DOI:10.1016/S0140-6736(08)61000-4.Smolen JS, et al. Lancet.2007.370:1861-74.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎三種TNF拮抗劑均可有效抑制RA放射學(xué)進(jìn)展放射學(xué)進(jìn)展預(yù)期放射學(xué)年均進(jìn)展甲氨蝶呤TNF拮抗劑英夫利昔+MTX阿達(dá)木+MTXCOMET試驗(yàn)：首個以臨床緩解為 主要終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)Emery P, et al. Lancet. 2008.DOI:10.1016/S0140-6736(08)61000-4.Smolen JS, et al. Lancet.2007.370:1861-74. 依那西普+MTX(n=246) MTX(n=2