霧化吸入療法合理用藥專家共識2019

1、霧化吸入療法合理用藥專家共識(2019年版)共識解讀目錄CONTENTS霧化吸入療法合理用藥專家共識(2019年版)發(fā)布01常用霧化吸入裝置的正確選擇02霧化吸入療法合理用藥03霧化吸入治療的藥學(xué)監(jiān)護與用藥教育04呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率高、致殘率高，疾病負(fù)擔(dān)沉重呼吸系統(tǒng)疾病是嚴(yán)重危害人民健康的常見病、多發(fā)病，已經(jīng)構(gòu)成影響公共健康的重大問題呼吸系統(tǒng)疾病不僅發(fā)病率高，許多疾病起病隱襲，肺功能逐漸損害，致殘率也高，給社會和國民經(jīng)濟帶來沉重負(fù)擔(dān)3000萬哮喘患者1， 14歲以上患病率為1.24 %310年間哮喘患者增加了1倍280年代初以來哮喘患病率增加了60%以上2成人哮喘患病率在0.7%11.9%，平

2、均不超過5%2以全球哮喘發(fā)病為例：全球哮喘患者至少有3億人1GINA 2018Song, W.J., et al., Asia Pac Allergy, 2014. 4(2): p. 75-85.蘇楠等, 中華內(nèi)科雜志, 2014. 53(8): 第601-606頁葛均波, 徐永健. 內(nèi)科學(xué).第8版M. 人民衛(wèi)生出版社, 2013.WHO的資料顯示，至2020年慢阻肺將位居世界疾病負(fù)擔(dān)的第5位（死亡率第三位）500億美元美國估計其全國每年由慢阻肺造成的總經(jīng)濟負(fù)擔(dān)4歐盟每年用于慢阻肺的費用4386億歐元我國呼吸系統(tǒng)疾病形式嚴(yán)峻且近10年，我國呼吸系統(tǒng)疾病死亡占比一直居高不下2017年農(nóng)村主要疾病

3、死亡構(gòu)成呼吸疾病2017年城市主要疾病死亡構(gòu)成呼吸疾病2018年王辰院士團隊完成的大規(guī)模人群研究“中國成人肺部健康研究”首項成果發(fā)表于國際權(quán)威雜志柳葉刀上，研究結(jié)果顯示我國慢阻肺患者近1億人，成為與高血壓、糖尿病“等量齊觀”的慢性疾病1. Chen Wang, Jianying Xu, Lan Yang, et al. LANCET, 2018.2. 中國統(tǒng)計數(shù)據(jù). /easyquery.htm?cn=C0111.57%10.92%1. /medicines/areas/rational_use/en/2. 肖愛麗, 等.中國藥事. 2011; 25(6):576-578.3. 王鵬, 等.

4、中國醫(yī)藥導(dǎo)報, 2015(23)57-62.在全球所有開出的藥物中，50%以上配藥或銷售不當(dāng)，50%的患者沒有正確用藥1WHO“Irrational use of medicines isa major global problem worldwide.” WHO 2016繁重的疾病負(fù)擔(dān)還伴隨臨床用藥普遍存在的問題：不合理用藥藥物選用不當(dāng)用藥途徑選擇不當(dāng)中藥不合理用藥用藥次數(shù)、劑量、療程不合理治療肺部感染的抗菌藥物應(yīng)用合理率不足50%過度使用注射劑用藥量（療程）不足或用藥量過大聯(lián)合用藥不當(dāng)作用重疊相互矛盾毒性增強影響代謝吸收我國不合理用藥問題2、3霧化吸入療法是呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的重要治療手段之

5、一霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識J. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 96(34): 2696-27081.全身不良反應(yīng)少療效佳吸入療法起效迅速潮式呼吸既有效,無需患者配合使用簡便，無需特別學(xué)習(xí)可使用高劑量藥物可同時輔助供氧可實現(xiàn)聯(lián)合藥物治療（注意配伍禁忌）霧化吸入優(yōu)勢而我國霧化吸入療法臨床規(guī)范應(yīng)用現(xiàn)狀亦不盡如人意1.超說明書的不合理用藥依然存在2.霧化治療的專業(yè)知識亟待普及Zhu Z, et al. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2014 Oct;27(5)386-91臨床上常出現(xiàn)應(yīng)用注射劑做霧化吸入使用的超說明書用藥情況，如全身用糖皮質(zhì)激素地塞米松霧化使

6、用、鹽酸氨溴索霧化使用等，存在一定的安全隱患地塞米松 鹽酸氨溴索 慶大霉素 妥布霉素霧化治療的適應(yīng)癥認(rèn)識不足68.8的受訪者認(rèn)為霧化吸入可以用來治療哮喘僅41.5%的認(rèn)為可用來治療慢阻肺霧化裝置的了解明顯不夠僅50.8%的受訪者能夠確定霧化器的品牌3級醫(yī)院95.8%2級醫(yī)院92.1%近80%的患者在基層醫(yī)院就診，但基層醫(yī)院霧化吸入治療開展率只47.3%3.基層醫(yī)院霧化開展率偏低一項全國范圍內(nèi)關(guān)于霧化治療臨床實踐的問卷調(diào)研，共收到全國27個省、1328家醫(yī)院共計6449份問卷。其中來自三級醫(yī)院問卷占比74.6%，呼吸科、兒科的問卷分別占43%和35%普及霧化治療藥物規(guī)范管理與合理應(yīng)用的需求迫切Z

7、hu Z, et al. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2014 Oct;27(5)386-91大多數(shù)醫(yī)生希望獲得更多霧化相關(guān)知識培訓(xùn)，其中75.4%的人來自三級醫(yī)院知識缺乏是開展率低的重要原因未能開展霧化治療的原因一項全國范圍內(nèi)關(guān)于霧化治療臨床實踐的問卷調(diào)研，共收到全國27個省、1328家醫(yī)院共計6449份問卷。其中來自三級醫(yī)院問卷占比74.6%，呼吸科、兒科的問卷分別占43%和35%迫切需要霧化相關(guān)知識培訓(xùn)75.4%呼吸系統(tǒng)相關(guān)指南/共識雖多，但是在合理用藥管理尚存在不足如哮喘和慢阻肺的兩大權(quán)威國際指南GINA與GOLD僅推薦了用藥方案，并沒有詳細(xì)的劑量療程

8、等用藥細(xì)節(jié)國內(nèi)霧化相關(guān)共識雖有相關(guān)用藥不良反應(yīng)的提示，但無系統(tǒng)完整的藥學(xué)監(jiān)護內(nèi)容在臨床實踐中往往會處于復(fù)雜的用藥環(huán)境，需要臨床藥師給予合理用藥指導(dǎo)老年、孕婦、兒童、肝腎功能損害、過敏、依從性、價格?，F(xiàn)有指南/共識在指導(dǎo)合理用藥時存在不足霧化吸入療法合理用藥專家共識應(yīng)運而生中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會霧化吸入療法合理用藥專家共識編寫組. 醫(yī)藥導(dǎo)報, 2019, 38(2)135-1462018/6/23 山東臨沂項目啟動2018/7/10 湖北武漢確定大綱2018/11/3 湖北武漢中期審稿2018/12/8 河南鄭州最終定稿2019/2 醫(yī)藥導(dǎo)報正式發(fā)布中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會合

9、理用藥學(xué)組歷時八個月正式出臺霧化吸入療法合理用藥專家共識霧化吸入療法合理用藥專家共識五大特點中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會霧化吸入療法合理用藥專家共識編寫組. 醫(yī)藥導(dǎo)報, 2019, 38(2)135-146細(xì)化和明確了霧化吸入ICS、支氣管舒張劑和黏液溶解劑的臨床應(yīng)用及推薦給藥方案總結(jié)了臨床常用霧化吸入聯(lián)合方案關(guān)注霧化吸入治療的藥學(xué)監(jiān)護與用藥教育首個完全由臨床藥師制定的合理用藥專家共識深入闡述常用霧化吸入劑型ICS、支氣管舒張劑、黏液溶解劑的作用機制和藥學(xué)特性強調(diào)“非霧化吸入制劑不推薦用于霧化吸入治療”的原則霧化吸入療法合理用藥專家共識主要內(nèi)容中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會霧化吸入療法合理用藥專家共識編寫組

10、. 醫(yī)藥導(dǎo)報, 2019, 38(2)135-146常用霧化吸入裝置的正確選擇 霧化吸入療法合理用藥 霧化吸入治療的藥學(xué)監(jiān)護與用藥教育 3 大板塊ICS支氣管擴張劑黏液溶解劑抗生素（尚無霧化劑型）4 類藥物哮喘慢阻肺慢性支氣管炎支氣管擴張嬰幼兒喘息支原體肺炎氣管插管術(shù)中術(shù)后圍術(shù)期氣道管理人工氣道管理咳嗽變異性哮喘嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎18 種疾病目錄CONTENTS霧化吸入療法合理用藥專家共識(2019年版)發(fā)布01常用霧化吸入裝置的正確選擇02霧化吸入療法合理用藥03霧化吸入治療的藥學(xué)監(jiān)護與用藥教育04臨床上常用霧化吸入裝置分為三種射流霧化器超聲霧化器震動篩孔霧化器藥液被高壓氣流和檔板沖撞粉碎

11、，形成藥霧顆粒藥液在超聲作用下劇烈震動，形成無數(shù)細(xì)小氣溶膠顆粒釋出注意：劇烈震蕩可使藥液加溫，可能影響藥物穩(wěn)定性通過壓電陶瓷片的高頻震動，使藥液穿過細(xì)小的篩孔擠出，形成細(xì)小顆粒中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會霧化吸入療法合理用藥專家共識編寫組. 醫(yī)藥導(dǎo)報, 2019, 38(2)135-146霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識J. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 96(34): 2696-27081.小容量霧化器是目前臨床最為常用的霧化吸入裝置，其儲液容量一般小于10ml，根據(jù)發(fā)生裝置特點及原理不同，臨床常用霧化器可分為射流霧化器、超聲霧化器和振動篩孔霧化器3種不同霧化吸入裝置優(yōu)缺點類型優(yōu)點缺點適用于下

12、呼吸道病變或感染、氣道分泌物較多，尤其伴有小氣道痙攣傾向、低氧血癥嚴(yán)重氣促患者氣管插管患者常用有噪音需有壓縮氣體或電源（多為交流電源）驅(qū)動鼻-鼻竇噴射霧化器在治療時需關(guān)閉軟腭，屏住呼吸，較難掌握，因此患者掌握吸入方法之前，應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員進行指導(dǎo)釋霧量大，安靜無噪音工作時會影響混懸液（如糖皮質(zhì)激素霧化吸入制劑）霧化釋出比例可使容器內(nèi)藥液升溫，影響蛋白質(zhì)或肽類化合物的穩(wěn)定性藥物微粒輸出效能降低不適用于哮喘等喘息性疾病的治療驅(qū)霧化效率較高殘留藥量較少噪音小、小巧輕便儲藥罐可位于呼吸管路上方，方便增加藥物劑量需要電源（電池）耐久性尚未確認(rèn)，可供選擇的設(shè)備種類較少中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會霧化吸入療法合理用藥

13、專家共識編寫組. 醫(yī)藥導(dǎo)報, 2019, 38(2)135-146霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識J. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 96(34): 2696-27081.目錄CONTENTS霧化吸入療法合理用藥專家共識(2019年版)發(fā)布01常用霧化吸入裝置的正確選擇02霧化吸入療法合理用藥03霧化吸入治療的藥學(xué)監(jiān)護與用藥教育04霧化吸入療法合理用藥基本原則常見霧化吸入藥物的作用機制、藥學(xué)特性及臨床應(yīng)用常見霧化吸入藥物的配伍及聯(lián)合方案霧化吸入療法的特點及作用機制中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會霧化吸入療法合理用藥專家共識編寫組. 醫(yī)藥導(dǎo)報, 2019, 38(2)135-146霧化療法是應(yīng)用霧化吸

14、入裝置，使藥液形成粒徑0.01-10的氣溶膠微粒，被吸入并沉積于氣道和肺部，發(fā)揮治療作用5-10主要沉積于口咽部3-5主要沉積于肺部350%-60%沉積于肺泡有效霧化顆粒直徑應(yīng)在0.5-10霧化顆粒直徑對藥物沉積位置有直接影響霧化吸入藥物的理化特性中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會霧化吸入療法合理用藥專家共識編寫組. 醫(yī)藥導(dǎo)報, 2019, 38(2)135-146藥物經(jīng)霧化吸入后可產(chǎn)生局部及全身作用理想的霧化吸入藥物主要在肺部和氣道產(chǎn)生作用，而全身副反應(yīng)少“兩短一長”的特點局部作用強全身副反應(yīng)少氣道黏膜表面停留時間短血漿半衰期短局部組織滯留時間長非霧化吸入制劑不推薦用于霧化吸入治療的原則 中華醫(yī)學(xué)會臨床

15、藥學(xué)分會霧化吸入療法合理用藥專家共識編寫組. 醫(yī)藥導(dǎo)報, 2019, 38(2)135-146非霧化吸入制劑用于霧化吸入治療屬于超說明書用藥，臨床比較普遍但存在較大的安全隱患，故不推薦使用1不推薦以靜脈制劑替代霧化吸入制劑使用靜脈制劑中常含有酚、亞硝酸鹽等防腐劑，吸入后可誘發(fā)哮喘發(fā)作非霧化吸入制劑的藥物無法達(dá)到有效霧化顆粒要求，無法經(jīng)呼吸道清除，可能沉積在肺部，從而增加肺部感染的發(fā)生率如鹽酸氨溴索注射液，國內(nèi)尚無霧化吸入劑型2不推薦傳統(tǒng)“呼三聯(lián)”方案（地塞米松、慶大霉素、 -糜蛋白酶）“呼三聯(lián)”藥物無相應(yīng)霧化吸入制劑，無充分安全性證據(jù)，劑量、療程及療效均無統(tǒng)一規(guī)范3不推薦霧化吸入中成藥中成藥因

16、無霧化吸入制劑，所含成分較多，安全性有效性證據(jù)不足3不推薦使用的其他藥物抗病毒藥物、干擾素、低分子肝素、氟尿嘧啶、順鉑、羥喜樹堿、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑靜脈制劑霧化使用導(dǎo)致的藥品不良反應(yīng)與給藥途徑有關(guān)李莉, 等. 中國新藥與臨床雜志, 2014(12)919-921.PH值藥液pH 值過低會引起咳嗽， 甚至導(dǎo)致氣道痙攣滲透壓藥液滲透壓過高會引起咳嗽和氣道痙攣輔料注射液中輔料可能會對氣道有刺激顆粒數(shù)量吸入過多的顆粒會引起支氣管痙攣， 出現(xiàn)呼吸困難，或刺激膈肌，引起呃逆使用注射用鹽酸氨溴索聯(lián)合地塞米松磷酸鈉注射液霧化吸入導(dǎo)致的藥品不良事件（ADE） 報道分析：與使用的藥物、給藥途徑及配伍有關(guān)， 不除外霧化

17、以及原患疾病因素國家（NMPA）藥品不良反應(yīng)信息通報建議避免超適應(yīng)癥用藥/xxtb_255/ypblfyxxtb/201209/t20120906_5128.html目錄CONTENTS霧化吸入療法合理用藥專家共識(2019年版)發(fā)布01常用霧化吸入裝置的正確選擇02霧化吸入療法合理用藥03霧化吸入治療的藥學(xué)監(jiān)護與用藥教育04霧化吸入療法合理用藥基本原則常見霧化吸入藥物的作用機制、藥學(xué)特性及臨床應(yīng)用常見霧化吸入藥物的配伍及聯(lián)合方案常用的霧化吸入藥物種類中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會霧化吸入療法合理用藥專家共識編寫組. 醫(yī)藥導(dǎo)報, 2019, 38(2)135-146支氣管舒張劑短效選擇性2受體激動劑（

18、SABA），包括特布他林和沙丁胺醇短效膽堿受體拮抗劑（SAMA），包括異丙托溴銨吸入性糖皮質(zhì)激素ICS最強的氣道局部抗炎藥物國內(nèi)已上市霧化劑型ICS包括布地奈德（BUD）二丙酸倍氯米松（BDP丙酸氟替卡松（FP）（4-16歲）黏液溶解劑包括N-乙酰半胱胺酸和鹽酸氨溴索，但鹽酸氨溴索霧化劑型國內(nèi)尚未上市抗菌藥物我國目前尚無專供霧化吸入的抗菌藥物制劑，不推薦以靜脈制劑代替霧化制劑使用霧化吸入藥物黏液溶解劑的作用機制中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會霧化吸入療法合理用藥專家共識編寫組. 醫(yī)藥導(dǎo)報, 2019, 38(2)135-146ICS支氣管舒張劑黏液溶解劑直接打斷黏蛋白分子復(fù)合物間的雙硫鍵，降低痰液黏滯性

19、，使之液化后容易咳出可使膿性痰的DNA斷裂，溶解濃性痰有效改善纖毛運動，增強纖毛清除功能增強肺泡表面活性物質(zhì)抑制黏液細(xì)胞增生，抑制黏蛋白MUC5AC表達(dá)，干擾黏液生成作為抗氧化劑谷胱甘肽的前提藥物，在外周氣道可以發(fā)揮清除氧自由基的作用抑制細(xì)菌生物膜形成，破壞已形成生物膜，協(xié)同抗生素有效抗菌獨特巰基（-SH）國內(nèi)上市的黏液溶解劑霧化吸入制劑僅有乙酰半胱氨酸直接打斷雙硫鍵，降低黏液黏稠度Vukosavljevic B, et al. Int J Pharm. 2017 Nov 30;533(2):373-376ICS支氣管舒張劑黏液溶解劑拉曼光譜顯示粘液基質(zhì)中富含的二硫鍵結(jié)構(gòu)明顯減少SEM圖像顯示

20、NAC處理后粘液網(wǎng)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)被打破乙酰半胱氨酸處理后，痰液的微觀結(jié)構(gòu)和粘液基質(zhì)發(fā)生顯著變化NAC處理原始痰液網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)中以二硫鍵(藍(lán)色)高度交聯(lián)NAC處理后痰液網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)中二硫鍵破壞，結(jié)構(gòu)變疏松研究設(shè)計：取新鮮和凍干的人氣道粘液樣本，研究粘液溶解劑N-乙酰半胱氨酸作用后，痰液的微觀結(jié)構(gòu)、流變學(xué)特性(彈性模量、粘性模量等)和粘液基質(zhì)的變化有效改善纖毛運動，增強纖毛清除功能1. Todisco T, et al. Eur J Respir Dis Suppl. 1985;139:136-41.2. Tomkiewicz RP, et al. Pulm Pharmacol. 1995 Dec;8(6):

21、259-65.ICS支氣管舒張劑黏液溶解劑NAC 60天后，纖毛清除能力提升35%NAC提升粘液纖毛清除能力達(dá)35%135%NAC處理后可以明顯提升氣道粘液收集率達(dá)160%NAC相比安慰劑顯著提升粘液纖毛清除能力2*：Vs 安慰劑P0.05160%安慰劑 NAC NALMCR(粘液收集率)一項雙盲交叉隨機研究，納入12名粘液纖毛清除力緩慢的非吸煙健康人，分別使用安慰劑和口服NAC60天后，觀察粘液纖毛清除力變化研究設(shè)計：6只健康雜種犬，分別MDI吸入安慰劑、N-乙酰半胱氨酸賴氨酸鹽、N-乙酰半胱氨酸，觀察跨上皮細(xì)胞電位差(PD)、粘液和氣道上皮功能變量變化等單位：mg/min*（N-乙酰-L-

22、半胱氨酸衍生物）健康志愿者和動物實驗顯示乙酰半胱氨酸相比安慰劑，可明顯提升粘液纖毛清除能力，增加排痰增強肺泡表面活性物質(zhì)G.C.Merto et al. Alveolar surfactant in lungs of operated patients after Acetylcysteine treatment Eur.J.Resp.Dis.,61,Supp;.111:160-161,1980.ICS支氣管舒張劑黏液溶解劑II型肺泡細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)掃描電鏡8,300研究設(shè)計：共納入16例因各種肺疾病預(yù)接受胸廓切除術(shù)的成人患者，8例患者隨機化后術(shù)前接受NAC 300 mg肌注bid共5天；

23、且每日接受400 mgNAC口服或600 mg NAC吸入治療；另外8例為對照，術(shù)后取出的正常肺組織，切片，評估NAC對II型肺細(xì)胞分泌活性的影響NAC可增加型肺泡細(xì)胞的分泌活性（用電子顯微鏡對肺標(biāo)本作記錄），因此在肺泡上皮表面上的活性物質(zhì)有所增加，由此產(chǎn)生的肺泡擴張有助于增加呼吸面積，從而維持肺泡正常生理功能，促進肺泡內(nèi)液體排出，降低炎癥發(fā)生可能性。 乙酰半胱氨酸的藥學(xué)特性ICS支氣管舒張劑黏液溶解劑N-乙酰半胱氨酸霧化吸入快速到達(dá)肺部吸收在肝內(nèi)脫乙酰基代謝生成半胱氨酸中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會霧化吸入療法合理用藥專家共識編寫組. 醫(yī)藥導(dǎo)報, 2019, 38(2)135-146蛋白結(jié)合率66%

24、-87%口服或注射用藥體內(nèi)分布容積0.47L/kg腎臟清除率約占總體清除率的30%乙酰半胱氨酸的臨床應(yīng)用中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會霧化吸入療法合理用藥專家共識編寫組. 醫(yī)藥導(dǎo)報, 2019, 38(2)135-146濃稠粘液分泌物過多的呼吸道疾病慢性支氣管炎及其病情惡化者肺氣腫黏稠物阻塞癥支氣管擴張癥ICS支氣管舒張劑黏液溶解劑吸入用N-乙酰半胱氨酸溶液在臨床用于治療乙酰半胱氨酸的用法用量及療程推薦中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會霧化吸入療法合理用藥專家共識編寫組. 醫(yī)藥導(dǎo)報, 2019, 38(2)135-146吸入用N-乙酰半胱氨酸溶液用法用量為霧化吸入每次300mg（3ml）每天霧化吸入1或2次持續(xù)5

25、-10dICS支氣管舒張劑黏液溶解劑根據(jù)患者的臨床反應(yīng)和治療效果調(diào)整用藥的相關(guān)劑量和次數(shù)不必區(qū)別成人和兒童2006年4月2018年2月2018年5月2018年7月2018年6月富露施博爽可必寧舒亞奇坦滌60個月36個月36個月36個月24個月意大利、瑞士西班牙等20多個國家中國審批時間保質(zhì)期山西國潤商品名唯一進口霧化吸入祛痰劑富露施上市國家富露施與仿制品對比富露施與仿品的對比2006年4月2018年2月2018年5月2018年7月2018年6月富露施博爽可必寧舒亞奇坦滌60個月36個月36個月36個月24個月意大利、瑞士西班牙等20多個國家中國審批時間保質(zhì)期山西國潤商品名唯一進口霧化吸入祛痰劑

26、富露施上市國家ICS是目前最強的氣道局部抗炎藥物通過經(jīng)典途徑和非經(jīng)典途徑發(fā)揮抗炎作用ICS支氣管舒張劑黏液溶解劑G. Horvath et al.Eur Respir J 2006; 27:172187細(xì)胞外細(xì)胞質(zhì)ICS 延遲反應(yīng)（基因/經(jīng)典途徑）快速反應(yīng)（非基因/非經(jīng)典途徑）蛋白質(zhì)合成ECmGRHsp90DcGRmRNADNAABNF-BAP-1細(xì)胞核ICS與胞質(zhì)內(nèi)激素受體結(jié)合ICS與細(xì)胞膜激素受體結(jié)合cGR：胞漿糖皮質(zhì)激素受體mGR：膜糖皮質(zhì)激素受體LBD：配體結(jié)合域DBD：DNA結(jié)合域Hsp90：熱休克蛋白90RE：反應(yīng)元件NF-B：核因子-BAP-1：激活蛋白-1理想ICS的特點ICS

27、支氣管舒張劑黏液溶解劑 效力強： 受體親和力高 透過粘液層快 （氣道黏膜表面停留時間短） 蛋白結(jié)合率高 全身反應(yīng)小： 口服生物利用度低 系統(tǒng)清除率高/半衰期短 組織分布容積小 理想ICS藥理學(xué)特性中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會霧化吸入療法合理用藥專家共識編寫組. 醫(yī)藥導(dǎo)報, 2019, 38(2)135-146空氣動力學(xué)粒徑： 5m延長肺部反應(yīng)時間：肺沉積率高滯留時間長ICS臨床應(yīng)用廣泛ICS支氣管舒張劑黏液溶解劑ICS在臨床應(yīng)用較為廣泛，許多診療指南或?qū)＜夜沧R均進行推薦中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會霧化吸入療法合理用藥專家共識編寫組. 醫(yī)藥導(dǎo)報, 2019, 38(2)135-146支氣管哮喘慢性阻塞性肺疾

28、病支氣管擴張癥慢性支氣管炎嬰幼兒喘息支原體肺炎氣管插管術(shù)中和術(shù)后圍手術(shù)期氣道管理人工氣道管理咳嗽變異性哮喘變應(yīng)性咳嗽感染后咳嗽急性會厭炎、喉炎急性咽炎急性喉氣管支氣管炎嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎支氣管肺發(fā)育不良腺樣體肥大霧化吸入療法合理用藥專家共識( 2019年版)中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會霧化吸入療法合理用藥專家共識編寫組支氣管舒張劑：目前臨床霧化吸入的主要為SABA、SAMAICS支氣管舒張劑黏液溶解劑支氣管舒張劑選擇性2受體激動劑膽堿受體拮抗劑目前臨床霧化吸入主要為SABA代表藥物包括特布他林和沙丁胺醇目前臨床霧化吸入主要為SAMA異丙托溴銨為常用的SAMA吸入制劑需注意：復(fù)方異丙托溴銨不能與其他

29、藥品混在同一霧化器中使用中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會霧化吸入療法合理用藥專家共識編寫組. 醫(yī)藥導(dǎo)報, 2019, 38(2)135-146支氣管舒張劑舒張支氣管的作用機制ICS支氣管舒張劑黏液溶解劑Pakes G E, et al. Ipratropium bromide: a review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in asthma and chronic bronchitisJ. Drugs, 1980, 20(4): 237-266.三磷酸腺苷環(huán)腺苷酸環(huán)磷鳥苷三磷酸鳥苷腺苷酸環(huán)化酶磷酸二酯酶磷酸二酯酶

30、鳥苷酸環(huán)化酶增加胞漿內(nèi)Ca2+M膽堿能受體-腎上腺受體支氣管舒張支氣管收縮支氣管收縮SABASAMA激動抑制肺實質(zhì)段支氣管亞段支氣管肺實質(zhì)M膽堿能受體段支氣管亞段支氣管腎上腺素能受體受體分布（/mg蛋白）人體氣道受體主要為2受體，2受體主要調(diào)節(jié)遠(yuǎn)端氣道2受體激動劑的支擴作用對于哮喘、慢阻肺（主要累及小氣道）尤為重要在M受體亞型中，M3受體是引起氣道收縮的主要亞型M3受體在人氣道中主要分布于支氣管遠(yuǎn)端氣道主要受2腎上腺素能受體調(diào)節(jié)ICS支氣管舒張劑黏液溶解劑Ikeda,K, et al. Br J Pharmacol.2012;166(6):1804-14腎上腺素能受體和M膽堿能受體在氣道和肺的

31、分布SABA相比SAMA，起效更快ICS支氣管舒張劑黏液溶解劑Pakes GE,et al.Drugs.1980 ;20(4):237-66，SABA的起效時間僅為數(shù)分鐘，達(dá)峰時間為30分鐘異丙托溴銨的起效時間為30分鐘，達(dá)峰時間需90分鐘吸入40g的異丙托溴銨或200g沙丁胺醇對FEV1的作用min0100200300400500600700800306090120180240300360420480FEV1增加（ml）*表示兩組間P0.05沙丁胺醇異丙托溴銨*特布他林 vs 沙丁胺醇對2受體的激動作用更強、支擴作用更持久ICS支氣管舒張劑黏液溶解劑Nials AT, et al. Br J

32、 Pharmacol. 1993 ;110(3):1112-6.Freedman BJ.Br J Dis Chest. 1972 Jul;66(3)222-9.等效濃度（異丙腎上腺素=1）特布他林5.4沙丁胺醇9受體激動劑對游離人體支氣管擴張效應(yīng)的比較1SABA對支氣管舒張的作用強度取決于對2受體的激動作用，因此特布他林對2受體的作用（支氣管擴張作用）比沙丁胺醇強在一項自身對照研究中，12例哮喘患者先后給予250g的特布他林和100g的沙丁胺醇吸入，觀察給藥后4小時內(nèi)的FEV1變化結(jié)論： 給藥4小時后，特布他林FEV1變化值顯著大于沙丁胺醇特布他林與沙丁胺醇給藥后 FEV1變化2FEV1變化（

33、L)時間（分鐘）P0.05特布他林沙丁胺醇常用霧化吸入SABA、SAMA的藥理學(xué)特性總結(jié)ICS支氣管舒張劑黏液溶解劑藥物起效時間（min）達(dá)峰時間（h）持續(xù)作用時間（h）2受體選擇性M受體選擇性特布他林5-1514-6沙丁胺醇5-101.0-1.53-6異丙托溴銨15-301.0-24-6中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會霧化吸入療法合理用藥專家共識（2019年版）.醫(yī)藥導(dǎo)報.2019,38 (2):135-146.SABA相比SAMA，起效更快SABA中特布他林較沙丁胺醇對2受體的激動作用更強、支擴作用更持久ICS與SABA聯(lián)合霧化藥理上具有協(xié)同優(yōu)勢ICS支氣管舒張劑黏液溶解劑1. P.J. Barne

34、s. Eur Respir J 2002; 19: 1821912. Cristiana Stellato. Proc Am Thorac Soc. 2004; 1(3): 255263.3. Bousquet et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1720-1745.速效2受體激動劑高劑量吸入激素加強激素受體敏感性1促進氣道細(xì)胞膜上2受體合成1抗炎解痙舒張氣道平滑肌抑制氣道高反應(yīng)性非基因作用2減少局部微血管滲漏3 緩解支氣管痙攣 控制氣道非特異性炎癥3目錄CONTENTS霧化吸入療法合理用藥專家共識(2019年版)發(fā)布01常用霧化吸入裝置的正確

35、選擇02霧化吸入療法合理用藥03霧化吸入治療的藥學(xué)監(jiān)護與用藥教育04霧化吸入療法合理用藥基本原則常見霧化吸入藥物的作用機制、藥學(xué)特性及臨床應(yīng)用常見霧化吸入藥物的配伍及聯(lián)合方案常用霧化吸入藥物的配伍中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會霧化吸入療法合理用藥專家共識編寫組. 醫(yī)藥導(dǎo)報, 2019, 38(2)135-146吸入用乙酰半胱氨酸溶液（富露施）說明書除布地奈德、特布他林、沙丁胺醇、異丙托溴銨、乙酰半胱氨酸外其余藥物國內(nèi)目前無專用霧化吸入制劑*吸入用乙酰半胱氨酸溶液（富露施）說明書中注明該藥物可與支氣管擴張劑合用常用霧化吸入藥物的霧化聯(lián)合方案中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會霧化吸入療法合理用藥專家共識編寫組. 醫(yī)藥

36、導(dǎo)報, 2019, 38(2)135-146聯(lián)合類型霧化方案兩聯(lián)霧化三聯(lián)霧化四聯(lián)霧化SABA+SAMA, ICS+SABA, ICS+SAMA乙酰半胱氨酸+ICS,乙酰半胱氨酸+SAMA,乙酰半胱氨酸+SABAICS+SABA +SA MAICS+SABA+乙酰半胱氨酸ICS+ SAMA+乙酰半胱氨酸ICS+SABA +SAMA+乙酰半胱氨酸霧化吸入療法合理用藥-小結(jié)霧化吸入療法合理用藥基本原則理想的霧化吸入藥物應(yīng)主要在肺部和氣道產(chǎn)生作用，而全身副反應(yīng)少不推薦非霧化吸入制劑用于霧化吸入治療我國可用的霧化吸入常用藥物包括ICS，支氣管舒張劑和黏液溶解劑霧化ICS中布地奈德顆粒更適合肺內(nèi)分布，霧化

37、輸出效能高；布地奈德具有適當(dāng)?shù)挠H水性和親脂性、獨特的酯化作用，起效更快，并能長效抗炎、強效抗炎；布地奈德首過代謝率高，全身不良反應(yīng)小，安全性良好推薦布地奈德用于呼吸系統(tǒng)疾病炎癥控制，哮喘急性發(fā)作期可大劑量霧化使用，穩(wěn)定期可常規(guī)使用，具體用法用量根據(jù)病情而定霧化支氣管舒張劑中，SABA較SAMA起效更快，SABA中，特布他林較沙丁胺醇對2受體的激動作用更強、支擴作用更持久；特布他林與ICS聯(lián)合霧化在藥理上具有解痙抗炎的協(xié)同優(yōu)勢國內(nèi)上市的黏液溶解劑霧化吸入制劑僅有乙酰半胱氨酸，可直接打斷二硫鍵、降低痰液黏滯性，同時能夠有效改善纖毛運動，增強纖毛清除功能，增加肺泡表面活性物質(zhì)，另一方面還能清除氧自由

38、基，抑制細(xì)菌生物膜形成，協(xié)同抗生素有效抗菌推薦N-乙酰半胱氨酸溶液用于治療濃稠黏液分泌物過多的呼吸道疾病如:急性支氣管炎、慢性支氣管炎及其病情惡化者、肺氣腫、黏稠物阻塞癥以及支氣管擴張、圍術(shù)期管理等推薦機制互補的霧化吸入藥物聯(lián)合治療呼吸系統(tǒng)疾病ICS+SABA ICS+黏液溶解劑 SABA+黏液溶解劑 ICS+SABA+黏液溶解劑中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會霧化吸入療法合理用藥專家共識編寫組. 醫(yī)藥導(dǎo)報, 2019, 38(2)135-146目錄CONTENTS霧化吸入療法合理用藥專家共識(2019年版)發(fā)布01常用霧化吸入裝置的正確選擇02霧化吸入療法合理用藥03霧化吸入治療的藥學(xué)監(jiān)護與用藥教育0

39、4常用霧化吸入藥物的不良反應(yīng)及處理ICS與全身糖皮質(zhì)激素比較，ICS的不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性較好中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會霧化吸入療法合理用藥專家共識編寫組. 醫(yī)藥導(dǎo)報, 2019, 38(2)135-146不良反應(yīng)丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUP)局部口咽念珠菌感染很常見2%4%聲音嘶啞2%1%6%咽喉炎（咽喉痛）14%5%10%支氣管痙攣咳嗽2%1%;震顫:1%;心動過速:1% 硫酸沙丁胺醇頭痛:1% 10% ;震顫:1% 10% ;心動過速:1% 10%膽堿M受體拮抗劑 異丙托溴銨溶液頭暈、頭痛:1%10% ;咳嗽、吸入相關(guān)支氣管痙攣:1% 10%;口干，嘔吐:1% 10% 復(fù)方異丙

40、托溴銨霧化溶液與上述2受體激動劑藥物和抗膽堿能藥物相同常用霧化吸入藥物的不良反應(yīng)及處理黏液溶解劑中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會霧化吸入療法合理用藥專家共識編寫組. 醫(yī)藥導(dǎo)報, 2019, 38(2)135-146乙酰半胱氨酸對鼻咽和胃腸道有刺激，可出現(xiàn)鼻液溢、胃腸道刺激，如:口腔炎、惡心和嘔吐的情況對于胃潰瘍或有胃潰瘍病史的患者，尤其是當(dāng)與其他對胃黏膜有刺激作用的藥物合用時，慎用本品患有支氣管哮喘的患者，在治療期間應(yīng)密切觀察病情，如有支氣管痙攣發(fā)生，應(yīng)立即終止治療霧化吸入治療相關(guān)不良事件及處理中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會霧化吸入療法合理用藥專家共識編寫組. 醫(yī)藥導(dǎo)報, 2019, 38(2)135-146戴

41、面罩進行霧化吸入治療時，藥物可能會沉積在眼部，刺激眼球，如發(fā)生應(yīng)立即用清水清洗，并換用咬嘴氣溶膠溫度過低、輸送的氣溶膠密度過高、霧化溶液pH值不當(dāng)、低滲及高滲氣溶膠或可導(dǎo)致哮喘或其他呼吸系統(tǒng)疾病患者發(fā)生支氣管痙攣，應(yīng)立即停止霧化吸入，并予以相應(yīng)治療措施患者相關(guān)霧化吸入治療根據(jù)其吸入藥物的不同，可出現(xiàn)口腔干燥癥、齲齒、口腔黏膜改變、潰瘍、牙齦炎、牙周炎、味覺障礙等多種口腔疾病，通常與患者個人衛(wèi)生習(xí)慣和治療期間未注重口腔護理有關(guān)，如出現(xiàn)上述口腔問題，應(yīng)積極就醫(yī)，加強口腔護理霧化器及裝置特殊人群加強用藥監(jiān)護 中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會霧化吸入療法合理用藥專家共識編寫組. 醫(yī)藥導(dǎo)報, 2019, 38(2)135-146布地奈德混懸液是目前美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)的唯一可用于4歲以下兒童的ICS霧化劑型是我國2018年版國家基本藥物目錄中唯一推薦用于平喘的ICS霧化劑型也是世界衛(wèi)生組織(WHO)兒童基藥目錄(適用于12歲以下兒童)中唯一推薦用于治療哮喘的ICSSABA是治療任何年齡兒童喘息發(fā)作的首選藥物兒童兒童霧化吸入時應(yīng)根據(jù)需要進行劑量調(diào)整，盡可能使用口罩吸入(年幼者應(yīng)使用面罩吸入器)，優(yōu)先選擇密閉式面罩特殊人群加強用藥監(jiān)護 中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會霧化吸入療法合理用藥專家共識編寫組. 醫(yī)藥導(dǎo)報, 2019, 38(2