良性陣發(fā)性位置性眩暈培訓課件1

1、良性陣發(fā)性位置性眩暈病例一位58歲的女性患者，某天早上起床時突然感到眩暈和身體不平衡感，伴惡心嘔吐，為此向她的主治醫(yī)師尋求診治。當時眩暈持續(xù)時間不超過1分鐘，該患者躺下、翻身、或爬起時，均再次出現眩暈癥狀，否認耳鳴及聽力下降。對此情況，我們該如何診斷和治療？2良性陣發(fā)性位置性眩暈臨床上的難題BPPV到目前為止，良性陣發(fā)性位置性眩暈（縮寫為BPPV）是所有眩暈疾病中最常見的類型。有報道顯示，BPPV的年患病率為10.7-64.0/100000人，終生患病率為2.4%。該病癥狀主要表現為短暫的旋轉樣感覺，持續(xù)時間通常不超過1分鐘，一般在頭位改變后誘發(fā)，如躺下或起床，在床上翻身，頭向后仰或前傾。雖然

2、有少部分患者描述為較持久的眩暈和不平衡感，但醫(yī)生通過詳盡的病史采集最終都能獲悉這些患者在頭位改變后眩暈癥狀通常會加重。眩暈發(fā)作時，很多患者伴有惡心，有時伴嘔吐。BPPV的病因尚不明確，可能與頭部外傷、長期斜臥及各種內耳疾病有關。頻繁的自發(fā)緩解與復發(fā)，一年內復發(fā)的概率約15%。在日?；顒又?，患者容易摔倒和受傷。3良性陣發(fā)性位置性眩暈在老年人群和女性人群中，BPPV的患病率明顯增高，50-60歲為高發(fā)年齡段，男女比例為1：2-3。有報道顯示，BPPV與骨質疏松、血清維生素D水平下降有關，當然，首先排除了年齡和性別因素引起的骨質疏松和血清維生素D水平下降。其實，BPPV的基本病理生理過程是，從橢圓囊

3、脫落的耳石掉入半規(guī)管。當患者頭位突然改變，可引起半規(guī)管內耳石碎屑的移位，從而產生某種旋轉樣的位置錯覺。由于后半規(guī)管最容易受重力影響，所以后半規(guī)管耳石引起的BPPV最為常見，可占全部病例的60%-90%。然而，我們可能低估了水平半規(guī)管型患者的比例，因為該型患者的耳石比后半規(guī)管型更容易自發(fā)復位。由于前半規(guī)管位置高，耳石碎屑較難進入而很少受累，故前半規(guī)管型BPPV患者相對少見4良性陣發(fā)性位置性眩暈臨床要點1. BPPV是目前所有眩暈疾病中最常見的類型，主要表現為短暫的旋轉樣感覺，由頭位改變誘發(fā)。2. 診斷后半規(guī)管型BPPV須根據眼震激發(fā)試驗：對患者行DixHallpike試驗時，當頭部側向一旁，可見

4、向上旋轉性眼震，眼震快相朝向地面。3. 水平半規(guī)管型BPPV患者行DixHallpike試驗時，當患者平躺，頭轉向一側時，可見向地性眼震或背地性眼震。4. 耳石手法復位對BPPV療效顯著（如Epley手法復位對后半規(guī)管型BPPV有效）。5良性陣發(fā)性位置性眩暈鑒別診斷BPPV與其他急性或突發(fā)性眩暈不同，通過病史采集和神經系統(tǒng)體格檢查往往能與腦卒中、前庭神經元炎引起的眩暈鑒別。行神經系統(tǒng)體格檢查時應包括眼震激發(fā)試驗，眼球偏斜檢測及一套能提示中樞性原因的前庭反應6良性陣發(fā)性位置性眩暈原因起病與病程眼震聽覺癥狀其它情況BPPV反復發(fā)作，短暫，與體位有關，通常由翻身、躺下、起床等頭位改變誘發(fā)與體位有關，

5、累及前、后、水平半規(guī)管的各種垂直旋轉性眼震無最近有過一些可能成為誘因的經歷（如在牙醫(yī)辦公室或發(fā)廊斜躺，時間過長的床上休息，頭部外傷）；類似的發(fā)作史腦卒中自發(fā)性，持續(xù)時間往往比較長，體位改變后可能加重自發(fā)性，眼震方向不定或改變偶爾神經系統(tǒng)癥狀或體征可能有頭痛和眼球垂直偏斜；甩頭試驗正常前庭神經元炎自發(fā)性，持續(xù)時間長，體位改變后可能加重自發(fā)性，水平眼震最常見無可能有前驅病毒感染史；甩頭試驗異常前庭型偏頭痛反復發(fā)作，自發(fā)性，持續(xù)時間為數分至數小時，可能與體位有關少見，一旦出現，往往與體位有關偶爾偏頭痛，運動疾病，家族史梅尼埃病反復發(fā)作，自發(fā)性，持續(xù)時間為數小時自發(fā)性，水平眼震波動性聽力下降，耳鳴耳痛

6、，耳脹甩頭試驗異常：當患者頭突然被旋轉到一側，為維持視覺固定，出現矯正性動作（快速眼動）。7良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷通過體格檢查發(fā)現，70%以上的BPPV患者可見位置性眼震，根據所累及的半規(guī)管不同，可以選擇不同的手法進行誘發(fā)復位。8良性陣發(fā)性位置性眩暈采用DixHallpike手法對右側后半規(guī)管型BPPV患者誘發(fā)眼震。患者正坐位（A），頭向右側旋轉45度（B），保持頭位后將患者上半身放倒，平躺于床上，頭部20度懸于床沿下（C）。誘導出向上旋轉性眼震，眼動快相向右側（D）。10良性陣發(fā)性位置性眩暈11良性陣發(fā)性位置性眩暈后半規(guī)管型對后半規(guī)管型BPPV患者采用DixHallpike手法，可以誘發(fā)出

7、典型的眼震。當后半規(guī)管內的耳石碎屑從壺腹帽處脫落，內淋巴也跟隨流動，從而刺激了后半規(guī)管。這種情況引起的眼震為向上旋轉性眼震，眼動快相向地面（患者頭部側向一旁）。眼震一般在2-5秒后出現，1分鐘內消失（通常30秒），坐起時則眼震方向相反。當重復測試后，由于眼球疲勞會出現眼震幅度變小。如果耳石粘附在壺腹帽上，也可以誘發(fā)出相同形式的眼震，但持續(xù)時間會延長。對患者進行DixHallpike手法測試，誘發(fā)出上述形式的眼震，可作為后半規(guī)管型BPPV一項重要的診斷標準。然而，有接近四分之一的患者只能誘發(fā)出輕微眼震，甚至沒有眼震。對于這樣的患者，如果臨床癥狀相符，仍有較好的療效。12良性陣發(fā)性位置性眩暈水平半

8、規(guī)管型診斷水平半規(guī)管型BPPV往往采用仰臥轉頭試驗，即讓患者仰臥，將患者頭部向一側快速旋轉90度，當頭轉向一側時出現水平眼震，眼震快相朝向地面（向地性眼震）或朝向天花板（背地性眼震）。明確患側是正確治療水平眼震型BPPV的首要任務。假如當頭轉向左側時的眼震比轉向右側時更加明顯，則說明左側為患側13良性陣發(fā)性位置性眩暈前半規(guī)管型前半規(guī)管型BPPV極少見，我們對其病理機制則是知之甚少。它的特點是眼震不明顯，常表現為輕微的旋轉性眼震，眼動快相朝患側。當病人出現這種眼震，應考慮中樞損傷，雖然中樞病灶很難發(fā)現。14良性陣發(fā)性位置性眩暈治療BPPV患者常常未經治療便自發(fā)緩解。一項前瞻性縱向研究表明，患者從

9、首次出現癥狀到自發(fā)緩解的平均時間間隔分別為水平半規(guī)管型7天，后半規(guī)管型17天。然而，耳石手法復位往往能迅速、有效地治療BPPV，藥物主要用于緩解較嚴重的惡心或嘔吐癥狀。手術治療如后壺腹神經截斷術和半規(guī)管堵塞術則很少采用，當患者癥狀特別嚴重且不能控制，對手法復位毫無效果時可以考慮。15良性陣發(fā)性位置性眩暈后半規(guī)管型Epley耳石手法復位旨在將后半規(guī)管內的耳石移回前庭。復位過程中，耳石順著各個手法步驟在管道中移動，最終回到前庭。每個位置都應該停留，通常至少保持30秒，直到眼震或眩暈消失。一次Epley手法復位的成功率約為80%，四次復位的成功率則增加至92%。五個隨機對照實驗的Meta-分析結果顯

10、示，后半規(guī)管型BPPV患者采用Epley手法復位治療，相對于假手法組和陰性對照組，眩暈癥狀及眼震情況有顯著的改善。一些臨床醫(yī)師主張在對患者行Epley手法復位時用便攜式振動器置于患側乳突處振動，或建議在手法復位后限制患者頭部和身體的運動，但這些建議尚無證據支持。然而，手法復位后保持正坐姿勢15分鐘似乎是有道理的。16良性陣發(fā)性位置性眩暈Epley 耳石復位法治療右側后半規(guī)管型BPPVDixHallpike手法誘導的眼震消失后（A、B和C），頭向健側(左側)旋轉90度（D），使耳石轉移到總腳旁，如果此時出現眼震，方向則與之前DixHallpike手法誘導的眼震方向相同。頭繼續(xù)向下旋轉90度，身體

11、也同向旋轉90度，此時患者臉朝地面，身體于健側側躺（E）;耳石順勢遷移。然后患者坐起（F），耳石則通過總腳掉回了前庭。每個姿勢應該保持到眼震和眩暈癥狀消失，一般不少于30秒。17良性陣發(fā)性位置性眩暈后半規(guī)管型Semont復位法也可以用來治療后半規(guī)管型BPPV。為有效地疏散耳石顆粒，囑患者在1.3秒內由患側向健側180度快速地翻轉。當患者因脖子旋轉困難而不能耐受Epley手法時，可以選擇Semont復位法。正如Epley手法一樣，Semont復位法進行到第二個姿勢時，若出現向患側的眼震，則驗證了該手法的正確性18良性陣發(fā)性位置性眩暈Semont復位法治療右側后半規(guī)管型BPPV囑患者正坐（A），然

12、后向患側躺下（B）。令患者頭部及身體從患側向健側180度快速地翻轉（C），此時頭向健側（左側）。最后讓患者坐起，頭回到正前位（D）。每個姿勢應該保持到眼震和眩暈癥狀消失，一般不少于2分鐘。19良性陣發(fā)性位置性眩暈這兩種方法可能都要重復幾次才能達到預期的效果,因此，患者在家中可反復執(zhí)行，直到癥狀明顯改善為止。一項隨機對照實驗的結果顯示，患者自行采用Epley法復位的成功率高達95%，采用Semont法的成功率為58%。有研究認為，在臨床上，患者在正確指導下自行復位的效果比被動復位明顯要好。復位過程中患者可能出現惡心、嘔吐和眩暈癥狀，還有很多患者復位之后在頭動時會出現不平衡感和短暫的頭昏，這種情況

13、可能持續(xù)幾天，甚至更長，即使當時復位成功也可能出現這些情況。還有些患者在復位結束幾分鐘后會出現短暫的眩暈。復位過程中，如果耳石顆粒從后半規(guī)管脫落后又掉進了水平半規(guī)管，則后半規(guī)管型BPPV轉變成了水平半規(guī)管型BPPV，這種情況并不常見，發(fā)生率低于5% 。當這種情況發(fā)生后，我們又可以采用相應的其他復位手法治療水平半規(guī)管型BPPV20良性陣發(fā)性位置性眩暈水平半規(guī)管型-向地性眼震型水平半規(guī)管型BPPV分兩種類型向地性眼震型和背地性眼震型。前者通常采用翻滾法復位治療，囑患者依次患側側臥仰臥健側側臥俯臥，連續(xù)翻滾270度，耳石最終從水平半規(guī)管型移回前庭。另外一種復位法稱Vannucchi強迫側臥體位療法，即囑患者連續(xù)健側側臥12小時。這種方法適合癥狀嚴重且容易因頭位改變加重的患者及不能確定病變側的患者。如果患者側躺12小時后癥狀無明顯改善，則可以嘗試換另一側側躺12小時。另外還有一種方法可供備選，即Gufoni復位法，囑患者快速躺下，健側側臥1至2分鐘，直到眼震消失，然后將頭迅速向下旋轉45度，保持2分鐘后立即扶患者坐起21良性陣發(fā)性位置性眩暈水平半規(guī)管型-背地性眼震型水平半規(guī)管型眼震背地性BPPV產生的原因是壺腹帽處附有耳石碎屑，或壺腹帽附近的水平半規(guī)管前臂中有浮動的耳石碎屑。對應的復位法旨在使這些耳石碎屑脫落并轉移到水平半規(guī)管的后臂中?？捎糜诖朔N類型患者的復位法有搖頭