心梗的心電圖定位診斷

1、關于心梗的心電圖定位診斷第1頁，共28頁，2022年，5月20日，15點22分，星期三 心電圖不僅可以判斷急性心肌梗死的存在、而且可以對心肌損傷/壞死的具體部位作出定位診斷。第2頁，共28頁，2022年，5月20日，15點22分，星期三傳統(tǒng)的急性心肌梗死的定位主要依據(jù)是：壞死圖形 (病理Q波)出現(xiàn)的導聯(lián)前間壁心肌梗死: V1、V2、(V3)導聯(lián)前壁心肌梗死: V3、V4、(V5)導聯(lián)廣泛前壁 ： V1V6 導聯(lián)前側壁: V5、V6、(I、aVL)導聯(lián)高側壁: I 、aVL、(V5、V6)導聯(lián)下壁: II 、 III 、aVF導聯(lián)后壁: V7V9導聯(lián)右室: V3RV5R導聯(lián)第3頁，共28頁，20

2、22年，5月20日，15點22分，星期三 壞死性Q波是心肌梗死定位診斷的可靠依據(jù)，但隨著急性心肌梗死早期再灌注治療的廣泛應用，大量瀕死心肌的挽救，梗死面積的縮小，使40%的ST段抬高型急性心肌梗死不出現(xiàn)壞死性Q波;同時再灌注治療成功的關鍵是時間，壞死性Q波平均要在9h才出現(xiàn)，不宜做為急性心肌梗死早期診斷和定位的依據(jù)。病理性Q波形成條件： 心肌梗死的直徑2.5cm 梗死心肌的厚度左室壁的50或厚度0.50.7cm。 梗死心肌除極時間是心室除極起始的40ms 之內 第4頁，共28頁，2022年，5月20日，15點22分，星期三損傷性ST段抬高 在早期再灌注治療廣泛應用后，2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST

3、段異常抬高不僅是急性心肌梗死早期診斷、分類和指導治療的重要依據(jù)，同時也是最佳定位診斷依據(jù)。*ST段抬高是急性心肌梗死早期的重要心電圖表現(xiàn)，但不是急性心肌梗死的診斷標準。第5頁，共28頁，2022年，5月20日，15點22分，星期三通過冠狀動脈造影結果與心電圖進行對比，再加上各種影像學檢查的臨床應用，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的心電圖對急性心肌梗死定位診斷有一些不足之處。*根據(jù)急性心肌梗死的心電圖改變可能對梗死相關動脈(罪犯動脈)作出判斷。 第6頁，共28頁，2022年，5月20日，15點22分，星期三7第7頁，共28頁，2022年，5月20日，15點22分，星期三第8頁，共28頁，2022年，5月20日，15點

4、22分，星期三9間隔支：供血室間隔前上2/3。對角支：供血前壁、前側壁。右室前支：和圓錐支共同供血給靠室間隔處右室前壁。 左房支:鈍緣支：供血左室高側壁、后側壁。左室后支：左優(yōu)勢型后降支：左優(yōu)勢型圓錐支竇房結動脈右室支銳緣支后降支左室后(側)支房室結支第9頁，共28頁，2022年，5月20日，15點22分，星期三左室的血液供應 前間壁、前壁LAD前側壁LAD（對角支）和LCX（鈍緣支）后側壁LCX或RCA下壁多為RCA（后降支），亦可為LCX，偶有部分來源LAD后壁RCA（左室后側支）和/或LCX室間隔：前上2/3和心尖部LAD，后下1/3RCA或LCX冠狀動脈供血范圍右室的血液供應，主要來自

5、RCA右室前壁右室支右室側壁銳緣支右室后、下壁后降支右室流出道和肺動脈圓錐部圓錐支竇房結RCA（竇房結動脈）房室結RCA（房室結支）房室束RCA （房室結支） 和LAD（第1間隔支）雙重供血左束支主干LAD、RCA等多源供血右束支和左前分支LAD（第1間隔支）左后分支LCX和RCA雙重供血 第10頁，共28頁，2022年，5月20日，15點22分，星期三左主干閉塞的心電圖表現(xiàn)前壁或廣泛前壁心肌梗死或合并正后壁、心房梗死僅avR導聯(lián) ST抬高 或avR、V1導聯(lián) ST 抬高， STavR STv1 ，其它大多數(shù)導聯(lián) ST下移；第11頁，共28頁，2022年，5月20日，15點22分，星期三12導

6、聯(lián)心電圖主要表現(xiàn)為avR , V1導聯(lián)ST段抬高且STavR STv1 , ST段向量方向相反的導聯(lián)表現(xiàn)為ST壓低，主要為V2V6 , II , llI , avF以及I ,avL導聯(lián)ST壓低;容易誤診為心內膜下心肌梗死。第12頁，共28頁，2022年，5月20日，15點22分，星期三 急性左主干閉塞時前降支和回旋支的供血區(qū)域均會受到累及，因此ST段綜合向量偏移方向指向右上。 avR導聯(lián)面對右室流出道和室間隔底部，記錄心臟右上部的電活動。左主干病變通過影響第一間隔支引起室間隔底部缺血，導致avR導聯(lián)ST段抬高；回旋支急性閉塞通常產(chǎn)生后壁缺血，后壁缺血的電活動可能會抵消前壁缺血的電活動，使得左主

7、干閉塞時V1導聯(lián)抬高程度低于前降支閉塞時第13頁，共28頁，2022年，5月20日，15點22分，星期三心內膜下心肌梗死？第14頁，共28頁，2022年，5月20日，15點22分，星期三左前降支及其分支閉塞的心電圖表現(xiàn)前間壁、前壁、前側壁、廣泛前側壁AMI,少數(shù)可伴下壁、右室心肌梗死 前壁心梗伴 avL、 導聯(lián) ST段抬高, 、 aVF 導聯(lián)ST段壓低, 閉塞部位多在 LAD近端前壁急性心肌梗死伴、 、 aVF 導聯(lián) ST段抬高, 則多為 LAD遠端病變。前壁AMI伴右束支阻滯或左前分支阻滯，多見于LAD近端(第一間隔支水平)第15頁，共28頁，2022年，5月20日，15點22分，星期三V1

8、V5、I、aVL導聯(lián)ST 上抬，、aVF導聯(lián)ST下移考慮廣泛前壁AMI。 -LAD近端第16頁，共28頁，2022年，5月20日，15點22分，星期三左回旋支及分支閉塞的心電圖表現(xiàn)解剖變異度較大（左、右優(yōu)勢型）易受側支循環(huán)影響，預測符合率低（56%）鈍緣支閉塞可出現(xiàn)：高側壁（后側壁）AMI;(伴V2 ST壓低，預測IRA為左回旋支第一鈍緣支閉塞)非優(yōu)勢型LCX近端閉塞：側后壁AMI可向心尖擴展優(yōu)勢型LCX近端閉塞：側后壁、下壁AMI，并左后分支阻滯優(yōu)勢型LCX遠端閉塞：下壁AMI（不伴右室MI）第17頁，共28頁，2022年，5月20日，15點22分，星期三ST、V4-V6抬高；ST抬高1(伴I導聯(lián)ST壓低)多為RCA病變；STIII/STII1，多為LCX病變。因RCA近端致右室急性心肌梗死，使反映右下電活動的STIII抬高明顯，其抬高的程度與右室受累的程度和范圍相關。側壁I、aVL導聯(lián)ST段: 在下壁急性心肌梗死中I ,aVL導聯(lián)ST段下移多見于RCA閉塞，而I ,aVL導聯(lián)ST段無下移或抬高者，多見于LCX閉塞第25頁，共28頁，2022年，5月20日，15點22分，星期三下壁急性心肌梗死并緩慢性心律失常: 房室阻滯、竇房阻滯和竇性停搏時，多為RC