201x手足口病課件

1、手足口病的診斷治療和重癥的早期識(shí)別宜春市人民醫(yī)院胡冰一 概述手足口病（Hand-foot-mouth disease, HFMD） 1957年新西蘭首次報(bào)道該病 1958年分離出柯薩奇病毒 1959年提出手足口病命名手足口病由多種腸道病毒引起的常見(jiàn)傳染病以嬰幼兒發(fā)病為主大多數(shù)患者癥狀輕微 發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹 或皰疹為主要特征少年兒童和成人感染 多不發(fā)病，但能夠傳播病毒少數(shù)患者 無(wú)菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性 麻痹、呼吸道感染和心肌炎等 個(gè)別重癥患兒 病情進(jìn)展快，易發(fā)生死亡 死亡原因 腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫手足口病病原體： 柯薩奇病毒(Coxasckie virus) A組16、4

2、、5、7、9、10 型 B組2、5、13 型 埃可病毒（ECHO viruses） 腸道病毒71型（EV71）早期的病原體Cox A16型1969年EV71在美國(guó)被首次確認(rèn)此后EV71感染與Cox A16感染交替出現(xiàn) 成為手足口病的主要病原體 20世紀(jì)90年代后期EV71開(kāi)始東亞地區(qū)流行1981國(guó)內(nèi)上海首次報(bào)道本病 北京、河北、天津、福建、吉林、山東、 湖北、青海和廣東等均有報(bào)道 EV71致病的特點(diǎn)：較強(qiáng)的傳染性：暴發(fā)流行。較高的重癥率和病死率。較為特殊的發(fā)病機(jī)制： 病情加重突然。較難做到重癥病例的早期識(shí)別。二 流行病學(xué)手足口病流行無(wú)明顯的地區(qū)性 世界大部分地區(qū)均有一年四季均可發(fā)病 夏秋季多見(jiàn)

3、 冬季較為少見(jiàn)可發(fā)生幼兒園和托兒所集體感染 家庭聚集發(fā)病腸道病毒傳染性強(qiáng)隱性感染比例大傳播途徑復(fù)雜傳播速度快在短時(shí)間內(nèi)可造成較大范圍的流行疫情控制難度大傳染源： 患者、隱性感染者傳播途徑： 糞-口 呼吸道飛沫 接觸病人皮膚、粘膜泡疹液 經(jīng)水或食物傳播尚不明確易感性：人對(duì)腸道病毒普遍易感顯性、隱性感染后獲得特異性免疫力，但持續(xù)時(shí)間不明確病毒的各型間無(wú)交叉免疫各年齡組均可感染發(fā)病 3歲年齡組發(fā)病率最高三 臨床表現(xiàn)普通病例:急性起病、發(fā)熱口腔散在皰疹、手足臀部皰疹斑丘疹皰疹周圍紅暈、皰疹內(nèi)液體較少咳嗽、流涕、頭痛、惡心、嘔吐食欲不振潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。部分病例皮疹不典型，如：?jiǎn)我徊?/p>

4、位或僅表現(xiàn)為斑、丘疹。少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病1- 5天 左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、 腦脊髓炎、 肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。重癥病例：神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、易驚、頭疼、嘔吐、昏迷、抽搐 肢體抖動(dòng)、無(wú)力或癱瘓眼球震顫或運(yùn)動(dòng)障礙腦膜刺激癥陽(yáng)性腱反射減弱或消失呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、困難呼吸節(jié)律改變、口唇紫紺白色、粉紅色或血性泡沫痰肺部痰鳴音、濕羅音循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼白、四肢發(fā)涼、指趾發(fā)紺 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)心率增快或減慢脈搏淺速、減弱或消失血壓升高或下降四實(shí)驗(yàn)室檢查WBC：正常（一般病例）明顯升高（重癥病例）ALT、AST、CK-MB升高

5、Glu、乳酸升高（重癥病例）3 脊液清亮、壓力增高、WBC增多蛋白正?；蜉p度增多糖、氯化物正常病原：特異性EV71等核酸陽(yáng)性或分離到EV71等病毒血清：特異性EV71等抗體陽(yáng)性六 診斷普通病例： 手、足、口、臀部皮疹 伴或不伴發(fā)熱 極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，需結(jié)合病 原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷 無(wú)皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病重癥病例（危重型）： 出現(xiàn)下列情況之一者 頻繁抽搐、昏迷、腦疝 呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、 肺部羅音等 休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)確診： EV71等核酸陽(yáng)性 分離出EV71等 EV71 等 IgM陽(yáng)性 EV71 等 IgG4倍以上增高 陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性其他兒童發(fā)疹性疾病鑒別與丘

6、疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別。根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時(shí)間、有無(wú)淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別。脊髓灰質(zhì)炎鑒別重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時(shí)需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過(guò)程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無(wú)皮疹。肺炎鑒別重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無(wú)皮疹，無(wú)粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見(jiàn)肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等。七 重癥病例的

7、早期識(shí)別保持高度警惕性診治中仔細(xì)詢問(wèn)病史，著重詢問(wèn)周邊有無(wú)疑似病例 以及接觸史、有無(wú)易驚和嘔吐、治療經(jīng)過(guò)等查體時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及心肺體征重癥病例早期識(shí)別1 年齡小于3歲2 高熱持續(xù)不退3 末梢循環(huán)不良、出冷汗 4 呼吸心率明顯增快5 精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動(dòng)或無(wú)力6 WBC明顯增高7 高血糖8 高血壓化驗(yàn)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高高血糖ALT、AST、CKMB升高乳酸升高血?dú)夥治鯬aO2降低 PaCO2升高或降低代謝性酸中毒胸片雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影部分病例以單側(cè)為著八處置流程普通病例可門診治療，并告知患者及家屬，在病情變化時(shí)隨診。重型病例應(yīng)住院治療。危重型病例及時(shí)收

8、入ICU救治。門診治療對(duì)癥治療為主，無(wú)特效抗病毒藥物注意隔離，避免交叉感染適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理對(duì)癥：采用中西醫(yī)結(jié)合治療在家觀察，應(yīng)告知家屬在病情變化時(shí)隨診詳細(xì)交代觀察內(nèi)容持續(xù)高熱精神差、嘔吐易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力皮膚花紋、四肢涼預(yù)后重型病例預(yù)后尚好危重型病例預(yù)后差可留長(zhǎng)期后遺癥吞咽功能紊亂顱神經(jīng)癱瘓肺換氣不足肢體無(wú)力和萎縮九住院指征具備以下情況之一： 1 精神差、嗜睡、易驚、煩躁不安 2 肢體抖動(dòng)或無(wú)力、癱瘓 3 面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良 4 呼吸淺促、或胸片提示肺水腫、肺炎十 4個(gè)階段的治療1、手足口病/皰疹性咽峽炎階段： 避免交叉感染 適當(dāng)休息 清淡飲食 口腔與皮膚

9、護(hù)理 發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等對(duì)癥治療 2、神經(jīng)系統(tǒng)受累階段： 控制顱內(nèi)高壓 注射免疫球蛋白 使用激素 降溫、鎮(zhèn)靜等對(duì)癥治療 生命體征監(jiān)護(hù)3、心肺衰竭階段： 保持呼吸道通暢、吸氧 頭肩抬高、插胃管、導(dǎo)尿 建立2條靜脈通道 氣管插管、正壓通氣 限制液體入量 生命體征監(jiān)護(hù)、血糖 控制顱內(nèi)高壓 注射免疫球蛋白 使用激素 降溫、鎮(zhèn)靜 強(qiáng)心、利尿 血管活性藥物 抑制胃酸分泌 果糖 胰島素 防治細(xì)菌感染 保護(hù)重要臟器功能 4 生命體征穩(wěn)定期： 支持療法 重要臟器功能藥物 物理治療 防治呼吸道感染等并發(fā)癥 中西醫(yī)結(jié)合治療出院參考指標(biāo)：發(fā)熱消退3天合并癥消失手、足、臀部等沒(méi)有新出現(xiàn)皮疹口腔粘膜沒(méi)有新出現(xiàn)皰疹精神睡眠

10、好十二 疫情報(bào)告2008年5月2日、手足口病納入丙類傳染病管理在“其他法定管理及重點(diǎn)監(jiān)測(cè)傳染病”一欄中填報(bào)實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行或24小時(shí)之內(nèi)寄送出傳染病報(bào)告卡 “臨床診斷病例” “確診病例” 重癥病例在“備注”中注明“重癥”十三 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的防控措施1 .預(yù)檢分診 專辟診室（臺(tái)）接診疑似手足口病人 候診及就診等區(qū)域應(yīng)增加清潔消毒頻率 室內(nèi)清掃時(shí)應(yīng)采用濕式清潔方式2. 診療、護(hù)理每一病人后，均洗手或雙手消毒3. 診療、護(hù)理使用的非一次性物品擦拭消毒4. 同一病房?jī)?nèi)不應(yīng)收治非腸道病毒感染患兒5. 住院患兒使用過(guò)的設(shè)施和物品 必須消毒后才能繼續(xù)使用6. 患兒的呼吸道分泌物和糞便及其污染 物

11、品要進(jìn)行消毒處理7. 發(fā)現(xiàn)手足口患者增多 腸道病毒感染相關(guān)死亡病例 立即向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾控機(jī)構(gòu)報(bào)告十四 個(gè)人預(yù)防措施1、飯前便后、外出后用肥皂或洗手液洗手2、不要喝生水、吃生冷食物3、避免接觸患病兒童4、看護(hù)人接觸兒童前、更換尿布、處理糞便后均要洗手5、妥善處理污物 6、奶瓶、奶嘴使用前后應(yīng)充分清洗 7、不宜帶兒童到人群聚集、空氣流通差的公共場(chǎng)所8、保持家庭環(huán)境衛(wèi)生9、 居室要經(jīng)常通風(fēng)、勤曬衣被10、兒童出現(xiàn)相關(guān)癥狀要及時(shí)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就 診11、 居家治療的兒童，不要接觸其他兒童12、患兒的衣物及時(shí)進(jìn)行晾曬或消毒13、患兒糞便及時(shí)進(jìn)行消毒處理14、輕癥患兒不必住院15、居家治療，便于休息，減少交叉感染十五 標(biāo)本采集和檢測(cè)（1）所有重癥和死亡病例均要采集標(biāo)本，可以采 集咽拭子、糞便或肛拭子、皰疹液、腦脊液、血清等，死亡病例還可采集腦、肺、腸淋巴結(jié)等組織標(biāo)本。聚集性病例至少要采集2例病例標(biāo)本開(kāi)展病原學(xué)檢測(cè)。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)樣本采集，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)生物學(xué)標(biāo)本的采集。（3）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)根據(jù)本地的技術(shù)能力，對(duì)采集的標(biāo)本開(kāi)展核酸檢測(cè)、病毒分離；不具備技術(shù)條件時(shí)，及時(shí)送上級(jí)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)。糞便標(biāo)本、肛拭子（3日內(nèi),5-8g）咽拭子標(biāo)本(3日內(nèi),維持液)血清標(biāo)本（發(fā)病0-3天，14-30天）皰疹液（多個(gè)皰疹作為一個(gè)標(biāo)本）腦脊液標(biāo)本(出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后3天內(nèi)）